Gruźlica prosówkowa

Kiedy rozproszonemu rozprzestrzenianiu się bakterii gruźlicy w organizmie towarzyszy pojawienie się wielu bardzo małych ognisk w postaci gruźlicy - gruźlicy lub ziarniniaków - guzków wielkości ziarenka prosa (po łacinie - milium), rozpoznaje się gruźlicę prosówkową) .

Takie ogniska gruźlicze w tego typu chorobach mogą znajdować się nie tylko w płucach, ale także w innych narządach. [1]

Epidemiologia

Według danych WHO za 2018 rok gruźlicę zdiagnozowano u prawie 10 mln osób, a zmarło z jej powodu ok. 1,6 mln chorych. Jednocześnie eksperci twierdzą, że na całym świecie około jedna trzecia populacji (szczególnie w krajach rozwijających się) może mieć utajoną infekcję. [2]

Prosówkowa gruźlica płuc stanowi 1-2% wszystkich przypadków gruźlicy tej lokalizacji. Jej postacie pozapłucne stanowią co najmniej 20% wszystkich statystyk dotyczących gruźlicy. [3]

Przyczyny gruźlica prosówkowa

Wiadomo, że gruźlica jest spowodowana zakażeniem bakterią Mycobacterium tuberculosis. Ten sam patogenny mikroorganizm z rodzaju promieniowców, który przedostaje się do organizmu przez unoszące się w powietrzu kropelki, powoduje wiele małych ogniskowych lub rozsianych gruźlicy prosówkowej.

Ta postępująca choroba może wystąpić podczas pierwotnego rozsiewu (rozprzestrzeniania) prątków drogą krwiopochodną lub limfogenną po całym organizmie lub w wyniku zajęcia innych narządów, jeśli istniejąca gruźlica nie jest leczona.

Zobacz też -Rozsiana gruźlica płuc.

Czy gruźlica prosówkowa jest zaraźliwa czy nie? Uważa się, że zakaźność tego typu zakażenia prątkami gruźlicy jest mniejsza, ponieważ zakażenie przenosi się przez krew (lub limfę).

Bakterie gruźlicy przenoszą się od chorych, a gruźlica jest zaraźliwa, gdy występują objawy kliniczne wskazujące na aktywność patogenu. Jeśli jednak prątki nie prowadzą do rozwoju choroby, tj. infekcja jest utajona (bezobjawowa), osoba nie może zarażać innych.

Doświadczenie kliniczne pokazuje, że wynik skórnej próby tuberkulinowej -Test Mantoux - często jest fałszywie ujemny, a w dziesięciu przypadkach na sto forma ukryta ostatecznie przekształca się w formę aktywną (zakaźną). Nie da się przewidzieć, kiedy to nastąpi. [4]

Czynniki ryzyka

Niekwestionowanymi czynnikami ryzyka rozwoju gruźlicy prosówkowej są kontakt z chorymi oraz stany prowadzące do immunosupresji – osłabienia obrony immunologicznej organizmu.

Twój układ odpornościowy jest osłabiony:

• W przypadku HIV i AIDS gruźlica prosówkowa występuje u 10% pacjentów z AIDS (patrz -Gruźlica w zakażeniu wirusem HIV);
• ze złą dietą i przewlekłym alkoholizmem;
• u chorych na nowotwory, w tym po chemioterapii;
• w przewlekłej niewydolności nerek i ciągłej dializie;
• z powodu zespołu niedoboru przeciwciał (hipogammaglobulinemii);
• w przypadku długotrwałego stosowania leków immunosupresyjnych i kortykosteroidów.

W przypadku cukrzycy zwiększa się także ryzyko przekształcenia się infekcji utajonej w aktywną gruźlicę.

Patogeneza

Gruźlica jest podstępną i złożoną chorobą i pomimo faktu, że patogeneza M. tuberculosis jest dobrze znana fizjatrom, dokładny mechanizm uszkodzeń w jej postaciach prosówkowych nie jest w pełni wyjaśniony.

U osób zakażonych początkowo prątkami zwykle zajęte są górne lub tylne odcinki płatów płuc, a aktywacja makrofagów pęcherzykowych prowadzi do fagocytozy prątków. Oznacza to, że odporność ogranicza ich dalsze namnażanie i zwykle przy takiej infekcji nie ma objawów klinicznych.

Jednak nawet w postaci utajonej ogniska Gon (pierwotne kompleksy gruźlicy z otoczkowanymi nieaktywnymi bakteriami) mogą zawierać żywe prątki, które pozostają w stanie uśpienia. A jeśli odporność osłabnie, następuje endogenna reaktywacja M. tuberculosis: zaczynają się one namnażać w makrofagach, rozprzestrzeniając się drogą krwiopochodną do pobliskich komórek i innych narządów.

Ogniska gruźlicy prosówkowej wyglądają jak jednorodne mikroguzki (o średnicy 1-3 mm) o gęstej konsystencji, rozproszone w płucach. [5]

Jednocześnie wyniszczające zmiany w płucach w gruźlicy prosówkowej objawiają się naciekiem tkanek przez te guzki, które mogą się łączyć, tworząc większe ogniska zmian i powodując zwłóknienie tkanek płuc.

Objawy gruźlica prosówkowa

Pierwsze objawy gruźlicy prosówkowej objawiają się pogorszeniem stanu ogólnego i osłabieniem.

Połączenie objawów, a także oznak pozapłucnej lokalizacji ognisk zmian chorobowych zależy od postaci choroby.

Do postaci klinicznych prosówkowej gruźlicy zalicza się przede wszystkim prosówkową gruźlicę płuc, która występuje u 1–7% chorych na wszystkie postacie gruźlicy. Ma inne typoweobjawy gruźlicy, w tym nadmierna potliwość nocna (zwiększona potliwość); zmniejszony apetyt i utrata masy ciała; kaszel (suchy lub ze śluzową plwociną) i postępująca duszność.

Najczęściej objawy choroby są podostre lub przewlekłe; ostra gruźlica prosówkowa występuje rzadziej.

W ostrym przebiegu uogólnionej gruźlicy występują dreszcze i wysoka gorączka (ze skokami temperatury); kołatanie serca; trudności w oddychaniu; zasinienie skóry; nudności i wymioty (wskazujące na zatrucie); i zaburzenia świadomości. Schorzenie to – ze względu na pewne podobieństwo do duru brzusznego – można określić jako dur brzuszny lub gruźlicę prosówkową, która najczęściej rozwija się w przebiegu pierwotnej infekcji.

W pozapłucnej postaci choroby infekcja może wpływać na kilka narządów jednocześnie. W tym przypadku u pacjentów rozpoznaje się gruźlicę prosówkową wielomiejscową, która objawia się szeregiem, często niespecyficznych objawów i prowadzi do dysfunkcji zajętego narządu lub określonego układu narządów.

Zatem prosówkowa gruźlica wątroby może przebiegać bezobjawowo lub może jej towarzyszyć gorączka i nadmierna potliwość i prowadzić do przerostu narządu - powiększenia wątroby.

Przeczytaj także:

• Gruźlica jelit
• Gruźlica trzustki
• Gruźlica nerek
• Gruźlica błon mózgowych (gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)

Jedna z rzadko diagnozowanych postacigruźlica lokalizacji pozapłucnej to prosówkowa gruźlica skóry, która u dorosłych jest uważana za wtórną postać choroby (wynik krwiopochodnego rozprzestrzeniania się infekcji z ogniska pierwotnego), a u dzieci i młodzieży - postać pierwotną, z zakażeniem skóry przez kontakt. Najczęściej dotknięte obszary to twarz, szyja, powierzchnie prostowników kończyn i tułowia. Na tle konstytucjonalnych objawów gruźlicy na skórze pojawia się wiele małych czerwonych guzków, które nie powodują swędzenia ani bólu, ale bardzo szybko przekształcają się w wrzody, dlatego diagnozę można określić jako gruźlicę prosówkowo-wrzodziejącą skóry i tkanki podskórnej . [6]

Komplikacje i konsekwencje

Niedobór tlenu (zespół niewydolności oddechowej) związany ze zmianami patologicznymi w ścianach pęcherzyków płucnych i upośledzoną dyfuzją tlenu do krwi; ropniak opłucnej z włóknikiem opłucnej; powstawanie przetoki oskrzelowo-opłucnowej - powikłania prosówkowej gruźlicy płuc.

Gruźlica prosówkowa wątroby może być powikłana podwyższonym poziomem bilirubiny we krwi i żółtaczką, a także stłuszczeniową hepatozą i dystrofią amyloidową. Niedrożność jelit jest najczęstszym powikłaniem prosówkowej gruźlicy jelit.

Gruźlica prosówkowa opon mózgowo-rdzeniowych (której ryzyko jest zwiększone u dzieci) może prowadzić do zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, wodogłowia i porażenia nerwów czaszkowych. Konsekwencją uogólnionej postaci choroby jest niewydolność wielonarządowa. [7]

Diagnostyka gruźlica prosówkowa

Skuteczne leczenie gruźlicy prosówkowej i ograniczenie dalszego przenoszenia choroby ułatwia wczesna diagnoza, ale eksperci, którzy ją prowadząbadania chorych na gruźlicę, uznają, że istnieją pewne trudności ze względu na wiele odmian choroby i niespecyficzność objawów klinicznych wielu postaci.

Wymagane są standardowe badania: izolacja M tuberculosis z plwociny i popłuczyn oskrzeli, badanie DNA prątka gruźlicy metodą PCR, analiza poziomu deaminazy adenozynowej we krwi, COE. Wykonuje się również histologię próbek biopsji tkanek. [8]

Czytaj więcej:

• Diagnostyka laboratoryjna gruźlicy
• Gruźlica: wykrywanie Mycobacterium tuberculosis
• Metody wykrywania gruźlicy

Jak przeprowadzana jest diagnostyka instrumentalna, której główną metodą pozostaje radiografia, a do wyjaśnienia diagnozy można szczegółowo zastosować ultradźwięki, CT i MRI o wysokiej rozdzielczości - w publikacji -Diagnostyka instrumentalna gruźlicy.

Gruźlicę prosówkową uwidocznia się na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej jako małe ogniskowe rozsiewy w obu płucach, skupisko licznych, wyraźnie określonych, rozlanych, rozproszonych zaciemnień włóknisto-guzkowych. U niektórych pacjentów może wystąpić jednostronny wysięk opłucnowy ze pogrubieniem opłucnej trzewnej i ciemieniowej.

Diagnostyka różnicowa

Ważna jest diagnostyka różnicowa: prosówkę płuc należy odróżnić od kryptokokozy i sarkoidozy płuc, od złośliwego międzybłoniaka opłucnej; gruźlica prosówkowa mózgu - od meningokokowego lub gronkowcowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych; skórna gruźlica prosówkowa wymaga szczególnie ostrożnego różnicowania z chorobami dermatologicznymi, z wysypką w kile (kiła gruźlicza) itp.

Więcej informacji w materiałach:

• Rozpoznanie gruźlicy o lokalizacji pozapłucnej
• Diagnostyka gruźlicy mózgu

Leczenie gruźlica prosówkowa

Głównyleczenie gruźlicy w dowolnej formie jest etiotropowy, trwający 6-12 miesięcy; głównymi lekami są leki przeciwbakteryjne przeciwgruźlicze:Izoniazyd, Ryfampicyna,Macrozid 500 (Pirazynamid, Pirazydyna), Paraaminosalicylan sodu i inne.

Więcej o ich skutkach ubocznych, przeciwwskazaniach, sposobie stosowania i dawkowaniu przeczytasz w publikacji -Pigułki na gruźlicę.

W przypadku ropniowych ognisk zmian chorobowych i martwicy tkanek stosuje się leczenie chirurgiczne.

Zapobieganie

Głównym środkiem zapobiegawczym jest szczepienie BCG lubszczepienie przeciw gruźlicy.

Przeczytaj także:

• Prewencja sanitarno-społeczna gruźlicy
• Chemoprofilaktyka gruźlicy

W przypadku wykrycia utajonej infekcji – zapobiegawczomożliwe jest zapobiegawcze leczenie gruźlicy.

Prognoza

Myliary TB jest chorobą zagrażającą życiu; zgony z powodu gruźlicy prosówkowej występują u prawie 27% dorosłych pacjentów, a u dzieci w ponad 15% przypadków. [9], [10]

Korzystne rokowanie może być tylko wtedy, gdy infekcja zostanie wykryta tak wcześnie, jak to możliwe, a antybiotykoterapia będzie skuteczna.