Breast Cancer (Breast Cancer)

Rak piersi lub rak piersi występuje u co dziesiątej kobiety. Śmiertelność wśród chorych wynosi około 50%. Główną przyczyną wysokiej śmiertelności jest zaniedbanie choroby. Tak więc, pacjenci z I, II etapami, gdy istnieją realne szanse powodzenia operacji i udane długoterminowe wyniki, średnio na Ukrainie stanowi tylko 56%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Objawy rak piersi

Oznaki raka piersi są dość zmienne i mogą być podobne do innych chorób gruczołów sutkowych. Główne objawy tej choroby obejmują erozję na brodawce i wokół niej, wydzielanie z brodawki z domieszką krwi, naruszenie granic piersi, stale obecne twardnienie w gruczole. Puffy sutek i zmarszczki skóry, obrzęk klatki piersiowej i deformacje mogą być również oznakami rozwoju zmiany. Należy pamiętać, że można jedynie różnicować objawy i diagnozować wykwalifikowanego specjalistę, więc w przypadku jakichkolwiek objawów, które dotyczą pacjenta, należy zasięgnąć porady u lekarza mammologa.

Charakterystyczne cechy kliniczne:

• guz, z reguły jednostronny;
• wielkość guza od kilku milimetrów do 10 cm lub więcej;
• granice guza są niewyraźne, powierzchnia jest nierówna, wyboista, konsystencja - w zależności od histotypu;
• charakterystyczna lokalizacja - górna zewnętrzna ćwiartka;
• asymetria gruczołu mlecznego;
• zmiany w skórze w postaci "podkładki", "skórki cytryny";
• z rakiem Pageta - wyprysk, zmiany łuszczycopodobne w otoczce i sutku;
• wycofanie brodawki;
• plamienie od sutka;
• badanie palpacyjne pachowych, pod- i nadobojczykowych węzłów chłonnych.

W zależności od postaci i rodzaju choroby, onkolog różnicuje raka piersi i rozróżnia następujące formy:

• Dzięki guzowatej postaci choroby podczas obmacywania można znaleźć stałą formę o zaokrąglonym kształcie, która nie ma wyraźnych granic i z reguły nie powoduje zespołu bólowego. W dalszej odsuwaniu mogą wystąpić zmarszczek, formowania skórki cytryny, sztywność lub całkowitego unieruchomienia nowotworów, zmiana wyglądu sutka, wzrost rozmiarów węzłów chłonnych pod pachami.
• Gdy edematous postaci bólu często wyraża się uszczelnienie charakteryzuje się gwałtownym wzrostem, skóry, tkanki piersi, redden fali, staje się grubsza występuje wczesne przerzutów w węzłach chłonnych pachowych od.
• Postać Rozhistopodobnaya charakteryzuje się wyraźnym przekryciem skóry i pojawieniem się na jej powierzchni formacji, wyglądem przypominającym płomienie. W badaniu palpacyjnym guz nie jest badany, zaczerwienienie skóry może wpływać na obszar klatki piersiowej, temperatura ciała może wzrosnąć do czterdziestu stopni, następuje szybkie przerzuty do węzłów chłonnych.
• W przypadku postaci mastitis, występuje wysoka temperatura, wzrost wielkości piersi lub jej poszczególnych segmentów, obrzęk, przekrwienie, szybka choroba, wcześniejsze pojawienie się przerzutów.
• Rak Pageta (uszkodzenie brodawki i otoczki otoczkowej) charakteryzuje się odłączeniem komórek w tkankach i powstawaniem owrzodzenia na brodawce. Podczas rozwoju choroby brodawka ulega zniszczeniu, a zamiast tego pojawia się wrzodziejące zapalenie.
• W przypadku raka piersi rozmiar piersi zmniejsza się, jego ruchliwość jest ograniczona, skóra jest zagęszczona i nierówna, podobnie jak skorupa, a oba gruczoły sutkowe mogą zostać dotknięte.
• Forma utajona może przejawiać się w postaci wzrostu węzłów chłonnych w regionie pachowym, podczas gdy sam nowotwór nie jest z reguły badany.

[8], [9], [10], [11]

Gradacja

• Etap zerowy charakteryzuje się znalezieniem guza w obszarze jego występowania i jego nieobecności poza jego granicami.
• Pierwszym etapem jest schorzenie pobliskich tkanek, wielkość nowotworu zwykle nie przekracza dwóch centymetrów, węzły chłonne nie ulegają zmianie.
• W drugim etapie, nowotwory ilość może wynosić pięć centymetrów, węzłów chłonnych mutacja występuje w obszarze pachowym przez uszkodzoną narządu, w tym etapie, węzłach chłonnych nie są połączone ze sobą oraz z otaczających tkanek.
• Trzeci etap jest podzielony na dwa typy - A i B. W typie A rozmiary guza przekraczają pięć centymetrów, węzły chłonne są znacznie powiększone i są splecione ze sobą lub z pobliskimi tkankami. W typie B guz dotyka skóry gruczołów sutkowych, klatki piersiowej lub węzłów chłonnych i może różnić się wielkością. Występuje również przekrwienie, zmarszczki i zaczerwienienie skóry, piersi lub niektóre z jego segmentów stają się gęste i powiększają swój rozmiar. Podobne objawy odnotowano również w rozwoju zapalenia sutka.
• W czwartym etapie nowotwór atakuje węzły chłonne w pachach i klatce piersiowej i rozciąga się poza granice klatki piersiowej. Można również zauważyć, że nowotwór rozprzestrzenia się do węzłów chłonnych położonych powyżej obojczyka, jak również uszkodzenia wątroby, płuc, mózgu itp.

[12], [13]

Formularze

Obecnie przyjęto dwie kliniczne klasyfikacje raka piersi.

[14], [15], [16], [17]

Klasyfikacja według etapów

• 1 - guz o niewielkich rozmiarach do 2 cm średnicy znajduje się w grubości zajętego narządu, nie przechodzi do otaczającej celulozy i powłok i bez histologicznie sprawdzonej zmiany regionalnego układu limfatycznego
• 2a - Średnica guza nie przekracza> 5 cm, przechodzi na włókno, jest kohezja ze skórą: objaw marszczenia się, bez przerzutów
• 2b - Średnica guza wynosi nie więcej niż 5 cm, przechodzi na włókno, jest kohezja ze skórą: objaw zmarszczek, z pokonaniem pojedynczych pachowych węzłów chłonnych
• 3a - Rozmiar> 5 cm średnicy. Adhezja to kiełkowanie i owrzodzenie skóry. Przenikanie nowotworu do leżących poniżej warstw mięśniowo-powięziowych, ale bez regionalnych przerzutów
• 3b - Guzy o dowolnej wielkości z wieloma przerzutami pachowymi lub podobojczykowymi i podśluzowymi
• 3c - Guzy dowolnej wielkości z przerzutami do nadobojczykowych węzłów chłonnych lub ujawnionych przerzutów do przełyku
• 4 - Częste uszkodzenie narządów poprzez rozsiewanie przez skórę lub rozległe owrzodzenie. Rozmiar węzła nowotworowego (guzów) jest dowolny, węzły są ściśle związane z klatką piersiową, z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych lub bez nich. Obecność odległych przerzutów.

[18], [19]

Klasyfikacja raka piersi przez TNM

• T1 - Guz mniejszy niż 2 cm bez zmiany skórnej, brodawki (z wyjątkiem choroby Pageta) i utrwalenia na ścianie klatki piersiowej
• T2 - Guz 2-5 cm z ograniczonym cofaniem, marszczeniem się skóry, cofaniem brodawki w podusznikowej lokalizacji guza, chorobą Pageta rozprzestrzeniającą się poza sutek
• TK - Guz 5-10 cm lub zmiany skórne w jednej lub drugiej postaci lub utrwalenie mięśnia piersiowego
• T4 - Guz powyżej 10 cm lub zmiany skórne i niektóre formy, które przewyższają rozmiar guza, ale w obrębie zajętego narządu lub mocowania piersi do ściany klatki piersiowej

Regionalne węzły chłonne

• N0 - Regionalne węzły chłonne nie są sondowane
• N1 - Badane są gęste, przesunięte węzły chłonne
• N2 - Węzły chłonne pachowe o dużych rozmiarach, spawane, ruchome organicznie

Odległe przerzuty

• M0 - Jednostronne nadobojczykowe lub podobojczykowe węzły chłonne lub obrzęk rąk
• M1 - Brak odległych przerzutów

Obecność odległych przerzutów - uszkodzenie skóry na zewnątrz piersi, przerzuty w przeciwnej części pod pachami, przerzuty w innym gruczole sutkowym, przerzuty w innych narządach

[20], [21], [22]

Klasyfikacja raka piersi przez WHO (1981)

1. Przedinwazyjny (intraprotekcyjny i zrazikowy).
2. Inwazyjny (protokół, zrazikowy, śluzowy, rdzeniowy, rurowy, adenoidowo-torbielowaty, wydzielający, apokrynowy, metaplastyczny).
3. Choroba Pageta (rak sutka).

Strukturę histologiczną wyróżnia:

• Nowofalowy i wewnątrzalbularny nieinwazyjny rak, tak zwany rak in situ;
• Infiltracja raka;
• Specjalne histologiczne warianty raków:
  • rdzeniasty;
  • brodawkowaty;
  • krata;
  • błony śluzowe;
  • komórka płaskokomórkowa;
  • Choroba Pageta.

[23], [24], [25], [26], [27],

Kliniczne postaci raka piersi

Kliniczne formy raka piersi są bardzo zróżnicowane. Często zdarza się mylić objawy gruczolakowatości piersi, które mogą naśladować cięższą chorobę. Istnieją guzkowe (najczęściej), rozproszone formy nowotworów złośliwych i rak Pageta. W postaci guzowatej guz może mieć kształt kulisty, gwiazdowy lub mieszany. Guz o gęstej konsystencji, zwykle bezbolesny, przesuwa się tylko do tkanki piersi. Często już we wczesnych stadiach choroby określa się objawy marszczenia się skóry, objawy miejsca lub symptomy retrakcji. Znaczące lokalne rozprzestrzenianie się tego procesu jest objawem obrzęku skórnego (objawem "skórki pomarańczowej"), kiełkowania skóry, owrzodzenia, śródskórnej rozsiewu i porywania brodawki sutkowej. Sferoidalne, ograniczone formy raka charakteryzują się wolniejszym przepływem i mniejszą ilością przerzutów niż rozproszone.

[28], [29], [30]

Komplikacje i konsekwencje

Przerzuty zaczynają się rozwijać praktycznie od czasu złośliwej formacji. Jego komórki dostają się do światła naczyń krwionośnych lub limfatycznych i przenoszą się na inne obszary, po których zaczynają rosnąć i tworzą przerzuty charakteryzujące się szybkim lub stopniowym postępem. Przerzuty raka piersi występują w pachach, pod obojczykami i nad obojczykami (przerzuty limfatyczne). Hematogenne przerzuty są często tworzone w kościach, płucach, wątrobie, nerkach. Rak piersi może powodować ukryte przerzuty, które mogą ujawnić się dopiero po siedmiu do dziesięciu lat lub więcej po usunięciu pierwotnego guza.

Metastaza jest głównie sposobem limfogenicznym.

Regionalne węzły chłonne to:

Pachołek (po stronie zmiany) i interintegral (węzły chłonne Rothgera); znajdują się wzdłuż żyły pachowej i jej dopływów i są podzielone na następujące poziomy:

• Poziom 1 (dolny pachowy) - węzły chłonne położone bocznie do bocznej granicy małego mięśnia piersiowego;
• Poziom 2 (środkowa część pachowa) - węzły chłonne znajdujące się między przyśrodkowym i bocznym marginesem małego mięśnia piersiowego oraz międzykręgowe (węzły chłonne Rothgera);
• Poziom 3 (szczytowa część pachowa) - węzły chłonne umiejscowione przyśrodkowo w stosunku do przyśrodkowej krawędzi małego mięśnia piersiowego, w tym podobojczykowej i wierzchołkowej.

Wewnętrzne węzły chłonne gruczołu mlekowego (po stronie zmiany) znajdują się w powięzi odbytu w przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż krawędzi mostka. Wszystkie inne węzły chłonne dotknięte przerzutami, w tym węzłami chłonnymi nadobojczykowymi, szyjkowymi lub obustronnymi, są określane jako odległe przerzuty - Ml.

W momencie rozpoznania przerzuty regionalne występują u 50% pacjentów.

[31], [32], [33], [34]

Diagnostyka rak piersi

Rak piersi jest diagnozowany zgodnie z ustalonymi światowymi standardami: 

• Badanie, badanie palpacyjne; 
• Biopsja jest badaniem komórek gruczołów, biopsja może być częściowa lub całkowita (w przypadku resekcji sektora patologicznego). Przeprowadza się ją za pomocą igły; 
• Badanie ultrasonograficzne gruczołu i jamy pachowej; 
• Mammografia jest główną częścią diagnozy do oznaczania fibroblastów, cyst, gruczolakowłókniaka, lokalizacji guza. To badanie rentgenowskie jest absolutnie bezbolesne i bardzo pouczające; 
• Analiza immunohistochemiczna - określenie receptorów dla estrogenów, progesteronu, czyli odporności nowotworu na hormonalną terapię. Materiałem do badań jest tkanka nowotworowa pobrana z biopsją; 
• Analiza dla onkarkerów.

Wizyta u mammologa, ginekologa, musi być obowiązkowa, nawet jeśli samokontrola nie ujawnia żadnych niepokojących objawów, które charakteryzują nowotwór złośliwy. Taki profilaktyczny stan ostry należy przechodzić co najmniej raz w roku, kobieta starsza niż 50 lat - raz na sześć miesięcy. Konsultacje należy zaplanować na okres od 5 do 12 dnia cyklu menstruacyjnego, zaczynając od pierwszego dnia. Inspekcja odbywa się wizualnie i za pomocą badania palpacyjnego. Ujawnia się symetria gruczołów, badanie ewentualnych zmian w powłokach skóry, sutkach i jamach pachowych, w których zlokalizowane są węzły chłonne. 

Radiografia gruczołów - mammografia. Okres pomiędzy piątym a dwunastym dniem cyklu jest również wybierany, z reguły mammografia jest wyznaczana w dniu badania przez lekarza. Mammografia jest obowiązkowa dla kobiet powyżej 40 roku życia. 

Często mianowana i doktografiya, czyli mammografia kontrastowa. Zatem kanały gruczołów są badane pod kątem ukrytych patologii, które mogą być bezobjawowe. Jeśli rak piersi jest ukryty w przewodach, prześwietlenie pokazuje go w postaci obszaru niewypełnionego środkiem kontrastowym. 

Ultradźwiękowa metoda skanowania pomaga określić stan i strukturę zagęszczania testowego. Tak więc, torbiele, gruczolaki, łagodne foki mogą być zróżnicowane, podobne w objawach do złośliwych nowotworów. W przypadku zastosowania powyższych metod diagnoza nadal nie jest określona, podaje się biopsję. 

Biopsja może ostatecznie potwierdzić diagnozę lub wykluczyć ją. Biopsja polega na pobraniu materiału za pomocą cienkiej igły, tkanka jest następnie badana mikroskopowo. Zdarzają się przypadki, gdy materiału nie można pobrać za pomocą igły, następnie tkanka jest uzyskiwana za pomocą nacięcia lub w wyniku wycięcia (resekcji) patologicznego regionu gruczołu. 

W przypadku zdiagnozowania złośliwego nowotworu gruczołowej tkanki piersi można wyznaczyć zestaw dodatkowych badań. W zależności od rozpoznania stadium rozwoju onkologii, zaleca się badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej, narządów miednicy, MRI lub CT, badanie ultrasonograficzne układu kostnego.

[35], [36], [37], [38],

Leczenie rak piersi

Główne efekty terapeutyczne podzielono na miejscowy-regonar (interwencja chirurgiczna, radioterapia) i układową (chemioterapia, terapia hormonalna).

Leczenie raka piersi obejmuje zintegrowane podejście i obejmuje interwencję chirurgiczną, chemioterapię i radioterapię, leczenie hormonalne. Wybór metody zależy od wielu okoliczności, w szczególności od struktury guza, szybkości jego rozwoju, obecności przerzutów, wieku pacjenta, funkcjonowania jajników itp. Schemat leczenia jest przepisywany tylko przez doświadczonego specjalistę po pełnym badaniu. We wczesnym stadium nowotwór złośliwy może być całkowicie wyleczony. W leczeniu stosuje się następujące metody:

• Lamektomia. Guz usuwa się wraz z sąsiadującymi nie dotkniętymi tkankami, podczas gdy pierś jest częściowo zachowana. Zabieg ten wykonywany jest wyłącznie w stadium zerowym nowotworu złośliwego i jest łączony z metodami radioterapii u kobiet w młodym wieku.
• Sektorowa resekcja zajętego narządu polega na częściowym usunięciu gruczołu sutkowego i całkowitym usunięciu węzłów chłonnych w pachach, wykonywanych w zerowej i początkowej fazie choroby, w połączeniu z prowadzeniem sesji radioterapii.
• Podczas przeprowadzania mastektomii zatrzymano gruczoł mleczny i część węzłów chłonnych z mięśniem piersiowym. Po rozszerzonej mastektomii wraz z gruczołem usunięto węzły chłonne w okolicy podobojczykowej i pachowej. Podczas wykonywania rozszerzonej radykalnej mastektomii z gruczołem sutkowym i węzłami chłonnymi, żebra, mostek i mięsień piersiowy są częściowo usunięte. Ta procedura jest wykonywana w przypadkach, gdy guz rośnie do otaczających tkanek.
• Chemioterapia raka piersi przyczynia się do eliminacji atypowych komórek, które mogą rozprzestrzeniać się na inne obszary. Takie leczenie jest zwykle podawane, zwykle od dwóch tygodni do dwóch miesięcy po operacji przez trzy miesiące do sześciu miesięcy.
• Terapia hormonalna jest konieczna, aby zatrzymać wpływ hormonów płciowych (głównie estrogenów) na komórki złośliwe, co przyczynia się do ich rozwoju. W tym celu kobietom przepisuje się tamoksyfen, w niektórych przypadkach usuwa się jajniki.
• Radioterapia ma działanie lokalne i szlak drenażu limfatycznego. Przed operacją zalecana jest sesja radioterapii w celu zmniejszenia wielkości guza i zniknięcia najbardziej agresywnych komórek. W okresie pooperacyjnym radioterapia przyczynia się do eliminacji komórek nowotworowych, które mogą pozostać w dotkniętym obszarze i poza nim. Efekty uboczne radioterapii są obarczone oparzeniami skóry, rozwojem zapalenia płuc, złamaniem żeber.

Leczenie raka piersi etapami

Wybór metody leczenia zależy głównie od stadium choroby.

W etapach I i IIa wskazane jest leczenie chirurgiczne bez dodatkowych terapii.

Objętość leczenia chirurgicznego:

• Radykalna mastektomia według Holstel-Meier.
• Rozszerzona radykalna mastektomia.
• Operacja Poethy jest radykalną mastektomią z zachowaniem dużego mięśnia piersiowego.
• Mastektomia z usunięciem pachowych węzłów chłonnych.
• Mastektomia.
• Radykalna resekcja gruczołu mlekowego w połączeniu z limfadenektomią przymostkową (w wersji endoskopowej).

W przypadku nowotworów złośliwych w stadiach III, IIIa i IIIb wskazane jest leczenie skojarzone - radykalna mastektomia z przedoperacyjnym napromienianiem lub chemioterapią.

Radioterapia napromieniowuje gruczoł mleczny i strefy regionalnych przerzutów.

Podczas przeprowadzania chemioterapii zaleca się stosowanie następujących schematów:

• CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl);
• AC (doksorubicyna, cyklofosfamid);
• RAS (5-fluorouracyl, doksorubipina, cyklofosfamid);
• ICE (ifosfamid, karboplatyna, etopozyd);
• Paclitaxel.

W przypadku nowotworu złośliwego w stadium IIIc stosuje się kompleksowe leczenie: radioterapię przedoperacyjną, radykalną mastektomię i terapię hormonalną.

Zasada działania hormonalnego polega na oddziaływaniu na receptory hormonalne, hamowaniu rozwoju komórek nowotworowych lub powodowaniu ich regresji. Terapię hormonalną można przeprowadzić za pomocą następujących metod:

• operacyjne usuwanie źródła hormonów (wycięcie jajników, adrenalektomia, podwzgórze) lub zahamowanie czynności narządów poprzez ekspozycję na promieniowanie;
• wprowadzenie hormonów hamujących funkcję gruczołu dokrewnego (estrogeny, androgeny, kortykosteroidy);
• wprowadzenie antagonistów hormonów konkurujących na poziomie komórkowym (antyestrogeny - tamoksyfen, bromokryptyna).

W stadium IV, szczególnie w obecności wielu odległych przerzutów, leczenie obejmuje hormon i chemioterapię.

W ostatnich latach w leczeniu raka piersi zaczęły dominować światowe trendy w zachowaniach narządów.

Udowodniono, że pacjenci ze stopniem zaawansowania T1-2, N0-1 są odpowiedni do przeprowadzenia leczenia zachowującego narządy.

Objętość operacji powinna odpowiadać metodom abstynktury, czyli wystarczającej do usunięcia całego guza z sąsiednimi tkankami. Praktyka w regionalnych węzłach chłonnych pozostaje kontrowersyjna. Prowadzone w okresie pooperacyjnym adiuwantowa polikwenoterapia może zwiększyć szanse na wolny od choroby przepływ.

Zapobieganie

W kompleksie środków zapobiegawczych mających na celu wczesne wykrycie raka piersi dużą rolę odgrywa samokontrola. W pierwszym etapie cyklu menstruacyjnego wskazane jest, aby kobieta mogła dotykać ich gruczołów sutkowych raz w miesiącu. Podczas przeprowadzania badania należy zwrócić uwagę na obecność formacji w grubości gruczołu i wykrywanie bolesnych obszarów.

Z instrumentalnych metod badania profilaktycznego gruczołów sutkowych stosuje się mammografię rentgenowską i sonomammografię. Mammografia powinna być wykonywana od 5 do 12 dnia od początku cyklu miesiączkowego. Badanie to przedstawiono kobietom w wieku powyżej 40 lat - regularnie co 2 lata, po 50 latach - każdego roku.

Sonomammografia powinna być wykonana:

• podczas badania gruczołów mlecznych u kobiet poniżej 30 lat;
• przy wykryciu radiologicznie gęstych formacji gruczołów mlecznych i podejrzewanego nowotworu złośliwego;
• na wskazaniach dla dzieci i młodzieży, kobiet w ciąży i karmiących.

Rak piersi jest dziś jedną z najniebezpieczniejszych chorób kobiecych. Cechą tej patologii jest umiejętność zapobiegania tej chorobie i zatrzymania jej pod warunkiem wczesnej diagnozy. Dlatego konieczne jest regularne wykonywanie samoopalania gruczołów, a jeszcze bardziej celowe są zaplanowane badania profilaktyczne przez specjalistę.

[39], [40], [41],