Gruźlicze zapalenie opłucnej

Gruźlicze zapalenie opłucnej to ostre, podostre, przewlekłe lub nawracające gruźlicze zapalenie opłucnej, które może wystąpić jako powikłanie każdej postaci gruźlicy.

Najczęściej zapalenie opłucnej obserwuje się w gruźlicy płuc. Czasami może występować jako niezależna postać kliniczna, tj. bez wyraźnie zdefiniowanych zmian gruźliczych innych narządów i być pierwszym klinicznym objawem zakażenia gruźliczego w organizmie.

Epidemiologia zapalenia opłucnej gruźliczej

Na Ukrainie i w Rosji etiologię gruźliczą stwierdza się u prawie połowy wszystkich chorych z wysiękowym zapaleniem opłucnej. U chorych z gruźlicą układu oddechowego, u których zdiagnozowano niedawno gruźlicę, gruźlicze zapalenie opłucnej rozpoznaje się w 3-6% przypadków, częściej u dzieci, młodzieży i osób młodych. W strukturze przyczyn zgonów z powodu gruźlicy, zapalenie opłucnej stanowi około 1-2%, przy czym jest to głównie przewlekłe ropne zapalenie opłucnej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza i anatomia patologiczna zapalenia opłucnej gruźliczej

Zapalenie opłucnej często komplikuje przebieg gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych, gruźlica pierwotna złożona, gruźlica rozsiana. W patogenezie zapalenia opłucnej dużą wagę przywiązuje się do wstępnej swoistej sensytyzacji opłucnej, jako ważnego warunku rozwoju stanu zapalnego pod wpływem mykobakterii. Ścisły związek anatomiczny i czynnościowy między układem limfatycznym płuc a opłucną odgrywa znaczącą rolę w patogenezie gruźliczego zapalenia opłucnej.

Zapalenie opłucnej gruźlicze może być alergiczne (paraspecyficzne), okołoogniskowe i występować w postaci gruźlicy opłucnej. W zależności od charakteru zawartości opłucnej, zapalenie opłucnej gruźlicze może być suche (włóknikowe) i wysiękowe. Ropne wysiękowe zapalenie opłucnej nazywane jest gruźliczym ropniakiem opłucnej.

Alergiczne zapalenie opłucnej występuje w wyniku hiperergicznej reakcji wysiękowej płatów opłucnej na zakażenie gruźlicze. Taką reakcję obserwuje się głównie w gruźlicy pierwotnej, która charakteryzuje się dużym uwrażliwieniem wielu tkanek, w tym błon surowiczych. W jamie opłucnej tworzy się obfity wysięk surowiczy lub surowiczo-włóknisty, na opłucnej pojawiają się złogi włóknika. Skład komórkowy wysięku jest limfocytarny lub eozynofilowy. Nie stwierdza się specyficznych zmian gruźliczych lub na płatach opłucnej stwierdza się izolowane gruźlicze guzki.

Zapalenie opłucnej okołoogniskowe rozwija się w przypadku uszkodzenia kontaktowego blaszek opłucnej przez podopłucnowe źródła zapalenia gruźliczego w płucach. Obserwuje się je u chorych na pierwotną złożoną, rozsianą, ogniskową, naciekową, jamistą gruźlicę. Początkowo uszkodzenie opłucnej jest miejscowe, z utratą włóknika, ale następnie pojawia się surowiczy lub surowiczo-włóknikowy wysięk.

Gruźlica opłucnej występuje w różny sposób: limfogennie, krwiopochodnie i kontaktowo. Może być jedynym objawem gruźlicy lub występować łącznie z innymi postaciami choroby.

W przypadku infekcji limfogennej lub krwiopochodnej na płatach opłucnej pojawiają się liczne gruźlicze wysypki, a w jamie opłucnej pojawia się surowiczo-włóknisty wysięk. W przypadku postępu procesu i rozpadu gruźliczych ziarniniaków wysięk staje się krwotoczny. Podczas inwolucji procesu wysięk ulega wchłonięciu, płatki opłucnej pogrubiają się, jama opłucnej ulega częściowemu lub całkowitemu zarośnięciu.

Droga kontaktowa rozwoju gruźlicy opłucnej jest obserwowana przy podopłucnowej lokalizacji gruźliczego zapalenia w płucach, które z reguły rozprzestrzenia się na płaty opłucnej. U większości pacjentów uszkodzenie opłucnej ogranicza się do miejscowej reakcji zapalnej. Na opłucnej trzewnej pojawiają się gruźlicze wysypki, włóknikowe złogi, tkanka ziarninowa, a w jamie opłucnej może pojawić się wysięk. Wraz z organizacją włóknika i ziarninowania tworzą się zrosty między płatami opłucnej trzewnej i ściennej. Rzadziej kontaktowemu gruźliczemu uszkodzeniu opłucnej towarzyszy powstawanie dużej ilości surowiczego lub surowiczo-włóknistego wysięku o przeważającym składzie limfocytarnym. Resorpcja wysięku kończy się powstawaniem włóknistych złogów na opłucnej, szczególnie wyraźnych w zatokach opłucnej.

Inną odmianą kontaktowej drogi rozwoju gruźlicy opłucnej jest bezpośrednie przedostanie się zakażenia do jamy opłucnej z chorego płuca. Występuje w przypadkach rozpadu podopłucnowych mas serowatych lub perforacji jamy płucnej do jamy opłucnej. Masy serowate, zawartość jamy, a często powietrze wnikają do jamy opłucnej przez powstały otwór. Jama opłucnej zostaje zainfekowana prątkami, płuco częściowo lub całkowicie zapada się, rozwija się ostry ropniak gruźliczy. Stan, w którym ropa i powietrze są jednocześnie obecne w jamie opłucnej, nazywa się ropnym odmą opłucnową.

Przy trwałym połączeniu jamy opłucnej z jamą opłucnową tworzy się przewlekły ropniak gruźliczy z przetoką oskrzelowo-opłucnową. Płaty opłucnej ściennej i trzewnej w przewlekłym ropniaku gruźliczym są ostro pogrubione, szkliste, zwapniałe. Ich powierzchnia pokryta jest masami serowato-martwiczymi i włóknikowo-ropnymi. Do zakażenia gruźliczego zwykle dołącza się nieswoista flora ropna. U chorych na przewlekły ropniak gruźliczy często stwierdza się amyloidozę narządów wewnętrznych.

Leczenie ropniaka gruźliczego opłucnej kończy się wytworzeniem rozległych zrostów opłucnowych (zrostów), obliteracją jamy opłucnej oraz zmianami włóknistymi w płucach i ścianie klatki piersiowej.

Objawy zapalenia opłucnej gruźliczej

Obraz kliniczny gruźliczego zapalenia opłucnej jest zróżnicowany i ściśle związany z cechami zapalenia gruźliczego w jamie opłucnej i płucach. U niektórych pacjentów obserwuje się jednocześnie z zapaleniem opłucnej inne objawy gruźlicy, zwłaszcza pierwotne (reakcje paraspecyficzne, specyficzne zmiany oskrzelowe).

Alergiczne zapalenie opłucnej zaczyna się ostro. Pacjenci skarżą się na ból w klatce piersiowej, duszność i gorączkę. Badania krwi zazwyczaj wykazują eozynofilię i podwyższone OB. Wysięk jest surowiczy, z dużą liczbą limfocytów; nie można wykryć mykobakterii. Wideotorakoskopia może ujawnić przekrwienie płatów opłucnej. Chemioterapia przeciwgruźlicza w połączeniu z lekami przeciwzapalnymi i odczulającymi zwykle prowadzi do poprawy stanu i wyzdrowienia bez poważnych zmian resztkowych w jamie opłucnej.

Zapalenie opłucnej okołoogniskowej rozpoczyna się stopniowo lub podostro, objawiając się bólem w klatce piersiowej, suchym kaszlem, niestabilną podgorączkową temperaturą ciała, lekkim osłabieniem. Pacjenci często wskazują na wcześniejszą hipotermię i grypę jako czynniki prowokujące rozwój choroby. Ból w boku nasila się podczas kaszlu, pochylania się na przeciwną stronę. Charakterystycznymi objawami są ograniczona ruchomość klatki piersiowej podczas oddychania po stronie chorej oraz hałas tarcia opłucnowego. Hałas utrzymuje się przez kilka dni, a następnie zanika pod wpływem leczenia lub nawet bez niego. Wrażliwość na tuberkulinę w suchym gruźliczym zapaleniu opłucnej jest duża, szczególnie u dzieci. Opukiwanie, jeśli nie ma znacznego uszkodzenia płuc, nie ujawnia zmian. Zdjęcia rentgenowskie ujawniają miejscowe zmiany gruźlicze płuc, zagęszczenie opłucnej i zrosty opłucnowe w postaci słabo nasilonych obszarów zaciemnienia. Tylko TK może wyraźniej zidentyfikować zapalne i włókniste zagęszczenie płatów opłucnej.

W miarę gromadzenia się wysięku w jamie opłucnej ból stopniowo słabnie, tarcie opłucnowe zanika, a pojawiają się typowe objawy fizyczne, echograficzne i radiograficzne wysiękowego zapalenia opłucnej. Wysięk jest surowiczy z przewagą limfocytów i wysoką zawartością lizozymu. W wysięku nie ma prątków. Wideotorakoskopia ujawnia zmiany w opłucnej trzewnej nad dotkniętym obszarem płuca: przekrwienie, pogrubienie i błony włóknikowe. Przebieg okołoogniskowego zapalenia opłucnej jest zwykle długotrwały, często nawracający.

Gruźlica opłucnej z wysiękowym zapaleniem opłucnej może objawiać się obrazem klinicznym o różnym nasileniu. Większość pacjentów odczuwa objawy zatrucia przez 2-3 tygodnie. Następnie temperatura ciała wzrasta do wartości gorączkowych, pojawia się i stopniowo narasta duszność, występuje stały, uciskający ból w boku. We wczesnym okresie procesu zapalnego, zanim wysięk rozwarstwi błony opłucnej, słychać odgłos tarcia opłucnej. Może mu towarzyszyć drobnopęcherzykowy, mokry i suchy świszczący oddech. W miarę gromadzenia się płynu w wysiękowym zapaleniu opłucnej i ropniaku opłucnej rozwija się klasyczny obraz kliniczny, ściana rudy po stronie zapalenia opłucnej pozostaje w tyle podczas oddychania. W przypadkach dużego wysięku opłucnowego przestrzenie międzyżebrowe ulegają wygładzeniu. Charakterystyczne objawy fizyczne obejmują skrócony lub stłumiony dźwięk perkusji, osłabienie lub brak drżenia głosowego i szmery oddechowe nad dotkniętym obszarem. W okresie resorpcji wysięku, gdy płaty opłucnej zaczynają się ze sobą stykać, często słychać ponownie odgłos tarcia opłucnej.

Najcięższy stan pacjentów występuje w przypadku ropniaka opłucnej. Charakterystyczne są wysoka temperatura ciała, duszność, nocne poty, znaczne osłabienie, utrata masy ciała. Jeśli wysięk nie zostanie usunięty z jamy opłucnej, może wypełnić całą półklatkę piersiową i spowodować przemieszczenie i ucisk narządów śródpiersia z rozwojem niewydolności serca płucnego. Taka sytuacja stanowi wskazanie do pilnego usunięcia płynu z jamy opłucnej.

Typowe powikłania gruźliczego ropniaka opłucnej obejmują przedostanie się ropnego wysięku do oskrzeli lub przez przestrzeń międzyżebrową. Gdy treść opłucnowa przedostanie się do oskrzeli, pacjent odkrztusza ropę, czasami w dużych ilościach. Zawsze istnieje ryzyko zachłystowego zapalenia płuc. Później może utworzyć się przetoka opłucnowo-oskrzelowa.

Rozpoznanie zapalenia opłucnej gruźliczej

Zmiany parametrów hemogramu w zapaleniu opłucnej odpowiadają nasileniu stanu zapalnego opłucnej. Zanim wysięk zostanie wchłonięty, u chorych na gruźlicze zapalenie opłucnej stale obserwuje się wzrost OB (od 50-60 mm/h w okresie ostrym do 10-20 mm/h w trakcie wchłaniania). We wczesnym stadium surowiczego lub surowiczo-włóknistego zapalenia opłucnej obserwuje się umiarkowaną leukocytozę, wzrost liczby neutrofili pasmowatych, eozynopenię i limfopenię; w krwotocznym zapaleniu opłucnej i ropniaku opłucnej wyraźną leukocytozę.

W przypadku szybkiego gromadzenia się i wielokrotnego usuwania wysięku u pacjentów rozwija się hipoproteinemia. Inne rodzaje metabolizmu mogą zostać zaburzone.

Badanie rentgenowskie i ultrasonograficzne jest bardzo pouczające w przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej. W miarę gromadzenia się wysięku zanika przezroczystość w okolicy zatoki żebrowo-przeponowej, a cień płynu ujawnia się nad przeponą. W miarę zwiększania się objętości płynu w pozycji pionowej pacjenta, wykrywa się obraz zaciemnienia dolnych części pola płucnego z paraboliczną górną granicą, idącą od góry, od zewnątrz w dół i do wewnątrz, typową dla wolnego wysięku. Cień wysięku jest intensywny i jednorodny. Przy znacznej objętości płynu narządy śródpiersia przesuwają się na stronę przeciwną. Wolny wysięk opłucnowy można wykryć za pomocą ultrasonografii i TK: płyn znajduje się w tylnej części klatki piersiowej i ma typowy półowalny wygląd. Jeśli w jamie opłucnej znajduje się powietrze, które może przedostać się do niej przez przetokę oskrzelowo-opłucnową lub przypadkowo podczas nakłucia opłucnej, górna granica płynu pozostaje pozioma niezależnie od pozycji ciała pacjenta (pneumopleuriza, ropneumothorax). Fluorescencja może być widoczna podczas fluoroskopii, gdy pacjent się porusza. Stopień zapadnięcia płuca i zrostu między opłucną ścienną a trzewną jest wyraźnie określany za pomocą TK.

Gdy jedno lub więcej skupisk płynu jest ograniczonych zrostami opłucnej, powstaje opłucna otoczkowa (szczytowa, przyżebrowa, paraśródpiersiowa, nadprzeponowa, międzypłatowa). W takich przypadkach kształt cienia nie zmienia się wraz ze zmianą pozycji ciała. Pacjenci z opłucną otoczkową, z reguły, byli już leczeni na gruźlicę i mają resztkowe zmiany pogruźlicze w płucach i jamie opłucnej.

Badanie barwnikowe jest bardzo przydatne w celu potwierdzenia obecności przetoki okołooskrzelowej: po wprowadzeniu 3-5 ml roztworu błękitu metylenowego do jamy opłucnej podczas nakłucia, plwocina jest zabarwiona. Jeśli przetoka ma znaczną średnicę, podczas osłuchiwania można usłyszeć oddech amforyczny, a bronchoskopia pokazuje przepływ treści opłucnowej do jednego z oskrzeli (z pęcherzykami powietrza w przypadku pneumopleuryzy). Badanie rentgenowskie w pozycji pionowej pacjenta pozwala wykryć zapadnięte płuco i poziomy poziom płynu w jamie opłucnej. Otwarcie przetoki od strony jamy opłucnej można wykryć podczas wideotorakoskopii.

Kiedy ropa przedostaje się przez przestrzeń międzyżebrową, może gromadzić się pod powierzchniową warstwą mięśni klatki piersiowej lub w tkance podskórnej (empyema necessitasis) lub przedostać się przez skórę na zewnątrz, tworząc przetokę opłucnowo-piersiową (opłucnowo-skórną). Czasami występują dwie przetoki jedna po drugiej: opłucnowo-oskrzelowa i opłucnowo-piersiowa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie zapalenia opłucnej gruźliczej

• Gruźlica - Leczenie
• Chemioterapia gruźlicy
• Leki przeciwgruźlicze
• Chirurgiczne metody leczenia gruźlicy
• Terapia patogenetyczna gruźlicy
• Immunoterapia w leczeniu gruźlicy
• Fizyczne metody leczenia gruźlicy
• Metody pozaustrojowej hemokorekcji w gruźlicy