Uchyłkowatość jelit

Uchyłki to stan kliniczny, w którym w całym przewodzie pokarmowym rozwijają się liczne worowate wypustki (uchyłki). Chociaż uchyłki mogą tworzyć się w słabych punktach ścian jelita cienkiego i grubego, większość z nich występuje w jelicie grubym (najczęściej w odcinku esowatym).

Większość osób z uchyłkowatością jest bezobjawowa. Zapalenie uchyłków występuje, gdy występuje objawowa uchyłkowatość (np. krwawienie z uchyłków), zapalenie uchyłków (np. ostry lub przewlekły stan zapalny, który może być powikłany przez ropień i tworzenie się przetoki, [ 1 ] niedrożność jelit lub perforację) lub towarzyszące segmentowe zapalenie jelita grubego (np. zapalenie w segmentach błony śluzowej jelita grubego między uchyłkami). [ 2 ], [ 3 ]

Uchyłek Meckela to wrodzony występ w końcowym odcinku jelita krętego, pozostałość po zarodkowym przewodzie żółtkowo-jelitowym.

Epidemiologia

Częstość występowania uchyłkowatości jest najwyższa w świecie zachodnim. Uchyłki dotyczą od 5% do 45% populacji w świecie zachodnim. Ogólnie rzecz biorąc, częstość występowania uchyłkowatości wzrasta wraz z wiekiem z mniej niż 20% w wieku 40 lat do 60% w wieku 60 lat. Około 95% pacjentów w świecie zachodnim z uchyłkowatością ma uchyłki w okolicy esicy. Spośród wszystkich pacjentów z uchyłkowatością 24% ma uchyłki dotyczące głównie okolicy esicy, 7% ma uchyłki równomiernie rozmieszczone w całym jelicie grubym, a 4% ma uchyłki zlokalizowane tylko proksymalnie do okolicy esicy.[ 4 ],[ 5 ]

W Azji częstość występowania uchyłkowatości wynosi około 13% do 25%. Osoby z uchyłkowatością w tym regionie mają również przeważnie prawostronne uchyłki okrężnicy (w przeciwieństwie do świata zachodniego, gdzie uchyłki lewostronne są znacznie powszechniejsze). Około 5% do 15% pacjentów z uchyłkowatością doświadcza krwawienia. Jedna trzecia z nich doświadcza obfitego krwawienia. U 50% do 60% pacjentów doświadczających krwawienia z uchyłków, źródłem są prawostronne uchyłki, prawdopodobnie z powodu cieńszej ściany prawej strony okrężnicy lub szerszej szyi i kopuły prawostronnych uchyłków (np. zwiększona powierzchnia urazu naczyń odbytniczych). [ 6 ]

Zapalenie uchyłków występuje u około 4% do 15% pacjentów z uchyłkami, a częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. Średni wiek pacjentów hospitalizowanych z powodu zapalenia uchyłków wynosi około 63 lata. Całkowita częstość występowania zapalenia uchyłków nadal rośnie, skacząc o 26% od 1998 do 2005 roku, przy czym największy wzrost zaobserwowano u pacjentów w wieku od 18 do 44 lat. Poniżej 50 roku życia uchyłkowatość występuje częściej u mężczyzn, podczas gdy w wieku od 50 do 70 lat choroba ta jest nieco częstsza u kobiet. Po 70 roku życia częstość występowania uchyłkowatości jest znacznie wyższa u kobiet. [ 7 ]

Przyczyny uchyłkowatość jelit

Uważa się, że uchyłkowatość występuje z powodu zaburzeń perystaltyki (np. skurczów jelit), dyskinezji jelitowej lub wysokiego segmentowego ciśnienia śródświatłowego. Chociaż dokładna przyczyna nie jest znana, z tą chorobą wiąże się kilka czynników ryzyka środowiskowego i związanego ze stylem życia. [ 8 ] Kilka badań wykazało, że dieta uboga w błonnik i bogata w czerwone mięso może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem uchyłkowatości, [ 9 ] chociaż dieta bogata w błonnik nie zmniejsza objawów niepowikłanej choroby uchyłkowej. U pacjentów z objawową powikłaną chorobą uchyłkową (np. stanem zapalnym lub krwawieniem) dieta bogata w błonnik może być korzystna, ponieważ zmniejsza ogólny stan zapalny i korzystnie zmienia mikrobiotę jelitową.

Ryzyko zapalenia uchyłków i krwawienia jest znacznie wyższe u pacjentów otyłych lub z dużym obwodem talii. U palaczy zauważono zwiększoną częstość występowania ropni uchyłkowych lub perforacji. Leki związane ze zwiększonym ryzykiem zapalenia uchyłków lub krwawienia obejmują niesteroidowe leki przeciwzapalne, opioidy i sterydy.

Patogeneza

Uchyłki występują w słabych punktach ściany kolonijnej, gdzie naczynia proste przebijają muscularis annularis. Zdecydowana większość uchyłków okrężnicy to zazwyczaj „fałszywe” uchyłki, czyli błona śluzowa i podśluzowa wystająca przez defekt lub osłabienie muscularis, pokryta zewnętrznie jedynie przez surowiczkę. Prawdziwe uchyłki występują znacznie rzadziej (np. uchyłek Meckela) i obejmują uwypuklenie wszystkich warstw ściany jelita (np. błony śluzowej, muscularis i surowiczki).[ 10 ]

Głównym czynnikiem predysponującym do powstawania uchyłków okrężnicy jest nieprawidłowa motoryka jelita grubego (np. skurcze jelit lub dyskineza), powodująca zwiększone skurcze mięśni segmentowych, zwiększone ciśnienie wewnątrz światła i podział światła jelita na oddzielne komory. Ponieważ esowaty odcinek jelita grubego ma najmniejszą średnicę, jest również odcinkiem o najwyższym ciśnieniu wewnątrz światła. Zaburzenia tkankowe więzadeł, takie jak zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa lub dziedziczna wielotorbielowatość nerek, mogą również predysponować do powstawania uchyłków okrężnicy, ponieważ choroby te często obejmują zmiany strukturalne (np. osłabienie) w ścianie jelita.

Uchyłki są podatne na krwawienie z powodu bliskości naczyń prostych do światła jelita z powodu błony śluzowej i podśluzowej wystających przez muscularis propria. Wraz z powstawaniem uchyłków, naczynia proste są oddzielone od światła jelita tylko przez warstwę śluzową i są bardziej narażone na uraz. Powoduje to ekscentryczne pogrubienie błony wewnętrznej, upłynnienie medialne i ostatecznie osłabienie segmentowe wzdłuż tych tętnic, co predysponuje naczynia proste do pęknięcia i krwawienia do światła jelita. Krwawienie z uchyłków występuje zwykle przy braku stanu zapalnego lub infekcji uchyłków (tj. zapalenie uchyłków).

Zapalenie uchyłków zwykle wynika z mikroskopijnej lub makroskopowej perforacji uchyłka, która może być lub nie być spowodowana niedrożnością (np. zapalenie kału). Zwiększone ciśnienie wewnątrzokrężnicze lub zmiękczona (zagęszczona i zbita) treść pokarmowa, z późniejszym zapaleniem i ogniskową martwicą, ostatecznie prowadzą do perforacji uchyłka. Towarzyszący stan zapalny jest zwykle łagodny, a tłuszcz okołookrężniczy i sieć mają tendencję do oddzielania perforacji uchyłka. Może to lub nie musi prowadzić do ropnia lub powstania przetoki lub niedrożności jelit. Rzadko perforacje mogą być duże i nieograniczone i prowadzić do zapalenia otrzewnej.

Histopatologia. Błona śluzowa uchyłka i otaczający ją obszar jelita grubego wykazują zmiany na poziomie histologicznym i tkankowym. Błona śluzowa uchyłka ulega rozszerzeniu blaszki właściwej z powodu gromadzenia się nacieków limfoplazmatycznych. Zmiany histologiczne obejmują również zubożenie śluzu, rozwój kompleksów limfogrunalnych i ogniskową metaplazję komórek Panetha. Ostre zapalenie objawia się w postaci zapalenia krypt i ropni krypt. Krwawienie może być widoczne w uchyłkach i otaczającej tkance. W obszarze błony śluzowej otaczającej otwory uchyłków widzimy dodatkowe zmiany, w tym pseudohipertrofię mięśnia okrężnego, prowadzącą do zwiększenia fałdów śluzowych i umięśnienia blaszki właściwej, hiperplazję gruczołową i złogi hemosyderyny, które są widoczne w podśluzówce. Cechy te są zwykle nie do odróżnienia od cech choroby zapalnej jelit.

Objawy uchyłkowatość jelit

Większość osób z uchyłkowatością nie ma żadnych objawów, a sama choroba nie jest niebezpieczna. Jednak niektórzy pacjenci mogą odczuwać niewyjaśniony ból brzucha lub skurcze, zmiany w pracy jelit lub krew w stolcu. Każde krwawienie związane z uchyłkowatością jest bezobjawowe. Uchyłkowatość jest podejrzewana, jeśli pacjent ma historię niespotykanego krwawienia z odbytu lub niewyjaśnionego bólu brzucha lub skurcze, lub zmiany w pracy jelit.

Ostre zapalenie uchyłków (np. stan zapalny, zakażenie lub perforacja) jest zwykle podejrzewane, gdy pacjent zgłasza się z bólem w dolnej części brzucha (szczególnie po lewej stronie). Pacjenci mogą również zgłaszać się z tkliwością brzucha i podwyższoną liczbą białych krwinek (leukocytozą). Tomografia komputerowa brzucha pomoże odróżnić powikłane od niepowikłanych stanów w tym przypadku.

Formularze

Klasyfikacja uchyłków jelitowych

• Uchyłki wrodzone (np. uchyłek Meckela) i nabyte.
• Uchyłki prawdziwe i fałszywe.
• Według lokalizacji: uchyłki jelita cienkiego; uchyłki jelita grubego.

Komplikacje i konsekwencje

• ostre (przewlekłe) zapalenie uchyłków powstaje w wyniku mikroperforacji ściany uchyłka i włączenia się procesu zakaźnego, rozwija się u 10-25% chorych na chorobę uchyłkową;
• peridiverticulitis – miejscowy proces zapalny, stadium pośrednie między zapaleniem uchyłków a powstaniem ropnia; [ 11 ]
• ropień (możliwy jest mikroropień śródścienny); zwężenie jelit i niedrożność jelit (proces zrostów wokół uchyłka, w odróżnieniu od innych powikłań, rozwija się stopniowo);
• perforacja uchyłka z rozwojem zapalenia otrzewnej; krwawienie jelitowe; przetoki; zespół nadmiernego rozrostu bakteryjnego.

Diagnostyka uchyłkowatość jelit

Podejrzenie uchyłkowatości opiera się na obrazie klinicznym (np. krwawienie z odbytu w wywiadzie lub niewyjaśniony ból brzucha i skurcze, zmiany w pracy jelit) i można je potwierdzić za pomocą kolonoskopii [ 12 ] lub zdjęcia rentgenowskiego po wlewie barytowym. [ 13 ] Jeśli jednak pacjent odczuwa silny ból brzucha, zaleca się wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej w celu uniknięcia ryzyka perforacji jelita w przypadku infekcji lub stanu zapalnego jelit.

Kolonoskopia w przygotowanym jelicie pozostaje najlepszym badaniem pozwalającym na ustalenie źródła krwawienia, gdy w stolcu obecna jest krew. Jeśli kolonoskopia jest niejednoznaczna, jak w przypadku ostrej lub ciężkiej utraty krwi, można rozważyć angiografię, CTA lub skanowanie radionuklidami w celu ustalenia źródła.[ 14 ]

Pacjenci z ostrym zapaleniem uchyłków mogą wymagać dodatkowego leczenia. Niepowikłane zapalenie uchyłków leczy się zachowawczo za pomocą dożylnych lub doustnych antybiotyków. Powikłane zapalenie uchyłków (np. z towarzyszącą przetoką, ropniem, niedrożnością lub perforacją) może wymagać hospitalizacji i/lub operacji w celu leczenia powikłań oprócz terapii antybiotykowej. Podobnie pacjenci z posocznicą, immunosupresją, zaawansowanym wiekiem, znacznymi chorobami współistniejącymi, wysoką gorączką (powyżej 103,5 °F [39,2 °C]), znaczną leukocytozą, niezdolnością do tolerowania doustnego przyjmowania leków, nieprzestrzeganiem zaleceń lub niepowodzeniem leczenia ambulatoryjnego mogą wymagać hospitalizacji w celu odpowiedniego leczenia.[ 15 ]

Diagnostyka różnicowa

Uchyłki objawiają się krwawieniem z odbytu i w większości przypadków jest to jedyny objaw. Diagnostyka różnicowa obejmuje:

• Hemoroidy.
• Owrzodzenia ściany jelita.
• Choroba zapalna jelit.
• Szczelina odbytu.
• Ropień lub przetoka odbytu.
• Polipy jelita grubego.
• Rak jelita grubego.
• Zaparcie.
• Radioterapia.
• Angiodysplazja.
• Zapalenie okrężnicy.
• Zapalenie odbytnicy.

Leczenie uchyłkowatość jelit

Leczenie zazwyczaj ma na celu zmniejszenie skurczów jelit, co można osiągnąć poprzez zwiększenie spożycia błonnika pokarmowego i płynów. Gruba masa jelita zmniejsza liczbę skurczów, a tym samym zmniejsza ciśnienie jelitowe. Badania nie wykazały żadnych pozytywnych ani negatywnych powiązań między chorobą uchyłkową a spożyciem orzechów, zbóż, potasu, β-karotenu, witaminy C i magnezu. Dowody dotyczące związku między chorobą uchyłkową a spożyciem alkoholu i czerwonego mięsa są kontrowersyjne. Większość krwawień związanych z uchyłkowatością jest samoograniczających się i nie wymaga interwencji. Jednak w niektórych przypadkach może być wymagana interwencja endoskopowa, radiologiczna lub chirurgiczna w celu zatrzymania uporczywego krwawienia (np. wstrzyknięcie, koagulacja (kauteryzacja, koagulacja plazmą argonową) lub urządzenia mechaniczne (zaciski, opaski, taśmy)). Jeśli w przypadkach nawracającego krwawienia nie można zidentyfikować źródła, można rozważyć operację usunięcia części chorego jelita (np. koektomia). Podobnie w przypadku olbrzymiego uchyłka, ze zwiększonym ryzykiem infekcji i pęknięcia, bardziej prawdopodobna jest interwencja chirurgiczna.[ 16 ],[ 17 ]

Zapobieganie

Uchyłkom jelita można zapobiegać, podejmując działania profilaktyczne przeciwko zaparciom: odpowiednią ilość błonnika w diecie, ćwiczenia lecznicze, masaż.

Prognoza

Uchyłki jelit mają w większości przypadków rokowanie korzystne, ale w niektórych sytuacjach mogą prowadzić do rozwoju poważnych i zagrażających życiu powikłań. Można to wyjaśnić nie tylko ciężkością samych powikłań, ale także dominującym schorzeniem u osób starszych, które często mają już choroby współistniejące.

Ostre zapalenie uchyłków występuje u 10-25% pacjentów z chorobą uchyłkową. Wskaźnik powodzenia terapii zachowawczej ostrego zapalenia uchyłków wynosi 70% w przypadku pierwszego epizodu i tylko 6% w przypadku trzeciego epizodu.

Średnio 20-30% pacjentów z chorobą uchyłkową powikłaną krwawieniem doświadcza nawracających krwawień po kilku miesiącach lub latach. Zapobiegawcze leczenie objawowe niepowikłanej choroby ze zwiększonym spożyciem błonnika pokarmowego w niektórych przypadkach (5-10%) zmniejsza częstość występowania powikłań i poprawia przebieg choroby.