Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Przedłużające się zapalenie wewnętrznej błony śluzowej macicy, endometrium, definiuje się jako przewlekłe zapalenie endometrium.

Epidemiologia

W zaawansowanym zapaleniu szyjki macicy (szyvicitis) przewlekłe zapalenie endometrium wykrywane jest przez biopsję endometrium u prawie 40% kobiet; Jednoczesne zapalenie endomiestrowego może wystąpić u 70–90% zgłoszonych przypadków zapalenia rur jajowód (jajowód).

Według statystyk klinicznych przewlekłe zapalenie endomiestra występuje u 3-10% kobiet, które przechodzą biopsję endometrium w przypadku nieprawidłowego krwawienia macicy; Pacjenci z infekcjami gonokokowymi lub chlamydialnymi mają przewlekłe zapalenie endometrium w 2735% przypadków. Blors wykazali, że częstość występowania przewlekłego zapalenia wnętrza wynosi około 10% do 11% na podstawie biopsji pacjentów, którzy przeszli histerektomię z powodu łagodnej choroby ginekologicznej. [1], [2]

Częstość występowania przewlekłego zapalenia endometrium u niepłodnych kobiet szacuje się na 45%; u kobiet z zwykłą spontaniczną aborcją, 60%; U kobiet, które miały powtarzające się aborcje, 68%; oraz u kobiet z nawracającym in vitro (Zapłodnienie in vitro ) niepowodzenie, 42%. [3], [4]

Po cesarskiej sekcji - w porównaniu z porodem pochwy - choroba ta występuje 15 razy częściej.

Przyczyny przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Główne przyczyny większości zapalne choroby macicy, w tym ostre lub przewlekłe zapalenie endometrii, to infekcja. W przewlekłym zapaleniu endomiestrowym zmiany błony śluzowej macicy mogą być spowodowane przez paciorkowce grupy A i B, bakterie z rodzaju Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium i moczowca moczostka; Zakażenie pierwotniakami - wiodowlane pierwotniaki trichomonas vaginalis (Trichomonads), pasożyty wewnątrzkomórkowe Toxoplasma gondii (Toxoplasma) i wirus opryszczki pospolitej.

Ginekologowie przypisują choroby zapalne miednicy u kobiet do wznoszenia się zakażenia żeńskiego przewodu narządów płciowych spowodowanych rozprzestrzenianiem się bakterii-zanieczyszczenia pochwy i wsierdzia u chorób przenoszonych drogą płciową (choroby przenoszone drogą płciową), bakteryjne w pochcionie lub zapalenie kolpy, a przez zapalenie kolpicy, a także zapalenie endokervical (skocznio, soro chronionym w pochci. Zapalenie macicy i szyvicitis (Zapalenie szyjki macicy ) są powiązane etiologicznie. [5], [6], [7]

Podobnie, zapalenie wyrostków macicy (zapalenie salpinooforii) lub przewlekłe zapalenie adnex i zapalenie endometrii są powiązane. W wielu przypadkach nie ma izolowanego patogenu, a zakażenie uważa się za polimikrobialne.

Ponadto położnicze lub poporodowe zapalenie endometrium -Przewlekłe zapalenie endometrii po porodzie może wystąpić w przedłużonym porodzie i po porodzie cesarskiej. Przewlekłe zapalenie endometrii po histeroskopii (diagnostyczne lub operacyjne) może wystąpić jako powikłanie zakaźne.

Czynniki ryzyka

Przewlekłe zapalenie endometrii może być powiązane z wieloma czynnikami wyzwalającymi, w tym trwałymi infekcjami (zwłaszcza STD), częstymi sprayami, obecnością wkładki wkładki, powtarzanymi aborcjami i stosunkiem płciowym podczas miesiączki.

Patogeneza

Zdrowe endometrium, które stale przechodzi zmiany podczas aktywnej fazy reprodukcyjnej życia kobiety, zawiera wiele komórek immunokompetentnych, w tym makrofagi, komórki zabójcze (komórki NK lub ziarniste limfocyty), subpopulacje limfocytów B i T-limfocytów T (komórki T-helper). Podczas cyklu, gdy funkcjonalna warstwa endometrium zrywa się podczas miesiączki, skład i gęstość tych komórek obrony endometrium zmienia się okresowo. [8]

W przewlekłej postaci zapalenia endometrowego patogenezę tłumaczy się przewlekłą odpowiedzią zapalną na bakteryjną kolonizację błony śluzowej macicy wewnętrznej i zakłócenie jej integralności-z wydzielaniem cytokin prozapalnych (w tym interleukin IL-6 i IL-1β); Ekspresja chemotaktycznych cytokin i zewnątrzkomórkowych cząsteczek adhezyjnych; Aktywacja makrofagów i napływ neutrofili (leukocyty polimorfojądrowe, które mogą bezpośrednio przenikać tkanki w celu zniszczenia bakterii atakujących); i zwiększone wydzielanie immunoglobulin (przeciwciał). [9], [10]

Przewlekłe zapalenie endomiestra związane z chorobami zakaźnymi i zapalnymi miednicy jest uważane za zapalenie endometrium komórek plazmatycznych z akumulacją plazmacytów limfocytowych, komórek plazmatycznych, które odgrywają ważną rolę w adaptacyjnej odpowiedzi immunologicznej, ponieważ są one w stanie wydzielić immunoglobuliny, w dotkniętych endometrium.

Objawy przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Chociaż przewlekłe zapalenie endomiestra może powodować nieprawidłowe krwawienie z macicy i krwawienie międzymarnicze, w prawie jednej trzeciej przypadków pacjenci nie mają objawów. [11]

Pierwsze pośrednie objawy przewlekłego zapalenia średniego endometrowego mogą być również nieobecne lub objawiane ogólnym dyskomfortem w miednicy i pogorszeniu samopoczucia, na którym pacjenci nie koncentrują się.

Ta choroba może powodować wzdęcia brzucha, dyspareunia (bolesne odczucia podczas stosunku płciowego).

Rozładowanie w przewlekłym zapaleniu endomiestrowym w postaci leucorrhei (białych), w ciężkich przypadkach wydzieliny z pochwy. Oraz ból w przewlekłym zapaleniu endomiestrowym o naturze ciągnącej lub bolącej, w dolnej części brzucha lub miednicy.

Jeśli nastąpi zaostrzenie przewlekłego zapalenia endomiestowego, symptomatologia staje się bardziej wyraźna: może nastąpić wzrost temperatury w postaci gorączki, zwiększony ból i rozładowanie (które mogą być surowe).

Intensywność procesu zapalnego może się zmieniać, a jego stopnie (określone przez diagnozę endoskopową lub badanie histologiczne próbki uszkodzonej tkanki) są opisane w następujący sposób:

• Przewlekłe nieaktywne zapalenie endomiestra;
• Minimalne przewlekłe zapalenie endomiestra;
• Przewlekłe zapalenie słabej aktywności, powolne lub przewlekłe słabe zapalenie endometrii;
• Umiarkowanie aktywne przewlekłe zapalenie endometrii;
• Przewlekłe aktywne zapalenie średniej lub ciężkie przewlekłe zapalenie śródiernika.

Przewlekłe zapalenie endomiestra i ciąża

Według ekspertów, problematyczne jest ponoszenie dziecka z przewlekłym zapaleniem śródiernika, ponieważ choroba ta prowadzi do niezamierzonej ciąży. Wynika to z faktu, że zdolność układu odpornościowego ciała matczynego do akceptowania zygoty i zarodka jest zmniejszona, ponieważ w przypadku przewlekłego zapalenia endometrium w nabłonku śluzowym, cytoksy cytoksyczne (naturalne komórki zabójcze) jest zaburzone: Wzrost liczby cytoksycznych): Wzrost wzrostu cytoksycznego) jest: wbrew tle spadku obniżenia limitokocytów CD56-limfocytu CD16-limfocyty. Kolejnym czynnikiem są zmiany morfologiczne w strukturze endometrium, w wyniku czego zaburzone są mechanizmy wprowadzenia zapłodnionego jaja.

Ciąża po przewlekłym zapaleniu endomiestrowym - to znaczy po jego skutecznym leczeniu - i jeśli normalna funkcja reprodukcyjna endometrium zostanie przywrócona w procesie przygotowania przedgrawidaru kobiet prowadzi do porodu.

Nawiasem mówiąc, przed IVF należy leczyć przewlekłe zapalenie endometrii: nietraktowana choroba zapalna macicy zmniejsza prawdopodobieństwo sukcesu tej procedury, a także może prowadzić do infekcji wewnątrzmacicznych płodu i przedwczesnej porodu. [12]

Formularze

Chociaż nie ma pojedynczej klasyfikacji tej zapalnej choroby macicy, ginekolodzy rozróżniają kilka rodzajów przewlekłego stanu zapalnego endometrium.

Zgodnie ze stopniem zaangażowania wewnętrznej błony śluzowej macicy w procesie zapalnym rozróżniaj ogniskowe przewlekłe zapalenie endometrii (ograniczone lub zlokalizowane) i powszechne lub przewlekłe rozproszone zapalenie endometrii.

Gdy czynnik sprawczy powoduje niewielkie zapalenie, a większość pacjentów nie ma znaczących objawów lub ma niespecyficzne objawy kliniczne, zdefiniowano przewlekłe niespecyficzne zapalenie średniego endometrowego.

Zwiększony podział komórek plazmatycznych wraz ze wzrostem ich liczby charakteryzuje się przewlekłym proliferacyjnym zapaleniem endometrium. Ale z powodu procesu zapalnego proliferacyjnego endometrium w przewlekłym zapaleniu endometrii jest uszkodzone. Proliferacyjna endometrium jest nazywana, gdy zdrową wewnętrzną błonę śluzową macicy w określonym okresie cyklu miesiączkowego przygotowuje się do przywiązania zapłodnionego jaja. W zapaleniu endometrii funkcja proliferacyjna endometrium jest upośledzona, co powoduje krwawienie i zakłócenie stanów, w których może wystąpić ciąża.

Przewlekłego hiperplastycznego zapalenia endometrowego towarzyszy hiperplazja endometrium poliposia i przerost nabłonka błony śluzowej wewnętrznej podszewki macicy. Przewlekłe zapalenie endometrium spowodowane przez tuberculosis Mycobacterium nazywa się przewlekłym ziarniniakowym zapaleniem średniej.

Biorąc pod uwagę fakt, że przyczyna przewlekłego zapalenia średniej pozostaje niezidentyfikowana w prawie 15% przypadków, rozpoznaje się również przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie endometrii, co może być wynikiem transformacji przewlekłego stanu zapalnego w chorobę autoimmunologiczną. Jedna wersja tej transformacji opiera się na fakcie, że reakcje zapalne za pośrednictwem limfocytów T odgrywają ważną rolę w rozwoju chorób autoimmunologicznych poprzez reakcje komórek T-podtrzymania (Th) adaptacyjnego układu odpornościowego, które obejmują limfocyty Th1, Th2 i Th17.

Komplikacje i konsekwencje

Przewlekłe zapalenie endometrii i niepłodność jest poważnym problemem: zapalenie prowadzi nie tylko do zmian struktury endometrium, ale także do jego zaburzenia endokrynologicznej, która negatywnie wpływa na implantację zarodka i może być przyczyną bezpłodności lub nawiązującą niepregularną. [13]

Wśród powikłań przewlekłego zapalenia endometrium są również zauważone: zaburzenia krążenia w naczyniach macicy i puli naczyniowej miednicy, zaburzenia miesiączkowe, przewlekły ból miednicy, zapalenie jajników i rur jajowotczynowych, rozwój włókna błony śluzowej i tworzenie się śródmiuchy synachiai (adhezje).

W ciężkich przypadkach, miednicy otrzewnej (uogólnione zakażenie narządów miednicy), tworzenie ropnia macicy lub miednicy, posocznica.

Diagnostyka przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Testy laboratoryjne w rozpoznaniu przewlekłego zapalenia endometrium obejmują badania krwi (całkowite, dla białka C-reaktywnego, dla przeciwciał) Analiza bakteriologiczna rozmazu pochwy i mikroskopowego badania wydzielania pochwy. Chociaż weryfikacja wznoszących się patogenów jest uważana za problematyczną ze względu na znaczną masę mikroorganizmów pochwy.

Standard diagnozy to biopsja endometrium: Histologia próbki biopsji określa grubość wewnętrznej błony śluzowej macicy w pewnej fazie cyklu bokocytu jajnika-menstruacyjnego i ujawnia objawy jego zapalenia i pięć niż pięć lat. Neutrofile w polu widzenia w powierzchniowym nabłonku endometrium. [14]

Przeprowadzana jest również immunohistochemiczna diagnoza przewlekłego zapalenia endomiestowego, co w ramach medycyny reprodukcyjnej definiuje się jako badanie IHC przewlekłego zapalenia endometrii. Ta metoda umożliwia wykrycie specyficznych markerów immunohistochemicznych przewlekłego zapalenia endometrowego: obecność komórek plazmatycznych CD 138 i naturalnych komórek zabójczych - komórek NK CD 56 w błonie śluzowej macicy. [15], [16]

Konieczna jest instrumentalna diagnostyka. Trudno jest zdiagnozować przewlekłe zapalenie endomiestra na ultradźwięki miednicy i macicy, a także z transpochwowym ultradźwiękiem, chociaż zauważają takie oznaki echa przewlekłego zapalenia endometrium jako: hiperechogenne plamy endometrium, zmniejszenie grubości nadmiernej moczowej echa lub asynchroniczne zapalenie endometrium jako fazy fazy mensuralnej endometrium, mensyncyjne plotki endometrium, fazę mensualną endometrium. Grustowanie cyklu endometrium, zespołu Ashermana - Synechiae wewnątrzmaciczne (zrosty), obecność emocatora i akumulacji krwi w jamie macicy.

W fazie proliferacyjnej cyklu menstruacyjnego diagnostyczna hysteroskopia, która pozwala wykryć morfologiczne objawy przewlekłego zapalenia endomiestrowego: powierzchowne zmiany śrubowe endometrium; ogniskowa przekrwienie; Pokryte endometrium pojedyncze lub rozproszone naczyniowe wybrzuszenia błony śluzowej (zwane mikropolypami) - z akumulacją komórek zapalnych (limfocyty, komórki plazmatyczne. Eozynofile); Zwiększona gęstość zrębu z komórkami wrzecionowym i infiltracja zapalna przez plazmacyty. [17], [18] Nawet w porównaniu z diagnozą histologiczną przewlekłego zapalenia średniej, płynna histeroskopia wykazała bardzo wysoką dokładność diagnostyczną (93,4%). [19], [20]

Diagnoza różnicowa rozróżnia:

• Hiperplazja endometrium i przewlekłe zapalenie endometrii;
• Polyp endometrium i przewlekłe zapalenie endometrii;
• Adenomyosis macicy i przewlekłe zapalenie endometrii;
• Przewlekłe zapalenie endometrii i endometrioza (choroba endometrioidalna).

Zapalenie średniego powinno być również różnicowane za pomocą zapalenia mięśnikowego i zapalenia endomideometrowego (rozprzestrzenianie się stanu zapalnego na warstwę mięśniową ściany macicy); Zapalenie endoparametrii - zakaźne zapalenie obejmujące otaczające tkanki macicy; Przedkolakowa polipowska poliplastyczna macicy. [21]

Leczenie przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Antybiotyki przewlekłego zapalenia endomiestowego są głównymi lekami leczenia zakaźnych zmian błony śluzowej macicy. [22]

Schemat terapii lub protokół leczenia przewlekłego zapalenia śródiernikacyjnego obejmuje dość długotrwałe stosowanie różnych rodzajów leków przeciwbakteryjnych w odpowiednich dawkach.

Terapia pierwszego rzutu: przyjmowanie antybiotyku grupy tetracykliny doksycykliny - 0,1 g dwa razy dziennie przez dwa tygodnie). [23]

W terapii drugiego rzutu, którego przebieg trwa 14 dni, połącz antybiotyk grupy fluorochinolonowej ofloksacyny (dwa razy dziennie dla 0,4 g) i antybiotyku nitroimidazolu metronidazol (doustnie przez 0,5 g dwa razy dziennie).

Jeśli te leki nie dają oczekiwanego wyniku, zastosowano badanie bakteriologiczne próbki tkanki endometrium z względnym antybiogramem:

• W wykrywaniu bakterii Gram-ujemnych-antybiotyk fluorochinolonowa cyprofloksacyna (C-flox ) 0,5 g dwa razy dziennie przez 10 dni; Antybiotyki cefalosporyny ceftriakson (cefotaksym, cefaxone, ceruxyme) 0,25 g domięśniowo raz + doksycyklina (0,1 g dwa razy dziennie przez 14 dni);
• Dla bakterii Gram-dodatnie - amoksyklaw (przez 8 dni, 1 g dwa razy dziennie);
• W przypadku mykoplazmy i urwiska - antybiotyk grupy makrolidowej Josamycyna lub Vilprafen (dwa razy dziennie, 1 g przez 12 dni).

Dobry efekt wynika przez wewnątrzmaciczne odkształcenia w przewlekłym zapaleniu endomiestrowym-Wprowadzenie roztworu cyprofloksacyny do jamy macicy (w stężeniu 200 mg/100 ml co 3 dni, 10 procedur) lub rozwiązanie chlorofilina.

W przypadkach przewlekłego ziarniniakowego zapalenia średniego wcale wykonuje się terapię przeciwwątpową: izoniazid + ryfampicyna + etambutol + pirazinamid.

Jeśli występują zrosty macicy, zalecane są czopki pochwy longidase.

Dodatkowo można przeprowadzić układową terapię enzymatyczną vobenzymem lub flogenzymem; Można również przepisać czynniki immunomodulujące, takie jak inframaffertin lub pirogenal.

Syntetyczny progesteron, to znaczy środki hormonalnej terapii zastępczej - duphaston leku w przewlekłym zapaleniu endometrowym może być stosowany tylko w przypadkach przerostu endometrium.

Podczas remisji można zastosować fizjoterapię przewlekłego zapalenia średniej: UHF, elektroforeza, terapia diaadamiczna i magnetoterapia, które poprawiają hemodynamikę naczyniową w dorzeczu miednicy i może zmniejszyć stan zapalny. Można wykonywać kawitację macicy w przewlekłym zapaleniu śródiernika - narażenie na fale ultrasonograficzne o niskiej częstotliwości w połączeniu z roztworami leczniczymi.

Leczenie chirurgiczne obejmuje Curettage (skrobanie) jamy macicy i usunięcie wewnątrzmacicznych sygnosu.

Zapobieganie

Aby zapobiec zakaźnymi zmianami błony śluzowej macicy, należy chronić się przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, używając antykoncepcji barierowych; Traktuj infekcje przekazywane seksualnie tak wcześnie, jak to możliwe, a także choroby narządów żeńskiego układu reprodukcyjnego.

Prognoza

W większości przypadków (60% do 99%) przewlekłe zapalenie endometrii jest utwardzane antybiotykami, ale jeśli zapalenie endometrium jest przedłużone, możliwość nowotworów nie można wykluczyć. Sekcja cesarska prowadzi do 25-krotnego wzrostu śmiertelności związanej z zapaleniem śródiernika. [24]