Marskość wątroby

Przewlekłe zatrucie alkoholem powoduje 50% marskości wątroby.

Choroba rozwija się u 10–30% pacjentów z marskością wątroby 10–20 lat po wystąpieniu nadużywania alkoholu.

[1], [2]

Objawy marskość alkoholowa

Marskość wątroby charakteryzuje się następującymi cechami wyróżniającymi:

• We wczesnych stadiach alkoholowa marskość wątroby, co do zasady, mikroziarniste, histologiczne badanie próbek biopsji wątroby często ujawnia tłuszczową hepatozę i oznaki ostrego alkoholowego zapalenia wątroby (martwica hepatocytów, hialina alkoholowa, naciek neutrofilowy);
• w późniejszych stadiach rozwijają się makronodularne i mieszane warianty marskości, skutki tłuszczowej hepatozy są zmniejszone;
• objawy obrazowego nadciśnienia przeważają w obrazie klinicznym w porównaniu z objawami niewydolności wątroby;
• epizody ostrego alkoholowego zapalenia wątroby, które są odnawiane wraz z ciągłym nadużywaniem alkoholu, są zazwyczaj podstawą zaostrzenia marskości wątroby;
• poprawa stanu ogólnego i remisja laboratoryjna po zaprzestaniu spożywania alkoholu są niezwykle charakterystyczne;
• znacznie wcześniej niż w przypadku marskości wirusa występują wyraźne oznaki niedoboru białka i witamin;
• istnieją ogólnoustrojowe objawy przewlekłego zatrucia alkoholowego (obwodowa polineuropatia; zanik mięśni; zmiany sercowo-naczyniowe z zespołem hiperdynamicznym - tachykardia, duszność; przewlekłe zapalenie trzustki; zaczerwienienie twarzy z rozszerzonymi naczyniami włosowatymi, zwłaszcza w okolicy nosa itp.).

Klasyczna „marskość alkoholowa” jest małym węzłem. Jednocześnie niemożliwe jest zidentyfikowanie normalnej architektury strefowej w wątrobie, aw strefie 3 trudno jest wykryć żyły. Tworzenie się węzłów jest często opóźnione, najwyraźniej z powodu hamującego wpływu alkoholu na regenerację wątroby. Różne ilości tłuszczu mogą być odkładane w wątrobie; w przypadku marskości wątroby obserwuje się ostre alkoholowe zapalenie wątroby. Wraz z zastąpieniem go martwicą i zwłóknieniem marskość wątroby może postępować od małego do dużego węzła, jednak z reguły towarzyszy temu zmniejszenie stłuszczenia. W końcowej fazie, na podstawie obrazu histologicznego, trudno jest potwierdzić alkoholową etiologię marskości.

Marskość wątroby może rozwinąć się na tle zwłóknienia okołokomórkowego bez oczywistej martwicy komórek i stanu zapalnego. W łańcuchu zdarzeń prowadzących do powstawania alkoholowej marskości wątroby, pierwszą widoczną zmianą może być proliferacja miofibroblastów i odkładanie kolagenu w strefie 3.

Zwiększona zawartość żelaza w wątrobie może wynikać ze zwiększonego wchłaniania żelaza, obecności żelaza w napojach (zwłaszcza w winach), hemolizy i przetaczania portocaval; podczas gdy w ciele zawartość żelaza w depot zwiększa się tylko umiarkowanie.

[3], [4], [5], [6]

Leczenie marskość alkoholowa

Marskość wątroby jest stanem nieodwracalnym, więc leczenie powinno mieć na celu korygowanie powikłań. Należą do nich nadciśnienie wrotne, encefalopatia i wodobrzusze. Istnieje naruszenie metabolizmu leków, zwłaszcza leków uspokajających, co wymaga zwiększonej ostrożności. Najwyraźniej najbezpieczniejszym lekiem jest diazepam.

Doustny dodatek oczyszczonej soi, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, ekstraktu lecytyny, zawierającego 94-98% fosfatydylocholiny (głównego składnika aktywnego leku Essentiale), zapobiegał rozwojowi zwłóknienia przegrody i marskości wątroby u pawianów, które otrzymywały alkohol przez długi czas. Mechanizm tego działania jest nieznany, jednak możliwe jest, że jest on związany ze stymulacją kolagenazy lipogenowej.

U pacjentów z alkoholizmem, przetokom portocaval, w tym przezskórnym wewnątrzwątrobowym przetoczeniem ze stentami, towarzyszy spadek krwawienia z żylaków, jednak w 30% przypadków rozwija się encefalopatia wątrobowa, a przeżycie nieznacznie wzrasta. Wyniki uzyskane w selektywnej operacji pomostowania śledziony są gorsze u pacjentów z alkoholizmem niż u pacjentów, którzy nie piją alkoholu. Ogólnie pacjenci z alkoholizmem, zwłaszcza jeśli nadal spożywają alkohol, nie tolerują żadnej interwencji chirurgicznej.

Przeszczep wątroby w alkoholowej marskości wątroby

W Stanach Zjednoczonych co roku 20 000 pacjentów umiera z powodu niewydolności wątroby jako końcowego stadium alkoholowej choroby wątroby. Wczesna śmiertelność w transplantacji wątroby u pacjentów z alkoholową chorobą wątroby jest taka sama jak u pacjentów z innymi chorobami wątroby. Selekcja pacjentów do przeszczepu jest trudna.

Pacjenci z samym alkoholizmem są winni rozwoju marskości wątroby. Po przeszczepie pacjent może ponownie zacząć spożywać alkohol, co komplikuje prowadzenie terapii immunosupresyjnej. Czy pacjenci z alkoholem powinni konkurować z innymi pacjentami, jeśli liczba narządów dawcy jest ograniczona? Pacjenci wybrani do przeszczepu wątroby powinni mieć stabilny status psychiczny i niezbędne warunki społeczno-ekonomiczne, pracę, do której mogą powrócić po operacji, i nie powinni mieć pozawątrobowych, na przykład mózgowych, alkoholowych uszkodzeń. Przez co najmniej 6 miesięcy powinni powstrzymać się od picia alkoholu, co jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym nawrotu po przeszczepie. Pacjent musi zostać poinformowany przez psychiatrę, podpisać „umowę antyalkoholową”, w której zobowiązuje się zrezygnować ze spożywania alkoholu i przejść kurs rehabilitacyjny przed i po zabiegu. Im dłuższa katamneza, tym trudniejsze nawroty. Alkoholowe zapalenie wątroby może szybko rozwinąć się w „nowej” wątrobie. Spośród 23 pacjentów, którzy przeszli przeszczep wątroby, którzy wznowili nadużywanie alkoholu, 22 wykazało oznaki alkoholowego zapalenia wątroby w biopsji wątroby w 22 w ciągu 177–711 dni, a marskość wątroby u 4 pacjentów.

Wybór pacjenta jest niezwykle ważny. Pacjenci, którym odmówiono przeszczepów, powinni być nadal monitorowani pod warunkiem, że ich stan jest nadal dość dobry, ponieważ mogą się pogorszyć później. Pacjenci, u których nie wykonano przeszczepu wątroby z powodu zbyt ciężkiego stanu lub niestabilnego stanu psychicznego, żyją znacznie mniej niż pacjenci po przeszczepie. Znacznie trudniej jest uzasadnić przeszczep wątroby u pacjenta z ostrym alkoholowym zapaleniem wątroby, w którym okres trzeźwości przed operacją jest mniej prawdopodobny niż u pacjenta w końcowej fazie alkoholowej marskości wątroby, który jest zaangażowany w leczenie. W ostrym alkoholowym zapaleniu wątroby nie należy przeprowadzać przeszczepu wątroby, dopóki nie będą dostępne wiarygodne metody przewidywania nawrotu, a zwłaszcza możliwe wznowienie alkoholizmu. Badanie tych problemów wymaga dobrze zaprojektowanych badań kontrolowanych.

Kryteria wyboru pacjentów z alkoholową chorobą wątroby do przeszczepu wątroby

• Wstrzemięźliwość od alkoholu przez 6 miesięcy
• Grupa C według dziecka
• Stabilna sytuacja społeczno-ekonomiczna
• Praca, do której pacjent wróci po zabiegu
• Brak uszkodzenia alkoholu w innych narządach

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Prognoza

W przypadku marskości alkoholowej rokowanie jest znacznie lepsze niż w przypadku innych postaci marskości wątroby i zależy w dużej mierze od tego, czy pacjent jest w stanie przezwyciężyć uzależnienie od alkoholu. Z kolei zależy to od wsparcia rodziny, możliwości finansowych i statusu społeczno-ekonomicznego. Duża grupa pracowników cierpiących na alkoholową marskość wątroby, z których wielu mieszkało w slumsach, studiowano w Bostonie. Średnia długość życia w tej grupie wynosiła 33 miesiące od momentu rozpoznania, w przeciwieństwie do grupy pacjentów z bezalkoholową marskością wątroby, w której wynosiła 16 miesięcy. Badanie przeprowadzone w Yale obejmowało pacjentów z wyższej grupy społeczno-ekonomicznej, którzy cierpieli na marskość wątroby, skomplikowane wodobrzusze, żółtaczkę i wymioty. Ich długość życia przekroczyła 60 miesięcy w ponad 50% przypadków. Jeśli pacjenci nadal spożywają alkohol, wskaźnik ten spadł do 4 0%, podczas gdy w przypadku odmowy spożycia alkoholu wzrósł do 60%. Podobne dane uzyskano w Anglii. Ciągłe ciężkie picie połączone ze słabym przeżyciem.

Kobiety cierpiące na alkoholową marskość wątroby żyją mniej niż mężczyźni.

Dane uzyskane z biopsji wątroby najlepiej wskazują rokowanie choroby. Zwłóknienie strefy 3 i stwardnienie okołozębowe są wyjątkowo niekorzystnymi objawami rokowniczymi. Obecnie takie zmiany można wykryć jedynie za pomocą biopsji wątroby z odpowiednim wybarwieniem tkanki łącznej.

W alkoholowym zapaleniu wątroby obecność objawów histologicznych cholestazy jest niekorzystnym znakiem prognostycznym. U pacjentów, u których wystąpiło ostre alkoholowe zapalenie wątroby, w próbkach z biopsji wątroby wykrywana jest większa liczba czynników proliferacji hepatocytów, TGF-a i czynnika wzrostu hepatocytów.

Według jednego z badań u 50% pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby rozwija się marskość wątroby po 10-13 latach. W innym badaniu 23% pacjentów z alkoholową chorobą wątroby, ale bez marskości wątroby, średnio po 8,1 roku rozwinęło marskość wątroby. Tłuszczowa wątroba prawdopodobnie nie jest czynnikiem ryzyka marskości wątroby.

Pacjenci, u których w wątrobie wykryto tylko zwłóknienie i węzły, bez objawów zapalenia wątroby, mają takie samo rokowanie, jakie obserwuje się zwykle u pacjentów ze stłuszczoną wątrobą bez marskości wątroby i zapalenia wątroby.

Niezależnie złe objawy rokownicze wydają się obejmować encefalopatię, niski poziom albuminy w surowicy, wzrost PV i niski poziom hemoglobiny. U pacjentów z przewlekłą żółtaczką i azotemią, którzy są w stanie przed śpiączką, prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu wątrobowo-nerkowego jest bardzo wysokie.

U pacjentów z dekompensacją poprawa jest powolna. Oczywista żółtaczka i wodobrzusze przez 3 miesiące i więcej wskazują na poważne rokowanie. Na późnym etapie nie można oczekiwać, że odmowa używania alkoholu może wpływać na rokowanie. Porażka jest nieodwracalna. Najwyższy wskaźnik śmiertelności wśród pacjentów cierpiących na marskość wątroby lub alkoholowe zapalenie wątroby, jak również ich kombinację, odnotowano w pierwszym roku obserwacji.

Wykrycie gigantycznych mitochondriów w biopsji wątroby wskazuje na „łagodną” chorobę i wyższy wskaźnik przeżycia.

Pacjenci z alkoholowym zapaleniem wątroby często pogarszają się w pierwszych tygodniach pobytu w szpitalu. Rozdzielenie procesu zapalnego może trwać 1-6 miesięcy, podczas gdy 20-50% pacjentów umiera. Pacjenci, u których PV jest znacząco zwiększony i nie reaguje na domięśniowe podanie witaminy K i poziom bilirubiny w surowicy przekracza 340 µmol (20 mg%), mają szczególnie złe rokowanie. Alkoholowe zapalenie wątroby ustępuje powoli nawet u pacjentów, którzy powstrzymują się od alkoholu.

Według wieloośrodkowego badania przeprowadzonego przez Szpital dla Weteranów, najgorsze rokowanie zaobserwowano w połączeniu z alkoholowym zapaleniem wątroby i marskością wątroby. Czynnikami prognostycznymi określającymi przeżycie były wiek, ilość spożywanego alkoholu, stosunek AST / ALT oraz nasilenie choroby w zależności od danych morfologicznych i klinicznych. Wysokie prawdopodobieństwo zgonu zaobserwowano u pacjentów z obniżonym odżywianiem, którzy głodowali krótko przed przyjęciem do szpitala. Poziomy bilirubiny i PV w surowicy wykorzystano do określenia funkcji dyskryminacyjnej, która została wykorzystana do oceny rokowania alkoholowego zapalenia wątroby.

[17], [18], [19], [20],