Minimalne zmiany w kłębuszkach nerkowych (lipoid nerczyca)

Nie wykryto minimalnych zmian w kłębuszkach nerkowych (lipidowa nerczyca) za pomocą mikroskopii świetlnej i badania immunofluorescencji. Tylko mikroskopia elektronowa ujawnia fuzję procesów nóg komórek nabłonkowych (podocytów), która jest uważana za główną przyczynę białkomoczu w tej postaci kłębuszkowego zapalenia nerek.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Przyczyny minimalne zmiany w kłębuszkach nerkowych (lipoid nerczyca)

Zgodnie z jedną hipotezą patogenezy, minimalne zmiany w kłębuszkach nerkowych (nerczak nerczycowy) rozwijają się z powodu czynnika, który zwiększa przepuszczalność naczyniową kłębuszków wytwarzaną przez limfocyty T.

Ta postać morfologiczna jest częściej obserwowana u dzieci, au chłopców 2 razy częściej niż u dziewcząt, ale występuje również u dorosłych, w tym u osób starszych. Tak więc, w obserwacjach A. Davisona (1996), wśród 317 pacjentów z zespołem nerczycowym starszych niż 60 lat, 11% miało minimalne zmiany kłębuszkowe.

Często choroba „minimalne zmiany w kłębuszkach (Lipoid nerkowych)” rozwija się po infekcji górnych dróg oddechowych, reakcje alergiczne (alergia pokarmowa, ukąszenia owadów, leki, szczepionki), często w połączeniu z chorobami atopowymi, zaburzenia alergiczne dróg oddechowych (astma, egzema, nietolerancja mleka, katar sienny) , Czasami jest poprzedzony oraz inne infekcje. Rola Streptococcus nie zostało udowodnione, antistreptococcal miana przeciwciał czasami są niższe niż u osób zdrowych. Opisuje pewne przypadki, w wyniku chorób nowotworowych (chłoniak, rak okrężnicy, płuc i wsp.), Ale rzadziej niż nefropatii błoniastej. Wiadomo historii rodzinnej, częściej u rodzeństwa, sugerując możliwość predyspozycją genetyczną.

[11], [12], [13], [14]

Objawy minimalne zmiany w kłębuszkach nerkowych (lipoid nerczyca)

Większość pacjentów zauważy następujące objawy minimalnej kłębuszki zmian (lipoid nerczycowy): zespół nerczycowy - z masywnego białkomoczu, ciężką obrzęk, puchlina, ciężką hipoalbuminemią, gapovolemiei bardzo ciężka hiperlipidemia; u dzieci często występuje  wodobrzusze, którym czasami towarzyszy  ból w jamie brzusznej. Z ostrym hipowolemii nerczycowy może wystąpić kryzys z bólem brzucha i zaczerwienienia skóry i wstrząs sercowo-naczyniowego z niewydolnością krążenia, zimne kończyny.

U małych dzieci "minimalne zmiany" obserwuje się w 80-90% wszystkich przypadków zespołu nerczycowego, u młodzieży - u 50% u dorosłych - u 10-20%. Dziecko w wieku do 10 lat, który ma zespół nerczycowy z selektywnej białkomoczu, a nie krwiomocz, nadciśnienie, azotemią i obniżenia poziomu dopełniacza „minimalne zmiany”, więc prawdopodobne, że nie ma potrzeby, aby zrobić biopsję nerki.

Jednak ten wyizolowany zespół nerczycowy (w swojej "czystej" postaci) nie zawsze jest obserwowany: u 20-25% pacjentów wykryto umiarkowaną erytrocyturię, 10% dzieci i 30-35% dorosłych ma nadciśnienie rozkurczowe. 47% dorosłych z minimalnymi zmianami kłębuszkowymi ma  nadciśnienie tętnicze, 33% ma przemijające mikrohematurie, 96% ma hipertriglicerydemię, 41% ma przejściową hiperurykemię; stosunek kobiet i mężczyzn wynosi 1: 1,4.

W rzadkich przypadkach, nie kłębuszki (Lipoid nerkowych) minimalne zmiany objawów, takich jak opóźnienie azotowych żużla lub nawet ostrą niewydolnością nerek, których podstawa może być ciężkie hipowolemii precypitaty białko vnutrinefronnaya zablokowanie wyrażone spayanie Podocyty z wypełniając luki w błonie podstawnej, ciężki obrzęk śródmiąższowej , nadkrzepliwość.

ESR jest znacznie przyspieszony. Podczas zaostrzeń poziom IgG jest zwykle obniżany, poziom IgE lub IgM, fibrynogen może być zwiększony. Poziom dopełnienia C3 jest normalny, a czasami podwyższony.

To właśnie w tej postaci najskuteczniejsza terapia kortykosteroidami, prowadząca często przez 1 tydzień do zaniku obrzęku. Później choroba może mieć przebieg ustępujący wraz z rozwojem uzależnienia od sterydów, ale rzadko rozwija się przewlekła niewydolność nerek.

Wśród powikłań najsilniejsze są wstrząsy hipowolemiczne, kryzysy nerczycowe, zakrzepy, ciężkie zakażenia. W przeszłości - przed stosowaniem antybiotyków i glikokortykosteroidów - powikłania te spowodowały śmierć ponad 60% dzieci w pierwszych 5 latach choroby. Obecnie prognozy są dość korzystne, pomimo możliwości nawrotów i powikłań: 5-letnie przeżycie 95% lub więcej.

Leczenie minimalne zmiany w kłębuszkach nerkowych (lipoid nerczyca)

Spontaniczna remisja zespołu nerczycowego z infekcjami dróg moczowych jest możliwa, ale rozwija się po długim czasie. Ryzyko powikłań przedłużonego zespołu nerczycowego, zwłaszcza sercowo-naczyniowego (wczesna miażdżyca) i zakrzepicy, wzrasta u dorosłych i pacjentów w podeszłym wieku. Ponieważ te powikłania są niebezpieczne, ogólnie przyjmuje się leczenie immunosupresyjne (kortykosteroidy, cytostatyki, cyklosporyna).

W przypadku wystąpienia pierwszego zespołu nerczycowego zalecamy:

• prednizolon w dawce 1 mg / kgg do osiągnięcia całkowitej remisji (białkomocz <0,3 g / dobę) przez co najmniej 6-8 tygodni;
• w ciągu 8 tygodni remisji rozwija się u 50% pacjentów, w ciągu 12-16 tygodni - u 60-80% pacjentów. Jeśli występuje częściowa remisja (białkomocz <2,0-3,0 g / dobę, ale> 0,3 g / dobę), leczenie minimalnych zmian w kłębuszkach nerkowych (nerczak nerczycowy) trwa przez kolejne 6 tygodni lub dłużej, po czym następuje przejście do przyjmowanie leku co drugi dzień z kroplą 0,2-0,4 mg / kg mc. Co 48 godzin, u 20-40% pacjentów następują nawroty choroby;
• jeśli nie ma remisji, wówczas zaleca się podawanie prednizolonu ze stałym spadkiem dawki w całości przez 4-6 miesięcy, a dopiero potem pacjenta uważa się za opornego na kortykosteroidy.

U pacjentów w wieku powyżej 65 lat, u których występuje wysokie ryzyko działań niepożądanych związanych ze stosowaniem steroidów i stosunkowo niskim ryzykiem nawrotu choroby, należy zmniejszyć dawkę i szybciej zlikwidować prednizolon. Wraz z rozwojem ciężkich powikłań steroidoterapii należy szybko anulować lek.

U dzieci zaleca się stosowanie prednizolonu [60 mg / m ²  powierzchni ciała lub 2-3 mg / (kghsut), maksymalnie 80-100 mg / dobę]. Dawka ta jest podawana do czasu remisji (brak białkomoczu przez co najmniej 3 dni) występującego u 90% pacjentów podczas pierwszych 4 tygodni leczenia, a następnie przyjmowania prednizolonu co drugi dzień.

Gdy przeciwwskazania do wysokich dawek kortykosteroidów (na przykład, cukrzyca, choroby sercowo-naczyniowe, ciężkie zaburzenia lipidowe, zarostowe tętnic, choroby naczyń obwodowych, chorób psychicznych, osteoporoza, etc.), z minimalnymi zmianami w kłębuszkach (lipidowej nerczycę) zacząć cyklofosfamidem [2 mg / kghsut)] i chlorambucyl [0,15 mg / (kghsut)], które mogą prowadzić do remisji przez 8-12 tygodni z zakażeniami dróg moczowych. Skuteczność tego podejścia została potwierdzona zarówno u osób dorosłych, jak i pacjentów w podeszłym wieku.

Leczenie nawrotów

• Leczenie pierwszego nawrotu zespół nerczycowy przeprowadzić według tych samych zasad, jak w chorobie: prednizolonu podaje się w dawce 1 mg / kghsut) dla dorosłych i 60 mg / m ² / dzień dla dzieci w remisji rozwoju. Następnie dawkę stopniowo zmniejsza się i przełącza się na przyjmowanie prednizolonu co drugi dzień (40 mg / m ²  przez 48 godzin u dzieci i 0,75 mg / kg przez 48 godzin u dorosłych), utrzymując 4 kolejne tygodnie.
• W przypadku częstych nawrotów choroby, uzależnienia od steroidów lub wyraźnych działań niepożądanych związanych z glikokortykosteroidami (hiperkortyzacją) przepisywane są leki cytostatyczne (zmniejszanie dawki prednizolonu). Zazwyczaj alkilujące leki cytotoksyczne stosuje się przez 12 tygodni (okres krótszy niż w innych wariantach morfologicznych); podczas gdy około 2/3 pacjentów zależnych od steroidów pozostaje w remisji przez 2 lata. Długotrwałe leczenie minimalnych zmian w kłębuszkach nerkowych (lipoth nephrosis) za pomocą cytostatyków zwiększa nie tylko prawdopodobieństwo rozwoju i czas trwania remisji, ale także ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych.
• Przy ciągłym nawrocie nie zaleca się ponownego przypisywania leków cytotoksycznych, ponieważ ich toksyczne działanie kumuluje się. Jeśli nie ma jeszcze wyraźnego hiperkortyzolemii stosowane kortykosteroidy: najpierw w postaci impulsów metyloprednizolonu (10-15 mg / kg dożylnie 3 dni w rzędzie), to prednizolon doustnym [0,5 mg / kghsut)] przed remisji rozwoju. Ten schemat zmniejsza ryzyko powikłań leczenia kortykosteroidami. W przypadku wystąpienia hiperkortozy, po zaleceniu przepisania glikokortykoidów cyklosporyna we wstępnej dawce 5 mg / kg mc.). Jeśli remisję utrzymuje się przez 6 do 12 miesięcy, powoli zmniejsza się dawkę cyklosporyny (o 25% co 2 miesiące), aby określić minimalną dawkę podtrzymującą [zwykle co najmniej 2,5-3 mg / sgh.]]. W każdym razie, po 2 latach leczenia, cyklosporyna jest pożądana do anulowania ze względu na ryzyko nefrotoksyczności.

W porównaniu z dziećmi, dorośli reagują na glukokortykoidy wolniej i w mniejszym odsetku przypadków. Całkowita remisja zespołu nerczycowego u 90% dzieci występuje w ciągu pierwszych 4 tygodni leczenia, podczas gdy u dorosłych tylko w 50-60% - przez 8 tygodni i 80% - przez 16 tygodni leczenia. Wynika to z różnic w schematach leczenia dzieci i dorosłych, w szczególności z wyższymi dawkami glukokortykoidów u dzieci (2-3 razy na 1 kg masy ciała).

Jednocześnie ryzyko nawrotu u dorosłych jest niższe niż u dzieci, co najwyraźniej związane jest z dłuższym początkowym okresem leczenia. Ustalono, że im dłuższa jest początkowa terapia minimalnych zmian w kłębuszkach nerkowych (nerczak nerczycowy) z glukokortykoidami, tym dłuższa jest remisja.

Ryzyko wystąpienia niewydolności nerek u dzieci jest minimalne, ale u pacjentów w wieku powyżej 60 lat w 14% przypadków rozwija się przewlekła niewydolność nerek.

Gdy steryd odporność miejsce podczas pierwszego odcinka lub nawracającym, zastosowano cytostatykami (w ciągu 2-3 miesięcy) lub cyklosporynę A - na powyższym schemacie. Należy zauważyć, że pacjenci z morfologicznej diagnostyce zawału serca, które nie spełniają w leczeniu dość długotrwałego minimalnych zmianach kłębuszkowego (lipoid nerczyca) z wysokimi dawkami prednizonu, w powtarzanych biopsji, prędzej czy później ujawniają ogniskowe stwardnienie kłębuszków nerkowych segmentowe, która wymaga specjalnego podejścia terapeutycznego. Dlatego podczas leczenia pacjentów z objawami układu moczowego należy pamiętać o następujących kwestiach:

• Ryzyko powikłań zespołu nerczycowego u dorosłych, a zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku jest większe niż u dzieci.
• Standardowe 6-8-tygodniowe leczenie prednizolonem powoduje remisję tylko u połowy dorosłych pacjentów z MI.
• Kontynuacja leczenia do 12-16 tygodni powoduje remisję u większości pacjentów.
• W przypadku przeciwwskazań do leczenia steroidami leczenie rozpoczyna się od cytostatyków.
• Przy często powtarzającym się przebiegu lub zależności od sterydów stosuje się cytostatyki lub cyklosporynę.