Pozapiaskowe (szybko postępujące) kłębuszkowe zapalenie nerek

Extracapillary kłębuszków nerkowych - obecność ponad 50% kłębuszków extracapillary komórka-komórka lub półksiężyców włóknistych klinicznie manifestuje szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek. Szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych uważa się za pilną sytuację nefrologiczną wymagającą pilnych działań diagnostycznych i terapeutycznych. Szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych klinicznie charakteryzuje zespół ostrego zimna z szybko postępującą (w ciągu kilku tygodni lub miesięcy) niewydolnością nerek. Częstość szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek wynosi 2-10% wszystkich postaci kłębuszkowego zapalenia nerek zarejestrowanych w wyspecjalizowanych szpitalach nefrologicznych.

[1], [2], [3], [4],

Patogeneza

„Crescent” są konsekwencją wyraźne uszkodzenia kłębuszkowego ściany pękania naczyń włosowatych i przenikanie białek osocza i komórek zapalnych do przestrzeni kapsułki Shymlanskaya-Bowman. Komórkowe kompozycja „rogalików” reprezentowane głównie proliferujących komórkach okładzinowych nabłonkowe i makrofagi. Ewolucja crescents - regresji zwłóknienia lub - w zależności od stopnia akumulacji makrofagów w przestrzeni kapsułki Bowmana-Shymlanskaya i jej integralności strukturalnej. Przewaga makrofagowego komórki półksiężycowy towarzyszy rozerwania kapsułki, a następnie otrzymania śródmiąższowych fibroblasty i miofibroblasty te komórki syntezy białek macierzy: kolagen typu I i III, fibronektyna, co prowadzi do nieodwracalnego półksiężyców zwłóknienia.

Ważną rolę w procesach regulacji przyciągania i akumulacji makrofagów w półksiężycowatych usunięto chemokiny - chemotaktyczne dla monocytów białko typu 1 i białko zapalne makrofagów-la (MIP-1a). Wysoką ekspresję chemokin w tworzeniu półksiężyców stawia wysokie makrofagów wykryty przez szybko postępuje kłębuszkowe zapalenie nerek z najbardziej ciężkim przebiegu i złym rokowaniem.

[5], [6], [7]

Objawy pozaprzełykowe (szybko postępujące) zapalenie kłębuszków nerkowych

Objawy szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek  zawiera dwie części: zespół ostronefritichesky (zespół ostrego zapalenia nerek) i szybko postępującej niewydolności nerek, które pod względem utraty funkcji nerek jest pośredni pomiędzy ostrą i przewlekłą niewydolność nerek, tj implikuje rozwój mocznicy w ciągu roku od pierwszych objawów choroby.

Ta szybkość progresji odpowiada podwojeniu poziomu kreatyniny w surowicy na każde 3 miesiące choroby. Jednak często śmiertelna utrata funkcji występuje w zaledwie kilka (1-2) tygodni, co spełnia kryteria ostrej niewydolności nerek.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Formularze

Immunopatogenetyczne typy szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek

W zależności od wiodącego mechanizmu uszkodzenia, obrazu klinicznego i wskaźników laboratoryjnych, zidentyfikowano trzy główne szybkie zapalenie kłębuszków nerkowych typu immunopatogenetycznego.

[15], [16], [17], [18], [19]

Typ I ("anty", "anty-BMC-jade")

Ze względu na niszczący wpływ przeciwciał na błonę podstawną kłębuszków nerkowych. Występuje izolowana (idiopatyczna) choroba nerek lub choroba z uszkodzeniem płuc i nerek (zespół Goodpasture'a). Charakteryzuje się "liniowym" typem luminescencji przeciwciał w biopsji nerek i obecnością krążących przeciwciał w błony podstawnej kłębuszków w surowicy krwi.

Typ II ("immunokompleks")

Nazywany depozytami kompleksów immunologicznych w różnych oddziałach kłębuszków nerkowych (w mesangium i ścianie naczyń włosowatych). W biopsji nerki ujawniono "ziarnisty" typ luminescencji, w surowicy występują przeciwciała anty-BMC i ANCA. Najbardziej typowe dla szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek związanego z infekcjami (post-paciorkowcowe szybkie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych), krioglobulinemią, układowym toczniem rumieniowatym.

Typ III ("niska odporność")

Uszkodzenia spowodowane są komórkowymi odpowiedziami immunologicznymi, w tym neutrofilami i monocytami aktywowanymi przez ANCA. Glow reagentów immunologicznych (immunoglobulin dopełniacza) w biopsji nieobecny lub znikome (pauci autoimmunologiczne, «maloimmunny” zapalenie kłębuszków nerkowych), nie wykryto w surowicy ANCA skierowane na proteinaza-3 i mieloperoksydazy. Ten typ ECGH jest objawem zapalenia naczyń związanym z ANCA (mikroskopowe zapalenie wielobarwne, ziarniniak Wegenera) - jego lokalnie nerek lub układowy wariant.

Spośród wszystkich rodzajów szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek, ponad połowa (55%) są w ANCA związanego zapalenie kłębuszków nerkowych, szybko postępujące (III Rodzaj), dwa inne rodzaje szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (I i II), są rozmieszczone w przybliżeniu w równym stopniu (20% i 25%).

Dzięki obecności różnych markerów serologicznych (i ich kombinacji) można założyć, rodzaj emisji w biopsji nerek i odpowiednio mechanizm uszkodzeń - w patogenetyczne rodzaj gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek, ważne jest, aby wziąć pod uwagę przy wyborze programu leczenia.

Diagnostyka pozaprzełykowe (szybko postępujące) zapalenie kłębuszków nerkowych

Rozpoznanie szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek wymaga wykluczenia warunków, które zewnętrznie przypominają (symulują) gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych, ale mają inny charakter i dlatego wymagają innego podejścia terapeutycznego. Istnieją trzy grupy chorób:

• zapalenie nerek - ostre po infekcyjne i ostre śródmiąższowe; z reguły z korzystnym rokowaniem, w którym leki immunosupresyjne stosuje się tylko w niektórych przypadkach;
• ostra martwica kanalików z własnymi prawidłowościami i leczeniem;
• zespół choroby nerek naczyniowa, uszkodzenie naczyń łączenie różnych kalibrów i różnego pochodzenia (zakrzepica i zator dużych naczyń nerkowych, nerek, twardzinę,  mikroangiopatii zakrzepowej ). W większości przypadków warunki te można wykluczyć klinicznie. Z drugiej strony, cechy objawów nadnerczy mogą wskazywać na obecność choroby, w której często rozwija się szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych ( układowy toczeń rumieniowaty, układowe zapalenie naczyń, reakcja na lek).

[20], [21], [22], [23], [24]

Leczenie pozaprzełykowe (szybko postępujące) zapalenie kłębuszków nerkowych

Extracapillary kłębuszków nerkowych (jego odpowiednik kliniczne - szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek), występuje często jako objaw choroby ogólne (toczeń rumieniowaty, układowe zapalenie naczyń, niezbędne mieszana krioglobulinemia, itd.), Co najmniej - w idiopatycznej chorobie, ale extracapillary leczenia (szybko postępującym), kłębuszkowe zapalenie nerek samo.

Rokowanie pacjentów z szybko postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek zależy przede wszystkim od ciężkości (prewalencji) zmiany - liczby kłębuszków mających półksiężyc. W przypadku rozległego uszkodzenia (półksiężyc w 50% kłębuszków lub więcej), szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych rzadko ulega spontanicznej remisji, a przy braku specjalnej terapii przeżycie nerki nie przekracza 6-12 miesięcy.

Przy małej śmiertelność (30% kłębuszków i mniej), w szczególności gdy półksiężyc nakłada się na wcześniej istniejących zapalenie kłębuszków nerkowych (na przykład, IgA, zapalenie nerek, po paciorkowcowe zapalenie nerek), zaburzenia czynności nerek mogą spontanicznie odzyskiwania, a czasami nawet do pierwotnego poziomu.

Z umiarkowanymi uszkodzeniami (30-50% kłębuszków) zaburzenia funkcji nerek zachodzi powoli, ale bez extracapillary leczenia (szybko postępujące) nadal rozwija się zapalenie kłębuszków nerkowych terminala niewydolności nerek, leczenie środkiem immunosupresyjnym Dlatego wszyscy pacjenci szybko postępujące crescentic kłębuszków nerkowych z dużej ilości (w zmianach o 50% lub więcej kłębuszków ), chyba że kliniczne i morfologiczne czynniki prognostyczne nie mów o nieodwracalności procesu, nawet jeśli „agresywne” leczenie i jeśli immunosupre Terapia sive nie wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań.

Jeśli nie można wykonać biopsji (co jest sytuacją zbyt powszechną), podejścia do leczenia są takie same.

Zasady leczenia szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek (pozapłytkowe zapalenie kłębuszków nerkowych)

• Aby zapobiec nieodwracalnemu katastrofalną utratą funkcji nerek pilna potrzeba rozpoczęcia leczenia natychmiast po ustaleniu klinicznej diagnozy gwałtownie postępującego zapalenia kłębuszków nerkowych (zespół ostronefritichesky w kombinacji z szybko postępującej niewydolności nerek u normalnych nerkach i wykluczania innych przyczyn, ostrej niewydolności nerek). Opóźnione leczenie przez kilka dni może pogorszyć jego skuteczność, a rozwój leczenia bezmocznego prawie zawsze kończy się niepowodzeniem. Jest to jedyna forma kłębuszkowe zapalenie nerek, wybór aktywnego traktowania oznacza, że nie ma takiej potrzeby, aby myśleć o możliwości wystąpienia działań niepożądanych, jak toksyczność leczenia u pacjentów nie może być cięższy niż naturalny rezultat.
• Konieczne (jeśli to możliwe) jest badanie w nagłych wypadkach surowicy na obecność przeciwciał anty-BMP-AT i ANCA; Pożądane diagnozy biopsji (identyfikator szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek i rodzaje przeciwciał Glow - liniowy, granulatu „maloimmunnogo”) oraz w większym stopniu, do prognozowania i potwierdza konieczność intensywnego leczenia.
• Leczenie należy rozpocząć bez opóźnienia przed wynikami badań diagnostycznych (serologicznych, morfologicznych) z terapią pulsową metyloprednizolonem, który jest obecnie uznawany za międzynarodowy standard. Doświadczenia lekarzy świadczą o tym, że taka taktyka jest w pełni uzasadniona, między innymi z powodu niemożności wykonania biopsji u wielu pacjentów. Leki alkilujące (lepszy cyklofosfamid w ultra-wysokich dawkach) są niezbędnym dodatkowym składnikiem glikokortykosteroidów, szczególnie u pacjentów z zapaleniem naczyń (lokalnie nerek lub układowym) i krążącym ANCA.
• Intensywna plazmafereza w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi jest cenna:
  • z zapaleniem nerek przeciw BMP, pod warunkiem, że leczenie rozpoczęto wcześniej, przed koniecznością hemodializy;
  • u pacjentów z zapaleniem nerek nie-anty-BMP, którzy już potrzebują hemodializy, ale nie mają objawów morfologicznych nieodwracalności choroby;
  • może być użyteczny w innych sytuacjach - przed wykonaniem "pulsacji" cyklofosfamidem.
• Długoterminowe rokowanie zależy od ciężkości początkowego uszkodzenia nerek, częstości nawrotów, obecności choroby ogólnoustrojowej. Ważnym zadaniem dalszego leczenia - zapobieganie i leczenie zaostrzeń (terminowe zwiększenie dawki leków immunosupresyjnych) oraz wpływ na mechanizmach odpornościowych non-progresji zapalenia kłębuszków nerkowych (inhibitory ACE).

Zalecenia dotyczące leczenia niektórych postaci szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek

Zapalenie nerek typu anty-BMP (typ I no Glassock, 1997), w tym zespół Goodpasture'a. Gdy kreatynina <600 pmol / l (6,8 mg%) - prednizon [60 mg / (kghsut) wewnątrz] cyklofosfamid [2-3 mg / kghsut)] i codziennie intensywne plazmaferezy (10-14 sesje z sesji przed usunięciem 2 l plazmy). Po stabilnej poprawie dawka prednizolonu jest stopniowo zmniejszana w ciągu następnych 12 tygodni, a cyklofosfamid zostaje całkowicie wyeliminowany po 10 tygodniach leczenia. Pacjenci ze stabilizowaną umiarkowaną niewydolnością nerek i białkomoczem wykazują długotrwałe przyjmowanie inhibitorów ACE. Przy zaostrzeniach ponownie stosowane są te same podejścia.

Przy stężeniu kreatyniny> 600 μmol / l agresywne leczenie jest nieskuteczne. U pacjentów hemodializowanych muszą być traktowane ostrożnie, z wyjątkiem tych przypadków, gdy choroba od niedawna z szybką progresją (przez 1-2 tygodnie), a zmiany biopsją potencjalnie odwracalnej (typ komórek półksiężyca, cylindryczne lub łagodne zwłóknienie off).

Immunokompleksowe, szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych (typ II według Glassocka, 1997)

Leczenie pozaprzełykowego (szybko postępującego) kłębuszkowego zapalenia nerek jest takie samo, ale bez plazmaferezy. Najczęściej rozpoczynają się od dożylnych pulsów metyloprednizolonu (1000 mg przez 3-5 dni) z dalszym przyjmowaniem prednizolonu doustnie [60 mg / kg / h]. Nie wszyscy uważają za konieczne dodanie cytostatyków (cyklofosfamidu w pulsach lub w środku) z idiopatycznym, szybko postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek; leki cytotoksyczne są z pewnością skuteczne w układowym toczaku rumieniowatym lub krioglobulinemii (po wykluczeniu zapalenia wątroby wywołanego przez HCV). Infekcja HCV pokazuje dodanie interferonu alfa. Korzyści z plazmaferezy udowodniono jedynie przy szybko postępującym kłębuszkowym zapaleniu nerek u pacjentów z krioglobulinemią. W przypadku odpowiedzi na wstępną terapię wymagane jest długotrwałe stosowanie prednizolonu, a następnie azatioprynę [2 mg / kg / h] można zmienić na].

Maloimmune szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych związane z ANCA (typ III nie Glassock, 1997)

Najczęściej są to pacjenci z martwiczym zapaleniem naczyń - układowym ( ziarniniak Wegenera  lub mikroskopowym zapaleniem wielotarczowym) lub ograniczeni tylko przez nerki. Najlepsze wyniki uzyskano podczas leczenia cyklofosfamidem (wewnątrz lub dożylnie w postaci pulsów) w połączeniu z glikokortykosteroidami (również wewnątrz lub dożylnie). Proponuje się różne tryby początkowej terapii supresyjnej i podtrzymującej.

Pacjenci z Wegenera granulomatozom szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek i przeciwciała typu III do proteinaza-3 długo zalecane jako techniki do eliminowania aktywności procesu cyklofosfamid i do terapii podtrzymującej. Pacjenci z mikroskopowe zapalenie szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek typu III i anty-mieloperoksydazy zaleca krótki przebieg cyklofosfamidem hamuje aktywność i długiej odbiór azatiopryna dla leczenia podtrzymującego. Na plazmaferezę wskazuje szybki rozwój niewydolności nerek i obecność potencjalnie odwracalnych zmian w biopsji nerek. Przypisz 7-10 sesji plazmaferezy w ciągu 2 tygodni. Jeśli nie ma pozytywnego wpływu na ten czas, PF jest anulowane.