Minimalne zmiany w kanalikach (nefroza lipidowa)

Minimalne zmiany w kłębuszkach nerkowych (lipoid nephrosis) nie są wykrywane przez mikroskopię świetlną i badania immunofluorescencyjne. Tylko mikroskopia elektronowa ujawnia fuzję szypułkowych wypustek komórek nabłonkowych (podocytów), co jest uważane za główną przyczynę białkomoczu w tej postaci kłębuszkowego zapalenia nerek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny minimalne zmiany w kanalikach (nefroza lipidowa)

Według jednej z hipotez patogenezy, do niewielkich zmian w kłębuszkach nerkowych (nerczyca lipidowa) dochodzi na skutek działania czynnika zwiększającego przepuszczalność naczyń kłębuszkowych, wytwarzanego przez limfocyty T.

Tę formę morfologiczną obserwuje się częściej u dzieci, a u chłopców 2 razy częściej niż u dziewczynek, ale występuje również u dorosłych, w tym u osób starszych. Tak więc w obserwacjach A. Davisona (1996) wśród 317 pacjentów z zespołem nerczycowym powyżej 60. roku życia, u 11% stwierdzono minimalne zmiany w kłębuszkach nerkowych.

Często choroba „minimalne zmiany kłębuszkowe (lipoid nephrosis)” rozwija się po infekcji górnych dróg oddechowych, reakcjach alergicznych (alergia pokarmowa, ukąszenia owadów, leki, szczepienia) i często jest łączona z chorobami atopowymi, zaburzeniami alergicznymi (astma, egzema, nietolerancja mleka, katar sienny). Czasami poprzedzają ją inne infekcje. Rola paciorkowców nie została udowodniona, miana przeciwciał przeciwpaciorkowcowych są czasami niższe niż u osób zdrowych. Opisano pojedyncze przypadki związku z chorobami nowotworowymi (chłoniak, rak jelit, rak płuc itp.), ale są one rzadsze niż w przypadku błoniastej nefropatii. Znane są przypadki rodzinne, częściej u rodzeństwa, co sugeruje możliwość predyspozycji genetycznej.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy minimalne zmiany w kanalikach (nefroza lipidowa)

Większość pacjentów zgłasza następujące objawy minimalnych zmian kłębuszkowych (lipidowe nerczycowe): zespół nerczycowy - z masywną białkomoczem, ciężkim obrzękiem, anasarką, ciężką hipoalbuminemią, hipowolemią, bardzo ciężką lipidemią; u dzieci często rozwija się wodobrzusze, czasami z towarzyszącym bólem brzucha. Przy ciężkiej hipowolemii, kryzysie nerczycowym z bólem brzucha i rumieniem skóry oraz wstrząsie sercowo-naczyniowym z niewydolnością krążenia mogą rozwinąć się zimne kończyny.

U małych dzieci „minimalne zmiany” obserwuje się w 80-90% przypadków zespołu nerczycowego, u nastolatków – w 50%, u dorosłych – w 10-20%. U dziecka poniżej 10 roku życia, u którego występuje zespół nerczycowy z wybiórczą białkomoczem i bez krwiomoczu, nadciśnieniem, azotemią i bez obniżonego poziomu dopełniacza, „minimalne zmiany” są na tyle prawdopodobne, że nie ma potrzeby wykonywania biopsji nerki.

Jednakże taki izolowany zespół nerczycowy (w jego „czystej” postaci) nie zawsze jest obserwowany: u 20–25% chorych występuje umiarkowana erytrocyturia, u 10% dzieci i 30–35% dorosłych występuje nadciśnienie rozkurczowe. U 47% dorosłych z minimalnymi zmianami kłębuszkowymi występuje nadciśnienie tętnicze, u 33% przemijająca mikrohematuria, u 96% hipertriglicerydemia, u 41% przemijająca hiperurykemia; stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 1:1,4.

W rzadkich przypadkach obserwuje się objawy minimalnych zmian kłębuszkowych (nerczyca lipidowa), takie jak zatrzymanie odpadów azotowych lub nawet ostra niewydolność nerek, która może być spowodowana ciężką hipowolemią, zablokowaniem wewnątrznerkowym z wytrącaniem się białek, wyraźnym przyleganiem podocytów z zamknięciem szczelin w błonie podstawnej, ciężkim obrzękiem śródmiąższowym, hiperkoagulacją.

ESR jest gwałtownie przyspieszone. Podczas zaostrzeń poziom IgG jest zwykle obniżony, poziom IgE lub IgM, fibrynogen może być podwyższony. Poziom dopełniacza C3 jest prawidłowy, a czasami podwyższony.

W tej formie terapia kortykosteroidami jest najskuteczniejsza, często prowadząc do zaniku obrzęku w ciągu 1 tygodnia. Następnie choroba może mieć nawrotowy przebieg z rozwojem uzależnienia od sterydów, ale przewlekła niewydolność nerek rozwija się rzadko.

Wśród powikłań najpoważniejsze to wstrząs hipowolemiczny, kryzysy nerczycowe, zakrzepy, ciężkie zakażenia. W przeszłości - przed zastosowaniem antybiotyków i glikokortykosteroidów - powikłania te prowadziły do śmierci w pierwszych 5 latach choroby u ponad 60% dzieci. Obecnie rokowanie jest dość pomyślne, pomimo możliwości nawrotów i powikłań: 5-letnie przeżycie wynosi 95% i więcej.

Leczenie minimalne zmiany w kanalikach (nefroza lipidowa)

Spontaniczne remisje zespołu nerczycowego w zakażeniach układu moczowego są możliwe, ale rozwijają się po długim czasie. Ryzyko powikłań długotrwałego zespołu nerczycowego, zwłaszcza sercowo-naczyniowego (wczesna miażdżyca) i zakrzepicy, wzrasta u dorosłych i pacjentów w podeszłym wieku. Ponieważ powikłania te są niebezpieczne, powszechnie akceptuje się leczenie immunosupresyjne (kortykosteroidy, cytostatyki, cyklosporyna).

W przypadku nowo zdiagnozowanego zespołu nerczycowego zaleca się:

• prednizolon w dawce 1 mg/(kg x dzień) aż do osiągnięcia całkowitej remisji (białkomocz <0,3 g/dzień) przez co najmniej 6-8 tygodni;
• w ciągu 8 tygodni remisja rozwija się u 50% chorych, w ciągu 12-16 tygodni - u 60-80% chorych. W przypadku wystąpienia częściowej remisji (białkomocz <2,0-3,0 g/dobę, ale >0,3 g/dobę) leczenie minimalnych zmian kłębuszkowych (lipoid nephrosis) kontynuuje się przez kolejne 6 tygodni lub dłużej, po czym można przejść na przyjmowanie leku co drugi dzień ze zmniejszaniem co miesiąc o 0,2-0,4 mg/kg przez 48 godzin. Nawroty następnie rozwijają się u 20-40% chorych;
• Jeżeli nie nastąpi remisja, zaleca się podawanie prednizolonu w stałej, zmniejszanej dawce przez okres 4–6 miesięcy, a dopiero po tym czasie uznaje się, że pacjent jest oporny na kortykosteroidy.

U pacjentów powyżej 65 roku życia, u których występuje wysokie ryzyko działań niepożądanych terapii sterydowej i stosunkowo niskie ryzyko nawrotu, dawka jest zmniejszana, a prednizolon jest odstawiany szybciej. Jeśli rozwiną się poważne powikłania terapii sterydowej, lek należy odstawić szybko.

U dzieci zaleca się prednizolon [60 mg/m2 ^powierzchni ciała, czyli 2-3 mg/(kg x dzień), maksymalnie 80-100 mg/dzień]. Dawkę tę podaje się do momentu wystąpienia remisji (braku białkomoczu przez co najmniej 3 dni), co występuje u 90% pacjentów w ciągu pierwszych 4 tygodni terapii, następnie prednizolon przyjmuje się co drugi dzień.

W przypadku przeciwwskazań do dużych dawek kortykosteroidów (np. cukrzyca, patologia układu sercowo-naczyniowego, ciężka dyslipidemia, miażdżyca zarostowa naczyń obwodowych, zaburzenia psychiczne, osteoporoza itp.), leczenie minimalnych zmian kłębuszkowych (lipoid nephrosis) rozpoczyna się od cyklofosfamidu [2 mg/kg x dzień)] lub chlorobutyny [0,15 mg/(kg x dzień)], co w zakażeniach układu moczowego może prowadzić do remisji w ciągu 8-12 tygodni. Skuteczność tego podejścia została potwierdzona zarówno u pacjentów dorosłych, jak i w podeszłym wieku.

Leczenie nawrotów

• Leczenie pierwszego nawrotu zespołu nerczycowego odbywa się według tych samych zasad, co na początku choroby: prednizolon przepisuje się w dawce 1 mg/kg x dobę) dla dorosłych i 60 mg/m2 ^/ dobę dla dzieci, aż do wystąpienia remisji. Następnie dawkę stopniowo się zmniejsza i przechodzi się na przyjmowanie prednizolonu co drugi dzień (40 mg/m2 ^przez 48 godzin dla dzieci i 0,75 mg/kg przez 48 godzin dla dorosłych), kontynuując przez kolejne 4 tygodnie.
• W przypadku częstych nawrotów, uzależnienia od sterydów lub wyraźnych skutków ubocznych glikokortykoidów (hiperkortykemia) przepisuje się cytostatyki (zmniejszając dawkę prednizolonu). Zazwyczaj cytostatyki alkilujące stosuje się przez 12 tygodni (krócej niż w innych wariantach morfologicznych); w tym przypadku około 2/3 pacjentów zależnych od sterydów pozostaje w remisji przez 2 lata. Długotrwałe leczenie minimalnych zmian kłębuszkowych (lipoid nephrosis) cytostatykami zwiększa nie tylko prawdopodobieństwo rozwoju i czas trwania remisji, ale także ryzyko wystąpienia poważnych skutków ubocznych.
• W przypadku nawrotów nie zaleca się ponownego podawania cytostatyków, ponieważ ich toksyczne działanie kumuluje się. Jeśli nie występuje wyraźny hiperkortyzm, ponownie stosuje się kortykosteroidy: najpierw w postaci pulsów metyloprednizolonu (10-15 mg/kg dożylnie przez 3 dni z rzędu), a następnie prednizolon doustnie [0,5 mg/kg x dzień] aż do wystąpienia remisji. Taki schemat leczenia zmniejsza ryzyko powikłań terapii kortykosteroidami. Jeśli rozwinie się hiperkortyzm, to po osiągnięciu remisji za pomocą glikokortykosteroidów przepisuje się cyklosporynę w dawce początkowej 5 mg/kg x dzień). Jeśli remisja utrzymuje się przez 6-12 miesięcy, dawkę cyklosporyny powoli zmniejsza się (o 25% co 2 miesiące), aby ustalić minimalną dawkę podtrzymującą [zwykle nie mniej niż 2,5-3 mg/kg x dzień)]. W każdym przypadku po 2 latach leczenia cyklosporynę należy odstawić ze względu na ryzyko nefrotoksyczności.

W porównaniu z dziećmi dorośli reagują na glikokortykosteroidy wolniej i w mniejszym procencie przypadków. Całkowite remisje zespołu nerczycowego u 90% dzieci występują w ciągu pierwszych 4 tygodni leczenia, podczas gdy u dorosłych tylko 50-60% w ciągu 8 tygodni i 80% w ciągu 16 tygodni leczenia. Wynika to z różnic w schematach leczenia dla dzieci i dorosłych, w szczególności wyższych (2-3 razy wyższych na 1 kg masy ciała) dawek glikokortykosteroidów u dzieci.

Jednocześnie ryzyko nawrotów u dorosłych jest niższe niż u dzieci, co prawdopodobnie wynika z dłuższego początkowego okresu leczenia. Ustalono, że im dłuższe początkowe leczenie minimalnych zmian kłębuszkowych (lipoid nephrosis) glikokortykoidami, tym dłuższa jest remisja.

Ryzyko wystąpienia niewydolności nerek u dzieci jest minimalne, ale u pacjentów powyżej 60 roku życia przewlekła niewydolność nerek rozwija się w 14% przypadków.

W przypadku oporności na sterydy, która pojawiła się w trakcie pierwszego epizodu lub w trakcie nawrotów, stosuje się cytostatyki (przez 2-3 miesiące) lub cyklosporynę A - według powyższego schematu. Należy zauważyć, że u pacjentów z rozpoznaniem morfologicznym MI, którzy nie reagują na wystarczająco długotrwałe leczenie minimalnych zmian w kłębuszkach nerkowych (lipoid nephrosis) dużymi dawkami prednizolonu, ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych prędzej czy później jest wykrywane w powtarzanych biopsjach, co wymaga specjalnego podejścia terapeutycznego. Dlatego w leczeniu pacjentów z zakażeniami dróg moczowych należy pamiętać o następujących zaleceniach:

• Ryzyko wystąpienia powikłań zespołu nerczycowego u osób dorosłych, a zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, jest wyższe niż u dzieci.
• Standardowe 6–8-tygodniowe leczenie prednizolonem powoduje remisję tylko u połowy dorosłych pacjentów z zawałem serca.
• Kontynuowanie leczenia przez 12–16 tygodni powoduje remisję u większości pacjentów.
• Jeżeli istnieją przeciwwskazania do terapii sterydowej, leczenie rozpoczyna się od podania cytostatyków.
• W przypadku częstych nawrotów choroby lub uzależnienia od sterydów stosuje się cytostatyki lub cyklosporynę.