Gruźlica układu moczowo-płciowego

Problem gruźlicy pozapłucnej zawsze pozostawał w „rolach drugorzędnych”. Okresowo (bardzo rzadko) ukazywały się monografie poświęcone temu czy innemu zagadnieniu. Jednak gruźlica układu moczowo-płciowego jest wieloaspektowa i wciąż aktualna, w dużej mierze ze względu na złożoność diagnozy, spowodowaną przede wszystkim brakiem objawów patognomonicznych.

Gruźlica to śmiertelny wróg, którego trzeba „znać z widzenia”, umieć dobrze i w porę rozpoznać tę podstępną chorobę.

Epidemiologia

W 1960 roku eksperci WHO zakładali całkowitą eradykację gruźlicy w niedalekiej przyszłości, ale już w 1993 roku zostali zmuszeni do ogłoszenia hasła „Gruźlica jest globalnym zagrożeniem”. Jednocześnie uznając gruźlicę za problem globalny i powołując się na przerażające fakty zachorowalności i śmiertelności (co 4 lata jedna osoba zapada na gruźlicę, a co 10 lat - umiera z jej powodu; wśród kobiet w wieku od 15 do 44 lat gruźlica jest przyczyną śmierci w 9%, podczas gdy działania wojenne odbierają życie kobietom tylko w 4%, zespół nabytego niedoboru odporności - w 3%, a choroby układu krążenia - w 3% przypadków), WHO uważa tylko gruźlicę płuc za niebezpieczną, nie zwracając uwagi na lokalizacje pozapłucne. Oczywiście, gruźlica narządów oddechowych jest bardziej jawna i niebezpieczna dla życia samego pacjenta i zdrowia innych. Jednak gruźlica układu moczowo-płciowego, po pierwsze, znacznie obniża jakość życia pacjenta. Po drugie, choć w mniejszym stopniu, jest zaraźliwa. W ostatnich latach coraz częściej diagnozuje się gruźlicę wielonarządową, uogólnioną, która wymaga specjalnego podejścia, odmiennego od standardowego (zunifikowanego).

78% wszystkich chorych na gruźlicę żyje w Rumunii, krajach bałtyckich, WNP i Rosji.

Gwałtowny spadek zachorowań spowodowany był wprowadzeniem obowiązkowych szczepień przeciwko gruźlicy u dzieci w 5–7 dniu życia, a także opracowaniem podstawowych leków przeciwgruźliczych (izoniazyd, ryfampicyna, pyrazynamid, protionamid, kwas aminosalicylowy, etambutol, streptomycyna).

Częstość występowania gruźlicy układu oddechowego i lokalizacji pozapłucnych jest bardzo zróżnicowana.

Gruźlica układu moczowo-płciowego zajmuje drugie miejsce pod względem ogólnej zapadalności po chorobach układu oddechowego i jest najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej. W przybliżeniu taki sam stosunek obserwuje się w różnych krajach: w USA w 1999 r. na gruźlicę zachorowało 1460 osób, z czego u 17 (1,2%) zdiagnozowano urotuberkulozę (Geng E. i in., 2002). W 2006 r. na Syberii i Dalekim Wschodzie wśród 34 637 osób, które zachorowały na gruźlicę, izolowaną chorobę układu moczowo-płciowego stwierdzono u 313 (0,9%), chociaż formy uogólnione spotykano wielokrotnie częściej.

[ 1 ], [ 2 ]

Objawy gruźlica układu moczowo-płciowego

Gruźlica układu moczowo-płciowego nie ma charakterystycznych objawów klinicznych. Gdy zajęty jest miąższ, pacjenci zazwyczaj nie skarżą się. Konieczna jest aktywna diagnostyka choroby: badanie osób z grup ryzyka, u których występuje gruźlica innych lokalizacji lub które mają kontakt z chorymi! Inne postacie gruźlicy nerek mogą być bezobjawowe, z niejasnymi objawami klinicznymi lub gwałtowne (niezależnie od stopnia uszkodzenia dróg moczowych). Czasami zapalenie brodawki nerkowej pojedynczego kielicha z nasileniem bólu i dysurii, powtarzające się kolki i krwiomocz zmuszają pacjenta do wczesnej konsultacji z lekarzem, a czasami obustronna gruźlica nerki jamistej objawia się jedynie niewielkim bólem, który pacjent znosi latami. W tym przypadku choroba zostaje wykryta przypadkowo, podczas badania z innego powodu.

Zarówno gruźlicze zapalenie brodawki sutkowej, jak i jamista nerkowa gruźlica charakteryzują się zazwyczaj jedną subiektywną dolegliwością: umiarkowanym, stałym, tępym, bolesnym bólem w okolicy lędźwiowej. Objaw ten zauważa do 70% chorych. Inne objawy kliniczne (dyzuria, kolka nerkowa ) są spowodowane rozwojem powikłań. Ciężkie zatrucie i gorączka są charakterystyczne dla ostrego przebiegu gruźlicy układu moczowo-płciowego (rejestrowanego z pewną cyklicznością).

Rozpoznanie gruźlicy jamistej i wielojamistej nerek nie nastręcza większych trudności. Zadaniem lekarza jest rozpoznanie nefrotuberkulozy w stadium gruźlicy miąższowej lub zapalenia brodawek, gdy pacjent może być wyleczony bez większych zmian resztkowych.

Objawy gruźlicy układu moczowo-płciowego uległy pewnym zmianom w ostatnich latach. Ostry początek choroby rejestrowany jest siedem razy rzadziej, pacjenci zgłaszają tępy, stały ból w okolicy lędźwiowej i pojawienie się krwi w moczu znacznie częściej. Podobnie jak wcześniej, w przypadku gruźlicy układu moczowo-płciowego, subiektywnych objawów może nie być.

Formularze

Klasyfikacja gruźlicy układu moczowo-płciowego obejmuje następujące postacie kliniczne:

• gruźlica miąższu nerkowego (stadium I, postać nieniszcząca);
• zapalenie brodawki nerkowej gruźlicze (stopień II, postać ograniczona destrukcyjna;
• gruźlica nerki jamistej (stadium III, postać destrukcyjna);
• gruźlica nerkowa wielojamista (stadium IV, postać rozsiana, niszcząca).

Powikłania gruźlicy układu moczowo-płciowego:

• gruźlica moczowodu;
• gruźlica pęcherza moczowego;
• gruźlica cewki moczowej;
• przewlekła niewydolność nerek;
• przetoka lędźwiowa.

Mycobacteriuria zawsze występuje w przypadku gruźlicy miąższu nerkowego i jest możliwa w przypadku innych postaci nefrotuberkulozy. Gdy wyizoluje się prątki gruźlicy, w diagnozie, oprócz jej postaci, wskazane jest „MBT+”.

Gruźlica miąższu nerkowego jest minimalną, początkową, nieniszczącą postacią nefrotuberkulozy (stopień I), w której możliwe jest nie tylko kliniczne, ale i anatomiczne wyleczenie. Jednocześnie budowa miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych jest prawidłowa na urogramach; zniszczenia i zaleganie są nieobecne. W badaniach moczu u dzieci mogą nie być żadnych zmian patologicznych, chociaż u dorosłych z reguły wykrywa się umiarkowaną leukocyturię.

Mycobacteriuria jest niemożliwa przy zdrowych nerkach - czynnik wywołujący gruźlicę nie jest filtrowany przez zdrowe kłębuszki nerkowe, więc wykrycie Mycobacterium tuberculosis w moczu jest zawsze uważane za objaw choroby. Weryfikacja bakteriologiczna gruźlicy miąższu nerkowego jest obowiązkowa, a wystarczy jeden pozytywny wynik posiewu moczu, ale konieczne są co najmniej dwa fakty wykrycia Mycobacterium tuberculosis za pomocą mikroskopii fluorescencyjnej. W gruźlicy miąższu nie można rozróżnić stron zmiany, więc tę chorobę zawsze uważa się za obustronną. Powikłania rozwijają się niezwykle rzadko. Rokowanie jest korzystne.

Gruźlicze zapalenie brodawek (stopień II, ograniczona forma destrukcyjna) może być jednostronne i obustronne, pojedyncze i mnogie, powikłane z reguły gruźlicą układu moczowo-płciowego. Mykobakteriuria nie zawsze może być odnotowana. Zalecane jest leczenie zachowawcze; przy niewystarczającej terapii etiopatogenetycznej może rozwinąć się zwężenie moczowodu. wymagające korekcji chirurgicznej. Rokowanie jest pomyślne.

Nerkogruźlica jamista może być jednostronna lub obustronna: możliwa jest sytuacja, gdy w jednej nerce rozpoznaje się gruźlicze zapalenie brodawek nerkowych, a w drugiej jamę. Powikłania rozwijają się u ponad połowy pacjentów. Z reguły w przypadku nerkogruźlicy jamistej przepisuje się leczenie chirurgiczne. Całkowite wyleczenie jest niemożliwe, ale zastosowanie złożonych metod leczenia etiopatogenetycznego pozwala w niektórych przypadkach przekształcić jamę nerkową w zdezynfekowaną torbiel. Zazwyczaj kończy się to powstaniem odmiedniczkowego zapalenia nerek po gruźlicy.

Gruźlica wielojamowa nerki (stopień IV, rozsiana postać destrukcyjna) obejmuje obecność kilku jam, co prowadzi do gwałtownego pogorszenia funkcji narządu. Jako skrajny wariant choroby możliwe jest ropne nercze z utworzeniem przetoki. Jednocześnie możliwe jest również samoistne wyleczenie, tzw. autoamputacja nerki - nasiąknięcie jam solami wapnia i całkowite zarośnięcie moczowodu. Powikłania rozwijają się prawie zawsze, prawdopodobne jest utworzenie gruźliczej zmiany w przeciwległej nerce. Wyleczenie osiąga się z reguły poprzez przeprowadzenie operacji usunięcia narządu.

Gruźlica moczowodu rozwija się zwykle w dolnej trzeciej części (z udziałem zespolenia pęcherzowo-moczowodowego). Możliwe są liczne zmiany moczowodowe z deformacją „różańca”, powstawanie zwężeń, co prowadzi do szybkiej śmierci nerki (nawet przy ograniczonej nefrotuberkulozy).

Gruźlica pęcherza moczowego jest jednym z najcięższych powikłań nefrotuberkulozy, powodującym największe cierpienie pacjenta, drastycznie obniżającym jego jakość życia i słabo reagującym na leczenie. Specyficzny proces obejmuje dolne drogi moczowe u 10-45,6% pacjentów z gruźlicą układu moczowo-płciowego, a ukierunkowane środki diagnostyczne, w tym biopsja ściany pęcherza, zwiększają częstość wykrywania powikłań do 80%.

Formy gruźliczego zapalenia pęcherza moczowego:

• gruźliczo-naciekowe:
• erozyjne i owrzodziałe;
• zapalenie pęcherza moczowego spastyczne (fałszywie mikrocystis, w rzeczywistości - GMP);
• rzeczywiste obkurczenie się pęcherza moczowego (aż do jego całkowitego zaniku).

Powyższe formy mogą rozwinąć się w cięższą sekwencyjnie lub z pominięciem stadium pośredniego. Jeśli formy gruźliczo-naciekowe i erozjno-wrzodziejące można leczyć zachowawczo, to przy prawdziwym zmarszczeniu pęcherza wykonuje się interwencję chirurgiczną w celu stworzenia sztucznego pęcherza. Spastyczny mikrocystis jest stanem granicznym, bardzo podatnym na przekształcenie się w prawdziwy mikrocystis, co oznacza niepełnosprawność pacjenta.

W początkowym stadium gruźlica pęcherza objawia się paraspecyficznymi zmianami błony śluzowej w okolicy ujścia najbardziej dotkniętej nerki. W gruźliczym zapaleniu pęcherza pojemność pęcherza już w początkowym stadium choroby z reguły maleje. Obraz cystoskopowy charakteryzuje się dużym polimorfizmem.

Istnieje kilka możliwych wariantów rozwoju gruźlicy pęcherza moczowego.

• Wariant A - produktywny stan zapalny z utajonym obrazem klinicznym. W początkowym stadium na powierzchni błony śluzowej widoczne są wysypki przypominające proso (gruźliki). Ich lokalizacja może być różna, ale najczęściej wysypka występuje na tylnej lub bocznej ścianie naprzeciwko ujścia najbardziej dotkniętej nerki. Wysypka jest wyjątkowo niestabilna, dlatego należy wykonać biopsję ściany pęcherza moczowego natychmiast po jej wykryciu. Przejście stanu zapalnego do warstwy śródmiąższowej przy braku wczesnego pełnoprawnego leczenia kończy się zazwyczaj marszczeniem pęcherza moczowego o różnym stopniu nasilenia.
• Opcja B - wysypki przypominające proso są otoczone strefą przekrwienia, możliwe są owrzodzenia. Jeśli nie są leczone, ogniska patologiczne zlewają się aż do całkowitego uszkodzenia błony śluzowej.
• Wariant B – powstanie pojedynczego owrzodzenia o nierównych, podminowanych brzegach, otoczonego strefą przekrwienia o niewyraźnych konturach.
• Wariant D - w zapaleniu wysiękowym dochodzi do całkowitego uszkodzenia błony śluzowej pęcherza moczowego („pęcherz płonący”), charakteryzuje się obrzękiem pęcherzowym, występowaniem krwawień kontaktowych i silnym przekrwieniem, co uniemożliwia identyfikację ujść.

W początkowym stadium gruźliczego zapalenia cewki moczowej usta pozostają prawidłowe zewnętrznie, ale cewnik napotyka przeszkodę podczas przesuwania się do przodu (zwykle 2-4 cm). Później rozwija się obrzęk pęcherzowy ust. Jego nasilenie może być tak duże, że jeśli konieczne jest cewnikowanie ust, najpierw wykonuje się przezcewkową elektroresekcję pęcherzy. Gdy utworzy się wyrostek włóknisty, usta ulegają deformacji, przyjmują kształt lejka i przestają się kurczyć.

Obecność patologicznych elementów na błonie śluzowej i (lub) dysuria są uważane za wskazanie do wykonania biopsji kleszczowej ściany pęcherza moczowego z uchwyceniem warstwy podśluzowej. Przeprowadza się badanie patomorfologiczne i bakteriologiczne biopsji. W przypadku stwierdzenia całkowitego uszkodzenia błony śluzowej pęcherza moczowego, silnych krwotoków kontaktowych i umiejscowienia patologicznych elementów w bezpośrednim sąsiedztwie ujścia moczowodu biopsja jest przeciwwskazana.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostyka gruźlica układu moczowo-płciowego

Rozpoznanie gruźlicy układu moczowo-płciowego, jak każdej innej choroby, rozpoczyna się od zbadania i przeprowadzenia wywiadu z pacjentem. Od czasów Hipokratesa wiadomo, że choroba pozostawia ślad na wyglądzie pacjenta. Pierwsze spojrzenie na nią może prowadzić do pewnych myśli. Tak więc skrócenie kończyny i garb mogą wskazywać na gruźlicę kości i stawów przebytą w dzieciństwie, chociaż mogą być również konsekwencją urazu. Szorstkie, gwiaździste blizny na szyi pozostają tylko po źle leczonym gruźliczym zapaleniu węzłów chłonnych. Oprócz klasycznego habitus phtisicus (bladość, wychudzona twarz z gorączkowym rumieńcem i błyszczącymi oczami) spotyka się również inną odmianę - młodego, wychudłego mężczyznę, często z wieloma tatuażami (wiadomo, że gruźlica jest najbardziej złośliwa u więźniów). Przeciwnie, chorzy na gruźlicę układu moczowo-płciowego sprawiają wrażenie całkowicie zdrowych; kobiety są zazwyczaj lekko przekarmione, rumiane. Chorzy często przyjmują pozycję wymuszoną - trzymają rękę na dolnej części pleców (wyjątek stanowi ostra gruźlica układu moczowo-płciowego).

Ankieta

Podczas zbierania wywiadu szczególną uwagę należy zwrócić na kontakt pacjenta z ludźmi lub zwierzętami chorymi na gruźlicę. Należy ustalić czas jej trwania i nasilenie; wyjaśnić, czy pacjent sam chorował na gruźlicę. Szczególnie niepokojący w odniesieniu do konkretnych uszkodzeń układu moczowo-płciowego jest fakt przebytej w dzieciństwie gruźlicy i (lub) rozsianej gruźlicy płuc.

Dzieci przechodzą coroczną diagnostykę tuberkulinową w celu wykrycia zakażenia gruźlicą i ustalenia wskazań do ponownego szczepienia szczepionką W celu zapobiegania gruźlicy układu moczowo-płciowego, zawierającą żywe osłabione prątki gruźlicy. W tym celu wstrzykuje się śródskórnie (w przedramię) 0,1 ml oczyszczonej tuberkuliny zawierającej 2 jednostki tuberkuliny. Wyniki ocenia się po 24, 48 i 72 godzinach. Wynik ujemny to brak jakiejkolwiek reakcji skórnej; wątpliwy - utworzenie ogniska przekrwienia o średnicy do 5 mm; pozytywny wynik testu to wystąpienie przekrwienia i grudki o średnicy od 5 do 17 mm, co świadczy o odporności na gruźlicę. Jeżeli po podaniu oczyszczonej tuberkuliny na przedramieniu utworzy się grudka o średnicy większej niż 17 mm (reakcja hiperergiczna) lub po raz pierwszy po ujemnej pojawi się reakcja dodatnia, dziecko uważa się za chore: podlega obserwacji w poradni przeciwgruźliczej.

Reakcja hiperergiczna lub zmiana w wyniku próby tuberkulinowej u małego dziecka może świadczyć o wystąpieniu problemu epidemicznego w rodzinie.

Dlatego też pytanie, czy w rodzinie są dzieci ze zwrotem reakcji Mantoux lub próbą hiperergiczną, jest uważane za istotne informacyjnie.

[ 9 ]

Diagnostyka laboratoryjna gruźlicy układu moczowo-płciowego

Rutynowe badania laboratoryjne są mało przydatne w diagnozowaniu gruźlicy układu moczowo-płciowego. W przypadku ospałego przebiegu procesu wskaźniki hemogramu pozostają w granicach normy, a w przypadku aktywnego, szybko postępującego procesu zachodzą zmiany charakterystyczne dla każdego stanu zapalnego: wzrost OB, leukocytoza i przesunięcie pasma w formule leukocytów.

Analiza moczu w kierunku gruźlicy układu moczowo-płciowego może być prawidłowa tylko wtedy, gdy miąższ nerkowy jest zajęty u dzieci. Za względnie specyficzny objaw (nawet w połączeniu z niespecyficznym odmiedniczkowym zapaleniem nerek) uważa się kwaśną reakcję moczu (pH = 5,0–5,5). W wielu regionach Rosji, w których występuje endemicznie kamica moczowa, kwaśna reakcja moczu jest typowa dla populacji. Niemniej jednak jest to ważny objaw i laboratoria powinny być zobowiązane do ilościowego określenia reakcji moczu.

Prawie wszyscy pacjenci z destrukcyjnymi postaciami nefrotuberkulozy mają ropomocz (leukocyturię), chociaż ostatnio coraz częściej obserwuje się pacjentów z gruźlicą nerek charakteryzującą się monosymptomową hematurią (z prawidłową zawartością leukocytów w osadzie moczu). AL Shabad (1972) uznał erytrocyturię za jeden z głównych objawów gruźlicy nerek i stwierdził ją u 81% pacjentów, chociaż niektórzy badacze odnotowali ten objaw tylko u 3-5% pacjentów z nefrotuberkulozą.

Krwiomocz jest składnikiem triady głównych objawów urologicznych i najbardziej widocznym i niepokojącym spośród nich. Podczas badania moczu według Nechiporenko, wykrycie 2 tysięcy erytrocytów w 1 ml moczu uważa się za normalne. W. Hassen i MJ Droller (2000) odnotowali mikrohematurię u 9-18% zdrowych ochotników i doszli do wniosku, że podczas badania mikroskopowego osadu moczu, wykrycie nie więcej niż trzech erytrocytów w polu widzenia można uznać za normalne.

H. Sells i R. Cox (2001) obserwowali 146 pacjentów przez dwa lata po makrohematurii o nieznanej etiologii. Wszyscy zostali dokładnie przebadani, ale ani ultrasonografia, ani urografia wydalnicza, ani cystoskopia nie wykazały żadnych chorób układu moczowo-płciowego powodujących makrohematurię. 92 pacjentów nie zgłaszało żadnych dalszych dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego, a w ich badaniach moczu nie było żadnych zmian. U jednego z nich po 7 miesiącach wykryto kamienie miedniczki nerkowej; pięciu pacjentów przeszło TUR prostaty (trzech - z powodu gruczolaka, a dwóch - z powodu raka). Piętnaście osób zmarło w okresie obserwacji, ale u żadnej z nich przyczyną zgonu nie była choroba urologiczna ani onkologiczna. Tylko u 33 (22,6%) ze 146 pacjentów powtarzały się epizody makrohematurii.

H. Sells i R. Soh doszli do wniosku, że bezprzyczynowa makrohematuria nie jest rzadkością w praktyce urologicznej i wymaga szczegółowego badania dopiero w przypadku nawrotu, który występuje u 20% takich pacjentów.

Według literatury, nefrotuberkuloza łączy się z kamicą moczową w 4-20% przypadków. Często zwapnione obszary serowatej nerki mylone są z kamieniami. Wydalanie kamieni w wywiadzie, brak ropomoczu, powtarzające się kolki i wzrost zawartości soli w moczu są bardziej wskaźnikami kamicy moczowej. Jednak w każdym przypadku należy przeprowadzić aktywne poszukiwanie prątków gruźlicy w moczu takich pacjentów.

Pytanie, co było pierwsze, pozostaje otwarte. Z jednej strony gruźlica układu moczowo-płciowego jako choroba, która goi się poprzez bliznowacenie i zwapnienie, przyczynia się do zaburzenia pasażu moczu i metabolizmu wapnia, tworząc w ten sposób sprzyjające warunki do tworzenia się kamieni. Z drugiej strony kamica moczowa, gwałtownie zaburzająca urodynamikę u osoby zakażonej, stanowi patogenetyczną przesłankę do rozwoju nefrotuberkulozy.

Według niektórych danych, połączenie kamicy moczowej i gruźlicy nerek obserwuje się w 4,6% przypadków. Głównym objawem klinicznym u takich pacjentów jest ból, który często występuje przy zmianach łączonych i jest mniej wyraźny przy izolowanej nefrotuberkulozie. Ten objaw w gruźlicy układu moczowo-płciowego i kamicy moczowej ma wspólne pochodzenie: przewlekłe lub ostre zatrzymanie moczu powyżej miejsca niedrożności (kamień, zwężenie, obrzęk). Przyczynę bólu można ustalić dopiero po przeanalizowaniu wszystkich danych badania klinicznego i radiologicznego.

Należy zauważyć, że połączenie kamicy nerkowej i gruźlicy nerek znacznie zaostrza przebieg choroby. Tak więc, jeśli u pacjentów z izolowaną nefrotuberkulozą przewlekłą niewydolność nerek stwierdzono w 15,5% obserwacji, to rozwój kamicy nerkowej doprowadził do dysfunkcji nerek u 61,5% pacjentów. U takich pacjentów częściej rozwijała się nietolerancja leków, zatrucie trwało dłużej, a skuteczność leczenia była niższa. Wśród pacjentów z chorobami skojarzonymi u 10,2% rozwinął się wczesny nawrót gruźlicy nerek, podczas gdy w kontyngentach ambulatoryjnych wskaźnik nawrotu o tej samej lokalizacji wynosił tylko 4,8%.

W związku z tym diagnostyka różnicowa między kamicą moczową a gruźlicą nerkową jest trudna ze względu na podobieństwo głównych objawów i wymaga od lekarza stałej czujności na gruźlicę u pacjentów z kamicą moczową. Pacjenci z gruźlicą nerek w połączeniu z kamicą moczową podlegają dłuższej obserwacji w aktywnych grupach rejestracji ambulatoryjnej, ponieważ mają większe ryzyko zaostrzenia i nawrotu choroby.

Zwiększona zawartość białka w moczu nie jest typowa dla nefrotuberkulozy. Z reguły białkomocz w tej chorobie jest fałszywy, tzn. spowodowany przez współistniejące pyurię i krwiomocz.

Badania czynnościowe wątroby i nerek charakteryzują się przez długi czas wartościami prawidłowymi. Przewlekła niewydolność nerek rozwija się tylko u co trzeciego pacjenta z nefrotuberkulozą, w zaawansowanych przypadkach lub w połączeniu ze specyficznym odmiedniczkowym zapaleniem nerek i (lub) kamicą moczową.

Podstawową metodą diagnozowania gruźlicy układu moczowo-płciowego pozostaje badanie bakteriologiczne. Mocz bada się przez posiew na różne pożywki (Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, „Novaya”). Tę samą porcję moczu poddaje się mikroskopii fluorescencyjnej. Takie taktyki pozwalają ustalić czas utraty żywotności prątków gruźlicy (kiedy patogen jest nadal wykrywany przez mikroskopię fluorescencyjną, ale nie rośnie na pożywkach).

W przypadku nefrotuberkulozy mykobakteriuria jest skąpa, okresowa i dlatego trudna do wykrycia. Dlatego konieczne jest wykonanie co najmniej 3-5 kolejnych badań bakteriologicznych (hodowli) moczu. Wykonanie ich trzykrotnie w ciągu jednego dnia zwiększa wysiew prątków gruźlicy o 2,4 raza.

Należy zwrócić uwagę na konieczność jałowego pobierania moczu, ponieważ zanieczyszczenie próbki niespecyficzną mikroflorą może prowadzić do fałszywie ujemnego wyniku. Wcześniej uważano, że Mycobacterium tuberculosis nie pozwala na rozwój współistniejącej mikroflory w moczu, a nawet występował objaw gruźlicy nerek - aseptyczny ropomocz, czyli obecność ropy w moczu przy braku wzrostu niespecyficznej mikroflory. Obecnie do 75% pacjentów ma zarówno swoistą gruźlicę, jak i niespecyficzne zapalenie miedniczki nerkowej i miąższu, co również zmniejsza częstość identyfikacji Mycobacterium tuberculosis.

Ponadto między pobraniem moczu a jego wysiewem powinno upłynąć jak najmniej czasu (około 40-60 minut). Nieprzestrzeganie tych zasad znacząco obniża skuteczność badania bakteriologicznego.

Diagnostyka DNA stała się ostatnio powszechna. Na przykład w Indiach 85% pacjentów z gruźlicą nerek diagnozuje się na podstawie wykrycia Mycobacterium tuberculosis w moczu metodą PCR. W Rosji metoda ta ma ograniczone zastosowanie ze względu na wysoki koszt i nie zawsze wyraźną korelację z wynikami posiewów. Jednak ogólnie rzecz biorąc, weryfikacja Mycobacterium tuberculosis za pomocą diagnostyki DNA jest bardzo obiecująca, ponieważ może hipotetycznie znacznie skrócić czas rozpoznania gruźlicy układu moczowo-płciowego, a także natychmiast określić wrażliwość Mycobacterium tuberculosis na główne leki przeciwgruźlicze.

Mikroskopia osadu moczu barwionego metodą Ziehl-Neelsena nie straciła na znaczeniu, chociaż czułość tej metody nie jest wysoka.

Badania biologiczne (świnki morskie zakażane są materiałem patologicznym) nie są obecnie stosowane.

Badanie bakteriologiczne moczu, wydzieliny prostaty, ejakulatu pobrane w czasie zaostrzenia głównej lub którejkolwiek z chorób współistniejących znacznie zwiększa prawdopodobieństwo wykrycia Mycobacterium tuberculosis. Jednak u pacjenta z chorobą przewlekłą, który wielokrotnie przyjmował wiele antybiotyków (w tym tetracykliny, aminoglikozydy i fluorochinolony), wzrostu Mycobacterium tuberculosis nie można uzyskać bez prowokacji tuberkuliną lub laserem.

Diagnostyka instrumentalna gruźlicy układu moczowo-płciowego

W ostatnich latach diagnostyka ultrasonograficzna stała się powszechną i ogólnie dostępną metodą badania. Zastosowanie nowoczesnych skanerów doprowadziło do gwałtownego wzrostu częstości wykrywania różnych chorób, w szczególności guzów i torbieli nerek. Czasami trudno jest odróżnić formację torbielowatą od jamy nerkowej. W takim przypadku pomocne może być badanie farmakologiczne: dożylne podanie 20 mg furosemidu sprzyja zmniejszeniu lub odwrotnie, zwiększeniu rozmiaru torbieli nerkowej. Jama, ze względu na sztywność ścian, nie ulegnie zmianie.

Badanie rentgenowskie układu moczowo-płciowego jest jedną z najważniejszych metod diagnostyki wszelkich chorób urologicznych, w tym gruźlicy układu moczowo-płciowego.

Badanie rozpoczyna się od wykonania ogólnego zdjęcia rentgenowskiego, które pozwala stwierdzić obecność lub brak cieni podejrzanych o kamień, zwapnienia w nerce lub węzłach chłonnych krezki oraz ustalić dalszą taktykę postępowania (np. konieczność wykonania dodatkowego zdjęcia rentgenowskiego w pozycji stojącej).

Do oceny funkcji wydzielniczej i wydalniczej nerek stosuje się urografię wydalniczą z dożylnym podaniem 20-40 ml RKB (iopromilu) i kolejnymi seriami zdjęć. W przypadku braku lub zmniejszenia funkcji wydzielniczej, a także w przypadku podejrzenia zaburzeń ewakuacji, zdjęcia opóźnione wykonuje się po 30, 60-90 minutach, a jeśli jest to wskazane, później.

Urogramy mogą być używane do oceny struktury miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych, wykrywania obecności lub braku ich zniszczenia lub deformacji oraz określania związku między cieniem na zdjęciu rentgenowskim a układem miedniczki nerkowej-kielichów. Na przykład cień, który jest wyraźnie interpretowany na obrazie badania jako kamień w wypadniętej nerce, wygląda jak zwapniony węzeł chłonny krezkowy na urogramie wydalniczym. We wczesnych stadiach nefrotuberkulozy charakterystyczne objawy radiograficzne są nieobecne. Zniszczenie jest tym wyraźniej widoczne, im większa jest objętość zmiany.

Nowoczesne cyfrowe aparaty rentgenowskie umożliwiają postprodukcję, dobór optymalnych parametrów fizycznych i technicznych oraz kadrowanie. Zdjęcia wykonuje się nie w standardowych momentach, ale w momencie najlepszego kontrastowania miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych. Za ważną uważa się możliwość oceny urodynamiki w czasie rzeczywistym: tylko za pomocą cyfrowego aparatu rentgenowskiego można wykryć refluks moczu do kielicha podczas urografii wydalniczej. W czasie badania konieczne jest również wykonanie kilku przekrojów tomograficznych, które wyrównują zwiększoną pneumatyzację jelita i dostarczają dodatkowych informacji na temat stosunku formacji w miąższu do miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych.

TK pozwala na uzyskanie obrazu bez efektu sumowania, co znacznie poprawia jakość oceny struktury nerki. Za jej pomocą można uwidocznić radioprzezierny kamień, zmierzyć gęstość ogniska patologicznego i w ten sposób przeprowadzić diagnostykę różnicową między formacją płynną lub tkanką miękką. Gruźlicze zapalenie brodawek w fazie zwapnienia na urogramach wydalniczych wygląda jak zagęszczenie zdeformowanej brodawki, podczas gdy na skanach TK jest ono wyraźniej widoczne.

Wsteczna pielografia jest zalecana w przypadku niejasnego kontrastu miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych na urogramach wydalniczych (może być bardzo pouczająca w przypadku gruźlicy nerek). Dzięki tej metodzie badania możliwe jest nie tylko lepsze uwidocznienie górnych dróg moczowych i uformowanych jam, ale także wykrycie niedrożności moczowodu z powodu uformowanego (lub tworzącego się) zwężenia, co ma fundamentalne znaczenie dla określenia taktyki postępowania z pacjentem.

Cystografia mikcyjna pozwala określić pojemność pęcherza moczowego, obecność jego deformacji i refluksu pęcherzowo-moczowodowego: istnieje możliwość wycieku środka kontrastowego do jam prostaty, co dodatkowo potwierdzi uszkodzenie narządów płciowych. Biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania połączenia gruźlicy nerek i prostaty, wszystkim mężczyznom z nefrotuberkulozą zaleca się wykonanie uretrografii, która wyraźnie uwidacznia jamy prostaty.

Diagnostyka radioizotopowa gruźlicy układu moczowo-płciowego

Renografia radioizotopowa odgrywa pewną rolę tylko wtedy, gdy jest powtarzana podczas testu prowokacyjnego (test Shapiro-Grunda), w którym pogorszenie wskaźników czynnościowych nerki wskazuje na zaostrzenie procesu gruźliczego spowodowane wprowadzeniem tuberkuliny. Zalecana jest również do określania resztkowej funkcji nerki i taktyki leczenia.

Ureteropyeloskopia i cystoskopia są wskazane u pacjentów z uporczywą pyurią, krwiomoczem lub dyzurią. Jeśli zapalenie gruźlicze ogranicza się do uszkodzenia nerek, bez zajęcia dróg moczowych, błona śluzowa pęcherza może być całkowicie prawidłowa. W początkowym stadium gruźliczego zapalenia pęcherza pojemność pęcherza może być wystarczająca, chociaż z reguły obserwuje się jej zmniejszenie. Obraz cystoskopowy w gruźlicy pęcherza opisano powyżej.

W przypadku silnego zapalenia błony śluzowej pęcherza, obrzęku pęcherzowego i krwotoków kontaktowych, wykonanie jakichkolwiek diagnostycznych zabiegów wewnątrzpęcherzowych (np. cewnikowanie ujścia moczowodu) może być utrudnione. W takim przypadku, bezpośrednio po cystoskopii przeglądowej i stwierdzeniu powyższych objawów, należy uwolnić aseptyczny roztwór przez system drenażowy cystoskopu, wstrzyknąć do pustego pęcherza 1-2 ml 0,1% roztworu epinefryny w połączeniu z 5-10 ml 2% roztworu trimekainy (lidokainy). Po 2-3 minutach ekspozycji pęcherz ponownie wypełnia się aseptycznym roztworem. Epinefryna powoduje zwężenie naczyń i zmniejszenie obrzęku błony śluzowej, co znacznie ułatwia identyfikację i cewnikowanie ujścia moczowodu, a znieczulenie miejscowe pozwala na wstrzyknięcie większej ilości roztworu, dzięki czemu ściany pęcherza mogą być lepiej wyprostowane.

Należy zaznaczyć, że opisana powyżej metoda nie może być stosowana u pacjentów pierwotnych, wcześniej niebadanych, gdyż przedwczesne podanie epinefryny i trimekainy nie pozwoli na uzyskanie prawdziwych informacji o pojemności pęcherza i stanie jego błony śluzowej.

Obecność patologicznych elementów na błonie śluzowej i (lub) dysuria jest uznawana za wskazanie do wykonania biopsji kleszczowej ściany pęcherza moczowego z uchwyceniem warstwy podśluzówkowej. Biopsję wysyła się do badania patomorfologicznego i bakteriologicznego (hodowla). Istnieją obserwacje, gdy wynik histologiczny wskazywał na paraspecyficzne zapalenie, a hodowla ujawniła wzrost prątków gruźlicy.

Badanie uretroskopowe nie dostarcza dodatkowych informacji; nie jest znany przypadek rozpoznania gruźlicy układu moczowo-płciowego tą metodą. Ponadto istnieją obserwacje kliniczne, gdy pacjenci przeszli badanie uretroskopowe z biopsją gruźlicy nasiennej z powodu przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego i zapalenia wzgórka łonowego, podczas gdy patomorfologicznie określono objawy przewlekłego stanu zapalnego. Później jednak stwierdzono, że były to maski gruźlicy gruczołu krokowego.

Testy prowokacyjne

Ponieważ weryfikacja rozpoznania za pomocą badania bakteriologicznego jest obecnie możliwa u mniej niż połowy pacjentów, w nowoczesnej praktyce klinicznej diagnostyka różnicowa uwzględnia zestaw danych epidemiologicznych, kliniczno-anamnesyjnych, laboratoryjnych i radiologicznych w połączeniu z wynikami testów prowokacyjnych. Opracowano kilka metod, które pozwalają na szybszą i wysoce dokładną diagnozę gruźlicy układu moczowo-płciowego.

Wskazania do wykonania testu prowokacyjnego:

• wywiad epidemiologiczny: kontakt z ludźmi i zwierzętami chorymi na gruźlicę, obecność w rodzinie dzieci z reakcją zapalną lub hiperergiczną na próby tuberkulinowe, przebyta gruźlica (zwłaszcza w dzieciństwie lub rozsiana);
• długotrwały przebieg odmiedniczkowego zapalenia nerek z objawami klinicznymi zapalenia pęcherza moczowego, skłonny do częstych nawrotów;
• podejrzenie zniszczenia kielichów nerkowych na podstawie urografii wydalniczej;
• utrzymywanie się ropomoczu (leukocyturii) po cyklu leczenia uroantyseptykami.

Przeciwwskazania do wykonania testu prowokacyjnego:

• wyraźne zniszczenie prowadzące do zmniejszenia lub utraty funkcji nerek:
• masywny ropomocz przy braku wzrostu pospolitej flory;
• ciężkie zatrucie;
• gorączka;
• ciężki i umiarkowany stan pacjenta, wywołany zarówno podejrzeniem gruźlicy nerek, jak i chorobą współistniejącą;
• nowotwór złośliwy o dowolnej lokalizacji;
• makrohematuria.

W diagnostyce gruźlicy układu moczowo-płciowego stosuje się dwa rodzaje testów prowokacyjnych.

Próba tuberkulinowa Kocha z podskórnym wstrzyknięciem tuberkuliny

Liczbę leukocytów w osadzie moczu określa się według Nechiporenko, wykonuje się ogólne badanie krwi i termometrię co 2 godziny. Następnie wstrzykuje się podskórnie w górną trzecią część barku oczyszczoną tuberkulinę. Tuberkulina jest produktem życiowej aktywności mykobakterii - prowokuje aktywację utajonego zapalenia gruźliczego. Niektóre badania zalecają wstrzykiwanie tuberkuliny jak najbliżej podejrzanego ogniska zapalenia gruźliczego: w przypadku gruźlicy płuc - pod łopatkę, w przypadku uszkodzenia nerek - w okolicę lędźwiową itp. Jednak badania potwierdziły, że specyficzna odpowiedź nie zależy od miejsca wstrzyknięcia tuberkuliny, dlatego zwykle stosuje się standardowe wstrzyknięcie podskórne.

Początkowo do przeprowadzenia podskórnej próby tuberkulinowej stosowano trzecie rozcieńczenie (1:1000) tzw. starej tuberkuliny Kocha (alt-tuberkuliny Kocha). Jednak ze względu na niewystarczająco wysokie oczyszczenie tuberkuliny wystąpiły reakcje ogólne. Ponadto złożoność przygotowania roztworu wymagała specjalnego przeszkolenia pielęgniarek i nie wykluczała błędu w dawkowaniu. Obecnie stosuje się oczyszczoną tuberkulinę Linnikova, która jest uwalniana w postaci ampułek w roztworze gotowym do użycia. Aktywność biologiczna 1 ml tego roztworu odpowiada 20 jednostkom tuberkuliny.

Z reguły do przeprowadzenia prowokacyjnej próby tuberkulinowej podaje się 50 jednostek tuberkulinowych. Wstrzyknięcie 20 jednostek tuberkulinowych jest możliwe, jeśli w przeszłości występowała wyraźna reakcja lub 100 jednostek tuberkulinowych - jeśli w przeszłości nie było reakcji na standardową diagnostykę tuberkulinową. Przez 48 godzin po podaniu tuberkuliny należy kontynuować termometrię co 2 godziny, powtórzyć ogólne badanie krwi i próbę Nechiporenko dwa razy, a także wykonać badanie bakteriologiczne moczu i ejakulatu. Przy ocenie próby tuberkulinowej brane są pod uwagę następujące wskaźniki:

• Reakcja ogólna: pogorszenie stanu zdrowia, wzrost temperatury ciała, nasilenie dysurii. Istotne są zmiany w badaniu klinicznym krwi: przy dodatnim odczynie tuberkulinowym wzrasta lub występuje leukocytoza. Wzrasta OB, zmniejsza się bezwzględna liczba limfocytów:
• reakcja po wstrzyknięciu: w miejscu wstrzyknięcia tuberkulin może powstać przekrwienie i naciek;
• reakcja ogniskowa: zwiększenie lub wystąpienie leukocyturii, krwiomoczu, mykobakterurii.

W przypadku obecności reakcji ogniskowej i co najmniej dwóch innych reakcji - nakłucia i/lub ogólnej - można rozpoznać gruźlicę. Bakteriologiczne potwierdzenie rozpoznania jest możliwe znacznie później, czasami dopiero po 3 miesiącach. Niemniej jednak podskórne podanie tuberkuliny zwiększa izolację Mycobacterium tuberculosis w gruźlicy układu moczowo-płciowego o 4-15%.

Prowokacja laserowa jest przeciwwskazana w diagnostyce różnicowej z procesem nowotworowym.

Po przyjęciu na oddział, po badaniu klinicznym i ustaleniu wskazań do wykonania próby prowokacyjnej, u pacjenta wykonuje się ogólne badania moczu i krwi, test Nechiporenko, posiew moczu w kierunku Mycobacterium tuberculosis oraz mikroskopię fluorescencyjną rozmazu osadu moczu.

Następnie codziennie wykonuje się przezskórne napromieniowanie miejscowe, przy użyciu lasera podczerwonego generującego ciągłe promieniowanie o długości fali 1,05 m.

Możliwe jest połączenie prowokacji laserowej i terapii ex juvantibus. Jeśli pacjent ma niespecyficzny stan zapalny, laseroterapia osiągnie takie efekty, jak poprawa urodynamiki, lepsze ukrwienie nerek, zwiększenie stężenia substancji leczniczych w narządzie, co ostatecznie wpłynie pozytywnie na wyniki leczenia. Jeśli pacjent miał stan zapalny gruźlicy, zostanie on aktywowany na tle terapii laserowej i zostanie odnotowany w kontrolnych badaniach laboratoryjnych.

Czas trwania terapii ex juvantibus pierwszego typu wynosi dziesięć dni. Jeśli po złożonym niespecyficznym leczeniu etiopatogenetycznym ustąpią dolegliwości bólowe w okolicy nerek i częste bolesne oddawanie moczu, a wyniki badań moczu wrócą do normy, wówczas można odrzucić rozpoznanie gruźlicy układu moczowo-płciowego. Taki pacjent podlega obserwacji urologa ogólnej sieci medycznej. Jeśli parametry laboratoryjne nie ulegną całkowitej poprawie, a dolegliwości będą się utrzymywać, zaleca się dalsze badanie.

Terapia ex juvantibus drugiego typu - powołanie 3-4 leków przeciwgruźliczych o wąskim działaniu. Do terapii ex juvantibus drugiego typu nadają się tylko następujące leki: izoniazyd, pyrazynamid, etambutol, etionamid (protionamid) i kwas aminosalicylowy.

Algorytm diagnostyki gruźlicy układu moczowego

Podejrzenie gruźlicy układu moczowo-płciowego powinien podejrzewać lekarz rodzinny i przeprowadzić zalecane w takich przypadkach minimalne badania, natomiast ustalenie rozpoznania należy do kompetencji ftyziourologa (z wyłączeniem sytuacji patomorfologicznej weryfikacji rozpoznania po biopsji lub zabiegu operacyjnym, ale nawet w tej sytuacji konieczna jest ocena mikropreparatów przez patologa zakładu przeciwgruźliczego posiadającego duże doświadczenie w diagnostyce gruźlicy).

Tak więc pacjent (lub w trzech przypadkach na pięć pacjentka) zgłasza się na konsultację do phthisiourologist. Pacjent jest zazwyczaj w średnim wieku i ma historię długotrwałego odmiedniczkowego zapalenia nerek z częstymi zaostrzeniami.

Pierwszy etap obejmuje dokładne badanie, przesłuchanie pacjenta i analizę dostępnej dokumentacji medycznej. Istnieje kilka możliwych opcji dalszego rozwoju.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pierwsza opcja

U pacjenta występują „stygmaty gruźlicy” – cofnięte blizny w kształcie gwiazdy na szyi po przebytym gruźliczym zapaleniu węzłów chłonnych; w wywiadzie występują inne wskazania choroby lub fluorogram pokazuje ogniska zwapnienia tkanki płucnej itp.; w badaniach – ropomocz i (lub) krwiomocz; na urogramach – zmiany destrukcyjne. U tego pacjenta z reguły występuje zaawansowana gruźlica jamista nerek i należy mu natychmiast przepisać złożoną chemioterapię i leczenie patogenetyczne, na tle których przeprowadza się pełne badanie kliniczne, laboratoryjne, bakteriologiczne i radiologiczne w celu określenia rozległości zmiany.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Druga opcja

Ten sam pacjent, ale według danych urogramu nie ustalono funkcji nerek. W przypadku nefrotuberkulozy wielojamistej zaleca się leczenie etiopatogenetyczne, a radioizotopową renografię wykonuje się dynamicznie. Jeśli po 3-4 tygodniach funkcja nerek nie powróci, wykonuje się nefrektomię. Jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone patomorfologicznie, leczenie jest kontynuowane; jeśli nie ma oznak aktywnego zapalenia gruźliczego, pacjent zostaje wypisany ze szpitala pod opieką urologa w miejscu zamieszkania.

Trzecia opcja

Pacjent otrzymał dobre leczenie przeciwbakteryjne w placówce medycznej, uzupełnione kompleksem terapii patogenetycznej, ale w testach pozostaje umiarkowana leukocyturia (do trzydziestu komórek w polu widzenia). Urogramy wykazują terminowe kontrastowanie miedniczki nerkowej i kielichów, istnieje podejrzenie zniszczenia; możliwe jest zatrzymanie. W takim przypadku pacjent przechodzi test laserowy.

Jeśli po jego zakończeniu stwierdza się wzrost leukocyturii i erytrocyturii, spadek bezwzględnej liczby limfocytów we krwi obwodowej i mykobakteriurię, to rozpoznaje się gruźlicę układu moczowo-płciowego. Formę i stopień uszkodzenia ustala się po szczegółowym badaniu rentgenowskim i instrumentalnym. Jeśli nie ma poprawy w wynikach badań laboratoryjnych, to przeprowadza się terapię ex juvantibus pierwszego typu. Jeśli po dziesięciu dniach nastąpi znacząca poprawa, można odrzucić nefrotuberkulozy; pacjenta przekazuje się na obserwację urologa lub terapeuty w miejscu zamieszkania. Jeśli utrzymują się zmiany patologiczne w badaniach moczu, stosuje się piątą opcję.

Czwarta opcja

U pacjenta ze średnimi zmianami radiograficznymi nerek stwierdzono ropomocz. Niewystarczająca terapia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek została przeprowadzona w ogólnym zakładzie medycznym. W tym przypadku przepisano terapię typu I ex juvantibus, uzupełnioną jednoczesną prowokacją laserową.

W przypadku wyraźnego pozytywnego wyniku klinicznego i laboratoryjnego diagnozę się cofa, a pacjenta przekazuje się pod opiekę urologa lub fizjoterapeuty w miejscu zamieszkania.

Opcja piąta

Jeśli ropomocz utrzymuje się, wykonuje się podskórną próbę prowokacyjną tuberkulinową. Pozytywny wynik prowokacji w połączeniu z danymi klinicznymi i anamnestycznymi pozwala na rozpoznanie gruźlicy układu moczowo-płciowego i rozpoczęcie kompleksowego leczenia: rozległość zmiany zostanie określona podczas dalszych badań rentgenowskich i instrumentalnych.

Opcja szósta

Negatywny wynik testu Kocha jest uważany za wskazanie do terapii ex juvantibus drugiego typu. W tym przypadku możliwe są dwa wyniki. Poprawa stanu pacjenta i higiena jego moczu wskazują na etiologię gruźlicy i stanowią podstawę do ustalenia odpowiedniej diagnozy.

Siódma opcja

Jeśli leukocyturia utrzymuje się przez 2 miesiące po zażyciu leków przeciwgruźliczych, to pacjent najprawdopodobniej cierpi na nieswoiste odmiedniczkowe zapalenie nerek. Taki pacjent podlega ścisłej obserwacji przez ogólnego lekarza urologa sieciowego z badaniem kontrolnym, w tym posiewami moczu na Mycobacterium tuberculosis co 3 miesiące, a także w przypadku zaostrzenia chorób głównych lub towarzyszących.

W związku z tym diagnostyka różnicowa gruźlicy układu moczowo-płciowego obejmuje cztery poziomy:

• prowokacja laserowa;
• leczenie próbne pierwszego typu;
• próba prowokacyjna tuberkulinowa;
• leczenie próbne drugiego typu.

Pierwszy poziom badań wymaga 10-14 dni, drugi poziom wymaga 2 tygodni, trzeci - 1 tydzień, a czwarty poziom zajmuje 2 miesiące. Ogólnie rzecz biorąc, ustalenie diagnozy może zająć około 3 miesięcy. Oczywiste jest, że diagnoza gruźlicy układu moczowo-płciowego jest pracochłonnym i długotrwałym procesem, który wymaga starannej pracy z pacjentem w wyspecjalizowanej placówce. Jednocześnie oczywiste jest, że im szybciej ftyziourolog zacznie pracować z pacjentem, tym większe są szanse na korzystny wynik.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa gruźlicy układu moczowo-płciowego jest niezwykle trudna, przede wszystkim ze względu na brak objawów patognomonicznych i charakterystyczny obraz radiograficzny. Współczesna ftyziourologia ma wszystko, co niezbędne do całkowitego wyleczenia pacjenta z gruźlicą układu moczowo-płciowego, pod warunkiem wczesnego wykrycia. Główny problem nie polega nawet na diagnostyce różnicowej choroby, ale na doborze pacjentów podejrzanych o urotuberkulozę, ponieważ czasami nie ma ku temu przesłanek. Gruźlica układu moczowo-płciowego może być bezobjawowa, utajona, przewlekła i ostra pod przykrywką dowolnej choroby urologicznej. Diagnostyka jest szczególnie trudna, gdy nefrotuberkuloza jest połączona z przewlekłym nieswoistym odmiedniczkowym zapaleniem nerek (prawdopodobieństwo - 75%), kamicą moczową (do 20% obserwacji), wadami rozwojowymi nerek (do 20% przypadków), rakiem nerki.

Weryfikację rozpoznania przeprowadza się za pomocą badania bakteriologicznego, patomorfologicznego oraz na podstawie danych klinicznych, laboratoryjnych, radiologicznych i anamnestycznych (w tym testów prowokacyjnych i terapii testowej).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Leczenie gruźlica układu moczowo-płciowego

Uzyskanie wyraźnej pozytywnej dynamiki obrazu klinicznego i parametrów laboratoryjnych wskazuje na etiologię gruźliczą procesu i wymaga zmiany sposobu leczenia na standardowy oraz przeprowadzenia pełnego zakresu badań etiopatogenetycznych.

Aby wyjaśnić diagnozę, dopuszczalne jest wykonanie biopsji otwartej lub punkcyjnej nerki, ale. według wielu autorów. Ryzyko tej interwencji przewyższa potencjalne korzyści. Brak funkcji nerek, potwierdzony urografią wydalniczą i radioizotopową renografią, jest uważany za wskazanie do nefrektomii.

W przypadku podejrzenia gruźlicy wskazane jest przeprowadzenie zabiegu w szpitalu ftyzjourologicznym, z obowiązkowym przepisaniem polichemioterapii przeciwgruźliczej przez 2-3 tygodnie jako przygotowanie przedoperacyjne i z kontynuacją leczenia po nefrektomii do czasu otrzymania wyników badania patomorfologicznego. W przypadku wykluczenia gruźlicy układu moczowo-płciowego pacjent przestaje przyjmować leki: zostaje przeniesiony na obserwację urologa polikliniki. W przypadku potwierdzenia rozpoznania pacjentowi podaje się pełne leczenie przeciwgruźlicze.