Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy (endometrium) określa się mianem przewlekłego zapalenia endometrium.

Epidemiologia

W zaawansowanym zapaleniu szyjki macicy (cervicitis) przewlekłe zapalenie endometrium wykrywa się za pomocą biopsji endometrium u prawie 40% kobiet; współistniejące zapalenie endometrium może wystąpić w 70–90% zgłoszonych przypadków zapalenia jajowodu.

Według statystyk klinicznych przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy występuje u 3–10% kobiet, u których wykonano biopsję endometrium z powodu nieprawidłowego krwawienia z macicy; u pacjentek z zakażeniami gonokokowymi lub chlamydiowymi przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy występuje w 27–35% przypadków. Badania wykazały, że częstość występowania przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy wynosi około 10–11% na podstawie biopsji pacjentek, u których wykonano histerektomię z powodu łagodnej choroby ginekologicznej. [ 1 ], [ 2 ]

Szacuje się, że częstość występowania przewlekłego zapalenia endometrium u niepłodnych kobiet wynosi 45%, u kobiet z nawykowymi poronieniami samoistnymi – 60%, u kobiet, które miały powtarzające się poronienia – 68%, a u kobiet z nawracającymi niepowodzeniami zapłodnienia in vitro – 42%. [ 3 ], [ 4 ]

Po cesarskim cięciu - w porównaniu do porodu siłami natury - choroba ta występuje 15 razy częściej.

Przyczyny przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Głównymi przyczynami większości zapalnych chorób macicy, w tym ostrego lub przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, są zakażenia. W przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy, zakaźne zmiany błony śluzowej macicy mogą być wywołane przez paciorkowce grupy A i B, bakterie z rodzaju Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium i Ureaplasma urealyticum; zakażenie pierwotniakowe - pierwotniaki wiciowce Trichomonas vaginalis (rzęsistkowice), pasożyty wewnątrzkomórkowe Toxoplasma gondii (toksoplazma) i wirus opryszczki pospolitej.

Ginekolodzy wiążą choroby zapalne miednicy mniejszej u kobiet z wstępującym zakażeniem żeńskich narządów płciowych spowodowanym rozprzestrzenianiem się bakterii - zakażenie pochwy i kanału szyjki macicy w chorobach przenoszonych drogą płciową, bakteryjnym zapaleniu pochwy lub zapaleniu pochwy, a także przez kanał szyjki macicy, gdy ulega on zapaleniu, tak że przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy i zapalenie szyjki macicy ( zapalenie szyjki macicy ) są ze sobą etiologicznie powiązane. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Podobnie, zapalenie przydatków macicy (salpingoophoritis) lub przewlekłe zapalenie przydatków i zapalenie błony śluzowej macicy są ze sobą powiązane. W wielu przypadkach nie ma izolowanego patogenu, a infekcja jest uważana za polibakteryjną.

Ponadto, endometritis położnicza lub poporodowa - przewlekłe endometritis po porodzie może wystąpić w przedłużonym porodzie i po cięciu cesarskim. Przewlekłe endometritis po histeroskopii (diagnostycznej lub operacyjnej) może wystąpić jako powikłanie zakaźne.

Czynniki ryzyka

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy może być spowodowane wieloma czynnikami wyzwalającymi, w tym przewlekłymi infekcjami (szczególnie chorobami przenoszonymi drogą płciową), częstym pryskaniem, stosowaniem wkładki domacicznej, powtarzającymi się aborcjami oraz stosunkiem płciowym w trakcie menstruacji.

Patogeneza

Zdrowe endometrium, które nieustannie ulega zmianom w trakcie aktywnej fazy rozrodczej życia kobiety, zawiera szereg komórek immunokompetentnych, w tym makrofagi, komórki zabójców (komórki NK lub ziarniste limfocyty), subpopulacje limfocytów B i limfocytów T (komórki pomocnicze T). Podczas cyklu, gdy funkcjonalna warstwa endometrium złuszcza się podczas menstruacji, skład i gęstość tych komórek obronnych endometrium okresowo się zmieniają. [ 8 ]

W przewlekłej postaci zapalenia błony śluzowej macicy patogenezę tłumaczy się przewlekłą reakcją zapalną na kolonizację bakteryjną wewnętrznej błony śluzowej macicy i zaburzenie jej integralności – z wydzielaniem cytokin prozapalnych (w tym interleukin IL-6 i IL-1β); ekspresją cytokin chemotaktycznych i cząsteczek adhezji zewnątrzkomórkowej; aktywacją makrofagów i napływem neutrofili (leukocytów polimorfonuklearnych, które mogą bezpośrednio przenikać do tkanek w celu niszczenia atakujących bakterii); i zwiększonym wydzielaniem immunoglobulin (przeciwciał). [ 9 ], [ 10 ]

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy związane z chorobami zakaźnymi i zapalnymi miednicy mniejszej nazywane jest zapaleniem błony śluzowej macicy wywołanym przez komórki plazmatyczne. W przebiegu tego zapalenia dochodzi do gromadzenia się limfocytów – komórek plazmatycznych odgrywających ważną rolę w odpowiedzi immunologicznej organizmu, gdyż są one zdolne do wydzielania immunoglobulin w zmienionym chorobowo endometrium.

Objawy przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Chociaż przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy może powodować nieprawidłowe krwawienia maciczne i krwawienia międzymiesiączkowe, w prawie jednej trzeciej przypadków pacjentki nie odczuwają żadnych objawów. [ 11 ]

Pierwsze pośrednie objawy przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy mogą być również nieobecne lub objawiać się ogólnym dyskomfortem w miednicy mniejszej i pogorszeniem samopoczucia, na co pacjentki nie zwracają uwagi.

Choroba ta może powodować wzdęcia brzucha, dyspareunię (bolesne odczucia podczas stosunku płciowego).

Upławy w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy w postaci upławów (białaków), w ciężkich przypadkach upławy ropne. I ból w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy o charakterze ciągnącym lub bolącym, w dolnej części brzucha lub miednicy.

W przypadku zaostrzenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy objawy choroby stają się bardziej wyraźne: może wystąpić podwyższona temperatura w postaci gorączki, nasilenie bólu oraz obecność wydzieliny (która może mieć charakter surowiczo-ropny).

Intensywność procesu zapalnego może być różna, a jej stopień (określony na podstawie rozpoznania endoskopowego lub badania histologicznego próbki uszkodzonej tkanki) opisuje się następująco:

• Przewlekłe nieaktywne zapalenie błony śluzowej macicy;
• Minimalne przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy;
• Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy o słabej aktywności, powolne lub przewlekłe słabe zapalenie błony śluzowej macicy;
• Umiarkowanie aktywne przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy;
• Przewlekłe aktywne zapalenie błony śluzowej macicy lub ciężkie przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy i ciąża

Według ekspertów, problematyczne jest urodzenie dziecka z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej macicy, ponieważ choroba ta prowadzi do nieplanowanej ciąży. Wynika to z faktu, że zdolność układu odpornościowego organizmu matki do przyjęcia zygoty i zarodka jest zmniejszona, ponieważ przy przewlekłym zapaleniu endometrium w jego nabłonku śluzowym zaburzona zostaje równowaga komórek NK (natural killer): na tle spadku limfocytów CD56 produkujących cytokiny immunoregulacyjne następuje wzrost cytotoksycznych limfocytów CD16. Innym czynnikiem są zmiany morfologiczne w strukturze endometrium, w wyniku których zaburzone zostają mechanizmy wprowadzania do niego zapłodnionego jaja.

Zajście w ciążę po przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy - tzn. po jego skutecznym leczeniu - jest możliwe, a jeżeli w procesie przygotowania kobiety do ciąży zostanie przywrócona prawidłowa funkcja rozrodcza endometrium, prowadzi to do porodu.

Nawiasem mówiąc, przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy należy leczyć przed zapłodnieniem in vitro: nieleczona choroba zapalna macicy zmniejsza szanse powodzenia tego zabiegu, a także może prowadzić do zakażeń wewnątrzmacicznych płodu i przedwczesnego porodu. [ 12 ]

Formularze

Mimo że nie ma jednej klasyfikacji tej zapalnej choroby macicy, ginekolodzy wyróżniają kilka typów przewlekłego zapalenia endometrium.

W zależności od stopnia zajęcia wewnętrznej błony śluzowej macicy procesem zapalnym wyróżnia się ogniskowe przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy (ograniczone lub zlokalizowane) oraz rozległe lub przewlekłe rozlane zapalenie błony śluzowej macicy.

Gdy czynnik chorobotwórczy powoduje niewielki stan zapalny, a większość pacjentek nie ma znaczących objawów lub wykazuje niespecyficzne objawy kliniczne, mówimy o przewlekłym niespecyficznym zapaleniu błony śluzowej macicy.

Zwiększony podział komórek plazmatycznych ze wzrostem ich liczby charakteryzuje przewlekłe proliferacyjne zapalenie błony śluzowej macicy. Jednak w wyniku procesu zapalnego proliferacyjne endometrium w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy ulega uszkodzeniu. Proliferacyjne endometrium nazywa się, gdy zdrowa wewnętrzna błona śluzowa macicy w pewnym okresie cyklu miesiączkowego przygotowuje się do przyłączenia zapłodnionego jaja. W zapaleniu błony śluzowej macicy funkcja proliferacyjna endometrium jest upośledzona, co powoduje krwawienie i zakłóca warunki, w których może wystąpić ciąża.

Przewlekłemu hiperplastycznemu zapaleniu błony śluzowej macicy towarzyszy hiperplazja formy polipowatej endometrium, a hipertroficznemu - przerost nabłonka błony śluzowej wewnętrznej wyściółki macicy. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy wywołane przez Mycobacterium tuberculosis nazywa się przewlekłym ziarniniakowym zapaleniem błony śluzowej macicy.

Biorąc pod uwagę fakt, że przyczyna przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy pozostaje niezidentyfikowana w prawie 15% przypadków, rozpoznaje się również przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej macicy, które może być wynikiem przekształcenia przewlekłego stanu zapalnego w chorobę autoimmunologiczną. Jedna z wersji tej transformacji opiera się na fakcie, że reakcje zapalne pośredniczone przez limfocyty T odgrywają ważną rolę w rozwoju chorób autoimmunologicznych poprzez reakcje komórek pomocniczych T (Th) układu odporności adaptacyjnej, do których należą limfocyty Th1, Th2 i Th17.

Komplikacje i konsekwencje

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy i niepłodność to poważny problem: stan zapalny prowadzi nie tylko do zmian w strukturze endometrium, ale także do jego zaburzeń endokrynologicznych, co negatywnie wpływa na implantację zarodka i może być przyczyną niepłodności lub nawykowego braku ciąży. [ 13 ]

Do powikłań przewlekłego zapalenia endometrium zalicza się także: zaburzenia krążenia w naczyniach macicznych i naczyniach krwionośnych miednicy mniejszej, zaburzenia miesiączkowania, przewlekłe bóle miednicy mniejszej, zapalenie jajników i jajowodów, rozwój włóknienia błony śluzowej oraz powstawanie zrostów wewnątrzmacicznych.

W cięższych przypadkach może wystąpić zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej (uogólnione zakażenie narządów miednicy mniejszej), powstanie ropnia macicy lub miednicy mniejszej, posocznica.

Diagnostyka przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Badania laboratoryjne w diagnostyce przewlekłego zapalenia endometrium obejmują badania krwi (całkowite, na obecność białka C-reaktywnego, na obecność przeciwciał), analizę bakteriologiczną wymazu z pochwy i badanie mikroskopowe wydzieliny z pochwy. Chociaż weryfikacja wstępujących patogenów jest uważana za problematyczną ze względu na znaczną masę mikroorganizmów pochwy.

Standardem diagnostycznym jest biopsja endometrium: badanie histologiczne wycinka pobranego drogą biopsji określa grubość wewnętrznej błony śluzowej macicy w określonej fazie cyklu jajnikowo-miesiączkowego i ujawnia pośrednie objawy jej zapalenia w postaci obecności co najmniej jednej komórki plazmatycznej (zróżnicowanego leukocytarnego limfocytu B) i więcej niż pięciu neutrofili w polu widzenia w nabłonku powierzchniowym endometrium. [ 14 ]

Przeprowadza się również diagnostykę immunohistochemiczną przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, którą w ramach medycyny rozrodu definiuje się jako badanie IHC w kierunku przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy. Metoda ta umożliwia wykrycie specyficznych markerów immunohistochemicznych przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy: obecności komórek plazmatycznych CD 138 i komórek NK - komórek NK CD 56 w błonie śluzowej macicy. [ 15 ], [ 16 ]

Konieczna jest diagnostyka instrumentalna. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy jest trudne na podstawie USG miednicy mniejszej i macicy, a także USG przezpochwowego, chociaż specjaliści zauważają takie echo objawów przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, jak: hiperechogeniczne plamy endometrialne, zmniejszenie grubości powierzchniowego nabłonka śluzowego lub asynchroniczne z fazą cyklu miesiączkowego pogrubienie endometrium, zespół Ashermana - wewnątrzmaciczne zrosty (zrosty), obecność wysięku i gromadzenia się krwi w jamie macicy.

W fazie proliferacyjnej cyklu miesiączkowego diagnostyczna histeroskopia, która pozwala wykryć morfologiczne objawy przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy: powierzchowne zmiany obrzękowe endometrium; ogniskowe przekrwienie; pokryte endometrium pojedyncze lub rozproszone unaczynione wybrzuszenia błony śluzowej (które są nazywane mikropolipami) - z nagromadzeniem komórek zapalnych (limfocytów, komórek plazmatycznych, eozynofilów); zwiększona gęstość podścieliska z komórkami wrzecionowatymi i naciekiem zapalnym plazmocytów. [ 17 ], [ 18 ] Nawet w porównaniu z histologiczną diagnostyką przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, histeroskopia płynna wykazała bardzo wysoką dokładność diagnostyczną (93,4%). [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostyka różnicowa polega na odróżnieniu:

• Hiperplazja endometrium i przewlekłe zapalenie endometrium;
• Polip endometrium i przewlekłe zapalenie endometrium;
• Adenomiozę macicy i przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy;
• Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy i endometrioza (choroba endometrioidalna).

Zapalenie błony śluzowej macicy należy także różnicować z zapaleniem mięśnia macicy i zapaleniem endomiometrium (rozprzestrzenianie się stanu zapalnego na warstwę mięśniową ściany macicy); zapaleniem przymacicza macicy – stanem zapalnym o podłożu zakaźnym obejmującym otaczające tkanki macicy; przedrakową polipowatością hiperplastyczną macicy. [ 21 ]

Leczenie przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Antybiotyki stosowane w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy są głównymi lekami stosowanymi w leczeniu zmian infekcyjnych błony śluzowej macicy. [ 22 ]

Schemat terapii lub protokół leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy obejmuje dość długotrwałe stosowanie różnych rodzajów leków przeciwbakteryjnych w odpowiednich dawkach.

Leczenie pierwszego rzutu: przyjmowanie antybiotyku z grupy tetracyklin (Doxycycline – 0,1 g 2 razy dziennie przez 2 tygodnie). [ 23 ]

W leczeniu drugiej linii, którego cykl trwa 14 dni, stosuje się skojarzenie antybiotyku z grupy fluorochinolonów – ofloksacyny (dwa razy dziennie po 0,4 g) i antybiotyku nitroimidazolowego – metronidazolu (doustnie, dwa razy dziennie po 0,5 g).

Jeżeli leki te nie dają oczekiwanego rezultatu, wówczas na podstawie badania bakteriologicznego próbki tkanki endometrium ze względnym antybiogramem stosuje się:

• W wykrywaniu bakterii Gram-ujemnych - antybiotyk fluorochinolonowy cyprofloksacyna ( C-flox ) 0,5 g 2 razy dziennie przez 10 dni; antybiotyki cefalosporynowe ceftriakson (Cefotaxim, Cefaxone, Ceruroxim) 0,25 g domięśniowo 1 raz + Doksycyklina (0,1 g 2 razy dziennie przez 14 dni);
• W przypadku bakterii Gram-dodatnich - Amoxiclav (przez 8 dni po 1 g 2 razy dziennie);
• W przypadku mykoplazmy i ureaplazmy - antybiotyk z grupy makrolidów: josamycyna lub Vilprafen (2 razy dziennie po 1 g przez 12 dni).

Dobre efekty dają wlewki domaciczne w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy - wprowadzanie do jamy macicy roztworu cyprofloksacyny (w stężeniu 200 mg/100 ml co 3 dni, 10 zabiegów) lub roztworu chlorofiliny.

W przypadku przewlekłego ziarniniakowego zapalenia błony śluzowej macicy stosuje się leczenie przeciwgruźlicze: Izoniazyd + Ryfampicyna + Etambutol + Pyrazinamid.

W przypadku obecności zrostów w macicy zaleca się stosowanie czopki dopochwowe.

Dodatkowo można zastosować systemową terapię enzymatyczną preparatami Vobenzyme lub Flogenzyme; można też przepisać leki immunomodulujące, takie jak Inflamafertin lub Pyrogenal.

Syntetyczny progesteron, czyli środek hormonalnej terapii zastępczej - lek Duphaston w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy można stosować jedynie w przypadkach przerostu endometrium.

Podczas remisji można stosować fizjoterapię przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy: UHF, elektroforezę, terapię diadynamiczną i magnetoterapię, które poprawiają hemodynamikę naczyń w miednicy mniejszej i mogą zmniejszyć stan zapalny. Można wykonać kawitację macicy w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy - ekspozycja na fale ultradźwiękowe o niskiej częstotliwości w połączeniu z roztworami leków.

Leczenie chirurgiczne polega na łyżeczkowaniu (wyskrobaniu) jamy macicy i usunięciu zrostów wewnątrzmacicznych.

Zapobieganie

Aby zapobiec infekcjom błony śluzowej macicy, należy chronić się przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, stosując antykoncepcję barierową, jak najwcześniej rozpocząć leczenie chorób przenoszonych drogą płciową, a także chorób narządów rozrodczych kobiety.

Prognoza

W większości przypadków (60% do 99%) przewlekłe zapalenie endometrium leczy się antybiotykami, ale jeśli stan zapalny endometrium się przedłuża, nie można wykluczyć możliwości złośliwości. Cięcie cesarskie prowadzi do 25-krotnego wzrostu śmiertelności związanej z zapaleniem endometrium. [ 24 ]