Memblnosis kłębuszkowe zapalenie nerek (nefropatia błoniasta)

Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek (nefropatia błoniasta) charakteryzuje rozproszonego zagęszczania kłębuszkowego kapilary muru, związane z rozproszonym podnabłonkowym osadzenia kompleksu immunologicznego, przecinania i podwojenie GBM. Nie ma proliferacji komórek lub jest ona minimalna. Antygen odpowiedzialny za tworzenie kompleksów immunologicznych w pierwotnej błoniastej nefropatii nie jest znany.

[1], [2]

Epidemiologia

Częstość występowania nefropatii błoniastej wśród wszystkich typów morfologicznych zapalenia nerek jest, według różnych autorów, 3-15%. Według P. Zucchelli i S. Pasquali (1998), wśród 4060 biopsji wykonanych przez 25 lat stwierdzono błoniastą nefropatię w 319 przypadkach (7,8%).

Membranowe zapalenie kłębuszków nerkowych (nefropatia błoniasta) rozwija się w każdym wieku, częściej u dorosłych (zwłaszcza w wieku 30-50 lat) niż u dzieci. Mężczyźni są bardziej prawdopodobne niż kobiety i jest to trudniejsze. U dorosłych nefropatia błoniasta jest najczęstszą przyczyną zespołu nerczycowego (20-40% przypadków), u dzieci z zespołem nerczycowym występuje mniej niż 1% przypadków.

U większości pacjentów głównymi objawami błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek (nefropatia błoniasta) są zespół nerczycowy, rzadziej białkomocz bez zespołu nerczycowego. U 25-40% pacjentów możliwa jest mikroematuracja. Macrogematuria i nadciśnienie w momencie wystąpienia choroby są rzadkie, w przyszłości nadciśnienie rozwija się u 20-50% pacjentów. Zawartość dopełniacza w surowicy prawie zawsze jest normalna, rzadko zmniejszana (na przykład w przypadkach etiologicznie związanych z wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub układowym toczniem rumieniowatym).

W tego typu jaderze często (u 30-35% pacjentów) możliwe jest nawiązanie połączenia ze znanymi antygenami - HBV, nowotworem, lekiem.

W związku z tym, w praktyce klinicznej, pacjenci z błoniastą nefropatią powinni być szczególnie dokładnie zbadani pod kątem możliwego wykrycia przede wszystkim guza (szczególnie płuc, nerek), zakażenia wirusem zapalenia wątroby itp.

Inną cechą jest częste skojarzenie z różnymi układowymi i innymi chorobami:  układowym toczniem rumieniowatym, autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, zespołem Sjogrena, cukrzycą, łuszczycą itp.

U pacjentów z nefropatią błoniastą z zespołem nerczycowym powikłania zakrzepowe rozwijają się częściej niż w innych morfologicznych odmianach kłębuszkowego zapalenia nerek.

RC Atkins i R. Bellomo (1993) na podstawie swoich obserwacji oraz dane literaturowe podać następujące dane liczbowe szybkość zakrzepicy u pacjentów z błoniastą nefropatii: żyły nerkowej zakrzepicy - w 29%, zatorowość płucna - w 17%, i zakrzepica żył głębokich kończyny - na 17%.

[3], [4], [5]

Przyczyny błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych (nefropatie błoniaste)

Infekcje	Guzy	Produkty lecznicze
Wirusowe zapalenie wątroby typu B, C Malaria Gruźlica Schistosomatoza Fillerioze Kiła Echinokok	Rak nerek, płuc, jelit chłoniaków Przewlekła białaczka limfatyczna	D-penicylamina Przygotowania złota Kaptopril NLPZ

Przebieg błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek (nefropatia błoniasta) jest względnie korzystny (szczególnie u kobiet), możliwe są spontaniczne remisje. Niewydolność nerek rozwija się tylko u 50% pacjentów. S. Hogan i in. (1995), w oparciu o metaanalizę wielu opublikowanych raportów, następująca częstość ponownego opracowania wyników końcowej niewydolności nerek: 14% w ciągu 5 lat, 35% w ciągu 10 lat i 41% w ciągu 15 lat. Czynniki niekorzystnie wpływające na rokowanie to: płeć męska; wiek powyżej 50 lat; oznaczony zespół nerczycowy; białkomocz więcej niż 10 g / dzień; nadciśnienie tętnicze; wczesne zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy (w ciągu pierwszych 3-5 lat); wyraźne zmiany cewkowo-śródmiąższowe; brak remisji (spontaniczne lub po leczeniu).

Nefropatia błoniasta powtarza się w przeszczepie u około 10% pacjentów, a także może rozwinąć się w przeszczepie nerki de novo.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Leczenie błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych (nefropatie błoniaste)

Leczenie błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek (nefropatia błoniasta) będzie różne u pacjentów bez zespołu nerczycowego.

Pacjenci bez zespołu nerczycowego z prawidłową czynnością nerek nie wymagają leczenia immunosupresyjnego, ponieważ ryzyko rozwoju niewydolności nerek jest minimalne i nie występuje ryzyko powikłań związanych z zespołem nerczycowym. Pacjenci ci powinni być pod stałym nadzorem, aby szybko wykryć podwyższony poziom ciśnienia krwi, białkomocz i kreatyninę.

Białkomocz powyżej 1,5-2,0 g / dzień wykazuje inhibitory ACE, które zmniejszają białkomocz i spowalniają zawód choroby, a także zwiększają poziom cholesterolu - leki obniżające stężenie lipidów.

U pacjentów z zespołem nerczycowym i zachowaną czynnością nerek podejścia terapeutyczne są różne.

Przyjmuje się powszechnie, że pacjenci niosące odpowiednie leczenie objawowe: leki moczopędne, inhibitory konwertazy angiotensyny - zmniejszenie białkomoczu i powolne professirovaniya, jeśli to konieczne - innych przeciwnadciśnieniowych, leków obniżających poziom lipidów, leki przeciwzakrzepowe w profilaktyce powikłań zakrzepowych (dla widokiem na ostatni efekt jest niejednoznaczne).

Zapotrzebowanie na środki immunosupresyjne jest najbardziej kontrowersyjnym zagadnieniem w leczeniu błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek (nefropatia błoniasta).

Wielu badaczy uważa, że MN ma dość korzystne rokowanie, więc nie należy narażać pacjentów terapia niebezpieczne, z wyjątkiem tych sytuacji, gdzie rozwijające się zaburzenia czynności nerek, białkomocz (> 10 g / dzień) lub poważne przejawy Zgromadzenia Narodowego, pogorszenie stanu pacjenta.

Zwolennicy terapii immunosupresyjnej preferują wczesne leczenie, ponieważ u niektórych pacjentów może rozwinąć się niewydolność nerek i ciężkie powikłania zespołu nerczycowego (szczególnie zakrzepicy i inne choroby sercowo-naczyniowe). Późniejsze rozpoczęcie leczenia, gdy występują niewydolność nerek i zmiany cewkowo-śródmiąższowe, jest mniej skuteczne; Ponadto u pacjentów z niewydolnością nerek ryzyko powikłań terapii immunosupresyjnej jest większe. Uważamy, że aktywna terapia jest pokazana wszystkim pacjentom z MN z zespołem nerczycowym.

Dane z ostatnich dużych badań wskazują, że 10-letnie przeżycie nerkowe nieleczonych pacjentów z MH z zespołem nerczycowym wynosi 60-65%. Spontaniczne (całkowite lub częściowe) remisje zespołu nerczycowego rozwijają się u 38% nieleczonych pacjentów, ale w większości przypadków pojawiają się dopiero po 2 latach zespołu nerczycowego i są wyjątkowo niestabilne.

Podstawowe czynniki do pewnego stopnia przewidzieć rokowanie nerek: największe ryzyko rozwoju niewydolności nerek professiruyuschey starszych mężczyzn, pacjentów z wysokim i uporczywej białkomocz (> 1 g / dzień), początkowy spadek funkcji nerek, ogniskowego stwardnienia kłębuszków i poważnych zmian cewkowo. Jednocześnie niemożliwe jest przewidzenie z pewnością, który z pacjentów rozwinie spontaniczną remisję.

Wyniki różnych metod leczenia błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek (nefropatia błoniasta)

W odniesieniu do metod terapii aktywnej (immunosupresyjnej) korzystne są cytostatyki (leki alkilujące) lub kombinacja glukokortykoidów i cytostatyków.

Najlepsze wyniki uzyskuje się w 10-letniej wieloośrodkowym badaniu włoskim: 6 miesiącach leczenia z miesięczną naprzemiennej metylo-prednizolon i chlorambucilu (schemat C Ponticelli) w porównaniu z leczeniem objawowym 2 razy zwiększona częstość remisji zespołu nerczycowego (odpowiednio 62% i 33%) oraz zmniejszono częstość występowania przewlekłej niewydolności nerek (w ciągu 10 lat 8% i 40%).

Z wyjątkiem dwóch niekontrolowanych badań u niewielkiej liczby pacjentów, nie ma dowodów potwierdzających skuteczność azatiopryny.

Możliwą alternatywą dla kombinacji prednizolonu i chlorbutyny jest leczenie błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek (nefropatia błoniasta) tylko z kortykosteroidami lub cyklosporyną.

Kortykosteroidy  jako monoterapia są rzadziej stosowane. U 5-10% pacjentów remisja może rozwinąć się w krótkim czasie, ale dla większości, aby to osiągnąć, kortykosteroidy powinny być stosowane w dużych dawkach przez długi czas.

Proponuj stosowanie prednizolonu co drugi dzień (200 mg co 48 godzin) przez 6-12 miesięcy.

Impuls metyloprednizolon dożylne (1 g przez 3 dni - 1, 3 i 5 miesiąca) u pacjentów otrzymujących prednizon co drugi dzień (0,5 mg / kg, co 48 h) - inne dobrze tolerowany schemacie, chociaż mniej skuteczne niż połączenie prednizolonu z chlorobutyną.

Cyklosporyna w niekontrolowanych badaniach klinicznych w 20% przypadków spowodowała całkowitą remisję zespołu nerczycowego i kolejne 25% - częściowe, ale po zniesieniu cyklosporyny u większości pacjentów szybko rozwinęły się nawroty. U niektórych pacjentów remisję można utrzymywać przez długi czas przy stosunkowo niskich dawkach [3,0-3,5 mgDggsut]], a przy powolnym wycofywaniu leku ryzyko zaostrzenia jest znacznie zmniejszone.

Leczenie błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek (nefropatia błoniasta) u pacjentów w podeszłym wieku

Rokowanie nerek u osób w wieku powyżej 65 lat jest zwykle gorsze niż u młodszych pacjentów. Jednak w obserwacjach P. Passeriniego (1993) i S. Rollino (1995) wyniki 6-miesięcznej terapii MP i chlorbutyną u osób starszych i młodszych niż 65 lat nie różniły się istotnie. Jednocześnie działania niepożądane u osób starszych były częstsze i cięższe, więc w przypadku leczenia immunosupresyjnego dawki leków powinny być mniejsze u osób starszych niż u osób młodych.

Podejścia do leczenia pacjentów z niewydolnością nerek są takie same jak w przypadku pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak ze względu na wysoką wrażliwość tych pacjentów na działanie uboczne leków immunosupresyjnych, leczenie należy rozpoczynać jedynie od realnych szans powodzenia.

Impulsy metyloprednizolon następnie podaniu doustnym prednizolonu w umiarkowanych dawkach, u niektórych pacjentów z niewydolnością nerek promować przejściowy spadek poziomu kreatyniny. Bardziej zachęcające wyniki otrzymano dla długiego czasu (1-2 lata) odbioru cyklofosfamid lub 6 miesiącach leczenia metyloprednizolonu i chlorambucilu, lecz dawka MP należy zmniejszyć do 0,5 g dożylnie i chlorambucyl zmniejszenia toksyczności - 0,1 mg / kghsut).

W przypadku przeciwwskazań do aktywnej terapii immunosupresyjnej lub jeśli jest ona nieskuteczna, wskazane jest leczenie inhibitorami ACE, hipolipidemicznymi lekami, dipirydamolem; prawdopodobnie heparyna.

Wskazania do leczenia pacjentów z nefropatią błoniastą z postępującą niewydolnością nerek

Wskaźnik	Treat	Nie traktuj
Kreatynina	<4,5 мг%	> 4,5 mg%
USG nerek:
Rozmiar	Nienormalne	Zredukowane
Zwiększona echogeniczność	Umiarkowany	Ekspresyjny
Biopsja nerki:
Stwardnienie mezangialne	Umiarkowany	Wyrażone
śródmiąższowe zwłóknienie	Umiarkowany	Wyrażone
Depozyty immunologiczne	Świeży	Brak