Eozynofilia płucna z zespołem astmatycznym: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa (jako samodzielna postać nozologiczna) może przebiegać z eozynofilią krwi (zwykle nie większą niż 15-20%) i „latającymi” naciekami płucnymi, niekiedy z innymi objawami klinicznymi alergii ( pokrzywka, obrzęk Quinckego, nieżyt naczynioruchowy nosa ).

Program badania jest taki sam jak w przypadku prostej eozynofilii płucnej.

Aspergiloza oskrzelowo-płucna

Aspergilozę wywołują grzyby z rodzaju Aspergillus. Są one szeroko rozpowszechnione w środowisku - w glebie, w powietrzu, na roślinach, warzywach, owocach, w zbożu, mące i innych produktach, zwłaszcza jeśli są przechowywane w ciepłym i wilgotnym środowisku. Ponadto aspergilli saprofityczne na skórze i błonach śluzowych zdrowych ludzi, mogą znacznie się rozmnażać i powodować ciężkie choroby w warunkach obniżonej odporności organizmu.

Aspergiloza jest bardziej powszechna wśród osób wykonujących określone zawody: hodowców gołębi, pracowników plantacji uprawiających i przetwarzających czerwoną paprykę, konopie, jęczmień; pracowników fabryk produkujących alkohol, piwo i piekarni (enzymy scukrzające niektórych rodzajów aspergillusów są stosowane w postaci słodu grzybowego); w fabrykach ryb (fermentacja ryb do konserw); w produkcji sosu sojowego, a także w czesaniu wełny i sierści. Przy diagnozowaniu aspergilozy należy wziąć pod uwagę specyfikę zawodów.

Obecnie opisano około 300 gatunków aspergillus. Najbardziej wiarygodnymi czynnikami wywołującymi aspergiloza u ludzi i zwierząt są następujące gatunki aspergillus: A. fumigatus, A. niger, A. clavatus, A. flavus, A. candidus, A. nidulans, A. glaucus, A. versicolor.

Do zakażenia u ludzi dochodzi najczęściej drogą wziewną i częściowo drogą pokarmową, rzadziej w wyniku bezpośredniego kontaktu (przy uszkodzeniu i maceracji błon śluzowych i skóry) ze zarodnikami grzybów, a także poprzez samozakażenie w wyniku biologicznej aktywacji aspergillusów bytujących na skórze człowieka.

Wnikając do organizmu człowieka, aspergilli uwalniają szereg substancji, które mają działanie toksyczne. Najważniejsze są aflatoksyny. Hamują syntezę DNA, mitozę komórek, wpływają na układ hematopoezy i powodują trombocytopenię, leukopenię i anemię. Aflatoksyna powoduje również znaczne uszkodzenia wątroby i innych narządów.

W zależności od umiejscowienia zmian wyróżnia się następujące rodzaje aspergilozy:

• aspergiloza oskrzelowo-płucna;
• pozapłucna, układowa aspergiloza trzewna;
• aspergiloza narządów laryngologicznych;
• aspergiloza oka;
• aspergiloza kości;
• aspergiloza skóry i paznokci;
• aspergiloza błon śluzowych;
• inne objawy aspergilozy.

Aspergiloza oskrzelowo-płucna jest najczęstszą postacią aspergilozy u ludzi.

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna

W patogenezie astmy oskrzelowej w aspergilozie pierwszorzędowe znaczenie ma rozwój reakcji alergicznej typu natychmiastowego wywołanej produkcją reagin IgE i degranulacją komórek tucznych. Dotknięte pęcherzyki płucne wypełniają się eozynofilami, a następnie dochodzi do ziarniniakowego śródmiąższowego zapalenia płuc z wyraźnym naciekaniem tkanki okołooskrzelowej i przegród międzypęcherzykowych komórkami plazmatycznymi, monocytami, limfocytami i dużą liczbą eozynofilów. Wraz ze stałym postępem choroby dochodzi do proksymalnego rozstrzenia oskrzeli. Charakterystyczna jest również hiperplazja gruczołów śluzowych i komórek kubkowych w oskrzelach i oskrzelikach.

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna charakteryzuje się atakami astmy oskrzelowej, której obraz kliniczny odpowiada zwykłej astmie oskrzelowej, jednak dodatkowo pacjent może mieć okresową gorączkę. Charakterystyczne jest również wydzielanie plwociny zawierającej brązowawe lub żółtawe ziarna lub czopy.

Zapalenie oskrzeli wywołane aspergilozą, zapalenie tchawicy i oskrzeli

Obraz kliniczny aspergilozy oskrzeli i tchawicy oskrzelowej jest podobny do obrazu klinicznego banalnego zapalenia oskrzeli i tchawicy. Jednak w przeciwieństwie do nich, aspergiloza oskrzeli i tchawicy oskrzelowej charakteryzuje się wydzielaniem szarych grudek przypominających watę, czasami ropnej plwociny z krwawymi smugami, podczas kaszlu. Aspergilozowy charakter choroby można udowodnić jedynie poprzez wykrycie aspergilozy w plwocinie.

Zapalenie oskrzelikowo-płucne wywołane przez aspergillus

Najczęściej obserwuje się niewielkie, rozsiane procesy ogniskowe w płucach, rzadziej rozległe ogniska płucne.

Zapalenie oskrzelikowo-płucne wywołane aspergilozą klinicznie występuje jako zapalenie oskrzelikowo-płucne o innej etiologii.

Badanie rentgenowskie ujawnia ogniska nacieku zapalnego głównie w środkowo-dolnych częściach płuca, częściej w prawym. W tym przypadku plwocina zawiera szarozielone płatki. Rozpoznanie potwierdza wykrycie aspergilozy w plwocinie. Należy wziąć pod uwagę, że u niektórych pacjentów może rozwinąć się ropne i martwicze zapalenie płuc wywołane aspergilozą, w takim przypadku pojawia się krwioplucie i silne dreszcze, a na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej ujawniają się ogniska nacieku z jamami próchniczymi.

Aspergilloma płuc

Aspergilloma to wyjątkowa, przypominająca guz forma aspergilozy, charakteryzująca się obecnością jamy w płucach wyłożonej nabłonkiem o różnej ilości tkanki ziarninowej. Jama zwykle komunikuje się z oskrzelem i zawiera wewnątrz masy grzybów - bisior. Jama jest łatwo uszkadzana przez bisior podczas ruchu, co prowadzi do krwawienia aspergilloma.

Rozpoznanie aspergilloma ustala się na podstawie następujących objawów:

• powtarzające się krwioplucie (czasami krwawienie);
• przewlekły, falowy przebieg (gorączkowy i podgorączkowy z okresami remisji);
• charakterystycznym obrazem radiologicznym jest obecność, najczęściej w odcinkach wierzchołkowych płatów górnych, „elitarnej, okrągłej, cienkościennej jamy bez nacieku okołoogniskowego z centralnym zaciemnieniem w formie kuli i brzeżnym rozjaśnieniem w formie półksiężyca;
• dodatnie reakcje serologiczne ze specyficznymi antygenami aspergilli;
• wielokrotna izolacja tego samego gatunku aspergillus z plwociny, materiału biopsyjnego lub popłuczyn oskrzelowych.

Kryteria diagnostyczne

Główne kryteria diagnostyczne alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej to:

• nawracające ataki astmy oskrzelowej atopowej;
• rozstrzenie oskrzeli proksymalnych (można je wykryć za pomocą zdjęcia rentgenowskiego lub tomografii komputerowej, bronchografia nie jest zalecana);
• wysoki odsetek eozynofilów we krwi obwodowej; eozynofilia plwociny;
• wysoki poziom IgE we krwi;
• nawracające nacieki płucne (wykrywane za pomocą badania rentgenowskiego); mogą one przemieszczać się z jednego płata do drugiego;
• wykrywanie przeciwciał wytrącających antygen aspergillus;
• wzrost grzybów aspergilozy w hodowli plwociny;
• wykrycie kryształów szczawianu wapnia w plwocinie – metabolitu aspergillus;
• zwiększone stężenie kwasu moczowego w popłuczynach oskrzelowych;
• pozytywne testy skórne z konkretnym alergenem. Test skórny może dać dwufazową reakcję dodatnią: najpierw typ natychmiastowy z grudką i rumieniem, a następnie typ opóźniony w postaci rumienia, obrzęku i bolesności, które maksymalnie ujawniają się po 6-8 godzinach.

Dane laboratoryjne

W aspergilozie wykonuje się analizę plwociny, bada się wody z płukania oskrzeli i śluz z gardła. Materiał do badania poddaje się działaniu 20% roztworu KOH, następnie wykonuje się mikroskopię natywnych, niebarwionych preparatów, a septowana grzybnia aspergillus jest już widoczna przy małym powiększeniu, ale szczególnie dobrze - przy dużym powiększeniu. Często wraz z grzybnią znajdują się główki konwulsyjne aspergillus.

Aby zidentyfikować rodzaj aspergillus oraz wyizolować czystą kulturę, materiał chorobotwórczy wysiewa się na pożywkę Chapek, agar brzeczki i agar glukozowy Sabourauda.

Duże znaczenie diagnostyczne ma również oznaczenie w surowicy przeciwciał precypitujących przeciwko antygenowi aspergillus oraz grudkowo-rumieniowej reakcji skórnej na antygen aspergillus.

Program ankietowy

1. Analiza subiektywnych objawów choroby i historii zawodowej.
2. Ogólne badania krwi i moczu.
3. Analiza plwociny – badanie cech fizycznych (barwa, zapach, przejrzystość, obecność żółtych i brązowych grudek), badanie cytologiczne (liczba eozynofilów, neutrofili, limfocytów, komórek atypowych), badanie na obecność grzybni aspergillus, posiew plwociny na specjalnych pożywkach.
4. Badania immunologiczne – zawartość limfocytów T i B, subpopulacje limfocytów T, krążące kompleksy immunologiczne, immunoglobuliny, w tym IgE.
5. Oznaczanie przeciwciał wytrącających się w surowicy przeciwko antygenowi aspergillus.
6. Test skórny z antygenem aspergillus.
7. Badanie rentgenowskie płuc.
8. EKG.
9. Spirometria.
10. Tomografia komputerowa płuc.
11. Konsultacja u lekarza ftyzjologa, onkologa, alergologa.

Tropikalna eozynofilia płucna

Tropikalna eozynofilia płucna (zespół Weingartena) jest spowodowana inwazją i późniejszą migracją form larwalnych robaków mikrofilarii. Główne objawy choroby to:

• ciężkie ataki astmy oskrzelowej;
• wzrost temperatury ciała do 38°C, czasami nawet do 39°C;
• objawy zatrucia (ból głowy, utrata apetytu, spadek masy ciała, pocenie się);
• kaszel z odkrztuszaniem trudnej do oddzielenia śluzowej plwociny;
• bolesny, czasami napadowy ból w jamie brzusznej bez wyraźnej lokalizacji;
• objawy układowe choroby – powiększenie węzłów chłonnych obwodowych, różne wysypki skórne, bóle wielostawowe (rzadziej – przemijające zapalenie wielostawowe), splenomegalia;
• ogniskowe, naciekające, często rozsiane, prosówkowe zmiany radiologiczne w płucach;
• charakterystyczne wyniki badań laboratoryjnych - wysoka eozynofilia (60-80%) we krwi obwodowej, wysoki poziom IgE we krwi, fałszywie dodatnia reakcja Wassermana (objaw częsty, ale nie stały).

Przy diagnozowaniu tej choroby dużą wagę przywiązuje się do wywiadu epidemiologicznego (chorobę obserwuje się najczęściej u mieszkańców Azji Południowo-Wschodniej, Indii, Pakistanu), wykrycia mikrofilarii w grubej kropli krwi oraz wykrycia przeciwciał przeciwko filariozie we krwi za pomocą reakcji wiązania dopełniacza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]