Zmiany nerek w guzowatym zapaleniu okołotętowym

Guzkowe zapalenie tętnic - martwicze zapalenie naczyń z pierwotnym zaangażowaniem w proces patologiczny tętnic średniego kalibru klinicznie objawiający się szybko postępującymi zmianami zapalnymi i niedokrwiennymi tkanek miękkich i narządów wewnętrznych.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Przyczyny guzkowe zapalenie tętnic

Guzkowe zapalenie tętnic została po raz pierwszy opisana w 1866 roku przez A. KUSSMAUL i R. Maier u 27-letniego mężczyzny jako śmiertelnej choroby układowej z gorączka, bóle brzucha, osłabienie mięśni, polineuropatii i niewydolności nerek. Guzkowe zapalenie wielotarczowe u mężczyzn rozwija się 3-5 razy częściej niż u kobiet, zwykle w wieku 30 do 50 lat, chociaż chorobę obserwuje się także u dzieci i osób starszych. Częstość występowania wynosi średnio 0,7 (0,2 do 1,0) na 100 000 mieszkańców. U 64-80% pacjentów z guzowatym zapaleniem wielostrumieniowym rozwija się uszkodzenie nerek.

Uszkodzenie nerek rozwija się w wielu układowych zapaleniach naczyń, ale ich częstotliwość, natura i ciężkość różnią się w zależności od stopnia uszkodzenia łożyska naczyniowego nerek.

• Zapalenie naczyń dużych naczyń, takich jak skroniowe zapalenie tętnic lub choroba Takayasu, rzadko powoduje znaczną patologię nerek. W przypadku tych chorób powstaje nadciśnienie naczyniowo-nerkowe z powodu zmian aortalnych w okolicy ujść tętnic nerkowych lub ich głównych pni, co prowadzi do zwężenia światła naczyń i niedokrwienia nerek.
• Zapalenie naczyń naczyń o średnim kalibercie (guzkowe zapalenie wielościenne i choroba Kawasaki) charakteryzuje się martwiczym stanem zapalnym głównych tętnic trzewnych (krezkowych, wątrobowych, wieńcowych, nerkowych). W przeciwieństwie do guzowatego zapalenia wielostawowego, w którym uszkodzenie nerek jest uważane za główny objaw, rozwój patologii nerek nie jest charakterystyczny dla choroby Kawasaki. W przypadku guzowatego zapalenia wielostawowego można na ogół wpływać na małe tętnice wewnątrzkomórkowe, jednak naczynia o mniejszym kalibrze (tętniczki, naczynia włosowate, żyły) pozostają nienaruszone. Dlatego rozwój zapalenia kłębuszków nerkowych nie jest typowy dla tego układowego zapalenia naczyń.
• Rozwój kłębuszkowego zapalenia nerek jest charakterystyczny dla zapalenia naczyń drobnych naczyń (ziarniniak Wegenera, mikroskopowe zapalenie wielonaczyniowe, plamica Schonleina-Henocha, krioglobulinemiczne zapalenie naczyń). Ten typ zapalenia naczyń wpływa na dystalne części tętnic, przechodząc w tętniczki (na przykład gałęzie tętnic łukowych i międzyzębowych), tętniczki, naczynia włosowate, żyłki. Zapalenie naczyń małych i dużych naczyń może rozprzestrzenić się na tętnice średniego kalibru, ale z zapaleniem naczyń dużych i średnich tętnic, naczynia mniejsze niż tętnice nie są dotknięte kaliberami.

[8], [9]

Patogeneza

Guzkowe zapalenie tętnic charakteryzuje się segmentowym nekrotycznym zapaleniem naczyń tętnic środkowych i małych kaliberów. Cechy uszkodzenia naczyń znaleźć często udział wszystkich trzech warstw ścianki naczynia (panangiitis), która prowadzi do tworzenia tętniaków powodu przezściennym martwicy oraz kombinacji ostrych zmian zapalnych przewlekłego (zwyrodnienie włóknikopodobne martwicy i naciek zapalny ściany naczyń, proliferacji komórek miointimalnyh, zwłóknienia, czasami z okluzją naczynia ) odzwierciedlający falisty przebieg procesu.

W większości przypadków uszkodzenie nerek reprezentowane podstawową patologią naczyniową - wewnątrznerkowym zapalenie naczyń tętnic średniego kalibru (łuk i ich oddziałów, interlobar) z rozwoju niedokrwienia i zawałów nerki. Klęska kłębuszków z rozwojem zapalenia kłębuszków nerkowych, w tym z martwiczeniem, nie jest charakterystyczna i występuje tylko u niewielkiej części pacjentów.

[10], [11], [12], [13]

Objawy guzkowe zapalenie tętnic

Uszkodzenie nerek jest najczęstszym i ważniejszym objawem guzkowego zapalenia wielostawowego. Rozwija się u 60-80% pacjentów, a według niektórych autorów u wszystkich pacjentów bez guzowatego zapalenia wielostawowego.

Z reguły symptomy uszkodzenia nerek są połączone z klinicznymi objawami uszkodzenia innych narządów, ale opisano warianty guzowatego zapalenia wielostawowego z izolowanym uszkodzeniem nerek.

Objawy guzowatego zapalenia wielonaczyniowego wyróżniają się znaczącym polimorfizmem. Choroba z reguły zaczyna się stopniowo. Ostry początek charakteryzuje guzkowe zapalenie wielościenne pochodzenia narkotykowego. Guzkowate zapalenie tętnicy debiutuje z niespecyficznymi objawami: gorączka,  bóle mięśni, bóle stawów, utrata masy ciała. Gorączka jest niewłaściwego typu, nie zatrzymuje się po leczeniu lekami przeciwbakteryjnymi i może trwać od kilku tygodni do 3-4 miesięcy. Ból mięśniowy, objaw niedokrwiennego uszkodzenia mięśni, często pojawia się w mięśniach łydek. Zespół stawowy rozwija się u ponad połowy pacjentów z guzowatym zapaleniem wielostawowym, łącząc z reguły bóle mięśni. Większość pacjentów obawia się  bóle stawów  dużych stawów kończyn dolnych; niewielka liczba pacjentów opisała przemijające zapalenie stawów. Utrata masy ciała obserwowana u większości pacjentów i osiągająca w niektórych przypadkach stopień charłactwa jest nie tylko ważnym sygnałem diagnostycznym choroby, ale także wskazuje na jej wysoką aktywność.

Diagnostyka guzkowe zapalenie tętnic

Rozpoznanie guzowatego zapalenia wielostawowego nie powoduje trudności w wysokości choroby, gdy występuje połączenie uszkodzenia nerek z wysokim nadciśnieniem tętniczym z naruszeniem przewodu żołądkowo-jelitowego, serca, obwodowego układu nerwowego. Trudności w diagnozie są możliwe na wczesnych etapach przed rozwojem zmian narządów wewnętrznych i chorobą monosyndromiczną.

Gdy polisindromnom charakter choroby u pacjentów z gorączką, ból mięśni, a także znaczne zmniejszenie masy ciała należy wykluczyć guzkowe zapalenie tętnic, rozpoznanie co potwierdza morfologicznie z  biopsji  skóry lub klapy mięśni wykryciem pożywki martwicze panvaskulita i małych naczyń, jednak z powodu niejednolitych charakter procesu dodatnim wynik odnotowano u nie więcej niż 50% pacjentów.

Wybór trybu leczenia i dawki leków zdefiniowane klinicznych i laboratoryjnych oznak choroby czynnej (gorączka, spadek masy ciała, Dysproteinemia, zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów), stopnia i szybkości progresji uszkodzeń wewnętrznych narządów (nerek, układu nerwowego, układ pokarmowy), nasilenie nadciśnienia tętniczego, w obecności aktywnej replikacji wirusa HBV .

[14], [15], [16],

Leczenie guzkowe zapalenie tętnic

Do leczenia pacjentów z guzowatym zapaleniem wielościennym optymalna kombinacja glikokortykosteków i cytostatyków.

• W ostrym okresie choroby, przed rozwojem zmian trzewnych, prednizolon jest przepisywany w dawce 30-40 mg / dobę. Leczenie pacjentów z ciężkim uszkodzeniem narządów wewnętrznych powinno rozpocząć się od terapii pulsacyjnej metforminolonem: 1000 mg dożylnie raz dziennie przez 3 dni. Następnie prednizolon podaje się doustnie w dawce 1 mg / kg masy ciała na dobę.
• Po osiągnięciu efektu klinicznego: normalizację temperatury ciała, bóle mięśniowe redukcji zapobiegania utracie ciężaru ciała, zmniejszenie ESR (średnia dla 4 tygodni), - stopniowe zmniejszanie dawki prednizonem (5 mg w 2 tygodnie) do dawki podtrzymującej 5-10 mg / dzień, które muszą być podjęte 12 miesięcy.
• W przypadku nadciśnienia tętniczego, szczególnie złośliwego, konieczne jest zmniejszenie początkowej dawki prednizolonu do 15-20 mg / dobę i przyspieszenie go w celu zmniejszenia.

Prognoza

Rokowanie zależy od rodzaju uszkodzenia narządów wewnętrznych, czasu wystąpienia i natury terapii. Przed użyciem leków immunosupresyjnych średnia długość życia pacjentów wynosiła 3 miesiące, a wskaźnik przeżycia 5 lat - 10%. Przebieg choroby w większości przypadków był piorunujący. Po wprowadzeniu monoterapii glukokortykoidami 5-letnie przeżycie zwiększyło się do 55%, a po dodaniu do leczenia cytostatyków (azatioprynę i cyklofosfamid) nawet do 80%. Średnia długość życia pacjentów z guzowatym zapaleniem wielonaczyniowym wynosi obecnie ponad 12 lat.

Rokowanie choroby pogarsza się w obecności zakażenia HBV, wystąpienia choroby w wieku powyżej 50 lat, z przedwczesną diagnozą. Białkomocz przekraczający 1 g / dobę, niewydolność nerek z poziomem kreatyniny we krwi powyżej 140 μmol / l, uszkodzenie serca, przewód żołądkowo-jelitowy i centralny układ nerwowy są uważane za niekorzystne czynniki prognostyczne związane z wysoką śmiertelnością.

Najwyższą śmiertelność odnotowuje się w pierwszym roku choroby, gdy występuje wysoka aktywność zapalenia naczyń. Do głównych przyczyn śmierci w tym okresie jest postępująca niewydolność nerek, powikłań nadciśnienia złośliwego (ostra niewydolność lewej komory serca, udar mózgu), zawał mięśnia sercowego w koronariita konsekwencji, krwawienia z przewodu pokarmowego. W późniejszym okresie śmiertelność jest związana z postępującą przewlekłą niewydolnością nerek, niewydolnością krążenia spowodowaną chorobami serca i ciężkim nadciśnieniem tętniczym, zawałem mięśnia sercowego.

[17], [18], [19]