Zapalenie płuc wywołane przez bakterie Legionellae: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Obecnie opisano ponad 30 typów Legionella, z czego 19 powoduje zapalenie płuc u ludzi. Najczęstszym jest Legionella pneumophila. Legionella pneumophila została po raz pierwszy wyizolowana w 1977 roku. Mikroorganizm ten został nazwany na cześć American Legion, wśród którego uczestników konferencji wybuchła epidemia zapalenia płuc.

Legionella to bakterie Gram-ujemne, nie są częścią flory fizjologicznej człowieka, są szeroko rozpowszechnione w środowisku wodnym, żyją w systemach klimatyzacyjnych, wentylacyjnych, w instalacjach wodno-kanalizacyjnych w prysznicach, wannach, podgrzewaczach wody, w jeziorach, rzekach, strumieniach. Głównymi źródłami ognisk zakażeń są aerozole zawierające legionellę z systemów klimatyzacyjnych, a także w wannach, prysznicach. Istnieją przesłanki, że legionella może znajdować się również w wodzie pitnej przepływającej przez zanieczyszczone krany, a także w systemie kanalizacyjnym. Znaleziono je również w sztucznych zbiornikach termalnych, konstrukcjach irygacyjnych.

Legionella pneumophila dostaje się do płuc przez unoszące się w powietrzu kropelki. Zakażenie Legionella może powodować zarówno pozaszpitalne, jak i szpitalne zapalenie płuc.

Najbardziej podatne na zapalenie płuc wywołane przez Legionellę są następujące grupy osób:

• cierpiący na przewlekły alkoholizm;
• pacjenci z towarzyszącą przewlekłą patologią oskrzelowo-płucną;
• palacze;
• pacjenci z cukrzycą;
• pacjenci z niedoborami odporności;
• przyjmujący leki immunosupresyjne;
• osoby pracujące w pomieszczeniach klimatyzowanych, a także osoby, których praca wiąże się ze środowiskiem wodnym, ściekami przemysłowymi, ściekami i natryskami.

Objawy kliniczne zapalenia płuc wywołanego przez Legionellę

Legionella pneumonia dotyka ludzi w każdym wieku, ale częściej chorują mężczyźni w średnim wieku. Okres inkubacji wynosi od 2 do 10 dni (średnio 7 dni). Choroba zaczyna się złym samopoczuciem, ogólnym osłabieniem, bólami głowy, bólami mięśni i stawów.

W 2-3 dniu od początku choroby u większości chorych występują silne dreszcze, temperatura ciała wzrasta do 39-40 C i nawet wyżej. Od 4-7 dnia pojawia się kaszel, początkowo suchy, następnie z odkrztuszaniem śluzowej plwociny, często z domieszką krwi, u wielu chorych plwocina jest śluzowo-ropna. Można zaobserwować wyraźną duszność.

W zapaleniu płuc wywołanym przez Legionellę w większości przypadków zajęte są dolne płaty płuc, szczególnie prawy, co podczas badania fizykalnego objawia się stłumieniem odgłosów opukiwania, trzeszczeniem oraz drobnymi bulgoczącymi rzężeniami.

Często opłucna jest zaangażowana w proces zapalny, ale nie jest to zbyt oczywiste. Zapalenie opłucnej jest przeważnie włóknikowe, objawia się bólem w klatce piersiowej podczas oddychania i kaszlem oraz hałasem tarcia opłucnowego. U około 50% pacjentów rozwija się wysiękowe zapalenie opłucnej, które objawia się stłumionym dźwiękiem przy opukiwaniu i brakiem oddechu pęcherzykowego w tym samym obszarze. Jednak ilość wysięku w jamie opłucnej zwykle nie jest duża.

Zapalenie płuc wywołane przez Legionellę może często mieć ciężki przebieg z rozwojem ciężkiej niewydolności oddechowej, wstrząsu zakaźno-toksycznego, obrzęku płuc. Możliwy jest rozwój zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego z upośledzonym mikrokrążeniem, zawałami płuc, krwawieniami żołądkowymi, jelitowymi, macicznymi, krwiopluciem, krwiomoczem.

Zapalenie płuc wywołane przez Legionellę często atakuje inne narządy i układy. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (wymioty, biegunka); uszkodzenie wątroby (powiększenie, hiperbilirubinemia, zespół cytolizy ze zwiększonym poziomem aminotransferazy alaninowej we krwi); uszkodzenie nerek (mikrohematuria, białkomocz, możliwe wystąpienie ostrej niewydolności nerek); uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (bóle głowy, zawroty głowy, utrata przytomności, parestezje, w ciężkich przypadkach - majaczenie, halucynacje, utrata przytomności).

Objawy rentgenowskie zapalenia płuc wywołanego przez Legionellę są różne. We wczesnych stadiach choroby wykrywane są jednostronne niejednorodne cienie naciekowe, które mogą być ogniskowe lub zajmować cały płat. Nacieki zapalne mogą być obustronne i często się zlewać.

Należy podkreślić, że w 15-25% przypadków obserwuje się zmiany głównie śródmiąższowe.

Dość często obserwuje się wysięki opłucnowe, a czasem tworzą się ropnie płuc.

Dane laboratoryjne. W badaniu krwi obwodowej stwierdza się leukocytozę (liczba leukocytów wzrasta do 10-15 x 10 ⁷ l), przesunięcie wzoru leukocytarnego w lewo, limfopenię, czasami trombocytopenię, gwałtowny wzrost OB (do 60-80 mm/h).

Badania biochemiczne krwi charakteryzują się hiponatremią, hipofosfatemią, zwiększoną aktywnością aminotransferaz, fosfatazy alkalicznej, bilirubiny i obniżonym poziomem albumin.

Choroba Legionistów Szpitalna

Choroba Legionistów jest zakażeniem szpitalnym, którego źródłem jest jedno ciało. Odnotowuje się w niej wysoki wskaźnik śmiertelności (15–20%).

Wyróżnia się trzy warianty przebiegu klinicznego legionellozy szpitalnej:

• ostre zapalenie płuc - charakteryzuje się ostrym początkiem;
• ostre zapalenie pęcherzyków płucnych - w przebiegu klinicznym przypomina ostre zapalenie płuc (ostry początek, gorączka, ból głowy, bóle mięśni, ogólne osłabienie, suchy kaszel, narastająca duszność). Charakterystycznym objawem osłuchowym jest rozległe obustronne głośne trzeszczenie. Możliwy jest przewlekły przebieg ostrego zapalenia pęcherzyków płucnych i późniejszy rozwój włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych z postępującą niewydolnością oddechową;
• ostre lub przewlekłe zapalenie oskrzeli.

Jak wspomniano powyżej, śmiertelność z powodu choroby Legionistów jest wysoka. Głównymi przyczynami śmierci są obustronne częściowe uszkodzenie płuc i ciężka niewydolność oddechowa lub wątrobowo-nerkowa, zakaźny wstrząs toksyczny i toksyczna encefalopatia.

Kryteria diagnostyczne dla szpitalnej choroby legionistów

Przy diagnozowaniu zapalenia płuc wywołanego przez Legionellę należy wziąć pod uwagę następujące główne kwestie.

1. Biorąc pod uwagę czynniki epidemiologiczne (obecność klimatyzatorów, praca w łazienkach, natryskach itp.).
2. Analiza powyższego obrazu klinicznego.
3. Korzystanie z kryteriów diagnostycznych Nottingham
4. Izolacja Legionella z plwociny, aspiratów przeztchawkowych, aspiratów bronchoskopowych, wysięku opłucnowego, krwi w hodowli na agarze z ekstraktem drożdżowym i węglem drzewnym. Wzrost Legionella w hodowli jest najważniejszym objawem diagnostycznym, ponieważ Legionella nie jest przedstawicielem normalnej mikroflory. Legionella może być wykryta w hodowlach plwociny tylko w 30-70% przypadków.
5. Oznaczanie Legionella w plwocinie i innych materiałach biologicznych metodą immunofluorescencji opartą na barwieniu rozmazów przeciwciałami monoklonalnymi, które są albo bezpośrednio sprzężone z barwnikiem fluorescencyjnym (metoda bezpośrednia), albo są wykrywane w rozmazie przez wtórne antygeny znakowane fluoresceiną (metoda pośrednia). Rozmazy bada się pod mikroskopem fluorescencyjnym.
6. Wykrywanie Legionella w plwocinie i innych materiałach biologicznych przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy. Metoda opiera się na wykrywaniu fragmentów DNA lub RNA specyficznych dla danego patogenu w materiale biologicznym. Metoda ma niezwykle wysoką czułość i praktycznie eliminuje wyniki fałszywie dodatnie, ale obecnie jest stosowana głównie w laboratoriach badawczych. Wykrywanie przeciwciał Legionella w surowicy krwi pacjenta. Czterokrotny wzrost miana przeciwciał do poziomu co najmniej 1:128 jest uważany za potwierdzenie rozpoznania. Miano co najmniej 1:128 w pojedynczej próbce surowicy pacjenta w trakcie rekonwalescencji potwierdza rozpoznanie zapalenia płuc wywołanego przez Legionella przy obecności odpowiedniego obrazu klinicznego. Jednak diagnostycznie istotny wzrost miana przeciwciał najczęściej odnotowuje się 3-6 tygodni po wystąpieniu choroby. Pojedyncze oznaczenie miana przeciwciał Legionella ma wartość diagnostyczną przy wartości większej niż 1:1024. Wykrywanie antygenów Legionella w moczu.

Kryteria diagnostyczne Nottingham dla zapalenia płuc wywołanego przez Legionellę

W ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęcia pacjenta do szpitala	W ciągu następnych 2-4 dni
Poprzednia choroba, której towarzyszyło zatrucie i hipertermia (temperatura poniżej 39°C przez 4-5 dni) Kaszel, biegunka, dezorientacja lub połączenie tych objawów Limfocytopenia (liczba limfocytów mniejsza niż 10 x 10 9 /l) w połączeniu z leukocytozą (liczba leukocytów nie mniejsza niż 15 x 10 9 /l) Hiponatremia (stężenie sodu poniżej 130 mmol/l)	Dowód rentgenowski konsolidacji płucnej (pomimo konwencjonalnej terapii antybiotykowej) Dysfunkcja wątroby przy braku wyraźnego zapalenia wątroby - poziom bilirubiny lub aminotransferazy ponad 2-krotnie przekraczający górną granicę normy Hipoalbuminemia (poziom albuminy poniżej 25 g/l)

Leczenie zapalenia płuc wywołanego przez Legionellę

Cechą Legionella pneumoniae jest wewnątrzkomórkowa lokalizacja patogenu (wewnątrz pęcherzykowych makrofagów i innych komórek). Optymalnymi lekami do leczenia Legionella pneumoniae są leki, które kumulują się w wysokich stężeniach wewnątrz fagocytów i dobrze przenikają do wydzielin oskrzelowych. Legionella jest wysoce wrażliwa na makrolidy (erytromycynę, a zwłaszcza na nowe makrolidy: azytromycynę, roksytromycynę, klarytromycynę itp.), tetracykliny, fluorochinolony, ryfampicynę, trimetoprim, sulfametoksazol.

Lekiem pierwszego rzutu jest erytromycyna. Można ją stosować doustnie w dawce 0,5 g 4 razy dziennie, ale doustne podawanie nie zawsze daje stabilne rezultaty i często powoduje zaburzenia dyspeptyczne (nudności, wymioty, bóle brzucha). Dlatego preferowane jest dożylne podawanie fosforanu erytromycyny lub askorbinianu erytromycyny w kroplówce w dawce 1 g na dobę (zaleca się do 2-4 g na dobę) w izotonicznym roztworze chlorku sodu lub 5% roztworze glukozy w stężeniu nie większym niż 1 mg/ml.

Dożylne podawanie erytromycyny kontynuuje się przez 5-7 dni. Jednak u niektórych pacjentów leczenie erytromycyną może być nieskuteczne ze względu na brak działania bakteriobójczego. W takim przypadku można zalecić azytromycynę (sumamed), roksytromycynę, klarytromycynę. Dość skuteczne są tetracykliny, zwłaszcza doksycyklina i minocyklina, a także ryfampicyna (0,15-0,3 g co 6 godzin doustnie). Leki te można przyjmować przez 10-14 dni. Najbardziej wyraźną aktywność przeciwko legionelli obserwowano w przypadku fluorochinolonów: cyprofloksacyny, ofloksacyny, nefloksacyny, lomefloksacyny, fleroksacyny, sparfloksacyny. W szczególnie ciężkich przypadkach zaleca się imipenem (tienam).

• Zapalenie płuc - schemat leczenia i odżywianie
• Leki przeciwbakteryjne w leczeniu zapalenia płuc
• Leczenie patogenetyczne zapalenia płuc
• Leczenie objawowe zapalenia płuc
• Zwalczanie powikłań ostrego zapalenia płuc
• Fizjoterapia, terapia ruchowa, ćwiczenia oddechowe przy zapaleniu płuc
• Leczenie i rehabilitacja sanatoryjna i uzdrowiskowa w zapaleniu płuc

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]