Alkoholowa choroba wątroby

Alkoholowe uszkodzenie wątroby (alkoholowa choroba wątroby) - różne naruszenia struktury i zdolności funkcjonalnej wątroby spowodowane długotrwałym systematycznym spożywaniem napojów alkoholowych.

Alkohol powoduje szereg uszkodzeń wątroby, które mogą przechodzić od tłuszczowej hepatozy do alkoholowego zapalenia wątroby (często ten etap jest uważany za pośredni) i marskości wątroby.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologia

W większości krajów zachodnich poziom spożycia alkoholu jest wysoki. W Stanach Zjednoczonych spożycie alkoholu rocznie na osobę szacuje się na 10 litrów czystego etanolu; 15 milionów ludzi nadużywa alkoholu lub uzależnia się od alkoholu. Stosunek mężczyzn i kobiet wynosi 11: 4.

Udział zmian alkoholowych w ogólnej strukturze chorób wątroby w niektórych krajach sięga 30-40%.

Nie wszystkie osoby nadużywające alkoholu powodują uszkodzenie wątroby; Tak więc, według danych z autopsji, częstość występowania marskości u pacjentów z alkoholizmem wynosi około 10-15%. Nie wiadomo, co wiąże się z widoczną predyspozycją niektórych osób do wystąpienia marskości alkoholowej.

[7], [8], [9]

Przyczyny alkoholowa choroba wątroby

Głównymi czynnikami etiologicznymi w rozwoju alkoholowej choroby wątroby są: ilość spożywanego alkoholu, czas trwania nadużywania alkoholu (zwykle ponad 8 lat), dieta, a także cechy genetyczne i metaboliczne. Wśród osób podatnych istnieje liniowa korelacja między liczbą i czasem trwania spożywania alkoholu a rozwojem choroby. Na przykład niewielka ilość alkoholu (20 g u kobiet i 60 g u mężczyzn) z codziennym stosowaniem przez kilka lat może spowodować poważne uszkodzenie wątroby.

Spożywanie ponad 60 g dziennie przez 2-4 tygodnie prowadzi do tłuszczowej hepatozy nawet u zdrowych mężczyzn; stosowanie 80 gramów dziennie może prowadzić do alkoholowego zapalenia wątroby, a 160 g na dobę przez 10 lat może prowadzić do marskości wątroby. Zawartość alkoholu szacuje się, mnożąc objętość napoju (w ml) przez procent alkoholu. Na przykład 40 ml 80-stopniowego napoju zawiera około 16 ml czystego alkoholu (40% napojów alkoholowych). Każdy mililitr alkoholu zawiera około 0,79 g. Chociaż poziomy mogą się różnić, procent alkoholu wynosi około 2-7% dla większości rodzajów piwa i 10-15% dla większości win.

Tylko 10-20% pacjentów uzależnionych od alkoholu rozwija się marskość wątroby. Kobiety są bardziej podatne niż mężczyźni (nawet jeśli weźmiemy pod uwagę mniejszą objętość ciała), prawdopodobnie dlatego, że kobiety mają niższą zawartość dehydrogenazy alkoholowej w błonie śluzowej żołądka, co zmniejsza ilość utleniania alkoholu podczas pierwszego przejścia.

Alkoholowe choroby wątroby często występują w rodzinach z genetycznymi czynnikami predysponującymi (np. Niedoborem enzymów cytoplazmatycznych, które eliminują alkohol). Niedożywienie, zwłaszcza brak białka energetycznego, zwiększa podatność na tę chorobę. Inne czynniki ryzyka obejmują dietę bogatą w tłuszcze nienasycone, przechowywanie żelaza w wątrobie i współistniejące zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C.

Nasilenie objawów i częstotliwość alkoholowego uszkodzenia wątroby zależy od liczby i czasu spożywania alkoholu. Istnieją różne punkty widzenia na temat ilościowych granic bezpiecznych i ryzykownych obszarów picia.

W 1793 roku Matthew Bailey opisał związek marskości wątroby z alkoholem. W ciągu ostatnich 20 lat spożycie alkoholu było skorelowane ze stopą zgonów z marskości wątroby. W USA marskość wątroby jest czwartą najczęstszą przyczyną śmierci dorosłych mężczyzn. Rozprzestrzenianie się alkoholowej choroby wątroby zależy w dużej mierze od religijnych i innych tradycji, a także od stosunku kosztów alkoholu do zarobków: im niższy koszt alkoholu, tym bardziej dotyczy to niższych grup społeczno-ekonomicznych populacji.

Konsumpcja alkoholu rośnie w prawie wszystkich krajach. Jednak w ciągu ostatnich 20 lat Francja odnotowała jego spadek, co najwyraźniej związane jest z propagandą antyalkoholową prowadzoną przez rząd. W Stanach Zjednoczonych spożycie napojów alkoholowych, szczególnie silnych, również zmniejszyło się, prawdopodobnie ze względu na zmiany stylu życia.

[10], [11], [12],

Czynniki ryzyka

Ilość alkoholu spożywanego w dużej grupie mężczyzn cierpiących na alkoholową marskość wątroby wynosiła średnio 160 gramów dziennie przez 8 lat. Alkoholowe zapalenie wątroby, zmiany pretsirroticheskoe wykryto u 40% badanych, którzy pili mniej niż 160 gramów dziennie. Dla większości ludzi niebezpieczna dawka alkoholu to ponad 80 gramów dziennie. Ważną rolę odgrywa czas spożywania alkoholu. Pacjenci, u których zużyte średnio 160 g alkoholu dziennie przez okres krótszy niż 5 lat, nie wykryto ani wątroby lub zapalenia wątroby typu alkoholu, a 50% z 50 pacjentów, które spożywały duże ilości alkoholu przez około 21 lat, opracowanych marskość.

Uszkodzenie wątroby nie zależy od rodzaju używanego alkoholu i jest związane tylko z zawartością alkoholu w nim zawartą. Bezalkoholowe składniki napoju na ogół nie są hepatotoksyczne.

Ciągłe codzienne spożywanie alkoholu jest bardziej niebezpieczne niż okresowe przyjmowanie, w którym wątroba ma zdolność do regeneracji. Przynajmniej 2 dni w tygodniu należy powstrzymać się od spożywania alkoholu.

Alkoholowa choroba wątroby rozwija się u osób z niskim stopniem uzależnienia od alkoholu. Ci ludzie zwykle nie mają ciężkich objawów zespołu odstawienia; są w stanie konsumować duże dawki alkoholu przez wiele lat i dlatego są narażone na zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby.

Granice bezpiecznego korzystania z alkoholu

Granice sejfu Picie alkoholu		Grupa ekspertów
mężczyźni	kobiety
38-60 g / dzień	16-38 g / dzień	Narodowa Akademia Medyczna Francji (1995)
do 24 g / dzień	do 16 g / dzień	Departament Zdrowia i Edukacji Wielkiej Brytanii (1991) Amerykańska Rada Nauki i Zdrowia (1995)
20-40 g / dzień (140-280 r / tydzień)	do 20 g / dzień (do 140 g / tydzień)	WHO (Kopenhaga, 1995)

10 g alkoholu to 25 ml wódki, 100 ml wina, 200 ml piwa.

Toksyczne i niska toksyczność w stosunku do wątroby dawki alkoholu

Dawki	Ilość alkoholu / wódki	Przedział czasu
Stosunkowo bezpieczne dawki	210 ml alkoholu (530 ml wódki) lub 30 ml alkoholu (76 ml wódki)	Tydzień Dzień
Niebezpieczne dawki	80-160 ml alkoholu (200-400 ml wódki)	Dzień
Bardzo niebezpieczne dawki	Ponad 160 ml alkoholu (ponad 400 ml wódki)	Dzień

Uwaga: dawki są wskazane dla mężczyzn, dawki dla kobiet wynoszą 2/3 powyższych.

[13], [14], [15], [16]

Seks

Obecnie wśród kobiet wzrasta alkoholizm. Wynika to z bardziej tolerancyjnej postawy społeczeństwa wobec używania napojów alkoholowych i ich większej dostępności. Kobiety rzadziej mają alkoholizm; trafiają do lekarza w późniejszych stadiach choroby, są bardziej wrażliwi na uszkodzenie wątroby, często rozwijają się po leczeniu. Wyższa zawartość alkoholu we krwi po zastosowaniu standardowej dawki u kobiet może wynikać z mniejszej objętości dystrybucji alkoholu. Na tle alkoholowego zapalenia wątroby częściej rozwijają się marskość wątroby, nawet jeśli przestają spożywać alkohol.

Ponadto u kobiet zmniejsza się zawartość błony śluzowej żołądka dehydrogenazy alkoholowej (AlkDG), która bierze udział w metabolizmie alkoholu.

[17], [18]

Genetyka

Wzorce behawioralne spożywania alkoholu są dziedziczone, ale nie ma markera genetycznego związanego z podatnością na alkoholowe uszkodzenie wątroby. Stopień eliminacji alkoholu u różnych osób zmienia się co najmniej 3 razy. Częstość alkoholizmu jest wyższa w przypadku monozygotów niż u bliźniaków dwuzygotycznych, co potwierdza obecność wady dziedzicznej.

Współczesne badania nie pozwalają jednoznacznie stwierdzić związku genów głównego kompleksu zgodności tkankowej z alkoholową chorobą wątroby.

Różnice w stopniu eliminacji alkoholu mogą wynikać z genetycznego polimorfizmu układów enzymatycznych. AlkDG jest determinowany przez pięć różnych genów zlokalizowanych na chromosomie 4. Ludzie z różnymi izoenzymami AlkDG różnią się stopniem eliminacji alkoholu. Polimorfizm najaktywniejszych postaci tego enzymu - AlkDG2 i AlkDG3 - może mieć wartość ochronną, ponieważ szybka akumulacja aldehydu octowego prowadzi do niższej tolerancji na alkohol. Jednakże, jeśli taka osoba spożywa alkohol, powstaje większa ilość aldehydu octowego, co prowadzi do zwiększonego ryzyka rozwoju choroby wątroby.

Ponadto alkohol jest metabolizowany przez mikrosomalny cytochrom P450-II-E1. Gen kodujący to zostało sklonowane i zsekwencjonowane, ale nie zbadano roli różnych wariantów tego genu w rozwoju alkoholowego uszkodzenia wątroby.

Acetaldehyd przekształca się w octan za pomocą dehydrogenazy aldehydowej (AldDG). Enzym ten jest określany przez cztery różne loci na czterech różnych chromosomach. Główny enzym mitochondrialny, AldDHH2, odpowiada za większość utleniania aldehydu. Nieaktywna postać AldDHH2 występuje w 50% przypadków w języku chińskim i japońskim, co tłumaczy występowanie reakcji "zapalenia" aldehydu octowego po spożyciu alkoholu, co często prowadzi do zamieszania. Zjawisko to powstrzymuje Wschód przed piciem alkoholu i zmniejsza ryzyko rozwoju alkoholowego uszkodzenia wątroby. Jednakże w heterozygotach dla genu kodującego AlddHH2 metabolizm aldehydu octowego jest zaburzony i można je przypisać grupie o wysokim ryzyku rozwoju alkoholowej choroby wątroby.

Polimorfizm genów kodujących enzymy biorące udział w powstawaniu zwłóknienia może być istotny w określaniu indywidualnej podatności na stymulujące działanie alkoholu na fibrogenezę.

Prawdopodobnie podatność na alkoholowe uszkodzenie wątroby nie jest związana z indywidualnym defektem genetycznym, ale z ogólną interakcją wielu genów. Alkoholizm i alkoholowe uszkodzenie wątroby to choroby poligeniczne.

Zasilanie

U stabilnych pacjentów z alkoholową marskością wątroby zmniejszenie zawartości białka jest związane z nasileniem choroby wątroby. Nasilenie zaburzeń odżywiania u osób nadużywających alkoholu, w zależności od warunków ich życia: w ciężkiej sytuacji społeczno-gospodarczej w napływie spadek białek i zmniejszonej wartości energetycznej jest często poprzedzone uszkodzenia wątroby, podczas gdy korzystna sytuacja społeczna i żywienie wątroby uszkodzenia, najwyraźniej nie jest związany z odżywianiem. W tym przypadku różnice specyficzne dla gatunku ujawniają się u zwierząt. U szczurów otrzymujących alkohol uszkodzenie wątroby rozwija się jedynie przy zmniejszonym odżywieniu, podczas gdy u pawianów rozwija się marskość wątroby z normalnym odżywianiem. U makaków rezus można zapobiec rozwojowi alkoholowego uszkodzenia wątroby, zwiększając zawartość choliny i białek w żywności. Wykazano, że u pacjentów z niewyrównaną chorobą wątroby, którzy otrzymują pełnoprawną dietę zawierającą alkohol w ilości pokrywającej jedną trzecią dziennego zapotrzebowania na kalorie, stan stopniowo się poprawia. Jednocześnie, podczas powstrzymywania się od alkoholu, ale z niską zawartością białka w diecie, funkcja wątroby nie ulega poprawie. Niedożywienie i hepatotoksyczność mogą działać jako synergetyki.

Alkohol może zwiększyć minimalne dzienne zapotrzebowanie na cholinę, kwas foliowy i inne składniki odżywcze. Niedobór składników odżywczych, zwłaszcza białek, prowadzi do zmniejszenia zawartości aminokwasów i enzymów w wątrobie, a zatem może przyczyniać się do toksycznego działania alkoholu.

Sugeruje się, że zarówno alkohol, jak i niedożywienie odgrywają rolę w rozwoju efektu hepatotoksycznego; podczas gdy rola alkoholu jest ważniejsza. Prawdopodobnie przy optymalnym odżywianiu pewna ilość alkoholu może być spożywana bez uszkadzania wątroby. Jednak możliwe jest również, że istnieje progowe stężenie toksyczne alkoholu, jeśli zostanie przekroczone, zmiana diety nie może mieć efektu ochronnego.

[19], [20], [21], [22]

Patogeneza

Alkohol jest łatwo wchłaniany z żołądka i jelita cienkiego. Alkohol nie jest deponowany; ponad 90% metabolizowane jest przez utlenianie. Pierwszy zaniku produktu, acetaldehyd - jest utworzony z trzech reakcji enzymatycznych z udziałem Alco-goldegidrogenazy (odpowiedzialne za około 80% przemiany), cytochrom P 450 2E1 (CYP2E1) i katalazy.

Utlenianie alkoholu w wątrobie odbywa się w 2 etapach:

• utlenianie do aldehydu octowego z uwolnieniem wodoru;
• utlenianie aldehydu octowego do kwasu octowego, który następnie przekształca się w acetylokoenzym A.

Metabolizm etanolu prowadzi się w hepatocytach za pomocą trzech układów enzymatycznych.

1. System dehydrogenazy alkoholowej (ADH). ADH jest zlokalizowany w cytozolu - płynnej części cytoplazmy hepatocytów. Za pomocą tego enzymu etanol utlenia się do aldehydu octowego. Ta reakcja wymaga obecności dinukleotydu nikotynamidoadeninowego (NAD +). Gdy etanol utlenia się do aldehydu octowego, wodór etanolowy przenosi się do NAD +, który redukuje się do NADH i zmienia się potencjał utleniająco-redukujący hepatocytów.
2. Układ mikrosomalny zależny od cytochromu P-450 (MCSE). Enzymy tego układu znajdują się w mikrosomach gładkiej sieci cytoplazmatycznej hepatocytów. MCSE prowadzi metabolizm etanolu do aldehydu octowego, a także detoksykację leków. Gdy alkohol jest niewłaściwie stosowany, dochodzi do proliferacji gładkiej sieci cytoplazmatycznej.
3. Układ katalityczny metabolizmu etanolu znajduje się w peroksysomach cytoplazmy i mitochondriów. Za pomocą enzymu oksydazy NADFH NADFH w obecności nadtlenku wodoru i tlenu są wytwarzane, a następnie przez zestaw nadtlenku wodoru H ₂ O ₂ -katalaza etanol utlenia się do aldehydu. W przypadku nadużywania alkoholu obserwuje się wzrost ilości peroksysomów w hepatocytach.

Wszystkie powyższe systemy najpierw wytwarzają utlenianie etanolu do aldehydu octowego, który przekształca się w acetylokoenzym A z użyciem dehydrogenazy acetaldehydowej enzymu mitochondrialnego. Ponadto, acetylokoenzym A wchodzi w skład cyklu Krebsa i jest utleniany do CO ₂ i H2O. Przy niskim stężeniu alkoholu we krwi jego metabolizm odbywa się głównie w układzie dehydrogenazy alkoholowej, a przy wysokich stężeniach głównie w układzie MCSE i katalazy.

Acetaldehyd przekształca się w octan przez mitochondrialną dehydrogenazę aldehydową. Przewlekłe spożywanie alkoholu zwiększa powstawanie octanu. Procesy te prowadzą do powstania wodoru, który przekształca dinukleotyd adenina-nikotynamid (NAD) w jego zredukowaną postać (NADP), zwiększając potencjał utleniania i redukcji w wątrobie. To zastępuje kwasy tłuszczowe jako źródło energii, obniża utlenianie kwasów tłuszczowych i promuje akumulację trójglicerydów, powodując tłuste zapalenie wątroby i hiperlipidemię. Z nadmiarem wodoru jako pirogronianu przekształca się mleczanu, co zmniejsza powstawanie glukozy (w wyniku hipoglikemii), co powoduje kwasicę nerek, zmniejszenie wydzielania soli kwasu moczowego, hiperurykemia i dna, rozwoju, odpowiednio.

Metabolizm alkoholu może również prowadzić do hipermetabolizmu w wątrobie, powodując niedotlenienie i uszkodzenie w wyniku uwolnienia wolnych rodników w peroksydacji lipidów. Alkohol i niedożywienie powodują brak przeciwutleniaczy, takich jak glutation i witaminy A i E, które predysponują do takich uszkodzeń.

Zapalenie i zwłóknienie w alkoholowym zapaleniu wątroby jest w dużej mierze spowodowane aldehydem octowym. Promuje transformację komórek gwiaździstych (Ito), wyściełając kanały krwi wątroby (sinusoidy) do fibroblastów, które wytwarzają elementy miokontraktilnye i aktywnie syntetyzują kolagen. Sinusoidy są wąskie i puste, ograniczając transport i przepływ krwi. Endotoksyny jelit powodujące uszkodzenia nie są już odtruwane przez wątrobę, co stymuluje tworzenie prozapalnych cytokin. Stymulowanie leukocytów, aldehydu octowego i produktów peroksydacji powoduje nawet większe wytwarzanie prozapalnych cytokin. Istnieje błędne koło stanu zapalnego, które kończy się zwłóknieniem i śmiercią hepatocytów.

Tłuszcz odkłada się na hepatocytach w wyniku zakłócenia odkładania się w obwodowej tkance tłuszczowej, zwiększając syntezę trójglicerydów, zmniejszając utlenianie lipidów i zmniejszając produkcję lipoprotein, które zakłócają eksport tłuszczu z wątroby.

Patogeneza alkoholowego uszkodzenia wątroby

1. Nadmierne funkcjonowanie układu dehydrogenazy alkoholowej powoduje:

• wzrost mleczanu wątroby i hiperlaktatemia;
• zwiększenie syntezy kwasów tłuszczowych przez wątrobę i zmniejszenie ich beta-oksydacji w mitochondriach hepatocytów; otyłość wątroby;
• zwiększona produkcja ciał ketonowych, ketonemii i ketonurii;
• niedotlenienie wątroby i zwiększone zapotrzebowanie na tlen, centralna strefa peryzyjna płata wątroby jest najbardziej wrażliwa na niedotlenienie;
• hamowanie syntezy białek w wątrobie.

2. Hiperfunkcji MCSE pod wpływem dużej ilości alkoholu towarzyszy proliferacja gładkiej retikulum endoplazmatycznego, wzrost wielkości wątroby, zwiększone wydzielanie lipoprotein, hiperlipidemia i otyłość wątroby.
3. Przewlekłe stosowanie etanolu prowadzi do zmniejszenia zdolności mitochondriów do utleniania aldehydu octowego, zwiększając nierównowagę między jego powstawaniem a degradacją. Acetaldehyd jest 30 razy bardziej toksyczny niż sam etanol. Toksyczny wpływ aldehydu octowego na wątrobę jest następujący:

• stymulacja peroksydacji lipidów i tworzenie wolnych rodników, które uszkadzają hepatocyt i jego strukturę;
• wiązanie aldehydu octowego z cysteiną i glutationem powoduje zakłócenia w tworzeniu zredukowanego glutationu, co z kolei przyczynia się do gromadzenia wolnych rodników; przywrócony glutation w mitochondriach odgrywa ważną rolę w utrzymaniu integralności organelli;
• zaburzenia funkcjonalne enzymów związanych z błonami hepatocytów i bezpośrednie uszkodzenie struktury błony;
• hamowanie sekrecji wątroby i zwiększona cholestaza wewnątrzwątrobowa ze względu na wiązanie aldehydu octowego z tubuliną wątroby;
• aktywacja mechanizmów odpornościowych (aldehyd octowy wchodzi w skład kompleksów immunologicznych zaangażowanych w tworzenie alkoholowej choroby wątroby).

4. Przy znacznym spożyciu etanolu występuje nadmiar acetylo-CoA, który wchodzi w reakcje metaboliczne z powstawaniem nadmiaru lipidów. Ponadto etanol bezpośrednio zwiększa estryfikację wolnych kwasów tłuszczowych w triglicerydy (obojętny tłuszcz), co przyczynia się do otyłości wątroby i blokuje usuwanie lipidów z wątroby w postaci lipoprotein.

Etanol zmniejsza syntezę DNA w hepatocytach i powoduje zmniejszenie syntezy albuminy i białek strukturalnych w wątrobie.

Pod wpływem etanolu w wątrobie powstaje alkoholowa hialina, postrzegana przez układ odpornościowy jako obcy. W odpowiedzi rozwijają się reakcje autoimmunologiczne, które są zaostrzane przez aldehyd octowy. Stwierdzono dużą rolę patogenetyczną w rozwoju reakcji autoimmunologicznych cytokin prozapalnych (nadprodukcja czynnika martwicy nowotworu przez komórki Kupffera, a także IL1, IL6, IL8). Te cytokiny zwiększają uwalnianie enzymów proteolitycznych z lizosomów i sprzyjają progresji odpowiedzi immunologicznych. Etanol stymuluje procesy fibrosogenezy w wątrobie, przyczyniając się do dalszego rozwoju marskości wątroby. Etanol wywiera nekrobotyczny wpływ na wątrobę poprzez nadmierne tworzenie aldehydu octowego i wyrażane reakcje autoimmunologiczne wywołane tworzeniem alkoholowej hialiny.

Mechanizmy uszkodzenia wątroby

Związek z alkoholem i jego metabolitami

U gryzoni traktowanych alkoholem rozwija się tylko stłuszczenie wątroby. Nie można jednak porównywać ich z ilością spożywanego alkoholu u osób, które mogą pokryć 50% dziennego zapotrzebowania na kalorie z powodu alkoholu. Ten poziom można osiągnąć u pawianów, u których po 2-5 latach alkoholizacji rozwija się marskość wątroby. Dowody bezpośrednie efekt przewlekłej toksyczności alkoholu, jest niezależne od zmian mocy uzyskanych od zdrowych ochotników (mężczyzn i u alkoholików), w których po spożyciu 10-20 uncji (300-600 ml), 86% alkoholu codziennie 8- 10-go dnia rozwinęły się zmiany w tłuszczach i nieprawidłowości struktury wątroby, ujawnione w mikroskopii elektronowej próbek biopsji wątroby.

Atsetaldegid

Aldehyd acetalowy powstaje przy udziale zarówno AlkDG, jak i MEOS. U pacjentów z alkoholizmem wzrasta poziom aldehydu octowego we krwi, ale tylko niewielka jego część opuszcza wątrobę.

Acetaldehyd jest substancją toksyczną, która powoduje wiele objawów ostrego alkoholowego zapalenia wątroby. Acetaldehyd jest wyjątkowo toksyczny i reaktywny; wiąże się z fosfolipidami, resztami aminokwasowymi i grupami sulfhydrylowymi, wpływa na błony plazmatyczne przez depolimeryzację białek, powodując zmiany w antygenach powierzchniowych. To zwiększa LPO. Acetaldehyd wiąże się z tubuliną, a tym samym uszkadza mikrotubule szkieletu.

Aldehyd acetonowy oddziałuje z serotoniną, dopaminą i norepinefryną, tworząc farmakologicznie czynne związki, a także stymuluje syntezę prokolagenu typu I i fibronektyny przez komórki Ito.

Zakłada się działanie hepatotoksyczne aldehydu octowego

• Wzmocnienie LPO
• Wiązanie z błonami komórkowymi
• Zakłócenia w mitochondrialnym łańcuchu przenoszenia elektronów
• Hamowanie naprawy jądrowej
• Dysfunkcja mikrotubul
• Tworzenie kompleksów z białkami
• Uzupełnienie aktywacji
• Stymulacja tworzenia nadtlenku przez neutrofile
• Wzmocnienie syntezy kolagenu

Zmiany wewnątrzkomórkowego potencjału redoks

W hepatocytach, które aktywnie utleniają produkty rozpadu alkoholu, istnieje znacząca zmiana w stosunku NADH / NAD prowadząca do głębokich zaburzeń metabolicznych. Na przykład znacznie wzrasta stosunek utleniania-redukcji między mleczanem i pirogronianem, co prowadzi do kwasicy mleczanowej. Ta kwasica w połączeniu z ketozą narusza wydalanie moczanów i prowadzi do rozwoju dny moczanowej. Zmiana potencjału oksydacyjno-redukcyjnego odgrywa również rolę w patogenezie stłuszczenia wątroby, powstawaniu kolagenu, naruszeniu metabolizmu steroidów i spowolnieniu glukoneogenezy.

Mitochondria

W hepatocytach wykrywa się obrzęk mitochondrialny i zmiany w ich cristae, co prawdopodobnie wynika z działania aldehydu octowego. Funkcje mitochondriów są zaburzone: utlenianie kwasów tłuszczowych i aldehydu octowego jest tłumione, zmniejsza się aktywność oksydazy cytochromowej, zmniejsza się łańcuch enzymów oddechowych, a fosforylacja oksydacyjna jest hamowana.

Zatrzymywanie wody i białek w hepatocytach

W eksperymentach na szczurach alkohol hamował wydzielanie nowo syntezowanych glikoprotein i albuminy przez hepatocyty. Być może wynika to z faktu, że aldehyd octowy wiąże się z tubuliną, uszkadzając w ten sposób mikrotubule, od których zależy wydalanie białka z komórki. U szczurów otrzymujących alkohol zawartość białka wiążącego kwasy tłuszczowe wzrosła w hepatocytach, co częściowo wyjaśnia ogólny wzrost ilości białka cytozolowego.

Odpowiednio, nagromadzenie białka jest opóźnieniem w wodzie, co prowadzi do obrzęku hepatocytów, który jest główną przyczyną hepatomegalii u pacjentów z alkoholizmem.

Stan hipermetaboliczny

Stałe stosowanie alkoholu prowadzi do zwiększonego zużycia tlenu, co jest w dużej mierze spowodowane zwiększonym utlenianiem NADH. Zwiększenie zapotrzebowania na tlen w wątrobie prowadzi do powstania nadmiernie wysokiego gradientu tlenu wzdłuż sinusoid, powodując martwicę hepatocytów w strefie 3 (centrolobular). Martwica w tym obszarze może być spowodowana niedotlenieniem. Strefa 3 pokazuje najwyższe stężenie P450-II-E1, a najbardziej znaczące zmiany w potencjale redukcji oksydacji są również wykrywane w tym regionie.

Zwiększenie ilości tłuszczu w wątrobie

Zwiększenie ilości tłuszczu w wątrobie może wynikać z jego spożycia z pożywienia, penetracji wolnych kwasów tłuszczowych do wątroby z tkanki tłuszczowej lub syntezy tłuszczów w wątrobie. W każdym przypadku przyczyna zależy od dawki spożytego alkoholu i zawartości tłuszczu w żywności. Po pojedynczym gwałtownym przyjęciu dużej ilości alkoholu w wątrobie znajdują się kwasy tłuszczowe pochodzące z tkanki tłuszczowej. Natomiast w przypadku przewlekłego spożycia alkoholu obserwuje się wzrost syntezy i zmniejszenie rozkładu kwasów tłuszczowych w wątrobie.

Immunologiczne uszkodzenie wątroby

Mechanizmy immunologiczne mogą wyjaśnić rzadkie przypadki progresji choroby wątroby pomimo zaprzestania spożywania alkoholu. Niemniej jednak nadmierne spożywanie alkoholu rzadko prowadzi do powstania histologicznego obrazu przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby z zaburzeniami immunologicznymi. Wirusowe markery wirusowego zapalenia wątroby typu B i C powinny być nieobecne.

W przypadku uszkodzenia wątroby przez wątrobę wykrywa się naruszenie odporności humoralnej, co objawia się wzrostem poziomu immunoglobulin w surowicy i odkładaniem się IgA wzdłuż ściany wątrobowych sinusoid.

Uszkodzenie wątroby wskutek zaburzeń odporności komórkowej został pokazany na przykładzie reakcji przeciwciał dla antygenów błonowych hepatocyty królika uszkodzone alkoholu. U pacjentów z zapaleniem wątroby alkoholu krążących limfocytów bezpośredni wpływ cytotoksyczny na różnych komórkach docelowych. W aktywnej fazie alkoholowego zapalenia wątroby nacieku zawartych głównie neutrofile, limfocyty szybko wymienić. Dystrybucja i wytrwałość limfocytów z ekspresją antygenów CD4 i CD8, natomiast aktywnie rozwija się alkoholowe zapalenie wątroby o zwiększonej ekspresji w hepatocytach, głównego kompleksu zgodności tkankowej, a także ich relacji z bezbarwną alkoholowej i martwicy wspierają założenie, że w tworzeniu i konsolidacji alkoholowej choroby wątroby odgrywają cytotoksyczne rolach interakcje między limfocytami T a hepatocytami.

Natura antygenowego stymulanta nie jest znana. Ta rola została przypisana alkoholowej hyaline Mallory, ale dane te nie zostały potwierdzone. Jest mało prawdopodobne, aby taki antygen był alkoholem lub jego metabolitami ze względu na niewielkie rozmiary ich cząsteczek, ale mogą one działać jak hapteny. Ulice z alkoholowym uszkodzeniem wątroby w biopsji wątroby znaleziono kompleksy acetaldehydowo-kolagenowe. Ich liczba była skorelowana z parametrami aktywności choroby. Możliwe, że naruszenie odporności komórkowej jest wtórne, tj. Jest reakcją organizmu na chorobę ogólnoustrojową.

Fibrosz

U pacjentów z alkoholizmem marskość może rozwijać się na tle zwłóknienia bez pośredniego stadium w postaci alkoholowego zapalenia wątroby. Mechanizm powstawania zwłóknienia nie został ustalony. Wydaje się, że kwas mlekowy, który wzmaga fibrogenezę, bierze udział w patogenezie każdego ciężkiego uszkodzenia wątroby.

Zwłóknienie rozwija się w wyniku transformacji komórek Ito magazynujących tłuszcz w fibroblasty i miofibroblasty. Typ Procollagen III znajduje się w przedżołądkowych osadach kolagenu (ryc. 2 0-5). W wątrobie szczura można wykryć komórki Ito, AlkDG.

Głównym bodźcem do tworzenia kolagenu jest nekroza komórek, ale istnieją inne możliwe przyczyny. Takim bodźcem może być niedotlenienie strefy 3. Ponadto wzrost ciśnienia wewnątrzkomórkowego spowodowany wzrostem hepatocytów może również stymulować tworzenie kolagenu.

Produkty degradacji powstałe podczas LPO aktywują komórki Ito i stymulują syntezę kolagenu.

cytokiny

W krwi obwodowej i płynie puchlinowym pacjentów z ciężką marskością wątroby często stwierdza się endotoksyny. Pojawienie się tych substancji powstających w jelicie wiąże się z naruszeniem detoksykacji endotoksyn w układzie siateczkowo-śródbłonkowym i zwiększeniem przepuszczalności ściany jelita. Endotoksyny uwalniają cytochromy, interleukiny (IL) IL-1, IL-2 i czynnik martwicy nowotworów (TNF) z komórek niemiąższowych. U pacjentów stale nadużywających alkoholu zwiększa się stężenie TNF, IL-1 i IL-6 we krwi. Gdy alkoholowe zapalenie wątroby zwiększa tworzenie monocytów TNF, poziom IL-8, czynnika chemotaksji neutrofili, wzrasta w osoczu, z czym może być związana naciekająca wątroba neutrofilia i neutrofile. Możliwe jest również, że tworzenie cytokin stymuluje hepatocyty, aktywowane lub uszkadzane przez alkohol.

Występuje wyraźna zbieżność między biologicznym działaniem niektórych cytokin a klinicznymi objawami ostrej alkoholowej choroby wątroby. Dotyczy to anoreksji, osłabienia mięśni, gorączki, neutrofili i zmniejszenia syntezy albuminy. Cytokiny stymulują proliferację fibroblastów. Transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-beta) stymuluje tworzenie kolagenu przez lipocyty. TNF-α może hamować metabolizm leków cytochromem P450, indukować ekspresję złożonych antygenów HLA na powierzchni komórki i powodować działanie hepatotoksyczne. Poziom tych substancji w osoczu koreluje z nasileniem uszkodzenia wątroby.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Patomorfologia alkoholowej choroby wątroby

Tłuszczowa hepatoza, alkoholowe zapalenie wątroby i marskość wątroby są często uważane za oddzielne formy alkoholowej choroby wątroby. Jednak ich charakterystyczne cechy są często łączone.

Stłuszczenie wątroby (stłuszczenie) jest początkową i najczęstszą manifestacją nadmiernego spożycia alkoholu. Jest to stan potencjalnie odwracalny. Podstawą tłuszczowej hepatozy jest gromadzenie się makrocząsteczkowego tłuszczu w postaci dużych kropelek trójglicerydów, które przesuwają jądro hepatocytów. Rzadziej tłuszcz pojawia się w postaci mikropęcherzyków w postaci małych kropelek, które nie przesuwają jądra komórki. Mikropęcherzykowy tłuszcz przyczynia się do uszkodzenia mitochondriów. Wątroba jest powiększona, a jej powierzchnia staje się żółta.

Alkoholowe zapalenie wątroby (stłuszczeniowe zapalenie wątroby) - połączenie tłuszczowej hepatozy, rozproszonego zapalenia wątroby i martwicy wątroby (często ogniskowych) o różnym nasileniu. Może również występować marskość. Uszkodzony hepatocyt wygląda na powiększonego z ziarnistą cytoplazmą (degeneracja balonu) lub zawiera włókniste białko w cytoplazmie (alkoholowe lub hialinowe, ciała Mallory'ego). Znacznie uszkodzone hepatocyty są nekrotyczne. Nagromadzenie kolagenu i zwłóknienie końco- wych żył wątrobowych wiąże się z ryzykiem upośledzenia perfuzji wątroby i przyczynia się do rozwoju nadciśnienia wrotnego. Charakterystyczne objawy histologiczne sugerujące postęp i rozwój marskości wątroby obejmują zwłóknienie okołostawowe, mikrokulkowe gromadzenie tłuszczu i gigantyczne mitochondria.

Marskość wątroby jest postępującą chorobą wątroby charakteryzującą się rozległym zwłóknieniem, które zaburza normalną architekturę wątroby. Ilość nagromadzonego tłuszczu może być różna. Jednocześnie może rozwinąć się alkoholowe zapalenie wątroby. Regeneracyjna regeneracja wątroby polega na pojawieniu się małych węzłów (mikroskopowej marskości wątroby). Z biegiem czasu, nawet przy całkowitym wyeliminowaniu spożycia alkoholu, choroba może postępować wraz z rozwojem makroskopowej marskości wątroby.

Gromadzenie żelaza w wątrobie występuje u 10% osób nadużywających alkoholu, z prawidłową wątrobą, z tłuszczową hepatozą lub marskością wątroby. Nagromadzenie żelaza nie jest związane z przyjmowaniem żelaza ani z żelazną rezerwą w ciele.

Objawy alkoholowa choroba wątroby

Objawy odpowiadają stadium i ciężkości choroby. Objawy zwykle stają się widoczne u pacjentów po 30 latach od wystąpienia choroby.

Tłuste zapalenie wątroby przebiega zwykle bezobjawowo. U jednej trzeciej pacjentów wątroba jest powiększona, gładka i czasami bolesna.

Alkoholowe zapalenie wątroby może występować w różnych postaciach, od łagodnej, odwracalnej choroby do zagrażającej życiu patologii. Przy umiarkowanym nasileniu pacjenci zwykle jedzą źle, skarżą się na zwiększone zmęczenie; mogą one mieć gorączka, żółtaczka, ból w prawym górnym kwadrancie, ból i powiększenie wątroby i czasami hałas wątroby. Ich stan często pogarsza się w pierwszych tygodniach po hospitalizacji. Ciężkie mogą towarzyszyć żółtaczka, wodobrzusze, hipoglikemia, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność czynności wątroby lub encefalopatii koagulopatią wrotno lub innych objawów marskości wątroby. Jeśli występuje znaczne hiperbilirubinemii> 20 mg / dl (> 360 pmol / l), zwiększony lub MF MHO (brak efektu po podaniu podskórnym witaminy K) i encefalopatia ryzyko śmierci wynosi 20-50%, a ryzyko rozwoju marskości - 50%.

Marskość wątroby może objawiać się minimalnymi objawami alkoholowego zapalenia wątroby lub objawami powikłań w końcowym stadium choroby. Zwykle obserwuje się nadciśnienie wrotne (często z żylaków przełyku i krwawienia żołądkowo-jelitowego, wodobrzusze, wrotno encefalopatia), zespół wątrobowo-nerkowy, a nawet do rozwoju raka wątroby.

W przewlekłej alkoholowej choroby wątroby może występować przykurczu Dupuytrena, żyły krzyżowe, neuropatia obwodowa, Wernickego encefalopatia choroby i objawy niedoczynności gonad feminizacji mężczyzn Korsakowa (na przykład, gładkie skóry, brak łysienie typu męskiego, ginekomastii, zanik jąder). Te przejawy najprawdopodobniej odzwierciedlają wpływ alkoholizmu niż choroby wątroby. Niedożywienie może prowadzić do zwiększenia ślinianek przyusznych. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C występuje u około 25% osób z alkoholizmem - ta kombinacja znacznie pogarsza progresję choroby wątroby.

Alkoholowa choroba wątroby ma następujące formy:

• Alopatyczna hepatopatia adaptacyjna
• Wirusowa hepatoza tłuszczowa
• Alkoholowe zwłóknienie wątroby
• Ostre alkoholowe zapalenie wątroby
• Przewlekłe alkoholowe zapalenie wątroby
• Alkoholowa marskość wątroby
• Rak wątrobowokomórkowy

AF Bluger i IN Novitsky (1984) uważają te formy alkoholowego uszkodzenia wątroby za kolejne etapy pojedynczego patologicznego procesu.

Uszkodzenie wątroby alkoholowej można rozpoznać po rutynowym badaniu, na przykład w przypadku ubezpieczenia na życie lub innych chorób, gdy wykryto powiększenie wątroby, zwiększoną aktywność aminotransferaz w surowicy, GGTP lub makrocytozę.

[30], [31]

Diagnostyka alkoholowa choroba wątroby

Alkohol jest uważany za przyczynę choroby wątroby u każdego pacjenta spożywającego ponad 80 gramów alkoholu dziennie. Jeśli podejrzewa się tę diagnozę, wykonuje się czynnościowe testy czynności wątroby, ogólne badanie krwi i testy serologiczne na zapalenie wątroby. Nie ma konkretnych testów potwierdzających alkoholową chorobę wątroby.

Umiarkowany wzrost poziomu aminotransferaz (<300 IU / L) nie odzwierciedla stopnia uszkodzenia wątroby. Następnie ACT przekracza ALT i ich stosunek jest większy niż 2. Zmniejszenie ALAT jest niedobór fosforanu pirydoksyny (witamina B ₆ ), konieczne dla funkcjonowania enzymu. Jego wpływ na ACT jest mniej wyraźny. Poziom gamma-glutamylotranspeptydazy (GGT) surowicy wzrasta w wyniku wywołanej etanolem stymulacji enzymu. Makrocytemię (średnia objętość krwinki powyżej 100) odzwierciedla bezpośredni wpływ alkoholu na szpiku kostnym, jak również w rozwoju makrocytowej niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego, cechy zaburzeń odżywiania w alkoholu. Wskaźnik ciężkości choroby wątroby określa bilirubina w surowicy (funkcja wydzielnicza), PV lub MHO (syntetyczna zdolność wątroby). Małopłytkowość może być wynikiem bezpośredniego toksycznego działania alkoholu na szpik kostny lub hipersplenizm, który występuje przy nadciśnieniu wrotnym.

Diagnostyka zazwyczaj nie wymaga badania instrumentalnego. Jeśli wykonywane jest z innych przyczyn, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej lub tomografii komputerowej może potwierdzić tłustą wątrobę lub udowodnić śledzionę - nomegalię, nadciśnienie wrotne lub wodobrzusze.

Pacjenci z zaburzeniami wskazującymi na alkoholową chorobę wątroby powinni być poddani badaniu przesiewowemu na inne, wymagające leczenia chorób wątroby, zwłaszcza wirusowego zapalenia wątroby. Ponieważ charakterystyczne objawy tłuszczowej hepatozy, alkoholowego zapalenia wątroby i marskości często łączą się, dokładny opis wyników jest ważniejszy niż podawanie pacjentowi biopsji wątroby. Wykonuje się biopsję wątroby w celu określenia ciężkości choroby wątroby. Jeśli ustalone zostanie odkładanie żelaza, ilościowe oznaczanie zawartości żelaza i badań genetycznych pomoże wykluczyć dziedziczną hemochromatozę jako przyczynę.

Ogólne zasady dowodu etiologii alkoholowej uszkodzenia wątroby

1. Analiza historii pacjenta pod względem liczby, rodzaju i czasu spożywania napojów alkoholowych. Należy zauważyć, że pacjenci często ukrywają te dane.
2. Identyfikacja markerów (stygmatyzacji) przewlekłego alkoholizmu podczas badania:

• charakterystyczny wygląd zewnętrzny: "poplątany wygląd" ("wygląd banknotu"); puffy szkarłatno-cyjanotyczna twarz z siecią rozszerzonych naczyń włosowatych skóry w okolicy skrzydeł nosa ("czerwony nos alkoholika"), policzki, uszy; obrzęk powiek; żylna mnogość gałek ocznych; silne pocenie; ślady wcześniejszych obrażeń i złamań kości, oparzeń, odmrożeń;
• drżenie palców, powiek, języka;
• brak masy ciała; Często występuje otyłość;
• zmiany w zachowaniu i statusie emocjonalnym (euforia, chwiejność, zażyłość, często depresja psychiczna, brak równowagi emocjonalnej, bezsenność);
• Przykurcz Dupuytrena, przerost ślinianek przyusznych;
• zanik mięśni;
• Wyraźne objawy hipogonadyzmu u mężczyzn (zanik jąder, typ włosów u kobiet, niewielka ekspresja drugorzędowych cech płciowych, ginekomastia).

3. Wykrywanie współistniejących chorób narządów wewnętrznych i układu nerwowego - satelity przewlekłego alkoholizmu: ostre erozyjne, przewlekłe erozyjne i przewlekłe zanikowe zapalenie żołądka, wrzód trawienny; przewlekłe zapalenie trzustki (często zwapnienie); zespół złego wchłaniania; kardiopatia; polineuropatia; encefalopatia.
4. Typowe dane laboratoryjne:

• Ogólna analiza krwi - niedokrwistość normo-gipo - lub hiperchromiczna, leukopenia, trombocytopenia;
• Analiza biochemiczna krew, aktywności aminotransferaz wzrasta (na alkoholowej choroby wątroby cechuje znaczny wzrost aktywności aminotransferazy asparaginianowej), transpeptydazy gamma-glutamylowej (nawet przy braku podniesienia poziomu aminotransferazy), fosfatazy alkalicznej; hiperurykemia; hiperlipidemia;
• Immunologiczna analiza krwi: zwiększenie zawartości immunoglobuliny A.

Charakterystyczne dane histologiczne w badaniu biopsji wątroby:

• wykrycie alkoholu hialinowego w hepatocytach (Mallory corpuscles);
• degeneracja tłuszczowa;
• perizyjne uszkodzenie hepatocytów;
• okołokomórkowych zwłóknienie.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Wczesna diagnoza

Wczesna diagnoza jest silnie uzależniona od czujności lekarza. Jeśli lekarz przyjmuje, że pacjent nadużywa alkoholu, należy użyć kwestionariusza CAGE. Każda pozytywna odpowiedź szacowana jest na 1 punkt. Wynik 2 punktów lub więcej sugeruje, że pacjent ma problemy z alkoholem. Pierwszymi objawami choroby mogą być niespecyficzne objawy dyspeptyczne: anoreksja, nudności rano i odbijanie.

[39], [40]

Kwestionariusz CAGE

• C Czy kiedykolwiek czułeś potrzebę upicia się przed podróżą?
• Czy denerwujesz się w odpowiedzi na podpowiedzi na temat spożywania alkoholu?
• G Czy czujesz się winny za nadmierne picie?
• E Czy pijesz alkohol rano, żeby naprawić kaca?
• biegunka, nieokreślony ból i bolesność w prawym górnym kwadrancie brzucha lub gorączce.

Pacjent może ubiegać się o pomoc lekarską ze względu na konsekwencje alkoholizmu, takie jak dezadaptacja społeczna, trudności w wykonywaniu pracy, wypadki, nieodpowiednie zachowanie, drgawki, drżenie lub depresja.

Uszkodzenie wątroby alkoholowej można rozpoznać po rutynowym badaniu, na przykład w przypadku ubezpieczenia na życie lub innych chorób, gdy wykryto powiększenie wątroby, zwiększoną aktywność aminotransferaz w surowicy, GGTP lub makrocytozę.

Fizyczne objawy mogą nie wskazywać na patologię, chociaż wzrost i bolesność wątroby, wyraźne kiełki naczyniowe i charakterystyczne objawy alkoholizmu przyczyniają się do ustalenia prawidłowej diagnozy. Dane kliniczne nie odzwierciedlają zmian histologicznych w wątrobie, a wskaźniki biochemiczne czynności wątroby mogą być prawidłowe.

[41], [42]

Wskaźniki biochemiczne

Aktywność aminotransferaz w surowicy w rzadkich przypadkach przekracza 300 IU / l. Aktywność ASA, która jest uwalniana z mitochondriów i mięśni gładkich uszkodzonych alkoholem, jest zwiększona w większym stopniu niż aktywność ALT, która jest zlokalizowana w wątrobie. Gdy stosunek alkoholowej choroby wątroby AST / ALT zwykle większe niż 2, co częściowo wynika z tego, że u pacjentów rozwijają niewydolność pirydoksalu - biologicznie aktywną formę witaminy B6, który jest niezbędny do funkcjonowania obu enzymów.

Oznaczanie aktywności GGTP w surowicy jest szeroko stosowane jako test przesiewowy w kierunku alkoholizmu. Wzrost aktywności GGTP następuje głównie w wyniku indukcji enzymu, jednak uszkodzenie hepatocytów i cholestaza mogą mieć pewną wartość. W tej analizie uzyskano wiele wyników fałszywie pozytywnych, związanych z działaniem innych czynników, takich jak leki i choroby współistniejące. Fałszywie dodatnie wyniki obserwuje się u pacjentów, u których aktywność GGTP znajduje się na górnej granicy normy.

W surowicy krwi aktywność fosfatazy alkalicznej (która przekracza normalną wartość więcej niż 4 razy) może znacznie wzrosnąć, szczególnie u pacjentów z ciężką cholestazą i alkoholowym zapaleniem wątroby. Wykrywany jest niezwykle wysoki poziom IgA w surowicy.

Oznaczanie zawartości alkoholu we krwi i moczu może być stosowane w klinice u pacjentów nadużywających alkoholu, ale którzy zaprzeczają temu.

W przypadku nadmiaru alkoholu i przewlekłego alkoholizmu obserwuje się niespecyficzne zmiany w surowicy krwi, w tym wzrost poziomu kwasu moczowego, mleczanów i trójglicerydów, spadek stężenia glukozy i magnezu. Hipofosfatemia jest związana z zaburzeniami czynności kanalików nerkowych, niezależnie od upośledzenia funkcji wątroby. Niski poziom trijodotyroniny w surowicy (T3) wydaje się odzwierciedlać zmniejszenie konwersji w wątrobie T4 do T3. Zawartość T3 jest odwrotnie proporcjonalna do ciężkości alkoholowej choroby wątroby.

Zawartość kolagenu typu III można oszacować na podstawie poziomu peptydów w surowicy typu prokolagenu III. Zawartość w surowicy kolagenu typu IV i lamininy umożliwia ocenę składników błony podstawnej. Wyniki tych trzech analiz korelują z ciężkością choroby, stopniem alkoholowego zapalenia wątroby i stosowaniem alkoholu.

Inne parametry biochemiczne surowicy częściej wskazują na nadużywanie alkoholu niż na alkoholowe uszkodzenie wątroby. Obejmują one oznaczanie aktywności dehydrogenazy glutaminianowej w surowicy, izoenzymu mitochondrialnego ASAT. Zawartość węglowodanów w transferynie może być użytecznym wskaźnikiem nadmiaru alkoholu, niezależnie od uszkodzenia wątroby, ale jego oznaczenie nie jest dostępne dla wszystkich laboratoriów.

Nawet wrażliwe metody biochemiczne nie są w stanie wykryć alkoholowego uszkodzenia wątroby, dlatego w wątpliwych przypadkach należy wykonać biopsję wątroby.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Zmiany hematologiczne

Makrocytoza o średniej objętości erytrocytów powyżej 95 fl (95 μm ³ ) wydaje się być skutkiem bezpośredniego działania alkoholu na szpik kostny. Brak kwasu foliowego i witaminy B12 jest spowodowany niedożywieniem. U 90% pacjentów cierpiących na alkoholizm ujawnia się połączenie średniej objętości erytrocytów i wzrostu aktywności GGTP.

Biopsja prażona

Biopsja wątroby potwierdza obecność choroby wątroby i nadużywanie alkoholu jako najbardziej prawdopodobną przyczynę. W rozmowie z pacjentem możesz bardziej przekonująco skupić się na zagrożeniach związanych z uszkodzeniem wątroby.

Biopsja wątroby ma ważną wartość prognostyczną. Same w sobie zmiany tłuszczu nie mają tak poważnego znaczenia, jak stwardnienie okołoustkowe, które jest prekursorem marskości. Na podstawie biopsji możliwe jest również potwierdzenie rozpoznania już rozwiniętej marskości.

Bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) może być spowodowane różnymi przyczynami. W przeciwieństwie do nadużywania alkoholu w NASH, zmiany są bardziej zlokalizowane w strefie periportalnej.

Leczenie alkoholowa choroba wątroby

Odmowa alkoholu jest podstawą leczenia; może to zapobiec dalszemu uszkodzeniu wątroby, a tym samym przedłużyć życie. Doskonałe wyniki można uzyskać dzięki wysiłkom grup wsparcia, takich jak anonimowi alkoholicy, pod warunkiem, że pacjent ma pozytywną motywację.

Pacjenci z ciężkimi zmianami somatycznymi częściej odmawiają spożywania alkoholu niż pacjenci z zaburzeniami psychicznymi. Według danych uzyskanych podczas długotrwałej obserwacji mężczyzn przyjętych do kliniki hepatologicznej, poważna choroba odegrała decydującą rolę w decyzji o rezygnacji z alkoholu.

Ważna jest również stała opieka medyczna. Badanie potencjalnych dalszych danych dotyczących pacjentów z alkoholową chorobą wątroby leczonych w Royal Free Hospital w okresie od 1975 do 1990 roku, wykazały, że 50% z nich nadal powstrzymywać się od alkoholu, 25% stosuje się alkohol, ale nie w nadmiernych ilościach, a 25 % nadal nadużywa alkoholu pomimo leczenia. W przypadku mniej poważnych pacjentów lekarz lub pielęgniarka może ograniczyć się do "krótkich zaleceń". Ta metoda jest skuteczna w 38% przypadków, chociaż wynik jest często tymczasowy. W cięższych przypadkach pacjent musi zostać skierowany do psychiatry.

Rozwojowi zespołu odstawienia ( alkohol majaczenia) można zapobiec, mianując chlorometiazol lub chlordiazepoksyd.

Poprawa stanu pacjenta na tle odmowy picia alkoholu i leżenia w łóżku jest czasami tak imponująca, że faktycznie pozwala zdiagnozować poprzedni alkoholizm.

W okresie odrzucenia alkoholu lub wyzdrowienia po dekompensacji czynności wątroby pacjentom przepisuje się dodatkowe składniki odżywcze w postaci białek i witamin. Początkowo zawartość białka powinna wynosić 0,5 g / kg, tak szybko jak to możliwe, jest zwiększana do 1 g na 1 kg masy ciała. Encefalopatia może być powodem ograniczenia spożycia białek. Tacy pacjenci zwykle mają niewystarczającą rezerwę potasu, więc z reguły chlorek potasu dodaje się do żywności za pomocą magnezu i cynku. Przypisywanie dużych dawek witamin, zwłaszcza grup B, C i K (w razie potrzeby dożylnie).

Pacjenci należący do klasy średniej, oczywiście, należy zachęcać do całkowitej rezygnacji z używania alkoholu, zwłaszcza w tych przypadkach, gdy biopsja wątroby wykazała obszary włóknienia 3 Jeżeli nie są one zgodne z trybem miękkiego, zaleca się dobrze zbilansowanej diety w białko 1 g 1 kg masy ciała, o wartości energetycznej nie mniejszej niż 2000 kcal. Zalecane są umiarkowane suplementy witaminowe.

Leczenie objawowe oznacza terapię wspomagającą. Niezbędne jest odżywianie i witaminy z grupy B, zwłaszcza w pierwszych kilku dniach abstynencji od alkoholu. Jednak środki te nie wpływają na wynik, nawet u hospitalizowanych pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby. Eliminacja alkoholu wymaga powołania benzodiazepin (np. Diazepamu). Nadmierna sedacja u pacjentów z utrwaloną alkoholową chorobą wątroby może przyspieszyć rozwój encefalopatii wątrobowej.

Istnieje kilka szczególnych metod leczenia alkoholowej choroby wątroby. Skuteczność glukokortykoidów w alkoholowym zapaleniu wątroby jest kontrowersyjna, ale są one stosowane u pacjentów z najcięższym stadium choroby. Leki, które zmniejszają zwłóknienie (np. Kolchicyna, penicylamina) lub stan zapalny (np. Pentoksyfilina) okazały się nieskuteczne. Można przypuszczać, że propylotiouracyl może zapewnić pewien efekt w leczeniu domniemanego stanu hipermetabolicznego wątroby alkoholowej, ale jego skuteczność nie została potwierdzona. Przeciwutleniacze (np. S-adenozylo-b-metionina, wielonienasycona fosfatydylocholina) wykazują obiecującą poprawę w zakresie uszkodzenia wątroby, ale wymagają dalszych badań. Skuteczność leków przeciwutleniających, takich jak sylimaryna (oset mleczny) oraz witaminy A i E, nie została potwierdzona.

Transplantacja wątroby może poprawić pięcioletnie przeżycie pacjentów do poziomu ponad 80%. Ponieważ do 50% pacjentów nadal spożywa alkohol po transplantacji, większość programów wymaga sześciomiesięcznej abstynencji przed wykonaniem przeszczepu.

Prognoza

Rokowanie w przypadku alkoholowej choroby wątroby zależy od ciężkości zwłóknienia wątroby i stanu zapalnego. Z wyjątkiem alkoholu, tłuszczowa hepatoza i alkoholowe zapalenie wątroby bez zwłóknienia są odwracalne; gdy alkohol jest porzucony, pełna rozdzielczość tłuszczowej wątroby pojawia się w ciągu 6 tygodni. Wraz z rozwojem marskości wątroby i jej powikłaniami (puchlina brzuszna, krwawienie) pięcioletnia przeżywalność wynosi około 50%: liczba ta może być większa przy odstawieniu alkoholu i niższa przy dalszym stosowaniu. Alkoholowa choroba wątroby, szczególnie w połączeniu z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, predysponuje do rozwoju raka wątrobowokomórkowego.

[51], [52], [53], [54],