Polipowatość żołądka

Polipy żołądka to dyskretne wewnątrzjelitowe wypukłości tkanki śluzowej lub podśluzówkowej. Te zmiany stanowią rozrosty proliferacyjne, które mogą zawierać potencjał do transformacji złośliwej. [ 1 ] Polipy żołądka mają wiele podtypów, najczęściej spotykane i opisywane to triada polipów hiperplastycznych żołądka (GHP), charakteryzujących się wyraźną hiperplazją komórek dołkowych, polipów gruczołów dołkowych (FGP), charakteryzujących się rozszerzonymi i nieregularnie rozmieszczonymi gruczołami żołądka, pokrytymi głównie komórkami pozycyjnymi z mniejszym udziałem komórek głównych, oraz polipów gruczolakowatych, charakteryzujących się dysplazją komórek gruczołowych niskiego stopnia. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jednakże grupa polipów żołądka obejmuje również znacznie szersze zróżnicowanie zmian, w tym rakowiaki (grupy komórek endokrynnych powodujące wystającą masę), zmiany naciekowe (ksantomy, rozrosty limfoidalne), rozrosty mezenchymalne (guzy przewodu pokarmowego, mięśniaki gładkokomórkowe, polipy włókniste) i zmiany hamartomatyczne (Peutz-Jager, Cowden, młodzieńcze), z których wszystkie mogą powodować wypukłość śluzówkową/podśluzówkową objawiającą się jako polip żołądka. Trudno jest rozpoznać prawdopodobną histopatologię polipa wyłącznie za pomocą endoskopii; w większości przypadków biopsja i ocena histopatologiczna są niezbędne do ukierunkowania leczenia.

Epidemiologia

Częstość występowania i rozmieszczenie polipów żołądka znacznie się różni w zależności od źródła, ale według przeglądu kilku dobrze wiarygodnych badań częstość występowania polipów żołądka u pacjentów poddawanych endoskopii wahała się od 2% do 6%.[ 5 ] Z tego GHP stanowią 17% do 42%, FGP stanowią 37% do 77%, gruczolaki stanowią 0,5% do 1%, a nowotwory złośliwe stanowią około 1% do 2%.[ 6 ] Polipy żołądka najczęściej występują na dnie żołądka, a ich częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. Podział płci w literaturze znacznie się różni. Jednak FGP występują częściej u kobiet, a gruczolaki u mężczyzn. Różnice w diecie i stylu życia w różnych populacjach przyczyniają się do dużych różnic zgłaszanych w różnych badaniach.[ 7 ]

Przyczyny polip żołądka

Zdecydowana większość polipów żołądka zostaje wykryta przypadkowo, w trakcie badania endoskopowego lub sekcji zwłok, dlatego przyczyna ich powstawania nie jest do końca poznana.

Uważa się, że rozwój hiperplastycznych polipów żołądka jest związany z przewlekłym stanem zapalnym, zwykle związanym z zakażeniem H. pylori i zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka. Związek z H. pylori wynika z faktu, że w wielu przypadkach (70%) polipy hiperplastyczne żołądka ustępują w ciągu roku po eradykacji zakażenia H. pylori, pod warunkiem, że nie dojdzie do ponownego zakażenia. Mniej wiadomo o przyczynach powstawania polipów żołądka. Jednak kilka badań wykazało związek z przewlekłym stosowaniem inhibitorów pompy protonowej, co sugeruje, że ich rozwój może być pośredniczony przez mechanizm obejmujący hamowanie kwasowości żołądka.

Do najczęściej kojarzonych ryzyk rozwoju gruczolaka należą wiek i przewlekły stan zapalny/podrażnienie dotkniętej tkanki, prowadzące do metaplazji jelitowej i późniejszego ryzyka transformacji złośliwej, zwykle związanej z nabytymi mutacjami obejmującymi ekspresję genów p53 i Ki-67. Warto zauważyć, że wykrycie gruczolaka żołądka u młodego pacjenta może wskazywać na obecność poważniejszego zaburzenia genetycznego, rodzinnej polipowatości gruczolakowatej (FAP), która wymaga dalszych badań. [ 8 ], [ 9 ]

Objawy polip żołądka

Zdecydowana większość polipów żołądka jest bezobjawowa, a ponad 90% z nich jest odkrywanych przypadkowo podczas endoskopii. Najczęstsze dolegliwości związane z wykryciem polipów żołądka to niestrawność, refluks kwasu, zgaga, ból brzucha, wczesne uczucie sytości, niedrożność ujścia żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego, anemia, zmęczenie i niedobór żelaza. Tylko w rzadkich przypadkach badanie fizykalne może pomóc wykryć polipy żołądka, ponieważ większość ma mniej niż 2 cm wielkości.[ 10 ]

Diagnostyka polip żołądka

Ponieważ większość polipów żołądka jest bezobjawowa lub odkrywana przypadkowo, ocena najczęściej zaczyna się od skarg na niestrawność lub wykrycia anemii w rutynowych badaniach krwi. Polipy żołądka można zobaczyć w nieinwazyjnych badaniach obrazowych, takich jak tomografia komputerowa (TK) lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), ale tylko w rzadkich przypadkach bardzo dużego polipa. Złotym standardem w diagnozowaniu polipów żołądka jest ezofagogastroduodenoskopia (EGD) wykonywana przez doświadczonego lekarza.

Diagnostyka różnicowa

Poniżej przedstawiono kilka ważnych różnic, które należy wziąć pod uwagę podczas diagnozowania polipów żołądka:

• Polip hiperplastyczny żołądka
• Polip gruczołu dna miednicy
• Gruczolak
• Polipowatość gruczolakowata rodzinna
• Rak
• Rakowiak
• Ksantoma
• Guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego
• Mięśniak gładkokomórkowy
• Polipy włókniste
• Zespół Peutza-Jeghera
• Zespół Cowdena
• Polipy młodzieńcze
• naczyniak krwionośny
• Naczyniak limfatyczny
• Chłoniak
• Nerwiak

Leczenie polip żołądka

Ponieważ trudno jest określić podstawową histopatologię polipa żołądka wyłącznie na podstawie obrazowania endoskopowego, w celu ukierunkowania leczenia konieczne są biopsja i resekcja en bloc.[ 11 ]

Dobrze wiadomo, że ryzyko złośliwości wzrasta wraz z rozmiarem zmiany, dlatego zaleca się usuwanie wszystkich zmian większych niż 10 mm za pomocą endoskopowej resekcji błony śluzowej (EMR). Bardziej konserwatywne podejście stosowane przez niektórych lekarzy obejmuje usuwanie wszystkich polipów większych niż 5 mm. Przed jakąkolwiek manipulacją błony śluzowej dożylnie podaje się dawkę inhibitora pompy protonowej (IPP), aby zmniejszyć kwasowość błony śluzowej i poprawić hemostazę. W wielu przypadkach IPP jest kontynuowane przez 4 do 8 tygodni po endoskopii z biopsją, aby przyspieszyć gojenie w miejscach biopsji/resekcji. Jeśli w badaniu histopatologicznym wykryto zakażenie H. pylori, rozpoczyna się terapię antybiotykową. Po usunięciu lub biopsji polipów lub wykryciu zapalenia żołądka endoskopista zazwyczaj wykonuje jednoczesne mapowanie żołądka w celu ustalenia etiologii zapalenia żołądka, w tym biopsje błony śluzowej zimnymi kleszczami w wielu miejscach w żołądku.[ 12 ]

Leczenie i dalsze postępowanie po biopsji ustalane są na podstawie wyników histopatologicznych polipów usuniętych podczas esophagogastroduodenoskopii (EGD). W przypadku GHP usuniętych przez EGD bez wykrycia dysplazji zaleca się pojedyncze powtórzenie EGD po 1 roku obserwacji. Jeśli w biopsjach związanych z GHP wykryto H. pylori, często wykonuje się powtórne EGD po 3 do 6 miesiącach w celu powtórzenia biopsji w celu potwierdzenia eradykacji zakażenia i monitorowania regresji polipów żołądka. W przypadku FGP, jeśli występuje historia przewlekłego stosowania IPP, zaleca się przerwanie stosowania leku, jeśli to możliwe, i przeprowadzenie kontrolnego EGD w ciągu 1 roku, jeśli podczas początkowego EGD wykryto zmiany większe niż 5 do 10 mm, a także monitorowanie odpowiedzi na leczenie. Wykrycie gruczolaka podczas mikroskopowej oceny polipa żołądka wskazuje na potrzebę wykonania EGD w ciągu 1 roku. U pacjentów poniżej 40. roku życia, u których wykryto wiele gruczolaków podczas EGD, zaleca się przeprowadzenie obszernego wywiadu rodzinnego i kolonoskopii w celu wykluczenia FAP. Jeśli dysplazja lub wczesny gruczolakorak zostaną wykryte podczas mikroskopowej oceny polipa żołądka, wykonuje się powtórne EGD 1 rok i ponownie 3 lata po pierwotnej endoskopii.[ 13 ]

Prognoza

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w przypadku polipów żołądka jest dobre: niektóre badania wskazują na wykrycie złośliwości w mniej niż 2% badanych polipów. Cechy polipa, które wskazują na złe rokowanie, obejmują duży rozmiar, starszy wiek pacjenta i obecność wielu gruczolaków. Wiadomo, że ryzyko wykrycia dysplazji lub złośliwości znacznie wzrasta w przypadku zmian większych niż 20 mm u starszych pacjentów, a obecność wielu gruczolaków może wskazywać na obecność FAP, który ma wysokie ryzyko gruczolakoraka.

Źródła

1. Park DY, Lauwers GY. Polipy żołądka: klasyfikacja i leczenie. Arch Pathol Lab Med. 2008 kwiecień;132(4):633-40.
2. Markowski AR, Markowska A, Guzinska-Ustymowicz K. Patofizjologiczne i kliniczne aspekty hiperplastycznych polipów żołądka. World J Gastroenterol. 2016 Oct 28;22(40):8883-8891.
3. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. Leczenie polipów żołądka: przewodnik dla gastroenterologów oparty na patologii. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 czerwiec;6(6):331-41.
4. Burt RW Polipy gruczołu dna żołądka. Gastroenterologia. 2003 listopad;125(5):1462-9.
5. Islam RS, Patel NC, Lam-Himlin D, Nguyen CC. Polipy żołądka: przegląd cech klinicznych, endoskopowych i histopatologicznych oraz decyzji dotyczących leczenia. Gastroenterol Hepatol (NY). 2013 październik;9(10):640-51.
6. Markowski AR, Guzinska-Ustymowicz K. Hiperplastyczny polip żołądka z ogniskowym rakiem. Gastroenterol Rep (Oxf). 2016 maj;4(2):158-61.
7. Abraham SC, Singh VK, Yardley JH, Wu TT. Hiperplastyczne polipy żołądka: powiązania z histologicznymi wzorcami zapalenia żołądka i zaniku żołądka. Am J Surg Pathol. 2001 kwiecień;25(4):500.
8. Cao H, Wang B, Zhang Z, Zhang H, Qu R. Trendy dystrybucji polipów żołądka: analiza bazy danych endoskopowych 24 121 pacjentów z północnych Chin. J Gastroenterol Hepatol. 2012 lipiec;27(7):1175-80.
9. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. Obecne spektrum polipów żołądka: roczne badanie krajowe obejmujące ponad 120 000 pacjentów. Am J Gastroenterol. 2009 czerwiec;104(6):1524-32.
10. Argüello Viúdez L, Córdova H, Uchima H, Sánchez-Montes C, Ginès À, Araujo I, González-Suárez B, Sendino O, Llach J, Fernández-Esparrach G. Polipy żołądka: Retrospektywna analiza 41 253 górnych endoskopii. Hepatol gastroenterolowy. Paź 2017;40(8):507-514.
11. Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B, British Society of Gastroenterology. Leczenie polipów żołądka. Gut. 2010 wrzesień;59(9):1270-6.
12. Sonnenberg A, Genta RM. Występowanie łagodnych polipów żołądka w dużej bazie danych patologicznych. Dig Liver Dis. 2015 luty;47(2):164-9.
13. ASGE Standards of Practice Committee. Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, Early DS, Fisher DA, Foley K, Hwang JH, Jue TL, Lightdale JR, Pasha SF, Sharaf R, Shergill AK, Cash BD, DeWitt JM. Rola endoskopii w leczeniu stanów przednowotworowych i złośliwych żołądka. Gastrointest Endosc. 2015 lipiec;82(1):1-8.
14. Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY, Chen JY, Li YM. Wpływ leczenia farmakologicznego na hiperplastyczne polipy żołądka zakażone Helicobacter pylori: randomizowane, kontrolowane badanie. World J Gastroenterol. 2006 marzec 21;12(11):1770-3.