Wstrząs kręgowy u ludzi

W neurologii wstrząs rdzeniowy definiuje się jako zespół kliniczny, który powstaje w wyniku pierwotnej reakcji neurologicznej na urazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego – z odwracalną utratą lub ograniczeniem wszystkich jego funkcji poniżej poziomu uszkodzenia. [ 1 ]

Według ICD-10 jego kod to R57.8 (w części poświęconej ogólnym objawom i oznakom), ale samo uszkodzenie rdzenia kręgowego (główne rozpoznanie) ma kod S14.109A.

Epidemiologia

Ponieważ lekarzom trudno odróżnić objawy będące bezpośrednim skutkiem urazu rdzenia kręgowego od objawów wstrząsu rdzeniowego, statystyki kliniczne dotyczące tego zespołu chorobowego są wyjątkowo trudne.

Według szacunków WHO co roku na świecie od 250 do 500 tysięcy osób doznaje urazów rdzenia kręgowego (średnio 10-12 przypadków na 100 tysięcy osób).

Wypadki drogowe stanowią przyczynę 38-46% przypadków wstrząsu rdzeniowego, prawie 35% przypadków to urazy kręgosłupa spowodowane urazami domowymi (a co czwarta ofiara takiego urazu to upadek), a 10-15% pacjentów doznało urazów sportowych.

Przyczyny wstrząs kręgosłupa

Ostre urazy rdzenia kręgowego na poziomie odcinka szyjnego (CI-CVII), piersiowego (ThI-ThXII) lub lędźwiowego (LI-LV) kręgosłupa są częstymi przyczynami lub czynnikami etiologicznymi rozwoju wstrząsu rdzeniowego. Istnieje jednak opinia, że ten zespół kliniczny obserwuje się tylko w przypadku urazu rdzenia kręgowego zlokalizowanego na szóstym kręgu piersiowym (ThVI). [ 2 ]

Oprócz uszkodzeń rdzenia kręgowego z jego przecięciem (naruszeniem integralności), zmiażdżeniem lub rozciągnięciem (rozciągnięciem) nerwów, wstrząs rdzeniowy może wystąpić w przypadku zespołu ostrego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Czynniki ryzyka

Czynnikami ryzyka wystąpienia wstrząsu rdzeniowego są m.in. urazy kręgów piersiowych i lędźwiowych – z przemieszczeniem i/lub złamaniem ich trzonów, ciężkie stłuczenia (z wstrząśnieniem rdzenia kręgowego), kompresyjne wieloodłamowe złamania trzonów kręgów szyjnych itp.

Tego typu obrażenia mogą powstać w wyniku wypadku drogowego, wypadku przy pracy, wypadku podczas uprawiania sportu, w wyniku wypadków domowych, upadku z wysokości lub rany postrzałowej. [ 3 ]

Patogeneza

Wyjaśniając patogenezę natychmiastowego czasowego zahamowania wszystkich głównych funkcji rdzenia kręgowego w jego odcinkach poniżej poziomu uszkodzenia, do którego dochodzi podczas wstrząsu rdzeniowego, specjaliści wysunęli kilka wersji, które są w pełni uzasadnione z punktu widzenia neurofizjologii.

Głównym mechanizmem wstrząsu rdzeniowego jest nagłe przerwanie zstępujących dróg piramidowych i pozapiramidowych, a także dróg przedsionkowo-rdzeniowych i siatkowo-rdzeniowych (ścieżek przewodzących) rdzenia kręgowego. Takie objawy tego zespołu, jak utrata napięcia i tłumienie odruchów, są związane zarówno z przerwaniem połączeń korowo-rdzeniowych, jak i spadkiem pobudliwości neuronów ruchowych (neuronów ruchowych) rdzenia kręgowego, a także ze spadkiem wrażliwości receptorów rozciągania i skurczem mięśni wrzeciona nerwowo-mięśniowego. Proces ten może być zaostrzony przez presynaptyczne hamowanie i blokowanie łuków odruchowych autonomicznych - dróg przewodzenia sygnałów nerwowych do wtórnych neuronów zwojowych poza rdzeniem kręgowym.

Ponadto ostra reakcja neurologiczna na uszkodzenie rdzenia kręgowego może być spowodowana zwiększoną polaryzacją neuronów ruchowych i/lub wzrostem stężenia kwasu aminooctowego (glicyny), neuroprzekaźnika hamującego przewodnictwo nerwowe.

Przeczytaj także – Budowa układu nerwowego

Objawy wstrząs kręgosłupa

W przypadku wstrząsu rdzeniowego pierwsze objawy objawiają się całkowitym lub częściowym zanikiem odruchów rdzeniowych – hiporefleksją, a także krótkotrwałym wzrostem ciśnienia krwi i spowolnieniem tętna, które szybko zostaje zastąpione niedociśnieniem tętniczym neurogennym z zaburzeniami rytmu serca w postaci bradykardii. Jednocześnie niektóre odruchy polisynaptyczne (podeszwowe, opuszkowo-jamiste) powracają kilka dni po urazie. [ 4 ]

W przypadku wstrząsu rdzeniowego obserwuje się również następujące objawy:

• hipotermia i bladość skóry;
• zaburzenia pocenia w postaci hipohydrozy lub anhydrozy;
• brak reakcji czuciowej - utrata czucia (drętwienie) poniżej poziomu urazu;
• zaburzenia napięcia mięśniowego i porażenie wiotkie z różnym stopniem unieruchomienia;
• spastyczność mięśni szkieletowych z hiperrefleksją (wzmożone występowanie głębokich odruchów ścięgnistych).

Obraz kliniczny może się różnić w zależności od lokalizacji i ciężkości urazu rdzenia kręgowego. Czas trwania wstrząsu rdzeniowego również jest różny: od kilku godzin do kilku tygodni (średnio zespół ten obserwuje się od jednego do trzech miesięcy od momentu urazu).

Komplikacje i konsekwencje

W przypadku wstrząsu rdzeniowego u pacjentów mogą wystąpić powikłania i konsekwencje w postaci dysfunkcji wypieracza (mięśnia pęcherza, który zapewnia proces oddawania moczu), co powoduje zatrzymanie moczu, a przy pełnym pęcherzu nietrzymanie moczu, czyli objawy tzw. pęcherza neurogennego. W niektórych przypadkach brak tonusu wegetatywnego prowadzi do niedrożności jelit.

Do powikłań mogą należeć: dolny niedowład spastyczny (paraplegia) mięśni szkieletowych lub brak ruchomości wszystkich kończyn – tetrapareza (tetraplegia); przykurcze, utrata masy ciała, zanik mięśni i odleżyny; bóle mięśni lub stawów; obrzęki kończyn dolnych z ryzykiem zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej; niedociśnienie ortostatyczne; problemy z oddychaniem ze zwiększonym ryzykiem zapalenia płuc; depresja. [ 5 ]

Diagnostyka wstrząs kręgosłupa

W przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego rozpoznanie wstrząsu rdzeniowego wymaga przeprowadzenia pełnego badania pacjenta, przede wszystkim oceny jego stanu i zbadania odruchów (ścięgnistych, prostownikowo-zginających, skórnych). [ 6 ]

Diagnostyka instrumentalna stosowana jest do wizualizacji:

• Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa i rdzenia kręgowego;
• tomografia komputerowa kręgosłupa;
• Rezonans magnetyczny kręgosłupa.

Wykonuje się badania krwi: ogólne, w celu sprawdzenia krzepliwości krwi, stężenia kwasu mlekowego (mleczanu) we krwi oraz gazometrię krwi tętniczej.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku chorób zwyrodnieniowych ośrodkowego układu nerwowego, nowotworów złośliwych lub zmian infekcyjnych rdzenia kręgowego, zaniku mięśni rdzeniowych, zawału rdzenia kręgowego, zespołu Browna-Sequarda, zespołów mielopatycznych lub miastenicznych. Od wstrząsu rdzeniowego należy również odróżnić wstrząs neurogenny, czyli nagłą utratę napięcia wegetatywnego z powodu uszkodzenia rdzenia kręgowego, ale nie poniżej poziomu uszkodzenia, ale powyżej niego.

Leczenie wstrząs kręgosłupa

Leczenie chorych z urazami rdzenia kręgowego i wstrząsem rdzeniowym odbywa się na oddziale intensywnej terapii. [ 7 ]

Z reguły środki lecznicze polegają na unieruchomieniu kręgosłupa (które wykonuje się nawet w przypadku nagłej pomocy medycznej), zapewnieniu funkcji oddechowych i monitorowaniu krążenia krwi. Terapia infuzyjna wykorzystuje roztwór hipertoniczny z dodatkiem atropiny (na bradykardię), dopaminy i noradrenaliny. Oznacza to, że leczenie koncentruje się na uszkodzeniu rdzenia kręgowego jako całości.

Pierwszym zadaniem neurotraumatologa jest złagodzenie objawów wywołanych wstrząsem rdzeniowym. Stosowanie kortykosteroidów, w szczególności metyloprednizolonu, w urazach rdzenia kręgowego nie jest popierane przez wszystkich specjalistów, ponieważ jego skutki uboczne często przewyższają oczekiwany efekt terapeutyczny. Chociaż lek ten przepisuje się młodym pacjentom w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie. [ 8 ]

Jednocześnie, jak pokazuje praktyka, ponad połowa pacjentów wymaga stabilizacji kręgosłupa za pomocą interwencji chirurgicznej.

Wstrząs rdzeniowy i urazy rdzenia kręgowego wymagają różnych metod leczenia, m.in. terapii ruchowej mającej na celu wzmocnienie mięśni i masażu leczniczego, fizjoterapii mającej na celu pobudzenie przewodnictwa nerwowego, zrównoważonego odżywiania mającego na celu utrzymanie prawidłowej masy ciała, zapobiegania odleżynom itp.

Wszyscy pacjenci wymagają rehabilitacji w celu przywrócenia funkcji rdzenia kręgowego. [ 9 ]

Zapobieganie

Zapobieganie wystąpieniu wstrząsu rdzeniowego można rozpatrywać jako zmniejszanie ryzyka urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego: zapinaj pasy bezpieczeństwa w samochodzie i przestrzegaj przepisów ruchu drogowego; nie skacz do wody w nieznanych miejscach i płytkich basenach; zachowaj ostrożność podczas uprawiania sportu itp. [ 10 ]

Prognoza

Najkorzystniejsze rokowanie dotyczy niewielkich uszkodzeń rdzenia kręgowego, kiedy możliwe jest pełne przywrócenie jego funkcji. [ 11 ] Jednak wielu pacjentów, zwłaszcza tych ze złamaniem kręgosłupa, musi poruszać się na wózku inwalidzkim.