Rak nerki

Rak nerki zajmuje dziesiąte miejsce pod względem zapadalności na nowotwory złośliwe, a jego poziom wzrostu ustępuje jedynie rakowi prostaty. Częstość występowania raka nerkowokomórkowego osiąga maksymalnie 70 lat. Mężczyźni cierpią na tę nosologię 2 razy częściej niż kobiety. 

[1],

Epidemiologia

Rak nerki jest najczęstszą chorobą onkologiczną tkanki nerkowej. Czasami zdarzają się guzy miednicy nerek i mięsaka (guz Wilmsa, guzy Wilmsa). Te ostatnie dotyczą tylko dzieci, a do 90% guzów Wilmsa diagnozuje się u pacjentów młodszych niż 5 lat.

Rocznie na świecie zarejestrowanych jest 189 100 nowych przypadków tej choroby (2,2% wśród nowotworów złośliwych u mężczyzn i 1,5% kobiet) oraz 91,1 tys. Zgonów. Średni wiek chorych wynosi 61,4 roku, zmarłego - 66 lat.

Wcześniej zakładano, że rak nerki pochodzi z gruczołów nadnerczy, więc ta kategoria nowotworów nazywała się hyper nephroma. Obecnie często wybiera się kilka rodzajów raka nerki. Najczęściej (w 70-80% przypadków raka nerki) występuje guza typu jasnokomórkowego (ang. Clear-cell RCC). Przyjmuje się, że nowotwór nerki pochodzący z komórek jasnokomórkowych pochodzi z proksymalnych części kanalików nerkowych.

Innym typowym typem raka nerki (10-15% przypadków) są brodawkowate raki nerek; Wiele brodawkowatych postaci raka nerki wyróżnia się względnie bezpiecznym przepływem. Guzy chromochłonne stanowią 5% przypadków raka nerki i charakteryzują się dobrym rokowaniem. Nowotwory z oddziałów gromadzących kanaliki nerkowe są dość rzadkie (mniej niż 1% raka nerki) i reprezentują najbardziej agresywną odmianę nowotworów tej lokalizacji.

Raki nerkowokomórkowe stanowią około 3% wszystkich nowotworów u dorosłych. Występowanie raka nerki zwiększa się o około 2,5% rocznie. Indywidualne ryzyko wystąpienia raka nerki wynosi 0,8-1,4%, w zależności od płci i obecności czynników ryzyka. Wzrost częstości występowania raka nerki jest przynajmniej częściowo spowodowany powszechnym wprowadzaniem metod badań objętościowych (diagnostyka ultrasonograficzna, tomografia komputerowa, jądrowy rezonans magnetyczny), które pozwalają wykrywać małe, bezobjawowe nowotwory. Częstość występowania zaawansowanych postaci raka nerki również wzrasta, co wskazuje na istnienie "prawdziwego" wzrostu zachorowalności.

Najwyższą częstotliwość występowania raka nerki obserwuje się w Ameryce Północnej i Skandynawii. Rzadkie występowanie raka nerki jest nieodłączne w krajach Ameryki Południowej, Azji i Afryki. Mężczyźni chorują na raka nerki około dwukrotnie częściej niż kobiety. Szczytowa zapadalność przypada na wiek 50-70 lat; z dziedziczną naturą patogenezy raka nerki może wystąpić znacznie wcześniej, często u osób młodszych niż 40 lat.

Na świecie częstość występowania raka nerki waha się od około 2,0 do 12,0 na 100 000 osób. Wysokie wskaźniki są charakterystyczne dla rozwiniętych krajów Ameryki i Europy, a niskie dla Azji, w tym Japonii, Indii i Chin.

[2], [3], [4], [5], [6]

Przyczyny rak nerki

Wiele badań poświęcono rakowi nerkowemu, ale etiologia tego rodzaju guza jest nadal niejasna. Istnieje kilka grup czynników ryzyka, które przyczyniają się do rozwoju tego nowego wzrostu.

Znane czynniki ryzyka mogą tylko częściowo wyjaśnić zmienność zachorowalności na raka nerki. Najbardziej powtarzalne dane uzyskane w odniesieniu do palenia: przyjmuje się, że ten zwyczaj zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia choroby o około 2 razy, a najbardziej niebezpieczni są "nałogowi" palacze. Rak nerki wiąże się również z nadwagą. Zwiększona częstość występowania raka nerki obserwuje się w przypadku nadużywania żywności pochodzenia zwierzęcego, podczas gdy osoby o skłonności do diety wegetariańskiej rzadziej chorują na raka nerki. Ryzyko choroby wzrasta nieco przy stosowaniu estrogenów. Kontakt z różnymi substancjami chemicznymi, szczególnie w miejscu pracy, może również przyczyniać się do występowania raka nerki.

Istnieją dane dotyczące związku między obecnością  nadciśnienia tętniczego  a zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia guza. Ryzyko wystąpienia raka nerki dramatycznie wzrasta w końcowych stadiach niewydolności nerek; sukces hemodializy sprawił, że odpowiednie sytuacje kliniczne były zgodne z życiem, co doprowadziło do pojawienia się nowej kategorii etiologicznej raka nerki.

Płeć i wiek

Częstość występowania raka nerki zależy od wieku i sięga maksymalnie 70 lat. Mężczyźni cierpią na tę patologię dwukrotnie częściej niż kobiety.

[7], [8],

Palenie

Obecnie udowodniono, że palenie tytoniu jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka rozwoju różnych nowotworów złośliwych, w tym raka nerki. Ryzyko raka nerki u palaczy obu grup płciowych wzrasta z 30 do 60% w porównaniu z osobami niepalącymi.

Jednocześnie im więcej papierosów wypala się codziennie, a im dłużej palenie, tym bardziej prawdopodobne jest wystąpienie raka nerki. Jeśli rzucisz palenie, prawdopodobieństwo wystąpienia choroby jest zmniejszone.

Otyłość i nadwaga

W większości badań potwierdzono niekorzystny wpływ nadmiernej masy ciała na prawdopodobieństwo wystąpienia raka nerki. Otyłość  prowadzi do zwiększenia częstości występowania raka nerki o 20%. Być może jest to spowodowane wzrostem stężenia endogennych estrogenów i biologiczną aktywnością insulinopodobnych czynników wzrostu.

Nadciśnienie tętnicze

Wzrost ryzyka zachorowania na raka nerki u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zanotowano u 20% pacjentów z wywiadem trwającym 5 lat lub dłużej. Badana jest kwestia wpływu leków przeciwnadciśnieniowych na rozwój procesu nowotworowego.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Leki

Wielu autorów kojarzy pojawianie się raka nerki z użyciem leków moczopędnych. Ryzyko wystąpienia tej patologii u pacjentów przyjmujących leki moczopędne dla różnych wskazań wynosi ponad 30%.

Biorąc pod uwagę rolę otyłości jako czynnika ryzyka, dokonano oceny wpływu leków stosowanych w celu zmniejszenia masy ciała na prawdopodobieństwo zachorowania na raka nerki. Stwierdzono, że leki zawierające amfetaminę znacznie zwiększają ryzyko zachorowania na raka nerki.

Środki przeciwbólowe zawierające fenacetynę również przyczyniają się do rozwoju złośliwego procesu w miąższu nerki.

Cukrzyca. W literaturze dostępne są dane na temat zwiększenia częstości występowania raka nerki u pacjentów z cukrzycą. Bliska relacja między cukrzycą, otyłością i nadciśnieniem utrudnia ocenę rzeczywistego wpływu każdej z tych chorób na częstość występowania raka nerki.

Czynniki rozrodcze i hormonalne

Potencjalne patogenetyczne znaczenie czynników hormonalnych w rozwoju raka nerki zostało udowodnione w badaniach na zwierzętach. W zdrowych i złośliwych tkankach nerek zwierząt zidentyfikowano receptory hormonów płciowych. Jednak nie uzyskano jednoznacznych dowodów na niekorzystny wpływ estrogenów na ryzyko zachorowania na raka nerki u ludzi.

Dieta jedzenia

W badaniach epidemiologicznych odnotowano korelację częstości występowania raka nerki z konsumpcją mięsa, produktów roślinnych, a także margaryny i oleju. Jednak nie ma wiarygodnego wpływu konkretnych produktów spożywczych na częstość występowania raka nerki. Być może wartością patogenetyczną nie są same surowce, ale substancje powstające podczas procesu gotowania. Heterocykliczne aminy utworzone podczas obróbki cieplnej mięsa wykazują udowodnione działanie rakotwórcze. Stosowanie owoców i warzyw, według większości autorów, pomaga zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka nerki.

Zawód

Rak nerki nie jest chorobą zawodową. Jednak opublikowane dane dotyczące zwiększonego ryzyka tej patologii u osób zajmujących się tkaniem, gumą kauczukową, produkcją papieru, które mają kontakt z barwnikami przemysłowymi, pestycydami i solami metali ciężkich.

Dziedziczny rak nerki

W odniesieniu do raka nerki opisano kilka postaci dziedzicznych patologii.

Najbardziej znanym jest zespół  von Hippel-Lindau  (von Hippel-Lindau). Sercem tego zespołu jest mutacja zarodka w genie VHL, o której była mowa powyżej. Patologiczne badanie nerek u pacjentów z wrodzonym uszkodzeniem jednego z alleli VHL odsłania setki, a czasem nawet tysiące loci transformacji nowotworowej. Oprócz raka nerki u nosicieli zmutowanego genu można zaobserwować nowotwór trzustki, nadnerczy, mózgu, itd. Mimo to, że zespół von Hippel - .. Lindau reprezentuje większość dziedzicznych form raka nerek, ich występowanie w populacji jest stosunkowo mała i wynosi 1 40 000 osób.

Co ciekawe, u wielu pacjentów z dziedziczną postacią raka nerki wrodzona translokacja chromosomu 3p jest wykrywana nawet w rutynowych badaniach cytogenetycznych. Podobnych pacjentów izoluje się w osobnej grupie, ponieważ ich gen VHL zachowuje nienaruszoną strukturę i nie ma "pozarodzinnej" manifestacji zespołu von Hippel-Lindau.

Dziedziczny brodawkowaty rak nerki należy do rzadkiej kategorii rodzinnych nowotworów spowodowanych zarodkową mutacją aktywującą w onkogenie. Przyczyną tego zespołu jest mikromutacja w onkogenie MET, który koduje receptorową kinazę tyrozynową. Nosiciele aktywowanego allelu MET w nerkach wykrywa się do 3400 mikrochirurgów.

Syndrom Birt-Hogg-Dube charakteryzuje się nie tylko przez RCC wygląd chromofobowe i onkocytoma, ale obecność wielu guzach mieszków włosowych, a także oskrzelowo torbieli, często towarzyszy odmy. Gen BHD związany z tym zespołem znajduje się na krótkim ramieniu chromosomu 17. Funkcje genu BHD są obecnie nieznane.

Innym rzadkim rodzajem choroby dziedzicznej są połączone predyspozycje do mięśniaków gładkokomórkowych i raków nerek. Ten zespół jest związany z mutacjami w hydratazie fumaranowej genu, która koduje enzym z cyklu Krebsa.

Patogeneza

Charakterystyczną cechą molekularnego portretu raka nerki jest zdolność do identyfikacji głównego zdarzenia genetycznego w patogenezie określonej postaci choroby.

W przypadku raka nerki o jasnych komórkach najbardziej charakterystycznym zdarzeniem jest inaktywacja genu VHL (zespół von Hippel-Lindau). Gen VHL jest do pewnego stopnia wyjątkowy: nie ma homologów w ludzkim genomie. Stosunkowo niedawno stwierdzono, że gen VHL uczestniczy w regulacji biochemicznej adaptacji komórki do stanów niedotlenienia. W szczególności białko VHL oddziałuje z podjednostkami alfa tzw. Czynniki indukujące hipoksję (HIFI, HIF2), które regulują transkrypcję wielu genów zaangażowanych w proces dostarczania tlenu do komórki. Kiedy VHL jest nieaktywny, komórka uruchamia reakcje adaptacyjne na niedotlenienie, nawet jeśli utlenowanie tkanek utrzymuje się na normalnym poziomie. W rezultacie obserwuje się anormalne wytwarzanie wielu czynników wzrostu, w tym cząsteczek, które promują zwiększoną angiogenezę.

W brodawkowatym raku nerek często obserwuje się mutacyjną aktywację kinazy tyrozynowej MET. MET jest receptorem błonowym; jednym ze znanych ligandów MET jest czynnik wzrostu hepatocytów. MET uczestniczy w inicjowaniu kaskad sygnalizacyjnych proliferacji.

Stwierdzono stabilne nieprawidłowości cytogenetyczne w przypadku raka nerki. Najczęściej występuje utrata krótkiego ramienia chromosomu 3. Patogenetyczne znaczenie tego zjawiska jest przynajmniej częściowo spowodowane inaktywacją genu VHL zlokalizowanego na chromosomie Sp25. Zakłada się, że inne geny zlokalizowane w tym samym locus chromosomalnym mogą uczestniczyć w patogenezie raka nerki. Oprócz delecji 3p zaobserwowano również inne zmiany chromosomalne w raku nerki. Identyfikacja takich cech cytogenetycznych może być ważna w diagnostyce różnicowej histologicznych typów raka nerki. Na przykład brodawkowaty rak nerki charakteryzuje się trisomią chromosomów 7.16 i 17, a także utratą chromosomu Y; z chromofobicznym rakiem nerki najczęściej obserwowane są monosomy chromosomów 1, 2, 6 i 10.

[17], [18]

Objawy rak nerki

Objawy raka nerki, opisane wcześniej, występują u 15% pacjentów (ból, makromembrie i wyczuwalny guz), obecnie występują rzadko. 15%, syndromu ściśnięcia dolnej żyły głównej (obrzęk kończyn dolnych, żylaków, rozszerzenie odpiszczelowej żyły z jamy brzusznej, zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, białkomocz) z powodu nowotworu zakrzepicy i powiększeniem węzłów chłonnych - - wygląd żylaków u 3,3% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym były obserwowane 50% pacjentów. Rak nerek charakteryzuje szerokiej gamy paranowotworowych objawy, które obejmują nadciśnienie, czerwienica,  hiperkalcemii, hipertermię, amyloidoza, rozwój niewydolności wątroby w nieobecności jej ognisk przerzutowych (zespół Shtaffera). Pojawienie się przerzutów trzewnych powoduje rozwój odpowiednich objawów. Objawy późnych stadiów - niedokrwistość, wysoki ESR, utrata apetytu, utrata masy ciała, osłabienie.

[19], [20]

Formularze

Guzy nerek:

• drobnokomórkowy rak nerki;
• wielolokularny, jasnokomórkowy rak nerki;
• brodawkowaty rak nerki;
• chromofobiczny rak nerek;
• rak przewodów zbiorczych Bellini;
• rdzeniasty rak nerki;
• rak z translokacją Xp 11;
• rak związany z nerwiakiem zarodkowym;
• rak śluzowatego rdzenia i wrzecionowatokomórkowy;
• rak nerki (niesklasyfikowany);
• gruczolak brodawkowaty;
• oncocytoma.

Guzy metanfreniczne.

Guzy neuroblastyczne.

Guzy mezenchymalne:

• mieszane guzy mezenchymalne i nabłonkowe;
• guzy neuroendokrynne;
• nowotwory hematopoetyczne i limfoidalne;
• nowotwory germinogenno-komórkowe.

Przerzutowy rak nerki.

Klasyfikacja kliniczna raka nerki według TNM (IUCN, 2003)

Obecnie w wielu krajach stosuje się klasyfikację zaproponowaną przez Międzynarodową Unię Przeciwrakową (wydanie szóste), szczegółowo opisującą rozpowszechnienie procesu nowotworowego w celu określenia taktyki terapeutycznej. Przy stosowaniu klasyfikacji TNM obowiązkowe jest histologiczne potwierdzenie rozpoznania.

T - guz pierwotny:

Tx - niewystarczające dane do oszacowania guza pierwotnego;

T0 - pierwotny guz nie został wykryty;

T1 - guz do 7 cm w największym wymiarze, ograniczony nerką;

• T1a - guz o wielkości 4 cm lub mniejszej;
• T1b - guz większy niż 4 cm, ale mniejszy niż 7 cm;

T2 - guz większy niż 7 cm w największym wymiarze, ograniczony nerką;

TK - guz rozciąga się na duże żyły lub ponad nerkami lub tkankami krocza, ale nie wykracza poza powięź Heroty;

• TZa - inwazja guza nadnercza lub nadtwardówkowego włókna w powięzi Herota;
• ТЗb - guz rozciąga się na żyłę nerkową lub żyłę dolną;
• CTM - guz rozciąga się na dolną żyłę główną powyżej przepony;

T4 - guz wykracza poza powięź Heroty.

N - regionalne węzły chłonne:

• Nx - regionalne węzły chłonne nie mogą być oceniane;
• N0 - brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych; N1 - przerzuty w jednym węźle chłonnym;
• N2 - przerzuty w więcej niż jednym regionalnym węźle chłonnym.

M - odległe przerzuty:

• Mx - nie można ocenić odległych przerzutów;
• M0 - bez odległych przerzutów;
• M1 - odległe przerzuty.

G - klasyfikacja histologiczna:

• Gx - nie można oszacować stopnia zróżnicowania;
• G1 jest wysoce zróżnicowanym nowotworem;
• G2 - umiarkowanie zróżnicowany nowotwór;
• G3-4 jest guzem niskiego stopnia / niezróżnicowanym.

Grupowanie etapy: Etap I T1 N0 M0 Etap 11 T2 N0 M0 Etap 111 TK N0 M0 Tl, T2, TK N1 M0 Etap IV T4 N1 N0 M0 Any T N2 M0 Any T każde N M1.

[21], [22], [23]

Diagnostyka rak nerki

Najczęściej nowotwór nerki wykrywany jest za pomocą  ultradźwięków. Pomimo wysokiej wartości diagnostycznej USG, ta ostatnia powinna zawsze być uzupełniona skanem CT główną metodą diagnozowania wolumetrycznych formacji nerek. MRI jest wykonywany przez pacjentów z alergią na środki kontrastowe zawierające jod, przewlekłą niewydolność nerek, zakrzepicę żył dolnej żyły głównej dolnej, a także w celu potwierdzenia przerzutów do kości. Podczas badania pacjentów z nowotworem miąższu nerkowego CT jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej i płuc, obowiązkowa procedura diagnostyczna mająca na celu rozpoznanie regionalnych i odległych przerzutów. Skany kości są zalecane pacjentom z odpowiednimi dolegliwościami i / lub zwiększoną aktywnością fosfatazy alkalicznej w surowicy. Badanie CT mózgu jest wskazane u pacjentów z objawami neurologicznymi.

[24]

Leczenie rak nerki

Radykalna nefrektomia pozostaje złotym standardem w leczeniu miejscowego i miejscowo zaawansowanego raka nerki (T1a-T4N0 / + M0). Interwencja ta zakłada usunięcie nerki z pojedynczym blokiem nadnerczy i paranatryny w powięzi Gerota w połączeniu z regionalną limfadenektomią. Zakrzepica żylna Nowotwór - wskazaniem do trombektomię, technika ta jest określana przez długość skrzepliny i stopnia jej mocowania do błony wewnętrznej naczynia, a w przypadku rozprzestrzeniania się nowotworu w prawym sercu do wsierdzia.

Laparoskopowa radykalna nefrektomia stała się standardem w leczeniu pacjentów z kategoriami T1a-T2, pozwalającymi na przestrzeganie wszystkich zasad onkologicznych, ale związanych z mniejszą traumą niż otwarta operacja.

W przypadku małych guzów stosuje się zabiegi z zachowaniem organów. Obowiązkowe wskazania do resekcji nerki: znaczny spadek / brak funkcji wydalniczej, niedorozwój / aplazja nerki kontralateralnej lub obustronne uszkodzenie nowotworu; Wskazania względne pod przeciwnej spadek funkcji nerek, wysokiego ryzyka pooperacyjnego ostrej niewydolności nerek, wrodzone postaci dwustronnego raka nerki z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia nowotworów metachroniczne w przeciwległej nerki. Obowiązkowym wskazaniem do interwencji zachowawczych narządów jest rak nerki w stadium T1a z niezmienionymi przeciwległymi nerkami.

Resekcja nerki u pacjentów z guzem mniejszym niż 4 cm jest w stanie zapewnić bezobjawowe i długotrwałe przeżycie porównywalne z wynikami radykalnej nefrektomii. Dyskutowane adekwatności nerek resekcji z etapu Tib wielkości guza 4-7 cm. Jeżeli guz zostanie całkowicie usunięte, to wartość marginesu chirurgicznego (gdy wychodząc z guzów większych niż 1 mm) nie jest związany z większym prawdopodobieństwem wystąpienia wznowy.

Laparoskopowa resekcja nerki może być alternatywą dla otwartej resekcji u ograniczonej liczby pacjentów i powinna być wykonana przez chirurga, który ma doświadczenie w takich operacjach. Optymalnym wskazaniem do interwencji tego typu są małe guzy, które są przede wszystkim pozapłciowe.

Korzystanie z dostępu laparoskopowego wiąże się z mniejszym urazem i dobrym efektem kosmetycznym, ale prowadzi do zwiększenia czasu niedokrwienia i zwiększenia częstości powikłań chirurgicznych. Onkologiczna radykalność tych interwencji odpowiada otwartej resekcji, długoterminowe wyniki są na etapie badania.

Minimalnie inwazyjne leczenia raka nerki (ablacji, krio-ablacji mikrofalowej ablacji ablacji wysokiej intensywności koncentruje fale ultradźwiękowe) może służyć jako alternatywny sposób chirurgicznego starannie wybranych pacjentów. Ablacja może być zalecane u pacjentów z małych guzów nerek w zakresie kory miąższu z przeciwwskazaniami do zabiegu oraz pacjentów ze szpiczakiem i / lub guzów dwustronnych. Badane są wyniki technik ablacyjnych.

Wskazania do leczenia wspomagającego po operacyjnym leczeniu raka nerki poza zakresem protokołów klinicznych. Skuteczność szczepienia przeciwnowotworowego guza jest badana przy użyciu celowanych leków potencjalnie zdolnych do poprawy przeżycia wolnego od choroby, szczególnie u pacjentów z kategorią T3. Terapia adiuwantowa cytokinami (interferon a, interleukina-2) nie wpływa na przeżycie po radykalnej operacji nefrektomii.

Leczenie raka nerki: Rozsiewny rak nerki (M +)

Określono wskazania do chirurgicznego leczenia pacjentów z rozsianym rakiem nerki otrzymujących immunoterapię. Wykazano, że wszyscy pacjenci z kategorią M + o zadowalającym statusie somatycznym wykonują nefrektomię. U pacjentów z mnogimi przerzutami nefrektomia jest paliatywna. W metaanalizie dwóch randomizowanych badań porównujących nefrektomię w połączeniu z immunoterapią i tylko immunoterapią, odnotowano korzyść w zakresie przeżycia u operowanych pacjentów. Nie udało się udowodnić możliwości przeprowadzenia nefrektomii paliatywnej u pacjentów otrzymujących celowaną terapię i obecnie trwają badania.

W przypadku pojedynczych lub pojedynczych przerzutów, ich szybkie usunięcie pozwala na wyleczenie pacjenta. Całkowite usunięcie wszystkich ognisk przerzutowych poprawia kliniczne rokowanie dla rozsianego raka nerki. Usunięcie przerzutów zaleca się u pacjentów z ograniczoną liczbą miejsc nowotworowych, możliwością ich radykalnego szybkiego usunięcia i dobrego stanu somatycznego. Usunięcie przerzutów powinno być również wykonywane przez pacjentów z resztkowym guzem i usuwanymi ogniskami, które reagowały na wcześniejszą immunoterapię.

Pomimo braku odporności na raka nerki,  radioterapia  może być stosowana w przypadku przerzutów w mózgu i zmianach kostnych. Ponieważ jest w stanie znacznie zmniejszyć symptomatyczne objawy wyżej wymienionych lokalizacji.

Gruczolakorak komórek nerkowych charakteryzuje się nadekspresją genu pod względem oporności na wiele leków, którego produkt jest odpowiedzialny za usuwanie toksycznych substancji z komórki, w tym cytostatyków. Pod tym względem rak nerki jest oporny chemicznie.

Obserwacje kliniczne spontanicznej regresji i wykrywania u pacjentów z rakiem nerki cytotoksyczne krwi obwodowej, limfocyty T, jak również populacji komórek jednojądrzastych naciekających guz był podstaw teoretycznych interpretacji raka nerki immunogennym leczenia nowotworów, które mogą być oparte na modulacji układu odpornościowego. Do niedawna immunoterapia odgrywała wiodącą rolę w leczeniu typowych postaci raka nerki. Standardowym leczeniem była terapia za pomocą interferonu-2a i interleukiny-2.

Całkowita odpowiedź na immunoterapię interferonem a wynosi od 10 do 20%. Stanowią średnio 15%, pełne 2%. Czas remisji u zdecydowanej większości pacjentów jest niski i wynosi 6-10 miesięcy, ale u 5-7% pacjentów z pełną odpowiedzią na leczenie możliwe jest uzyskanie długotrwałej remisji. Pomimo wystarczającego doświadczenia w stosowaniu interferonu a w rozsianym raku nerki, nie określono optymalnej dawki i schematów podawania. Zastosowanie pojedynczych dawek interferonu poniżej 3 milionów jm zmniejsza skuteczność. A wzrost pojedynczej dawki tej cytokiny o ponad 10 milionów ME nie daje żadnych korzyści. Najczęstszym sposobem leczenia interferonem jest podskórnie -6 milionów ME. 3 razy w tygodniu, długo.

Ogólna skuteczność interleukiny-2 wynosi 15% przy całkowitej i częściowej remisji wynoszącej odpowiednio 7% i 8%. Optymalne dawki interleukiny-2 nie są znane; najbardziej powszechny tryb to 125-250 jm / kg podskórnie. 3 razy w tygodniu, długo. Największą skuteczność leku obserwuje się przy podawaniu dożylnym, ale wiąże się ono z dużą częstością występowania poważnych powikłań, a nawet śmiertelności związanych z jej toksycznością.

Uwzględniono czynniki niekorzystnego rokowania dla rozsianego raka nerki, które obejmują status somatyczny (wskaźnik Karnowskiego <80%). Wysoka aktywność LDH (1,5 razy wyższa niż normalnie), hiperkalcemia (skorygowane stężenie wapnia powyżej 10 mg / L), niedokrwistość (Hb mniejsza niż 13 g / L) i czas od pierwotnej diagnozy do leczenia układowego krócej niż rok. Na podstawie uzyskanych wyników opracowano model prognostyczny MSKCC, który identyfikuje grupę osób ubogich (ponad trzy czynniki ryzyka, mediana przeżycia 6 miesięcy). Umiarkowane (1-2 czynniki ryzyka, mediana przeżycia - 14 miesięcy) i korzystne rokowanie (brak czynników ryzyka, mediana przeżywalności - 30 miesięcy). Standardowa terapia cytokinami jest wysoce skuteczna w grupie dobrych rokowań. Jest nieskuteczny u pacjentów z umiarkowanym i nieskutecznym u pacjentów ze złym rokowaniem.

Zastosowanie kombinacji cytokiny (interferon-a i interleukinę-2) i (leków cytostatycznych fluorouracyl, winblastyna, cyklofosfamid, doksorubicyna) i retinoidów nie zwiększa skuteczność leczenia.

Lepsze zrozumienie immunologii nowotworów doprowadziło do stworzenia całkowicie nowej generacji szczepionek z wykorzystaniem komórek dendrytycznych. Te ostatnie są najsilniejszymi komórki prezentującej antygen, prezentującej antygen guza w kompleks z białkami głównego układu zgodności tkankowej klasy I i aktywowanych limfocytów cytotoksycznych końcu. Odkrycie antygenu związanego z nowotworem G250. -specyficznej obecny w 85% przypadków w grupie guzów raka nerki oraz wybór powiązanych peptydów rozpoznawanych przez limfocyty T cytotoksyczne, jest nowy impuls do tworzenia C250 peptyd szczepionek aktywnego badano.

Zasadniczo nowe podejście polega na stosowaniu przeciwciał monoklonalnych przeciwko G250. Znakowane radioaktywnie  ¹⁵¹ J, które aktywnie gromadzą się w nowotworach nerek i mogą być stosowane zarówno do celów diagnostycznych, jak i terapeutycznych. Genetyczna modyfikacja szczepionek przeciwnowotworowych pozwala zwiększyć ich skuteczność. Wprowadzenie ex vivo do genomu komórek nowotworowych niektórych sekwencji polinukleotydowych pozwala im nabyć zdolność do wytwarzania różnych cytokin, co powoduje wzrost ich immunogenności. Należy zauważyć, że szczepionki, które stymulują wytwarzanie czynnika stymulującego wzrost kolonii granulocytów i makrofagów, indukują tworzenie odpowiedzi immunologicznej przeciwko nowotworom przeciwzakrzepowym.

Jednym z najbardziej obiecujących obszarów immunoterapii guzów litych opornych na inne rodzaje leczenia jest allogeniczny przeszczep komórek macierzystych, który powoduje reakcję przeszczepu przeciwko gospodarzowi. W tym przypadku stosuje się techniki nie mieloablacyjne, które umożliwiają zapewnienie działania immunosupresyjnego wystarczającego do przeprowadzenia allogenicznego przeszczepienia bez hamowania hematopoezy biorcy. Częstość klinicznie wyraźnego wpływu takiego leczenia u pacjentów z rozsianym rakiem nerki sięga 53%. Głównym czynnikiem ograniczającym jest wysoka toksyczność, prowadząca do śmiertelności w 12-30% obserwacji.

Pojawienie się skutecznych leków celowanych powoduje stopniową rewizję podejścia do leczenia rozsianego raka nerki. W przypadku raka nerkowokomórkowego charakterystyczne są mutacje genu VHL (Van Gippel-Lindau), co prowadzi do aktywacji patogenezy nowotworowej wzdłuż ścieżki śródbłonkowego czynnika wzrostu. Pod tym względem leki blokujące angiogenezę prowadzą do opóźnienia wzrostu guza w gruczolakoraku nerki.

Prognoza

Rak nerki charakteryzuje się raczej złym rokowaniem: 5-letnie przeżycie obserwuje się tylko u 40% pacjentów z guzami nerek, podczas gdy w innych guzach urologicznych (guzach prostaty, pęcherzu) liczba ta wynosi około 20%. Takie statystyki są związane z faktem, że jedyną skuteczną metodą leczenia raka nerki jest chirurgiczne. Rak nerki praktycznie nie jest wrażliwy na tradycyjną chemioterapię lub radioterapię. Czasami rak nerki pozostaje pewien immunogenność, co wyjaśnia występowanie samorzutnych remisji, a nawet regresję choroby, a w niektórych przypadkach pozwala na obserwowanie wywołujący skuteczność terapii dużymi dawkami interleukiny-2 (IL-2).

Pięcio- i dziesięcioletnie przeżycie chorych na raka nerki we wszystkich stadiach wynosi odpowiednio 61,5 i 46,6%. Najważniejszymi czynnikami prognozy przeżycia są kategorie T, N, M, wariant histologiczny i stopień anaplazji nowotworu, ploidalność DNA i indeks mitotyczny, a także szereg czynników molekularnych.

[25], [26], [27], [28]