Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Przewlekłe zapalenie wewnętrznej błony śluzowej macicy, endometrium, definiuje się jako przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy.

Epidemiologia

W zaawansowanym zapaleniu szyjki macicy przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy wykrywa się na podstawie biopsji endometrium u prawie 40% kobiet; współistniejące zapalenie błony śluzowej macicy może wystąpić w 70–90% zgłoszonych przypadków zapalenia jajowodów.

Według statystyk klinicznych przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy występuje u 3-10% kobiet poddawanych biopsji endometrium z powodu nieprawidłowego krwawienia z macicy; u pacjentek z zakażeniem gonokokowym lub chlamydiami w 2735% przypadków występuje przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy. Badania wykazały, że częstość występowania przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy wynosi około 10–11% na podstawie biopsji pacjentek, które przeszły histerektomię z powodu łagodnej choroby ginekologicznej. [1], [2]

Częstość występowania przewlekłego zapalenia endometrium u niepłodnych kobiet szacuje się na 45%; u kobiet z nawykowymi poronieniami samoistnymi – 60%; u kobiet, które miały wielokrotne aborcje – 68%; oraz u kobiet po nawracającym zapłodnieniu in vitro (zapłodnienie in vitro) niepowodzenie, 42%. [3], [4]

Po cięciu cesarskim – w porównaniu do porodu drogą pochwową – choroba ta występuje 15 razy częściej.

Przyczyny przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Główne przyczyny większościzapalne choroby macicy, w tym ostre lub przewlekłezapalenie błony śluzowej macicy, są infekcją. W przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy zakaźne zmiany błony śluzowej macicy mogą być spowodowane przez paciorkowce grupy A i B, bakterie z rodzaju Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium i Ureaplasma urealyticum; infekcja pierwotniakowa - pierwotniaki wiciowe Trichomonas pochwy (trichomonas), pasożyty wewnątrzkomórkowe Toxoplasma gondii (toksoplazma) i wirus opryszczki pospolitej.

Ginekolodzy przypisują choroby zapalne narządów miednicy mniejszej u kobiet wstępującej infekcji żeńskich narządów płciowych spowodowanej rozprzestrzenianiem się bakterii – zakażenie pochwy i szyjki macicy w chorobach przenoszonych drogą płciową,bakteryjne zapalenie pochwylub zapalenie jelita grubego oraz przez kanał szyjki macicy (kanał szyjki macicy), gdy wystąpi stan zapalny, tak że przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy i zapalenie szyjki macicy (zapalenie szyjki macicy) są powiązane etiologicznie. [5], [6], [7]

Podobnie,zapalenie przydatków macicy (zapalenie jajowodów) Lubprzewlekłe zapalenie przydatków i zapalenie błony śluzowej macicy są ze sobą powiązane. W wielu przypadkach nie ma izolowanego patogenu i infekcję uważa się za wielobakteryjną.

Ponadto położniczy lubpoporodowe zapalenie błony śluzowej macicy - przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy po porodzie może wystąpić w przypadku długotrwałego porodu i po cięciu cesarskim. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy po histeroskopii (diagnostycznej lub operacyjnej) może wystąpić jako powikłanie infekcyjne.

Czynniki ryzyka

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy może być związane z wieloma czynnikami wyzwalającymi, w tym uporczywymi infekcjami (szczególnie chorobami przenoszonymi drogą płciową), częstymi aerozolami, obecnością wkładki domacicznej, powtarzającymi się aborcjami i stosunkiem płciowym podczas menstruacji.

Patogeneza

Zdrowe endometrium, które w aktywnej fazie rozrodczej życia kobiety podlega ciągłym zmianom, zawiera szereg komórek immunokompetentnych, w tym makrofagi, komórki zabójcze (komórki NK lub limfocyty ziarniste), subpopulacje limfocytów B i limfocytów T (T -komórki pomocnicze). Podczas cyklu, gdy funkcjonalna warstwa endometrium złuszcza się podczas menstruacji, skład i gęstość komórek obronnych endometrium zmienia się okresowo. [8]

W przewlekłej postaci zapalenia błony śluzowej macicy patogenezę tłumaczy się przewlekłą odpowiedzią zapalną na kolonizację bakteryjną wewnętrznej błony śluzowej macicy i naruszenie jej integralności - z wydzielaniem cytokin prozapalnych (w tym interleukin IL-6 i IL-1β); ekspresja cytokin chemotaktycznych i cząsteczek adhezji zewnątrzkomórkowej; aktywacja makrofagów i napływ neutrofili (leukocytów wielojądrzastych, które mogą bezpośrednio przenikać do tkanek w celu zniszczenia atakujących bakterii); i zwiększone wydzielanie immunoglobulin (przeciwciał). [9], [10]

Za przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy związane z infekcyjnymi i zapalnymi chorobami narządów miednicy mniejszej uważa się plazmocytowe zapalenie błony śluzowej macicy z nagromadzeniem limfocytowych plazmocytów – komórek plazmatycznych, które odgrywają ważną rolę w nabytej odpowiedzi immunologicznej, ponieważ są zdolne do wydzielania immunoglobulin w dotkniętym chorobą endometrium.

Objawy przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Chociaż przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy może powodować nieprawidłowe krwawienia z macicy i krwawienia międzymiesiączkowe, w prawie jednej trzeciej przypadków pacjentki nie mają żadnych objawów. [11]

Pierwsze pośrednie objawy przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy mogą również nie występować lub objawiać się ogólnym dyskomfortem w miednicy i pogorszeniem samopoczucia, na czym pacjentki nie skupiają uwagi.

Choroba ta może powodować wzdęcia brzucha, dyspareunię (bolesne odczucia podczas stosunku płciowego).

Wydzielina w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy w postaci upławów (białych), w ciężkich przypadkach upławy ropne. I ból w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy o charakterze ciągnącym lub bolesnym, w dolnej części brzucha lub miednicy.

W przypadku zaostrzenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy objawy stają się bardziej wyraźne: może wystąpić wzrost temperatury w postaci gorączki, nasilenia bólu i wydzieliny (która może być surowiczo-ropna).

Intensywność procesu zapalnego może być różna, a jego stopień (określany na podstawie diagnostyki endoskopowej lub badania histologicznego próbki uszkodzonej tkanki) opisuje się następująco:

• przewlekłe nieaktywne zapalenie błony śluzowej macicy;
• minimalne przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy;
• przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy o słabej aktywności, powolne lub przewlekłe słabe zapalenie błony śluzowej macicy;
• umiarkowanie aktywne przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy;
• Przewlekłe aktywne zapalenie błony śluzowej macicy lub ciężkie przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy i ciąża

Według ekspertów urodzenie dziecka z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej macicy jest problematyczne, ponieważ choroba ta prowadzi do niezamierzonej ciąży. Dzieje się tak dlatego, że zdolność układu odpornościowego organizmu matki do przyjęcia zygoty i zarodka jest zmniejszona, ponieważ przy przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy w nabłonku śluzowym równowaga komórek NK (komórek NK) jest zaburzona. zaburzony: na tle spadku liczby limfocytów CD56 wytwarzających cytokiny immunoregulacyjne, następuje wzrost cytotoksycznych limfocytów CD16. Kolejnym czynnikiem są zmiany morfologiczne w budowie endometrium, w wyniku których zaburzone zostają mechanizmy wprowadzania do niego zapłodnionego jaja.

Ciąża po przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy - czyli po jej skutecznym leczeniu - jest możliwa, a przywrócenie prawidłowych funkcji rozrodczych endometrium w procesie przygotowania kobiety do porodu prowadzi do porodu.

Nawiasem mówiąc, przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy należy leczyć przed zapłodnieniem in vitro: nieleczona choroba zapalna macicy zmniejsza prawdopodobieństwo powodzenia tej procedury, a także może prowadzić do wewnątrzmacicznych infekcji płodu i przedwczesnego porodu. [12]

Formularze

Chociaż nie ma jednej klasyfikacji tej choroby zapalnej macicy, ginekolodzy wyróżniają kilka rodzajów przewlekłego zapalenia endometrium.

W zależności od stopnia zaangażowania wewnętrznej błony śluzowej macicy w proces zapalny rozróżnia się ogniskowe przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy (ograniczone lub zlokalizowane) i rozległe lub przewlekłe rozsiane zapalenie błony śluzowej macicy.

Kiedy czynnik sprawczy powoduje niewielki stan zapalny, a większość pacjentek nie ma znaczących objawów lub niespecyficznych objawów klinicznych, definiuje się przewlekłe nieswoiste zapalenie błony śluzowej macicy.

Zwiększony podział komórek plazmatycznych wraz ze wzrostem ich liczby charakteryzuje się przewlekłym proliferacyjnym zapaleniem błony śluzowej macicy. Jednak z powodu procesu zapalnego proliferacyjne endometrium w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy ulega uszkodzeniu. Proliferacyjne endometrium nazywa się, gdy zdrowa wewnętrzna błona śluzowa macicy w pewnym okresie cyklu menstruacyjnego przygotowuje się do przyłączenia zapłodnionego jaja. W przypadku zapalenia błony śluzowej macicy funkcja proliferacyjna endometrium jest upośledzona, co powoduje krwawienie i zakłóca warunki, w których może zajść ciąża.

Przewlekłemu rozrostowemu zapaleniu błony śluzowej macicy towarzyszyrozrost endometrium postać polipowatości i przerost - przerost nabłonka błony śluzowej wewnętrznej wyściółki macicy. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy wywołane przez Mycobacterium tuberculosis nazywane jest przewlekłym ziarniniakowym zapaleniem błony śluzowej macicy.

Biorąc pod uwagę fakt, że przyczyna przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy w prawie 15% przypadków pozostaje niezidentyfikowana, rozpoznaje się także przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej macicy, które może być skutkiem przekształcenia przewlekłego stanu zapalnego w chorobę autoimmunologiczną. Jedna z wersji tej transformacji opiera się na fakcie, że reakcje zapalne za pośrednictwem limfocytów T odgrywają ważną rolę w rozwoju chorób autoimmunologicznych poprzez reakcje komórek pomocniczych T (Th) nabytego układu odpornościowego, do których należą Th1, Th2 i limfocyty Th17.

Komplikacje i konsekwencje

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy i niepłodność to poważny problem: stan zapalny prowadzi nie tylko do zmian w budowie endometrium, ale także do jego zaburzeń endokrynologicznych, co negatywnie wpływa na zagnieżdżenie się zarodka i może być przyczyną niepłodności lubzwykły brak ciąży. [13]

Do powikłań przewlekłego zapalenia endometrium zalicza się także: zaburzenia krążenia w naczyniach macicznych i basenie naczyniowym miednicy, zaburzenia miesiączkowania, przewlekłe bóle miednicy, zapalenie jajników i jajowodów, rozwój zwłóknienia błony śluzowej oraz powstawanie zrostów wewnątrzmacicznych. (zrosty).

W ciężkich przypadkach zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej (uogólnione zakażenie narządów miednicy mniejszej), powstawanie ropnia macicy lub miednicy mniejszej,posocznica.

Diagnostyka przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Badania laboratoryjne w diagnostyce przewlekłego zapalenia endometrium obejmują badania krwi (ogółem, białko C-reaktywne, przeciwciała), analizę bakteriologiczną wymazu z pochwy oraz badanie mikroskopowe wydzieliny z pochwy. Chociaż weryfikacja patogenów wznoszących się jest uważana za problematyczną ze względu na znaczną masę mikroorganizmów pochwowych.

Standard diagnozy jestbiopsja endometrium: histologia wycinka biopsyjnego określa grubość wewnętrznej błony śluzowej macicy w określonej fazie cyklu jajnikowo-miesiączkowego i ujawnia pośrednie objawy jej zapalenia w postaci obecności co najmniej jednej komórki plazmatycznej (zróżnicowanego leukocytarnego limfocytu B) i więcej niż pięć neutrofili w polu widzenia w powierzchownym nabłonku endometrium. [14]

Wykonuje się także diagnostykę immunohistochemiczną przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, co w ramach medycyny reprodukcyjnej określa się mianem badania IHC w kierunku przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy. Metoda ta umożliwia wykrycie specyficznych markerów immunohistochemicznych przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy: obecności komórek plazmatycznych CD 138 i komórek NK - komórek NK CD 56 w błonie śluzowej macicy. [15], [16]

Konieczna jest diagnostyka instrumentalna. Trudno jest zdiagnozować przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicyUSG miednicy i macicy, a także przezpochwowe USG, chociaż eksperci zauważają takie objawy echa przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, jak: hiperechogeniczne plamy endometrium, zmniejszenie grubości powierzchniowego nabłonka śluzowego lub asynchroniczne z fazą cyklu miesiączkowego pogrubienie endometrium, zespół Ashermana - zrosty wewnątrzmaciczne (zrosty), obecność wysięku i nagromadzenie krwi w jamie macicy.

W fazie proliferacyjnej cyklu menstruacyjnegohisteroskopia diagnostyczna, który pozwala wykryć objawy morfologiczne przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy: powierzchowne zmiany obrzękowe endometrium; ogniskowe przekrwienie; pokryte endometrium, pojedyncze lub rozproszone unaczynione wybrzuszenia błony śluzowej (zwane mikropolipami) - z nagromadzeniem komórek zapalnych (limfocyty, komórki plazmatyczne, eozynofile); zwiększona gęstość zrębu z komórkami wrzecionowatymi i naciek zapalny przez plazmocyty. [17], [18]Nawet w porównaniu z diagnostyką histologiczną przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, histeroskopia płynowa wykazała bardzo wysoką dokładność diagnostyczną (93,4%). [19], [20]

W diagnostyce różnicowej rozróżnia się:

• Rozrost endometrium i przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy;
• Polip endometrium i przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy;
• Adenomioza macicy i przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy;
• przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy iendometrioza (choroba endometrioidalna).

Zapalenie błony śluzowej macicy należy również różnicować z zapaleniem mięśniówki macicy i zapaleniem błony śluzowej macicy (rozprzestrzenianie się stanu zapalnego na warstwę mięśniową ściany macicy); zapalenie błony śluzowej macicy - zakaźne zapalenie obejmujące otaczające tkanki macicy; przedrakowa polipowatość przerostowa macicy. [21]

Leczenie przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Antybiotyki na przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy są głównymi lekami stosowanymi w leczeniu zmian zakaźnych błony śluzowej macicy. [22]

Schemat leczenia lub protokół leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy obejmuje dość długotrwałe stosowanie różnych rodzajów leków przeciwbakteryjnych w odpowiednich dawkach.

Terapia I linii: przyjmowanie antybiotyku z grupy tetracyklin Doksycyklina – 0,1 g 2 razy dziennie przez dwa tygodnie). [23]

W terapii drugiej linii, której przebieg trwa 14 dni, należy połączyć antybiotyk z grupy fluorochinolonów Ofloksacynę (dwa razy dziennie po 0,4 g) z antybiotykiem nitroimidazolowym Metronidazol (doustnie po 0,5 g dwa razy dziennie).

Jeżeli leki te nie dają oczekiwanego rezultatu, wówczas na podstawie badania bakteriologicznego próbki tkanki endometrium ze względnym antybiogramem stosuje się:

• w wykrywaniu bakterii Gram-ujemnych – antybiotyk fluorochinolonowy Ciprofloksacyna (C-flox) 0,5 g 2 razy dziennie przez 10 dni; antybiotyki cefalosporynoweCeftriakson (Cefotaksym, Cefakson, Ceruroxim) 0,25 g domięśniowo 1 raz + Doksycyklina (0,1 g 2 razy dziennie przez 14 dni);
• na bakterie Gram-dodatnie – Amoxiclav (przez 8 dni, 1 g 2 razy dziennie);
• na mykoplazmę i ureaplazmę - antybiotyk z grupy makrolidów Josamycin lub Vilprafen (dwa razy dziennie po 1 g przez 12 dni).

Dobry efekt dają wkraplania domaciczne w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy – ​​wprowadzenie do jamy macicy roztworu cyprofloksacyny (w stężeniu 200 mg/100 ml co 3 dni, 10 zabiegów) lub roztworuChlorofilina.

W przypadku przewlekłego ziarniniakowego zapalenia błony śluzowej macicy stosuje się terapię przeciwgruźliczą: izoniazyd + ryfampicyna + etambutol + pirazynamid.

W przypadku obecności zrostów macicy zaleca się stosowanie czopków dopochwowychLongidaza.

Dodatkowo można zastosować ogólnoustrojową terapię enzymatyczną Vobenzyme lub Flogenzyme; Można również przepisać środki immunomodulujące, takie jak Inflamafertin lub Pyrogenal.

Syntetyczny progesteron, czyli środek hormonalnej terapii zastępczej - lek Duphaston w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy można stosować tylko w przypadku rozrostu endometrium.

W okresie remisji można zastosować fizjoterapię przewlekłego endometrium: UHF, elektroforezę, terapię diadynamiczną i magnetoterapię, które poprawiają hemodynamikę naczyń w basenie miednicy i mogą zmniejszać stan zapalny. W przewlekłym zapaleniu błony śluzowej macicy można wykonać kawitację macicy - ekspozycja na fale ultradźwiękowe o niskiej częstotliwości w połączeniu z roztworami leków.

Leczenie chirurgiczne obejmuje łyżeczkowanie(skrobanie) jamy macicy i usunięcie zrostów wewnątrzmacicznych.

Zapobieganie

Aby zapobiec infekcyjnym zmianom błony śluzowej macicy, należy chronić się przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, stosując barierowe środki antykoncepcyjne; jak najwcześniej leczyć infekcje przenoszone drogą płciową, a także choroby narządów żeńskiego układu rozrodczego.

Prognoza

W większości przypadków (60% do 99%) przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy leczy się antybiotykami, ale jeśli zapalenie endometrium się przedłuża, nie można wykluczyć możliwości wystąpienia nowotworu. Cięcie cesarskie prowadzi do 25-krotnego wzrostu śmiertelności związanej z zapaleniem błony śluzowej macicy. [24]