Krwiak wewnątrzczaszkowy

Krwiak wewnątrzczaszkowy lub śródczaszkowy to ograniczone tkankowo, pozanaczyniowe nagromadzenie krwi, która wyciekła, a następnie skrzepła między błonami mózgowymi lub do tkanki mózgowej. Stan ten jest uważany za potencjalnie zagrażający życiu.

Epidemiologia

Według statystyk, w urazach czaszkowo-mózgowych krwiaki między oponą twardą a błoną mózgową tworzą się w 25% przypadków, a krwiak śródmózgowy występuje u około 35 osób na 100 000 populacji. W ciężkich urazach ostry krwiak śródczaszkowy występuje średnio u 20% ofiar.

Krwiak nadtwardówkowy stwierdza się w około 1-3% przypadków zamkniętych urazów głowy u dzieci.

Przyczyny krwiak wewnątrzczaszkowy

Najczęstszymi przyczynami tego schorzenia są krwiaki wewnątrzczaszkowe, natomiast najczęstszą przyczyną są uszkodzenia mózgu (urazowe uszkodzenie mózgu), w tym złamania kości czaszki i stłuczenia mózgu spowodowane krwotokiem z uszkodzeniem naczyń krwionośnych.

W większości przypadków krwiaki wewnątrzczaszkowe u dzieci są również konsekwencją urazowego uszkodzenia mózgu. Mogą jednak wystąpić spontanicznie w przypadku skazy krwotocznej, w chorobie Willebranda i nowotworach wewnątrzczaszkowych. U noworodków krwiak nadtwardówkowy może być wynikiem porodu kleszczowego lub próżniociągu. [ 1 ]

Ponadto etiologia krwiaka wewnątrzczaszkowego może być związana z wcześniejszym (odległym w czasie) krwotokiem śródmózgowym w zmianach naczyniowych mózgu. [ 2 ]

Czynniki ryzyka

Za czynniki ryzyka uważa się wiek – osoby starsze i dzieci, przewlekle podwyższone ciśnienie krwi oraz stałe przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych (preparatów kwasu acetylosalicylowego itp.).

Ryzyko wystąpienia krwiaka (szczególnie krwiaka podtwardówkowego) jest wyższe w przypadku:

• Operacje czaszki i mózgu (np. kraniotomia);
• Tętniak tętniczy mózgu;
• Malformacje tętniczo- żylne naczyń mózgowych;
• Nieprawidłowości płytek krwi biorące udział w procesie krzepnięcia krwi - trombocytopatie;
• Koagulopatia w postaci rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego ( DIC );
• Uszkodzenie naczyń korowych w wyniku angiopatii amyloidowej mózgu;
• Samoistna plamica małopłytkowa;
• Ostra niedokrwistość limfoblastyczna i sierpowatokrwinkowa.

Patogeneza

Specjaliści tłumaczą patogenezę powstawania krwiaków wewnątrzczaszkowych naruszeniem integralności ścian naczyń krwionośnych (tętnic, żył, naczyń włosowatych) oraz naczyń wypukłych (naczyń wypukłej powierzchni dużych półkul mózgowych) w obrębie płatów czołowych, skroniowych, ciemieniowych i potylicznych) i wyciekiem krwi do otaczających tkanek.

W tym przypadku, na pierwszym etapie procesu patologicznego, krzepnięcie krwi (koagulacja) rozpoczyna się poza naczyniem, spowodowane agregacją (adhezją) płytek krwi z utworzeniem skrzepu, który składa się z erytrocytów, płytek krwi i surowicy. Na kolejnym etapie następuje fagocytoza erytrocytów przez makrofagi i komórki glejowe, co prowadzi do uwolnienia hemoglobiny krwi, która łączy się z cząsteczkami tlenu obecnymi w tkankach i ulega degradacji z utworzeniem utlenionej hemoglobiny (oksyhemoglobiny) i produktów ubocznych jej rozszczepienia. W szczególności wolny hem (niebiałkowa część cząsteczki hemoglobiny), który jest osadzony w błonach komórkowych i ma na nie cytotoksyczny wpływ w postaci uszkodzeń oksydacyjnych.

Ponadto na obrzeżach krwiaka tworzy się wewnątrzkomórkowa deoksyhemoglobina (hemoglobina bez związanego tlenu), która przekształca się w wewnątrzkomórkową methemoglobinę, która nie jest w stanie wiązać i transportować tlenu. W rezultacie rozwija się obrzęk zewnątrzkomórkowy naczyniopochodny otaczającej tkanki mózgowej z powodu zwiększonej przepuszczalności bariery krew-mózg. [ 3 ]

Objawy krwiak wewnątrzczaszkowy

Większość pacjentów z krwiakiem nadtwardówkowym odczuwa zwiększoną senność od momentu urazu, a jedna trzecia z nich traci przytomność. Jeśli osoba pozostaje przytomna, pierwsze objawy wynikające ze zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego i towarzyszącego mu obrzęku tkanki mózgowej objawiają się postępującym bólem głowy, nudnościami, wymiotami, rozszerzonymi i różnej wielkości źrenicami, drgawkami (uogólnionymi napadami konwulsyjnymi).

Należy pamiętać, że w prawie połowie przypadków może wystąpić krótkotrwała poprawa, po której następuje gwałtowne pogorszenie - klarowna przerwa w krwiaku wewnątrzczaszkowym, który powstaje między zewnętrzną powierzchnią opony twardej a czaszką. Czas trwania tej przerwy zmienia się w zależności od ciężkości urazu.

Na tle utraty przytomności po urazie trudno jest ustrukturyzować obraz kliniczny krwiaka podtwardówkowego, gdyż chorzy z reguły szybko zapadają w śpiączkę mózgową (która w prawie połowie przypadków kończy się zgonem).

Większość krwiaków nadtwardówkowych i śródmózgowych oraz wiele krwiaków podtwardówkowych rozwija się szybko i powoduje objawy w krótkim czasie. Duże krwiaki naciskają na mózg i mogą powodować obrzęk i przemieszczenie tkanki mózgowej - przepuklinę mózgu - powodując dezorientację i utratę przytomności, utratę lub nasilenie odruchów, jednostronny lub obustronny paraliż ciała, trudności w oddychaniu i wolne tętno.

Ponadto w przypadku krwiaka podtwardówkowego zgłaszano zawroty głowy i utratę równowagi, trudności z mówieniem, koncentracją i problemy z pamięcią (szczególnie w przypadku przewlekłego krwiaka u osób w podeszłym wieku). [ 4 ]

Formularze

Istnieją różne rodzaje krwiaków wewnątrzczaszkowych, takie jak: nadtwardówkowe (lub zewnątrzoponowe), podtwardówkowe i śródmózgowe (lub wewnątrzmiąższowe).

Krwiak nadtwardówkowy jest zwykle związany z urazem, gdy naczynie krwionośne jest uszkodzone i krew gromadzi się między wewnętrzną powierzchnią sklepienia czaszki a zewnętrzną powierzchnią opony twardej mózgu. W 90% przypadków krwiak nadtwardówkowy jest związany ze złamaniem kości czaszki, gdy krew jest pobierana z naczyń opony twardej (zwykle tętniczych) pękniętych przez złamaną kość lub z uszkodzonych wewnątrzczaszkowych zatok żylnych.

Lokalizacja krwiaka podtwardówkowego to przestrzeń podtwardówkowa, która znajduje się między oponą twardą mózgu a pajęczynówką mózgu - błoną pajęczą. Krwiak podtwardówkowy może być ostry (objawy pojawiają się zwykle natychmiast po urazie), podostry (objawy pojawiają się kilka dni po urazie) i przewlekły (z objawami, które mogą pojawić się po dłuższym okresie czasu). Powiększony krwiak powoduje ucisk tkanki mózgowej i prowadzi do utraty przytomności.

Gdy krew gromadzi się w samej tkance mózgowej, diagnozuje się krwiaka śródmózgowego, który w 10% ciężkich zamkniętych urazów mózgu jest pierwotnym uszkodzeniem mózgu, najczęściej zlokalizowanym w zwojach podstawy płatów czołowych i skroniowych dużych półkul lub w móżdżku. W przypadku tych krwiaków uszkodzeniu tkanki towarzyszy obrzęk, oporne nadciśnienie śródczaszkowe i upośledzenie funkcji neuronów odpowiedniej lokalizacji. [ 5 ]

Komplikacje i konsekwencje

Do powikłań i następstw krwiaków wewnątrzczaszkowych należą:

• Obrzęk mózgu;
• Kompresja mózgu;
• Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe;
• Niedotlenienie i niedokrwienie mózgu.

Krwiak śródmózgowia (mesencephalon) powikłany jest ostrą oftalmoplegią - jedno- lub obustronną.

Przewlekły krwiak podtwardówkowy może być powikłany powierzchowną hemosyderozą mózgową (odkładanie się hemosyderyny pochodzącej z hemu i innych metabolitów żelaza w obszarach mózgu) z odbiorczą utratą słuchu, ataksją móżdżkową (zaburzenia koordynacji ruchowej) i problemami z artykulacją.

Konsekwencje krwiaka wewnątrzczaszkowego po urazie mózgu obejmują nie tylko poważne problemy neurologiczne, ale także zagrożenie życia z powodu ucisku i/lub niedotlenienia mózgu.

W przypadku urazu okołoporodowego krwiaki wewnątrzczaszkowe u noworodków mogą również prowadzić do śmierci dziecka. Na przykład w przypadkach masywnych krwiaków podtwardówkowych lub śródmiąższowych spowodowanych pęknięciem naczyń w okolicy sierpowatej zatoki żylnej dużego mózgu lub w szypułce móżdżku w przypadkach ucisku na kości ciemieniowe płodu podczas porodu naturalnego. U niemowląt, które przeżyły, mogą następnie wystąpić objawy ogniskowych deficytów neurologicznych, w szczególności napady padaczkowe, drgawki (toniczne lub kloniczne), upośledzenie słuchu, upośledzenie mowy itp., a także inne objawy. [ 6 ]

Przeczytaj także - Krwiak mózgu i jego konsekwencje

Diagnostyka krwiak wewnątrzczaszkowy

Rozpoznanie krwiaka wewnątrzczaszkowego opiera się przede wszystkim na rozpoznaniu urazu mózgu.

W celu wykrycia krwiaka wewnątrzczaszkowego wykonuje się diagnostykę instrumentalną, która przy użyciu komputerowej tomografii osiowej (TK) lub obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu pozwala na uwidocznienie wiarygodnych objawów krwiaka wewnątrzczaszkowego – pozanaczyniowego nagromadzenia skrzepniętej krwi – i dokładne określenie jego lokalizacji i wielkości. Na przykład ostry krwiak podtwardówkowy na TK zwykle pojawia się jako jednorodna, gęsta masa w kształcie sierpa, równoległa do wewnętrznej powierzchni czaszki.

Stosuje się również angiografię tomografii komputerowej naczyń mózgowych lub cyfrową angiografię subtraktywną.

Konieczne są badania krwi: ogólne badanie kliniczne i koagulogram.

Aby wykluczyć krwotok śródkomorowy (krwawienie w komorach mózgu), konieczna jest analiza płynu mózgowo-rdzeniowego. Krwotok będzie oznaczony czerwonym kolorem płynu mózgowo-rdzeniowego, a możliwym skutkiem nakłucia lędźwiowego w kierunku krwiaka wewnątrzczaszkowego: ciemnowiśniowym lub brązowym kolorem płynu.

Ponadto w diagnostyce różnicowej należy wykluczyć krwotok śródmózgowy – krwotok śródmózgowy, spowodowany udarem krwotocznym lub pęknięciem tętniczo-żylnych malformacji mózgowych; krwotok podpajęczynówkowy; guz krwotoczny; angiopatię amyloidową mózgu z krwotokami miąższowymi. [ 7 ]

Leczenie krwiak wewnątrzczaszkowy

Leczenie początkowe polega na podawaniu leków przeciwobrzękowych i przeciwwymiotnych w celu leczenia urazu mózgu oraz monitorowaniu ciśnienia śródczaszkowego. [8 ], [ 9 ]

Małe krwiaki, które nie powodują objawów, ustępują samoistnie i nie wymagają intensywnego leczenia, ale ciężkie przypadki leczy się chirurgicznie. Tak więc większość krwiaków nadtwardówkowych i ostrych krwiaków podtwardówkowych wymaga interwencji chirurgicznej. [ 10 ]

Rodzaj operacji zależy od rodzaju krwiaka. Opcje obejmują:

• Drenaż chirurgiczny (poprzez otwór trepanacyjny z późniejszym umieszczeniem drenu w przestrzeni podtwardówkowej);
• Trepanacja czaszki (otworzenie części czaszki) – ma na celu usunięcie dużych krwiaków po ciężkich urazach.

Zapobieganie

Zapobieganie krwiakom wewnątrzczaszkowym sprowadza się do przestrzegania zasad bezpieczeństwa i używania sprzętu ochronnego w każdej sytuacji, która może prowadzić do urazu mózgu.

Prognoza

Krwiak wewnątrzczaszkowy może zagrażać życiu, a jego rokowanie zależy zarówno od stopnia towarzyszącego uszkodzenia mózgu, jak i szybkości jego usunięcia. Ostry krwiak podtwardówkowy jest uważany za najniebezpieczniejszy, ponieważ powoduje znaczne uszkodzenie mózgu i trwałe następstwa neurologiczne.