Zapalenie płuc wywołane przez legionellę: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Obecnie opisano ponad 30 gatunków legionelli, 19 z nich powoduje rozwój zapalenia płuc u ludzi. Najczęściej jest to Legionella pneumophila. Legionella pneumophila została po raz pierwszy wyizolowana w 1977 roku. Nazwę tego mikroorganizmu nazwano Amerykańskim Legionem, wśród uczestników konferencji wybuchła epidemia zapalenia płuc.

Legionella są bakterie gram-ujemne, nie są częścią fizjologicznych florą ludzką, szeroko rozpowszechniony w środowisku wodnym, żyją w klimatyzacji, wentylacji hydraulicznego w prysznic, wanna, podgrzewacze wody, jezior, rzek, strumienie. Głównymi źródłami wybuchów są aerozole zawierające bakterie z rodzaju Legionella, systemy klimatyzacyjne, a także łazienki, prysznice. Istnieją przesłanki, że legionella może znajdować się w wodzie pitnej przepływającej przez zarażone krany, jak również w kanalizacji. Występują również w sztucznych zbiornikach termicznych, urządzeniach nawadniających.

Legionella pneumophila dostaje się do płuc przez unoszące się w powietrzu kropelki. Infekcja Legionella może powodować zarówno pozaszpitalne, jak i szpitalne zapalenie płuc.

Następujące grupy osób są najbardziej podatne na zapalenie płuc legionellą:

• cierpiących na przewlekły alkoholizm;
• pacjenci ze współistniejącą przewlekłą patologią oskrzelowo-płucną;
• palenie;
• pacjenci z cukrzycą;
• pacjenci ze stanami niedoboru odporności;
• przyjmowanie leków immunosupresyjnych;
• osoby pracujące w pomieszczeniach z klimatyzatorami, a także związane z nimi prace związane ze środowiskiem wodnym, ściekami przemysłowymi, kanalizacją, prysznicem.

Kliniczne cechy zapalenia płuc wywołane przez legionellę

Zapalenie płuc legionellozy dotyka ludzi w każdym wieku, ale mężczyźni w średnim wieku są częściej chorzy. Okres inkubacji wynosi od 2 do 10 dni (średnio 7 dni). Choroba zaczyna się od złego samopoczucia, ogólnego osłabienia, bólów głowy, mięśni, stawów.

Po 2-3 dniach od wystąpienia choroby u większości pacjentów następuje ostry chłód, temperatura ciała wzrasta do 39-40 ° C, a nawet więcej. Od 4 do 7 dni kaszel jest początkowo suchy, a następnie wraz z oddzieleniem śluzowej plwociny, często z domieszką krwi, wielu pacjentów ma ropny ropny-ropny. Można zaobserwować nadmierny krótki oddech.

W przypadku zapalenia płuc wywołanego przez bakterie Legionella, w większości przypadków dotyczy to dolnych płatów płuc, zwłaszcza prawego, które w badaniach fizycznych przejawiają się w stępieniu dźwięku perkusyjnego, podniebienia i małych bąbelków.

Często występuje zapalenie opłucnej w procesie zapalnym, ale niezbyt wyraźne. Zapalenie opłucnej jest przeważnie włókniste, objawiające się bólem klatki piersiowej podczas oddychania i kaszlu oraz hałasem tarcia opłucnej. Około 50% pacjentów rozwija się z wysiękiem opłucnowym, który objawia się tępym dźwiękiem podczas perkusji i brakiem pęcherzykowego oddychania w tej samej strefie. Jednak ilość wysięku w jamie opłucnej zwykle nie jest duża.

Zapalenie płuc legionellozy może często przebiegać ciężko z rozwojem ciężkiej niewydolności oddechowej, szoku toksycznego dla zakażeń, obrzęku płuc. Możliwe wystąpienie zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego z naruszeniem mikrokrążenia, zawałów płuc, żołądka, jelit, krwawień z macicy, krwioplucia, krwiomocz.

W przypadku zapalenia płuc wywołanego przez bakterie Legionella często występują inne narządy i układy. Mogą wystąpić zaburzenia żołądkowo-jelitowe (wymioty, biegunka); uszkodzenie wątroby (zwiększenie stężenia, hiperbilirubinemia, zespół cytolizy ze wzrostem poziomu aminotransferazy alaninowej); nerki (mikrohematuria, białkomocz, możliwy rozwój ostrej niewydolności nerek); porażka ośrodkowego układu nerwowego (bóle głowy, zawroty głowy, zamroczenie, parestezja, w ciężkich przypadkach - majaczenie, omamy, utrata przytomności).

Przejawy promieniowania rentgenowskiego wywołane przez bakterie Legionella są zróżnicowane. We wczesnych stadiach choroby identyfikuje się jednostronne, niejednorodne cienie infiltracyjne, które mogą być ogniskowe lub pochłaniać wiele. Nacieki zapalne mogą być dwustronne i często łączą się.

Należy podkreślić, że w większości przypadków zmiany śródmiąższowe można zaobserwować w 15-25% przypadków.

Często obserwuje się wysięk opłucnowy, czasami tworzą się ropnie płucne.

Dane laboratoryjne. Gdy analiza wykazała, leukocytoza krwi obwodowej (liczba leukocytów wzrasta do 10-15 x 10 ⁷ l) Leukocyt przesunięcie w lewo, limfopenia czasami trombocytopenię, gwałtowny wzrost szybkości sedymentacji (60-80 mm / h).

Biochemiczna analiza krwi charakteryzuje się hiponatremią, hipofosfatemią, zwiększoną aktywnością aminotransferaz, alkaliczną fosfatazą, bilirubiną i obniżeniem poziomu albuminy.

Nosocomial disease of legionnaires

Wewnątrzszpitalna choroba legionistów to szpitalne ogniska choroby z powszechnym źródłem infekcji, o wysokiej śmiertelności (15-20%).

Istnieją trzy warianty klinicznego przebiegu legionizmu szpitalnego:

• ostre zapalenie płuc - charakteryzuje się ostrym początkiem;
• Ostre zapalenie pęcherzyków płucnych - w przebiegu klinicznym przypomina ostre zapalenie płuc (ostry początek, gorączka, ból głowy, bóle mięśniowe, ogólne osłabienie, suchy kaszel, nasilająca się duszność). Charakterystycznym znakiem osłuchowym jest powszechne obustronne głośne głośne trzeszczenie. Możliwy przedłużony przebieg ostrego zapalenia pęcherzyków płucnych i rozwój wyrostka zębodołowego z postępującą niewydolnością oddechową;
• ostre lub przewlekłe zapalenie oskrzeli.

Jak wskazano powyżej, śmiertelność w chorobie legionistów jest duża. Głównymi przyczynami zgonu są obustronne częściowe uszkodzenie płuc i ciężka niewydolność oddechowa lub wątrobowo-nerkowa, wstrząs zakaźny toksyczny, toksyczna encefalopatia.

Kryteria diagnostyczne choroby wewnątrzszpitalnej legionisty

Przy rozpoznawaniu zapalenia płuc z rodzaju Legionella bierze się pod uwagę następujące główne punkty.

1. Rachunek czynników epidemiologicznych (obecność odżywek, praca w łaźniach, prysznicach itp.).
2. Analiza powyższego obrazu klinicznego.
3. Zastosowanie kryteriów diagnostycznych Nottingham
4. Izolacja legionelli z plwociny, aspiracji przezskórnych, aspiracji bronchoskopowych, wysięku opłucnowego, krwi po wysianiu na agarze z ekstraktem drożdżowym i węglem drzewnym. Wzrost legionelli w kulturze jest najważniejszą cechą diagnostyczną, ponieważ legionella nie jest przedstawicielem prawidłowej mikroflory. W roślinach strączkowych Legionella może być wykryta tylko w 30-70% przypadków.
5. Określenie Legionella w plwocinie i innych materiałach biologicznych z wykorzystaniem metody immunofluorescencji, opartego na przeciwciałach monoklonalnych barwienia wymazu, które są bezpośrednio skoniugowanymi z barwnikiem fluorescencyjnym (sposób bezpośredni) albo wykrytego w rozmaz antygenów znakowanych fluoresceiną wtórnych (sposób pośredni). Rozmazy bada się pod mikroskopem fluorescencyjnym.
6. Oznaczanie bakterii Legionella w plwocinie i innych materiałach biologicznych za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy. Metoda opiera się na wykryciu w materiale biologicznym fragmentów DNA lub RNA specyficznych dla tego patogenu. Metoda ta ma niezwykle wysoką czułość i praktycznie wyklucza wyniki fałszywie dodatnie, ale do tej pory jest głównie wykorzystywana w laboratoriach badawczych. Oznaczanie przeciwciał przeciw legionelli w surowicy krwi pacjenta. Potwierdzeniem rozpoznania jest czterokrotne zwiększenie miana przeciwciał do poziomu co najmniej 1: 128. Miano co najmniej 1: 128 w pojedynczej próbce surowicy rekonwalescencjalnego pacjenta potwierdza diagnozę zapalenia płuc legionelli w obecności odpowiadającego obrazu klinicznego. Jednakże znaczący wzrost diagnostyczny miana przeciwciał obserwuje się najczęściej 3-6 tygodni po wystąpieniu choroby. Pojedyncze oznaczenie miana przeciwciał dla legionelli ma wartość diagnostyczną o wartości większej niż 1: 1024. Oznaczanie antygenów legionella w moczu.

Kryteria diagnostyczne Nottingham dla zapalenia płuc legionella

W ciągu pierwszych 24 godzin od otrzymania pacjenta	W ciągu najbliższych 2-4 dni
Poprzednia choroba, która wystąpiła w przypadku zatrucia i hipertermii (w temperaturze poniżej 39 ° C przez 4-5 dni) Kaszel, biegunka, zaburzenia świadomości lub połączenie tych objawów Limfocytopenia (limfocyty mniejsze niż 10 x 10 9 / L) w połączeniu z leukocytozą (leukocyty nie mniejsze niż 15 x 10 9 / L) Hiponatremia (sód mniejszy niż 130 mmol / l)	Radiologiczne potwierdzenie pieczęci w płucach (pomimo konwencjonalnej antybiotykoterapii) Naruszenie czynności wątroby przy braku oczywistego zapalenia wątroby - poziom bilirubiny lub aminotransferazy ponad 2 razy wyższy niż górna granica normy Hipoalbuminemia (stężenie albuminy mniejsze niż 25 g / l)

Leczenie zapalenia płuc wywołanego przez legionellę

Cechą zapalenia płuc legionelli jest wewnątrzkomórkowa lokalizacja patogenu (wewnątrz pęcherzyków makrofagów i innych komórek). Optymalnymi lekami do leczenia zapalenia płuc legionelli są leki, które gromadzą się w wysokich stężeniach wewnątrz fagocytów i przenikają również do wydzieliny oskrzelowej. Legionella bardzo wrażliwe na makrolidy (erytromycyna, a zwłaszcza nowe makrolidy: azytromycyny, roksytromycyna, klarytromycyna, itp), tetracykliny, fluorochinolony, ryfampicyna, trimetoprim, sulfametoksazol.

Lekiem pierwszego rzutu jest erytromycyna. Może on być wykorzystany w 0,5 g 4 razy dziennie, jednak podawanie doustne nie zawsze daje powtarzalnych wyników, a często powoduje zaburzenia dyspeptyczne (nudności, wymioty, bóle brzucha). W związku z tym korzystne są erytromycyna dożylnych lub erytromycyna askorbinian fosforan kroplami do 1 g dziennie (znaleziono zalecenia do 2-4 g na dzień), w izotonicznym roztworze chlorku sodu lub 5% roztworem glukozy w stężeniu nie większym niż 1 mg / ml.

Dożylne podawanie erytromycyny kontynuuje się przez 5-7 dni. Jednak u wielu pacjentów leczenie erytromycyną może okazać się nieskuteczne ze względu na brak działania bakteriobójczego. W tym przypadku możliwe jest zalecenie azytromycyny (sumamed), roksitromycyny, klarytromycyny. Skuteczne tetracykliny, szczególnie doksycyklina i minocyklina, a także ryfampicyna (0,15-0,3 g co 6 godzin w środku). Przyjmowanie tych leków może trwać 10-14 dni. Najbardziej znaczące działanie obserwowano w stosunku Legionella fluorochinolonów: cyprofloksacyna, ofloksacyna, nefloksatsina, lomefloksacyna, fleroksacyna, sparfloksacyny. W szczególnie ciężkich przypadkach zaleca się imipenem (thienes).

• Zapalenie płuc - reżim leczenia i odżywianie
• Leki przeciwbakteryjne do leczenia zapalenia płuc
• Patogenetyczne leczenie zapalenia płuc
• Objawowe leczenie zapalenia płuc
• Walka z powikłaniami ostrego zapalenia płuc
• Fizjoterapia, terapia ruchowa, gimnastyka oddechowa z zapaleniem płuc
• Leczenie sanatoryjne i rehabilitacja na zapalenie płuc

[1], [2], [3], [4], [5],