Gruźlicze zapalenie opłucnej

Gruźlica to ostre, podostre, przewlekłe lub nawracające guzowate zapalenie opłucnej, które może wystąpić jako powikłanie w dowolnej postaci gruźlicy.

Najczęstsze zapalenie opłucnej obserwuje się w przypadku gruźlicy płuc. Czasami może również występować jako niezależna forma kliniczna, tj. Bez jasno określonych zmian w gruźlicy innych narządów i być pierwszym klinicznym objawem zakażenia gruźlicą w ciele.

Epidemiologia gruźliczego zapalenia opłucnej

Na Ukrainie i w Rosji etiologia gruźlicy występuje u prawie połowy wszystkich pacjentów z wysiękowym zapaleniem opłucnej. U noworozpoznanych chorych na gruźlicę z narządami oddechowymi, gruźlicze zapalenie opłucnej rozpoznaje się w 3-6% przypadków, częściej u dzieci, młodzieży i młodzieży. W strukturze przyczyn zgonu z powodu gruźlicy zapalenie opłucnej wynosi około 1-2%, a na ogół jest to przewlekły ropny zapalenie opłucnej.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Patogeneza i patologiczna anatomia gruźliczego zapalenia opłucnej

Zapalenie opłucnej komplikuje przebieg gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrz klatce piersiowej, pierwotnego kompleksu, rozsianej gruźlicy. W patogenezie zapalenia opłucnej duże znaczenie przywiązuje się do wstępnego swoistego uwrażliwienia opłucnej, jako ważnego warunku rozwoju zapalenia pod wpływem prątków. Ważną rolę w patogenezie gruźliczego zapalenia opłucnej odgrywa ścisła anatomiczna i funkcjonalna zależność układu limfatycznego płuc i opłucnej.

Gruźlicze zapalenie opłucnej może być uczuleniowe (paraspecific), perifocal i przepływu w postaci gruźlicy opłucnej. W zależności od rodzaju treści opłucnej, zapalenie opłucnej może być suche (włóknikowe) i wysiękowe. Ropny wysięk opłucnej nazywany jest gruźliczym ropniem opłucnej.

Zapalenie opłucnej występuje w wyniku nadmiernej reakcji wysiękowej opuszki z opłucnej i zakażenia gruźlicą. Ta reakcja jest obserwowana głównie w pierwotnej gruźlicy, która charakteryzuje się wysoką uczuleniem wielu tkanek, w tym błon surowiczych. W jamie opłucnowej tworzą się opłucnowe surowicowe lub surowiczo-włókniste wydzieliny, pojawiają się nakładki fibrynowe na opłucnej. Komórkowa kompozycja wysięku jest limfocytowa lub eozynofilowa. Nie wykryto specyficznych zmian gruźlicy, ani pojedynczych guzków gruźliczych na opłucnej.

Perifokalny zapalenie opłucnej rozwija się w przypadkach uszkodzenia kontaktowego płatów opłucnowych z podświadomych źródeł zapalenia gruźliczego w płucach. Obserwuje się go u pacjentów z pierwotnym kompleksem, gruźlicą rozsianą, ogniskową, naciekową, jamistą. Po pierwsze, uszkodzenie opłucnej jest miejscowe, z odkładaniem się fibryny, ale następnie występuje wysięk surowiczy lub surowiczo-włóknikowy.

Gruźlica opłucnej występuje na różne sposoby: limfogeniczne, krwiotwórcze i kontaktowe. Może to być jedyna manifestacja gruźlicy lub może być łączona z innymi postaciami choroby.

W przypadku zakażenia limfogennego lub hematogennego na płytkach opłucnowych rozwijają się opryszczkowe opuchliznę, aw jamie opłucnowej pojawia się surowiczo-fibrynowy wysięk. W przypadku progresji procesu i rozpadu ziarnistości gruźliczych wysięk staje się krwotoczny. Wraz z inwolucją procesu wysięk ustaje, płytki opłucnowe zagęszczają się, jama opłucnowa częściowo lub całkowicie zatarta.

Ścieżka kontaktowa do rozwoju gruźlicy opłucnej jest obserwowana z podświadomym położeniem zapalenia gruźliczego w płucach, które z reguły rozciąga się na arkusze opłucnej. U większości pacjentów uszkodzenie opłucnej ogranicza się do miejscowej odpowiedzi zapalnej. Na opłucnej powięzi pojawiają się erupcje gruźlicy, włókniste nakładanie, tkanka ziarninowa, w jamie opłucnej może występować wysięk. Przy organizacji fibryny i granulacji powstaje fuzja między liśćmi opłucnej trzewnej i ciemieniowej. Rzadziej kontaktom z gruźlicą opłucnej towarzyszy tworzenie się dużych ilości surowicowych lub surowiczych fibrynowych wydzielin o przeważającej liczbie limfocytów. Degradacja wysięku kończy się utworzeniem włóknistych złogów na opłucnej, szczególnie widocznych w zatokach opłucnowych.

Innym wariantem ścieżki kontaktu dla rozwoju gruźlicy opłucnej jest bezpośrednie wejście zakażenia do jamy opłucnej z dotkniętego chorobą płuc. Występuje w przypadkach rozpadu podświadomych mas przypadkowych lub perforacji jamy płucnej w jamie opłucnej. Przez otwór w jamie opłucnej wnikają masy brył, zawartość wnęki i często powietrze. Jama opłucna jest zakażona prątkami, płuca częściowo lub całkowicie ustępują, rozwija się ropny gruźlica. Stan, w którym jama opłucnej jest jednocześnie wykrywany przez ropę i powietrze, nazywany jest pyopneumotorax.

Przy ciągłym komunikowaniu się jamy z jamą opłucnową powstaje przewlekły gruźlica z przetoką oskrzelikową. Liście opłucnej ciemieniowej i trzewnej w przewlekłym gruźlicy ropniaka są ostro pogrubione, hialinizowane, zwapniałe. Ich powierzchnia pokryta jest drobnymi, martwiczymi i włóknisto-ropnymi masami. Zakażenie gruźlicą jest zwykle związane z nieswoistą florą ropną. Pacjenci z przewlekłym rakiem gruźlicy często mają amyloidozę narządów wewnętrznych.

Leczenie gruźliczego ropniaka opłucnej prowadzi do powstawania rozległego nakładania opłucnej (shvart), obliteracji jamy opłucnej i zmian włóknistych w płucach i ścianie klatki piersiowej.

Objawy gruźliczego zapalenia opłucnej

Obraz kliniczny gruźliczego zapalenia opłucnej jest zróżnicowany i ściśle związany z osobliwościami zapalenia gruźliczego w jamie opłucnej i płucach. U niektórych pacjentów inne objawy gruźlicy, zwłaszcza pierwotne (reakcje paraspecific, specyficzne zmiany oskrzelowe) odnotowuje się jednocześnie z zapaleniem opłucnej.

Zapalenie opłucnej rozpoczyna się ostro. Pacjenci skarżą się na ból w klatce piersiowej, duszność, gorączkę. W badaniach krwi typowe są eozynofilia i wzrost wartości ESR. Wysięk jest surowiczy, z dużą liczbą limfocytów nie można wykryć prątków. W przypadku fototorakoskopii może wystąpić przekrwienie płatów opłucnowych. Chemioterapia przeciw gruźlicy w połączeniu ze środkami przeciwzapalnymi i odczulającymi zwykle prowadzi do poprawy stanu i powrotu do zdrowia bez znacznych zmian resztkowych w jamie opłucnej.

Perifokalny zapalenie opłucnej zaczyna się stopniowo lub podostre wraz z pojawieniem się bólu w klatce piersiowej, suchy kaszel, niestabilną podmokłą temperaturę ciała, niewielkie osłabienie. Pacjenci często odnoszą się do poprzedniej hipotermii i grypy jako czynników, które powodują rozwój choroby. Ból w boku pogarsza się podczas kaszlu, przechylając w przeciwnym kierunku. Charakterystyczne objawy to ograniczenie ruchomości klatki piersiowej podczas oddychania po stronie uszkodzenia i szumy tarcia opłucnej. Hałas utrzymuje się przez kilka dni, a następnie znika pod wpływem leczenia, a nawet bez niego. Wrażliwość na tuberkulinę w suchym gruźliczym zapaleniu opłucnej jest wysoka, szczególnie u dzieci. Kiedy perkusja, jeśli nie ma znaczącej zmiany w płucach, nie wykryto żadnych zmian. Na zdjęciach radiologicznych wykrywa się lokalne zmiany gruźlicze płuc, ubytek opłucnej i fuzję opłucnej w postaci ciemnych obszarów o niskiej intensywności. Tylko na CT jest wyraźniej zdefiniowana zapalna i włóknista konsolidacja płatów opłucnowych.

Ponieważ wysięk gromadzi się w jamie opłucnowej, ból stopniowo słabnie, tarcie opłucnowe znika i pojawiają się typowe fizyczne, echograficzne i radiologiczne objawy wysiękowego zapalenia opłucnej. Wysięk jest surowiczem z przewagą limfocytów i wysoką zawartością lizozymu. Mycobacteria w wysięku są nieobecne. Podczas wideotorakoskopii obserwuje się zmiany w opłucnej powięzi nad dotkniętą chorobą strefą płuc: przekrwienie, zgrubienie, błony fibrynowe. Przebieg perifokalny zapalenia opłucnej jest zwykle przedłużony, często nawracający.

Gruźlica opłucnej z wysiękowym zapaleniem opłucnej może objawiać się jako obraz kliniczny o różnym nasileniu. Większość pacjentów ma objawy zatrucia w ciągu 2-3 tygodni. Następnie temperatura ciała wzrasta do wartości gorączkowych, pojawia się duszność i stopniowo narasta, pojawia się ciągły ucisk w boku. We wczesnym okresie procesu zapalnego, przed oddzieleniem płatów opłucnej od wysięku, występuje hałas tarcia opłucnej. Może mu towarzyszyć małe bąbelkowe mokre i suche rzęski. Ponieważ płyn gromadzi się podczas wysiękowego zapalenia opłucnej i ropniaka opłucnej, rozwija się klasyczny obraz kliniczny, ściana rudy na stronie opłucnej pozostaje w tyle podczas oddychania. W przypadkach dużego wysięku w jamie opłucnej przerwy międzyżebrowe są wygładzone. Charakterystyczne objawy fizyczne to skrócony lub tępy dźwięk perkusji, osłabienie lub brak drgań głosu i szumów oddechowych w obszarze zmiany. W okresie resorpcji wysięku, gdy opuszki zaczynają się dotykać, znów często słuchają hałasu tarcia opłucnej.

Stan pacjentów jest najcięższy w przypadku ropniaka opłucnej. Charakteryzuje się wysoką temperaturą ciała, dusznością, potami nocnymi, poważnym osłabieniem, utratą wagi. Jeśli wysięk nie zostanie usunięty z jamy opłucnej, może wypełnić całą dolną część rany i spowodować przemieszczenie i ucisk narządów śródpiersia wraz z rozwojem niewydolności serca płuc. Sytuacja ta służy jako wskazówka do pilnego usunięcia płynu z jamy opłucnej.

Typowe powikłania ropniaka opłucnej opłucnej obejmują przełom ropnego wysięku w oskrzelach lub w odstępie między grzbietami. Wraz z przełomem opłucnej zawartości oskrzela, pacjent wydziela ropę z kaszlem, czasami w dużych ilościach. Zawsze istnieje niebezpieczeństwo zachorowania na zapalenie płuc. W przyszłości może powstać przetoka pleurobronchialna.

Rozpoznanie gruźliczego zapalenia opłucnej

Zmiany parametrów hemogramów w przebiegu zapalenia opłucnej odpowiadają nasileniu stanu zapalnego opłucnej. Przed rozpoczęciem resorpcja wydzieliny pacjentów z gruźlicze zapalenie opłucnej stale zauważyć wzrost ESR (50-60 mm / h w fazie ostrej 10-20 mm / h przez resorpcji). We wczesnym stadium surowiczy lub poważnych, włóknikowe zapalenie opłucnej obserwowano łagodne leukocytoza, zmniejszenie liczby neutrofili eozynopenią nożem i limfopenia w krwotocznego zapalenia opłucnej i ropniaka - oznaczone leukocytoza.

W przypadku nagłej akumulacji i wielokrotnego usuwania wysięku u pacjentów rozwija się hipoproteinemia. Inne rodzaje wymiany mogą zostać naruszone.

Bardzo pouczające informacje na temat wysiękowego zapalenia opłucnej i ultrasonografii. Gdy nagromadzenie wysięku zniknie, przezroczystość w obszarze zatoki żebra i przepony oraz cień płynu zostanie wykryty powyżej przepony. Poprzez zwiększenie objętości płynu w pozycji pionowej eksponatu typowy pacjent wysięku Darmowy podziałów ściemniania niższe polami płucnymi z parabolicznym górnej granicy, rozciągający się od najlepszych na zewnątrz w dół i do wewnątrz. Cień wysięku jest intensywny i jednolity. Z dużą ilością płynnych narządów śródpiersia przesuwa się w przeciwnym kierunku. Wolny płyn w jamie opłucnej można wykryć za pomocą USG i CT: ciecz znajduje się w tylnej części klatki piersiowej i ma typowy wygląd pół owalu. W obecności powietrza w jamie opłucnej, która może przeniknąć do niego przez oskrzelowo przetoki albo przypadkowo w nakłucie górnej granicznej płynu pozostaje w położeniu poziomym, niezależnie od pozycji ciała pacjenta (pnevmoplevrit, pneumoempyema). Podczas fluoroskopii, gdy pacjent porusza się, widoczne są fluktuacje płynu. Stopień zmniejszenia płuca i połączenia między opłucną trzewną a ciemieniową jest jasno określony przez CT.

Przy wytyczeniu jednego lub więcej nagromadzeń płynów przez fuzję w jamie opłucnej tworzy się wysięk opłucnowy (szczytowy, parakostowy, paramedyczny, naddziąsłowy, międzyłbuzowy). W takich przypadkach kształt cienia nie zmienia się, gdy zmienia się pozycja ciała. Pacjenci z zmienionym zapaleniem opłucnej, z reguły, byli już leczeni z powodu gruźlicy, aw płucach i jamie opłucnej mają resztkowe zmiany po gruźlicy.

Aby potwierdzić obecność przetoki okołopłucnej, badanie za pomocą farby jest bardzo pouczające: po wstrzyknięciu do jamy opłucnej podczas nakłucia 3-5 ml roztworu błękitu metylenowego, plwocina jest zabarwiona. Jeśli przetoka ma znaczną średnicę, osłuchanie może wysłuchać oddechu amfetycznego, a podczas bronchoskopii można zaobserwować przepływ do jednego z oskrzeli w opłucnej (z zapaleniem płuc - z pęcherzykami powietrza). Badanie rentgenowskie w pozycji pionowej pacjenta pozwala wykryć spadek poziomu płuc i poziomego płynu w jamie opłucnej. Otwór przetoki z jamy opłucnowej można wykryć za pomocą wideootorakoskopii.

Przerwa przez szczelinę ropa mezhreborny może gromadzić się pod warstwą powierzchniową mięśnie klatki piersiowej lub tkanki podskórnej (empyema necessitasis) lub przeciąć skórę na zewnątrz w celu utworzenia plevrotorakalnogo (plevrokozhnogo) przetoki. Sporadycznie pojawiają się dwie przetoki: opłucnowo-pleurotoralne.

[9], [10], [11], [12]

Leczenie gruźliczego zapalenia opłucnej

• Gruźlica - leczenie
• Chemioterapia na gruźlicę
• Leki przeciw gruźlicy
• Chirurgiczne metody leczenia gruźlicy
• Terapia patogenetyczna gruźlicy
• Immunoterapia w leczeniu gruźlicy
• Fizyczne metody leczenia gruźlicy
• Metody pozaszporowej hemoc reukcji w gruźlicy