Niedokrwistość z niedoboru żelaza u dzieci

Niedokrwistość z niedoboru żelaza u dzieci to zespół kliniczny i hematologiczny, którego przyczyną jest zaburzenie syntezy hemoglobiny spowodowane niedoborem żelaza.

Opisano trzy stany niedoboru żelaza:

1. utajony niedobór żelaza;
2. utajony niedobór żelaza;
3. niedokrwistość z niedoboru żelaza.

W przypadku niedoboru żelaza przedutajonego zawartość żelaza jest zmniejszona tylko w depocie, przy jednoczesnym utrzymaniu środków transportu i hemoglobiny. Brak objawów klinicznych i jasne kryteria diagnostyczne pozwalają na nieprzyznanie temu stanowi praktycznego znaczenia.

Utajony niedobór żelaza, który stanowi 70% wszystkich stanów niedoboru żelaza, nie jest uważany za chorobę, a za zaburzenie czynnościowe z ujemnym bilansem żelaza; nie ma samodzielnego kodu według ICD-10. Przy utajonym niedoborze żelaza obserwuje się charakterystyczny obraz kliniczny: zespół syderopeniczny, ale zawartość hemoglobiny pozostaje w granicach normy, co nie pozwala na identyfikację osób z tym schorzeniem z populacji ogólnej za pomocą tego parametru laboratoryjnego.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza u dzieci (kod ICD-10 - D50) jest chorobą, niezależną formą nozologiczną, stanowiącą 30% wszystkich stanów niedoboru żelaza. Choroba ta charakteryzuje się:

• zespoły anemiczne i syderopeniczne;
• obniżone stężenie hemoglobiny i żelaza w surowicy;
• wzrost całkowitej zdolności wiązania żelaza w surowicy (TIBC);
• zmniejszenie stężenia ferrytyny (SF) w surowicy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Ważna cecha częstości: 90% anemii u dzieci to niedokrwistości z niedoboru żelaza, u dorosłych wskaźnik ten sięga 80%. Pozostałe 10% (u dorosłych 20%) to inne rodzaje anemii: dziedziczne i nabyte niedokrwistości hemolityczne, konstytucyjne i nabyte niedokrwistości aplastyczne. Prawdziwe liczby dotyczące częstości występowania i rozpowszechnienia niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci w naszym kraju nie są znane, ale najprawdopodobniej są dość wysokie, zwłaszcza u małych dzieci. Skalę problemu można ocenić, badając dane WHO: 3 600 000 000 osób na Ziemi ma utajony niedobór żelaza, a kolejne 1 800 000 000 osób cierpi na niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza można nazwać chorobą o znaczeniu społecznym. Częstość występowania niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci w wieku 2,5 roku w Nigerii wynosi 56%, w Rosji - 24,7%, w Szwecji - 7%. Według ekspertów WHO, jeśli częstość występowania niedokrwistości z niedoboru żelaza przekracza 30%, problem ten wykracza poza kwestie medyczne i wymaga podejmowania decyzji na szczeblu państwowym.

Według oficjalnych statystyk Ministerstwa Zdrowia Ukrainy, na Ukrainie obserwuje się znaczny wzrost zachorowań na anemię u dzieci i młodzieży.

W dzieciństwie 90% wszystkich anemii to anemie z niedoboru żelaza. Tak więc, przepisując suplementy żelaza na wszystkie anemie, lekarz „zgadnie” w 9 przypadkach na 10. Pozostałe 10% anemii obejmuje wrodzone i nabyte anemie hemolityczne i aplastyczne, a także anemie w chorobach przewlekłych.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci

Istnieje ponad 10 znanych typów zaburzeń metabolizmu żelaza, które prowadzą do rozwoju niedoboru żelaza. Najważniejsze z nich to:

• niedobór żelaza w pożywieniu, co ma istotne znaczenie w rozwoju niedoboru żelaza u dzieci od wczesnego dzieciństwa do okresu dojrzewania, a także u osób dorosłych i starszych;
• upośledzone wchłanianie żelaza w dwunastnicy i górnym jelicie cienkim na skutek stanu zapalnego, obrzęku alergicznego błony śluzowej, lambliozy, zakażenia Helicobacter jejuni i krwawienia;

Jakie są przyczyny niedokrwistości spowodowanej niedoborem żelaza?

Metabolizm żelaza w organizmie

Normalnie ciało zdrowego dorosłego człowieka zawiera około 3-5 g żelaza, więc żelazo można zaliczyć do mikroelementów. Żelazo jest nierównomiernie rozłożone w organizmie. Około 2/3 żelaza znajduje się w hemoglobinie czerwonych krwinek - jest to krążący fundusz (lub pula) żelaza. U dorosłych pula ta wynosi 2-2,5 g, u noworodków donoszonych - 0,3-0,4 g, a u wcześniaków - 0,1-0,2 g.

Metabolizm żelaza w organizmie

[ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza niedokrwistości z niedoboru żelaza

W rozwoju anemii obserwuje się pewną kolejność:

Stopień I – następuje zmniejszenie rezerw żelaza w wątrobie, śledzionie i szpiku kostnym.

Jednocześnie stężenie ferrytyny w surowicy krwi spada i rozwija się utajony niedobór żelaza - syderopenia bez anemii. Ferrytyna, według współczesnych koncepcji, odzwierciedla stan całkowitych rezerw żelaza w organizmie, dlatego na tym etapie rezerwy żelaza są znacznie uszczuplone bez zmniejszenia funduszu erytrocytów (hemoglobiny).

Co się dzieje w przypadku niedokrwistości spowodowanej niedoborem żelaza?

Stany niedoboru żelaza u dzieci w pierwszym roku życia i wczesnym wieku

Błędne jest przekonanie, że spadek stężenia hemoglobiny u kobiety w ciąży nie wpływa na rozwój płodu. Niedobór żelaza u płodu prowadzi do nieodwracalnych zaburzeń:

• wzrost masy mózgu;
• proces mielinizacji i przewodzenia impulsów nerwowych przez synapsy.

Zmiany te są nieodwracalne i nie można ich skorygować preparatami żelaza przepisywanymi w pierwszych miesiącach życia dziecka. Następnie dziecko doświadcza opóźnionego rozwoju umysłowego i motorycznego oraz upośledzenia funkcji poznawczych. Amerykańscy badacze wykazali, że nawet 5 lat po niedokrwistości z niedoboru żelaza, którą dziecko przebyło w wieku 12-23 miesięcy, dziecko doświadcza opóźnionego rozwoju umysłowego i motorycznego, a także trudności w uczeniu się.

Najbardziej intensywny wzrost obserwuje się u dzieci poniżej pierwszego roku życia i u nastolatków w okresie dojrzewania. Pediatrzy wiedzą, że w wieku 3 miesięcy wiele dzieci ma obniżony poziom hemoglobiny (105-115 g/l). Zjawisko to zostało również zarejestrowane przez amerykańskich lekarzy i stanowiło podstawę do opracowania odpowiednich zaleceń. Dla dzieci w wieku 3 miesięcy ustalono dolną granicę normy stężenia hemoglobiny, odpowiadającą 95 g/l, ponieważ ten przejściowy spadek poziomu hemoglobiny jest wyrażany u większości dzieci w populacji. Spadek stężenia hemoglobiny u większości dzieci w wieku 3 miesięcy jest związany z przejściem komórek erytrocytów z syntezy hemoglobiny płodowej (Hb F) do Hb A2, stanowi „niedokrwistość fizjologiczną” i nie wymaga leczenia. Stężenie hemoglobiny należy oznaczyć w wieku 6 miesięcy: w tym wieku jej wartości odpowiadają normie (110 g/l i więcej).

Jeśli dziecko jest karmione piersią i nie należy do żadnej grupy ryzyka (wcześniactwo, ciąża mnoga, niska masa urodzeniowa), kontynuuje się karmienie piersią i obserwację dziecka. Przepisywanie preparatów żelaza w dawkach profilaktycznych, zwykle 50% dawki terapeutycznej, jest wskazane dla dzieci ze wskazanych grup ryzyka rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza.

Ciągły monitoring poziomu hemoglobiny należy prowadzić przez okres do 18 miesięcy:

• u dzieci z niską masą urodzeniową;
• u wcześniaków;
• u dzieci, które nie otrzymują preparatów zawierających żelazo.

W wieku od 6 do 18 miesięcy należy kontrolować poziom hemoglobiny, jeżeli u dziecka:

• do 12 miesiąca życia otrzymuje mleko krowie;
• jeśli karmione piersią po 6 miesiącach, nie otrzymuje wystarczającej ilości żelaza z pokarmów uzupełniających;
• chory (przewlekłe choroby zapalne, ograniczenia dietetyczne, obfite krwawienie z powodu urazu, przyjmowanie leków, które utrudniają wchłanianie żelaza).

Niedokrwistość z niedoboru żelaza u nastolatków

Nastolatki, zwłaszcza dziewczęta w wieku 12-18 lat, potrzebują badań przesiewowych w celu sprawdzenia poziomu hemoglobiny. Zaleca się coroczne oznaczanie poziomu hemoglobiny u dziewcząt i kobiet z obfitymi miesiączkami lub innymi rodzajami utraty krwi, niskim spożyciem żelaza z pożywieniem i historią niedokrwistości z niedoboru żelaza. Kobiety niebędące w ciąży, które nie należą do tych grup ryzyka, nie potrzebują częstego monitorowania poziomu hemoglobiny i mogą być badane raz na 5 lat, jeśli spożywają pokarmy bogate w żelazo, które zwiększają jego wchłanianie. Młodzi mężczyźni również muszą monitorować poziom hemoglobiny, jeśli intensywnie uprawiają ciężkie sporty (niedokrwistość sportowców). Jeśli zostanie wykryta niedokrwistość z niedoboru żelaza, jest ona leczona.

Szczepienia profilaktyczne u dzieci chorych na niedokrwistość z niedoboru żelaza nie są przeciwwskazane i nie wymagają normalizacji poziomu hemoglobiny, gdyż liczba komórek immunokompetentnych jest wystarczająca.

Rosja może i powinna polegać na doświadczeniu w walce z niedokrwistością z niedoboru żelaza zdobytym w innych krajach. Najbardziej jasno sformułowane środki zapobiegania niedoborom żelaza to krajowe „Rekomendacje dotyczące zapobiegania i leczenia niedoboru żelaza w Stanach Zjednoczonych” (1998): profilaktyka pierwotna obejmuje właściwe odżywianie, profilaktyka wtórna obejmuje aktywne wykrywanie utajonego niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru żelaza podczas badań lekarskich, badań kontrolnych i wizyt u lekarza.

Objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci

Mężczyźni gorzej znoszą niedokrwistość z niedoboru żelaza niż kobiety; u osób starszych choroba ta jest cięższa niż u osób młodych.

Najbardziej narażone na niedokrwistość z niedoboru żelaza są tkanki pokryte nabłonkiem jako stale odnawiający się system. Występuje spadek aktywności gruczołów trawiennych, żołądkowych, enzymów trzustkowych. Wyjaśnia to obecność wiodących subiektywnych objawów niedoboru żelaza w postaci zmniejszonego i zaburzonego apetytu, pojawienia się zaburzeń troficznych, pojawienia się dysfagii (trudności w połykaniu gęstego pokarmu), uczucia utknięcia grudki pokarmowej w gardle.

Objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza

Diagnostyka niedokrwistości z niedoboru żelaza

Zgodnie z zaleceniami WHO opracowano standaryzowane kryteria diagnostyczne niedokrwistości z niedoboru żelaza:

• spadek poziomu SF do wartości mniejszej niż 12 μmol/l;
• wzrost TIBC o ponad 69 μmol/l;
• nasycenie transferyny żelazem mniejsze niż 17%;
• zawartość hemoglobiny poniżej 110 g/l do 6 roku życia i poniżej 120 g/l powyżej 6 roku życia.

Diagnostyka niedokrwistości z niedoboru żelaza

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci

W przypadku ID skuteczne są tylko preparaty żelaza! Nie można wyleczyć IDA dietą! W przypadku innych anemii niezwiązanych z ID przepisywanie ferropreparatów jest zbędne, a przy długotrwałym stosowaniu mogą one prowadzić do patologicznej akumulacji żelaza. Ponieważ ID jest zawsze wtórne, konieczne jest znalezienie i, jeśli to możliwe, wyeliminowanie przyczyny leżącej u podstaw ID. Ale nawet jeśli nie można ustalić przyczyny ID, konieczne jest przywrócenie rezerw żelaza za pomocą preparatów żelaza. Ferropreparaty (FP) różnią się strukturą chemiczną, sposobem podawania i obecnością innych składników w swoim składzie.

Preparaty żelaza stosowane w leczeniu i zapobieganiu niedoborom żelaza

Do użytku wewnętrznego (doustnego)		Pozajelitowe
Kompleks jednoskładnikowy w składzie
Ferropreparaty solno-jonowe
Żelazo (II)-glukoza (Ferronal, Ferronal 35)	Żelazo, mangan, glukonian miedzi (Totem)	Kompleks wodorotlenku żelaza (III) z sacharozą do podawania dożylnego (Venofer)
Siarczan żelaza (II) (Hemofer prolongatum)	Siarczan żelaza i kwas askorbinowy (Sorbifer Durules, Ferroplex)	Wodorotlenek żelaza (III) polimaltoza (dekstryna żelaza) do wstrzykiwań domięśniowych (Maltofer do wstrzykiwań domięśniowych)
Fumaran żelaza (II) (Heferol)	Multiwitamina, sole mineralne (Fenuls)
	Siarczan żelaza (Actiferrin)	Wodorotlenek żelaza (III) poliizomaltoza (dekstran żelaza) do podawania domięśniowego (Ferrum Lek do wstrzyknięć domięśniowych)
	Siarczan żelaza (Actiferrin compositum)
	Siarczan żelaza, kwas foliowy (Gino-Tardiferon)
	Siarczan żelaza (Tardiferon)
	Siarczan żelaza, kwas foliowy, cyjanokobalamina (Ferro-Folgamma)

Kompleks sacharozy z wodorotlenkiem żelaza(III) i polimaltoza z wodorotlenkiem żelaza(III) są produkowane przez firmę Vifor (International) Inc., Szwajcaria.

Dawka żelaza jest obliczana na podstawie pierwiastkowego żelaza zawartego w konkretnym leku. Dla małych dzieci (do 15 kg) dawka żelaza jest obliczana w mg/kg na dobę, a dla starszych dzieci i młodzieży - w mg/dobę. Stosowanie mniejszych dawek FP nie daje odpowiedniego efektu klinicznego. Otrzymane żelazo jest najpierw wykorzystywane do budowy hemoglobiny, a następnie jest odkładane w depozycie, dlatego należy przeprowadzić pełną kurację w celu uzupełnienia rezerw żelaza w organizmie. Całkowity czas trwania FT zależy od ciężkości ID.

Wybór konkretnego FP zależy od jego postaci dawkowania (roztwór doustny, syrop, tabletki, formy pozajelitowe), struktury chemicznej leku, stopnia wchłaniania żelaza z FP. Ważny jest również wiek dziecka, ciężkość ID, współistniejąca patologia, status społeczny. W większości przypadków FP do podawania doustnego jest stosowany w leczeniu ID, ponieważ droga dojelitowa jest fizjologicznie bardziej odpowiednia.

U dzieci do 5. roku życia FP stosuje się w postaci roztworów doustnych lub syropu, powyżej 5. roku życia – w postaci tabletek lub drażetek, po 10-12. roku życia – w postaci tabletek lub kapsułek.

Przy przepisywaniu doustnych preparatów FP należy pamiętać, że wchłania się od 5 do 30% żelaza podanego doustnie, a preparaty FP różnią się

Czas trwania ferroterapii i obliczanie dawki żelaza pokarmowego do podawania doustnego różnią się od siebie stopniem wchłaniania. Najwyższy (15-30%) jest w solach siarczanowych żelaza i wodorotlenku żelaza (III) polimaltozie. Stopień wchłaniania żelaza z innych soli FP (glukonian, chlorek, fumaran, bursztynian) nie przekracza 5-10%. Ponadto należy wziąć pod uwagę interakcję soli FP z innymi lekami i produktami spożywczymi.

Stopień J		Wiek	Podstawowy FT
			Dawka FP	Czas trwania, tygodnie
LJ		Do 3-5 lat	3 mg/kg/dzień)	4-6
		>5 lat	40-60 mg/dzień
IDA	1 stopień	Do 3-5 lat	(5-8 mg/kg/dzień)	6-8 (maks. 10-12)
		>5 lat	50-150 mg/dzień
	II stopień	Do 3-5 lat	(5-8 mg/kg/dzień)	8-10 (maks. 12-14)
		>5 lat	(50-200 mg/kg/dzień)
	III stopień	Do 3-5 lat	(5-8 mg/kg/dzień)	10-12 (maks. 14-18)
		>5 lat	50-200 mg/dzień

Leczenie dzieci z IDA i IDA stopnia I-II odbywa się ambulatoryjnie przy użyciu doustnych FP, z wyjątkiem przypadków, gdy rodzina nie może zapewnić przepisanego leku lub istnieją wskazania do przepisania pozajelitowych FP. Leczenie dzieci z ciężką IDA, zwłaszcza w młodym wieku, odbywa się zazwyczaj w szpitalu, a terapię można rozpocząć od pozajelitowych, a następnie przejść na doustne FP, ale cały cykl FT można również przeprowadzić przy użyciu leków doustnych.

Wskazania do pozajelitowego podawania FP:

• przypadki działań niepożądanych po doustnym przyjmowaniu FP (na przykład metaliczny smak, ciemnienie zębów i dziąseł, reakcje alergiczne, objawy dyspeptyczne: zapalenie nadbrzusza, nudności, zaparcia, biegunka);
• nieskuteczność doustnego podawania leku z powodu upośledzonego wchłaniania jelitowego (niedobór laktazy, celiakia, alergie pokarmowe itp.);
• choroby zapalne i wrzodowe przewodu pokarmowego;
• konieczność szybkiego uzupełnienia zapasów żelaza (interwencja chirurgiczna, inwazyjne zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne);
• przyczyny społeczne (np. brak możliwości kontrolowania doustnego przyjmowania leków przeciwbólowych).

Obliczanie dawki żelaza do podania pozajelitowego: pierwiastkowe Fe++ (mg) = 2,5 mg x masa ciała (kg) x niedobór hemoglobiny.

Przepisując pozajelitowe FP, należy wziąć pod uwagę, że uzupełnienie zapasów żelaza w tkankach wymaga 20-30% więcej żelaza niż obliczona wartość (jest to ilość żelaza podanego pozajelitowo, która jest wydalana z moczem w ciągu doby). Jednak początkowa dawka pozajelitowych FP nie powinna przekraczać 5 mg/kg na dobę. Spośród pozajelitowych FP stosuje się leki do podawania domięśniowego - kompleks wodorotlenku żelaza (III) z polimaltozą (Maltofer, Ferrum Lek). Istnieje również lek do podawania dożylnego - kompleks wodorotlenku żelaza (III) z sacharozą (Venofer4), ale na chwilę obecną nie ma wystarczającego doświadczenia w jego stosowaniu u dzieci z IDA. Chociaż prawdziwy niedobór żelaza jest niezwykle rzadki w okresie noworodkowym, gdy niedobór żelaza jest udowodniony, lekami z wyboru dla tych dzieci są leki zawierające kompleks wodorotlenku żelaza (III) z polimaltozą, dopuszczone do stosowania u wcześniaków i noworodków.

U 20-40% chorych z IDA w stadium II-III stwierdza się współistniejący niedobór witaminy B12 i/lub FC, a na tle przyjmowania FP ich liczba sięga 70-85%, co wymaga przepisania odpowiednich leków.

W przypadku IG zaleca się dietę zawierającą produkty bogate w żelazo i witaminy B, 2 i FC: mięso zwierząt dojrzałych (mięso zwierząt młodych zawiera mniej żelaza), ryby, owoce morza, gryka, rośliny strączkowe, jabłka, szpinak, pasztety z wątróbki. Zaleca się oddzielne spożywanie zbóż i dań mięsnych i warzywnych, produkty bogate w wapń są tymczasowo ograniczone; dziewczęta powinny powstrzymać się od przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Przydatne są długie pobyty na świeżym powietrzu.

Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza za pomocą transfuzji krwinek czerwonych

Nie zaleca się stosowania transfuzji krwinek czerwonych nawet w przypadkach ciężkiej niedokrwistości aplastycznej (IDA), ponieważ rozwija się ona stopniowo, a dziecko przystosowuje się do anemii.

Transfuzje są uzasadnione wyłącznie w przypadku, gdy:

• jest to konieczne ze wskazań życiowych; w przypadku ciężkiego zespołu anemicznego (Hb poniżej 50 g/l);
• pacjent wymaga pilnej interwencji chirurgicznej lub natychmiastowego badania w znieczuleniu.

W razie potrzeby podaje się masę krwinek czerwonych w dawce 3-5 mg/kg na dobę (maksymalnie 10 mg/kg na dobę) - dożylnie powoli, co drugi dzień, aż do osiągnięcia stężenia hemoglobiny, które zmniejszy ryzyko interwencji chirurgicznej. Nie ma potrzeby szybkiego korygowania ciężkiej anemii, ponieważ niesie to ze sobą ryzyko rozwoju hiperwolemii i niewydolności serca.

Przeciwwskazania do stosowania preparatów żelaza

Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do powołania FP są:

• ostre choroby zakaźne wirusowe i bakteryjne;
• choroby przebiegające z gromadzeniem się żelaza (hemochromatoza, dziedziczna i autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna);
• choroby przebiegające z zaburzeniami wykorzystania żelaza (niedokrwistość syderoblastyczna, alfa- i beta-talasemia, niedokrwistość spowodowana zatruciem ołowiem);
• choroby przebiegające z niewydolnością szpiku kostnego (niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość Fanconiego, niedokrwistość Blackfana-Diamonda itp.).

[ 12 ], [ 13 ]

Działania niepożądane i powikłania przy stosowaniu preparatów żelaza

Przy doustnym stosowaniu FP rzadko występują działania niepożądane związane zarówno z właściwościami chemicznymi soli żelaza, jak i nadwrażliwością na poszczególne składniki leku.

Do objawów działań niepożądanych zalicza się:

• metaliczny smak w ustach;
• ciemnienie zębów i dziąseł;
• ból w nadbrzuszu;
• zaburzenia dyspeptyczne spowodowane podrażnieniem błony śluzowej przewodu pokarmowego (nudności, odbijanie, wymioty, biegunka, zaparcia);
• ciemne zabarwienie stolca;
• reakcje alergiczne (zwykle pokrzywka);
• martwica błony śluzowej jelit (w przypadku przedawkowania lub zatrucia roztworem soli fizjologicznej).

Efektom tym można łatwo zapobiec, ściśle przestrzegając prawidłowego schematu dawkowania i przyjmując lek. Przede wszystkim dotyczy to grupy FP solnych. Wskazane jest rozpoczęcie leczenia od dawki równej 1/2 - 2/3 dawki terapeutycznej, a następnie stopniowe osiąganie pełnej dawki w ciągu 3-7 dni. Szybkość „zwiększania” dawki do dawki terapeutycznej zależy zarówno od stopnia ID, jak i indywidualnej tolerancji dziecka na konkretny lek. FP solnych należy przyjmować między posiłkami (około 1-2 godziny po, ale nie później niż 1 godzinę przed posiłkiem), popijając niewielką ilością soku owocowego z miąższem. FP solnych nie należy popijać herbatą ani mlekiem, ponieważ zawierają one składniki hamujące wchłanianie żelaza. Ciemnienia zębów i dziąseł można również uniknąć, podając lek rozcieńczony (np. z sokiem owocowym) lub na kawałku cukru. Reakcje alergiczne są zwykle związane z innymi składnikami wchodzącymi w skład złożonych leków, w takim przypadku konieczna jest zmiana FP. Martwica błony śluzowej jelit rozwija się w niezwykle rzadkich przypadkach przedawkowania lub zatrucia solą fizjologiczną FP. Ciemne zabarwienie stolca nie ma znaczenia klinicznego, ale należy uprzedzić o tym rodziców dziecka lub samo dziecko, jeśli już samodzielnie wykonuje zabiegi higieniczne. Nawiasem mówiąc, jest to bardzo dobry i skuteczny sposób sprawdzenia, czy pacjent przyjmuje FP.

Preparaty wodorotlenku żelaza (III) polimaltosatu są praktycznie pozbawione skutków ubocznych. Ponadto, ze względu na brak interakcji ze składnikami żywności w tej grupie FP, dzieci nie muszą przestrzegać żadnych ograniczeń dietetycznych, a leczenie rozpoczyna się natychmiast od obliczonej dawki terapeutycznej.

Jeśli wystąpią działania niepożądane, należy zmniejszyć dawkę leku FP lub zastąpić ją inną.

Przy pozajelitowym podawaniu FP rzadko mogą wystąpić działania niepożądane: pocenie się, smak żelaza w ustach, nudności, ataki astmy, tachykardia, migotanie przedsionków, co wymaga przerwania podawania FP. Reakcje miejscowe (przekrwienie, bolesność, skurcze żylne, zapalenie żył, ciemnienie skóry i ropnie w miejscu wstrzyknięcia), reakcje alergiczne (pokrzywka, obrzęk Quinckego) mogą być obserwowane niezwykle rzadko.

Najpoważniejszym powikłaniem zagrażającym życiu jest zatrucie solami żelaza (60 mg/kg lub więcej pierwiastkowego żelaza). Ciężkość stanu i rokowanie zależą od ilości wchłoniętego żelaza. Objawy kliniczne ostrego przedawkowania soli żelaza to pocenie się, tachykardia, depresja ośrodkowego układu nerwowego, zapaść, wstrząs. Istnieje 5 faz zatrucia solami żelaza.

Fazy zatrucia solami żelaza

Faza	Czas trwania	Objawy
1. Miejscowe podrażnienie	Od 0,5-2 godzin do 6-12 godzin	Ostre objawy żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty i biegunka z krwią, spadek ciśnienia krwi, martwica błony śluzowej jelit
2. Wyimaginowany „powrót do zdrowia” (okres bezobjawowy)	2-6 godzin	Względna poprawa stanu. W tym czasie żelazo gromadzi się w mitochondriach komórek
3. Całkowite rozpady metaboliczne	12 godzin po zatruciu	Kwasica, hipoglikemia, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego spowodowane poważnym uszkodzeniem komórek mózgu, wątroby i innych narządów - bezpośrednie działanie cytotoksyczne jonów żelaza, któremu towarzyszy cytoliza komórek
4. Martwica wątroby	Za 2-4 dni (czasem wcześniej)	Objawy kliniczne i laboratoryjne martwicy wątroby. Zaburzenia wątrobowo-mózgowe
5. Powstawanie blizn w miejscu martwicy błony śluzowej jelita	2-4 tygodnie po zatruciu	Odpowiednie objawy kliniczne w zależności od lokalizacji i obszaru uszkodzenia błony śluzowej jelita

Jeśli istnieje choćby podejrzenie zatrucia AF, pacjenta należy obserwować w szpitalu przez co najmniej 24 godziny, nawet jeśli nie rozwiną się żadne dalsze objawy. Rozpoznanie zatrucia AF:

• nudności, wymioty krwią (bardzo ważne objawy!);
• obszary martwicy jelit i/lub poziom płynu w jamie brzusznej widoczne w badaniu ultrasonograficznym lub radiograficznym;
• FS - powyżej 30 μmol/l, TIBC - poniżej 40 μmol/l.

Leczenie zatrucia żelazem:

• W ramach pierwszej pomocy zaleca się mleko i surowe jaja.

W szpitalu przepisują:

• płukanie żołądka i jelit;
• środki przeczyszczające (nie stosuje się węgla aktywowanego!);
• kompleksy chelatowe żelaza (o zawartości żelaza powyżej 40-50 μmol/l): deferoksamina dożylnie w kroplówce 10-15 mg/kg na dobę przez 1 godzinę, a następnie domięśniowo w dawce początkowej 0,5-1,0 g, następnie 250-500 mg co 4 godziny, stopniowo zwiększając odstępy między podaniami.

Ocena skuteczności leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci

W pierwszych dniach po powołaniu FP należy ocenić subiektywne odczucia dziecka, zwracając szczególną uwagę na takie dolegliwości, jak metaliczny smak, zaburzenia dyspeptyczne, nieprzyjemne odczucia w okolicy nadbrzusza itp. W 5-8 dniu leczenia należy policzyć liczbę retikulocytów. W przypadku IDS ich liczba jest zwykle zwiększona 2-10-krotnie w porównaniu z wartością początkową, a brak kryzysu retikulocytarnego wręcz przeciwnie, wskazuje, że rozpoznanie IDS jest błędne.

Po 3-4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia konieczne jest określenie stężenia hemoglobiny: wzrost zawartości hemoglobiny o 10 g/l lub więcej w porównaniu do poziomu początkowego uważa się za pozytywny efekt FT; w przeciwnym razie należy przeprowadzić dodatkowe badanie. Po 6-10 tygodniach FT należy ocenić rezerwy żelaza (FP należy przerwać 2-3 dni przed pobraniem krwi): najlepiej według zawartości FS, ale można również wykorzystać zawartość ISC. Kryterium wyleczenia IDA jest normalizacja FS (N = 80-200 μg/l).

Obserwację dzieci, które miały IDA w stadium I-II, prowadzi się w placówce przez co najmniej 6 miesięcy, a tych, które miały IDA w stadium III – co najmniej 1 rok. Stężenie hemoglobiny należy kontrolować co najmniej raz w miesiącu, zawartość FS (FS, OTZS) – pod koniec kursu FT i po usunięciu z rejestru ambulatoryjnego.

Przy wykonywaniu FT, zwłaszcza FT solnej, należy brać pod uwagę interakcje soli żelaza z innymi lekami i szeregiem składników pożywienia, które mogą osłabiać efekt leczenia i/lub przyczyniać się do wystąpienia niepożądanych skutków ubocznych.

Preparaty na bazie kompleksu wodorotlenku żelaza (III) i polimaltozy są wolne od takich interakcji, więc ich stosowanie nie jest ograniczone żadnymi ograniczeniami dietetycznymi ani reżimowymi. To sprawia, że są one bardziej atrakcyjne pod względem łatwości stosowania, a tym samym zwiększają zgodność (adherence) z terapią zarówno samych dzieci i młodzieży, jak i ich rodziców.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Błędy i nieuzasadnione nominacje

Poważnym błędem jest przepisywanie terapii „antyanemicznej” (FP, B12, FC, transfuzja krwi, a często wszystko razem) przed „odkodowaniem” mechanizmu i przyczyn anemii. Może to radykalnie zmienić obraz krwi, szpiku kostnego i parametrów biochemicznych. FP nie powinno być przepisywane przed określeniem stężenia FS, ponieważ staje się ono normalne w ciągu kilku godzin po przyjęciu leku. Po wprowadzeniu witaminy B12 retikulocytoza gwałtownie wzrasta w ciągu 3-5 dni, co prowadzi do hiperdiagnozy stanów hemolitycznych. Przepisanie witaminy B12 i FC może normalizować charakterystyczny obraz morfologiczny szpiku kostnego, co prowadzi do zaniku hematopoezy megaloblastycznej (czasami w ciągu kilku godzin po wstrzyknięciu).

Efekty interakcji preparatów żelaza z innymi lekami i produktami spożywczymi

Nazwa substancji	Interakcje
Chloramfenikol	Spowalnia reakcję szpiku kostnego na migotanie przedsionków
Tetracykliny, penicylamina, związki złota, jony fosforanowe	Zmniejsza wchłanianie żelaza
Salicylany, fenylobutazon, oksyfenylobutazon ZhS	Jednoczesne przyjmowanie leku z FP powoduje podrażnienie błony śluzowej przewodu pokarmowego, co może być przyczyną rozwoju (nasilenia) działań niepożądanych FT
Cholestyramina, siarczan magnezu, witamina E, leki zobojętniające (zawierają Ca i A1), wyciągi z trzustki	Hamuje wchłanianie żelaza, co zmniejsza działanie przeciwanemiczne FP
Blokery receptora H2-histaminowego	Hamuje wchłanianie żelaza, co zmniejsza działanie przeciwanemiczne FP
Substancje powodujące zwiększoną peroksydację (np. kwas askorbinowy)	Powodują zwiększone krwawienie z błon śluzowych przewodu pokarmowego (próba benzydynowa zawsze będzie dodatnia)
Fityniany (zboża, niektóre owoce i warzywa), fosforany (jaja, twaróg), kwas garbnikowy (herbata, kawa), wapń (ser, twaróg, mleko), szczawiany (zielone warzywa liściaste)	Spowalniają wchłanianie żelaza, dlatego przy przepisywaniu soli fizjologicznej zaleca się przyjmowanie jej 1,5-2 godziny po posiłku.
Środki antykoncepcyjne hormonalne do stosowania doustnego	Spowalnia wchłanianie żelaza, zmniejszając tym samym działanie terapeutyczne FP

Transfuzji krwinek czerwonych nie należy wykonywać, chyba że istnieją istotne wskazania.

Leki przeciwzakrzepowe podawane pozajelitowo powinny być przepisywane wyłącznie ze wskazań szczególnych, w szpitalu, pod nadzorem lekarza.

Nie należy próbować leczyć niedokrwistości spowodowanej niedoborem żelaza u dzieci dietą ani suplementami.

Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Profilaktyka niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci

Należy ją przeprowadzać u osób z grup wysokiego ryzyka (wcześniaki, dzieci z ciąż mnogich, dziewczęta w pierwszych 2-3 latach po menarche), ważną rolę odgrywa tu odpowiednie odżywianie, reżim żywieniowy oraz wystarczająca ilość czasu spędzanego na świeżym powietrzu.

U noworodków leczenie niedokrwistości matczynej w czasie ciąży odgrywa decydującą rolę w zapobieganiu niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci. Profilaktyczne przepisywanie FP kobietom w ciąży wymaga szczególnej uwagi. Tak więc przy stężeniu hemoglobiny powyżej 132 g/l wzrasta częstość porodów przedwczesnych i narodzin dzieci o niskiej masie ciała, ale przy stężeniu hemoglobiny poniżej 104 g/l pojawia się podobne ryzyko. Prawdziwą profilaktyką ID jest prawidłowe odżywianie kobiet w ciąży, matek karmiących i dzieci. Potwierdzone ID u kobiet w ciąży i karmiących piersią należy skorygować, przepisując FP.

U niemowląt 95% przypadków biegunki wiąże się z nieprawidłowym karmieniem, dlatego problem ten jest łatwy do rozwiązania.

Należy również wziąć pod uwagę dane z wywiadu, ponieważ krwawienia okołoporodowe lub poporodowe, ostre lub ukryte krwawienia z przewodu pokarmowego, choroby krwotoczne, wczesne podwiązanie pępowiny (kiedy jeszcze tętni) zwiększają ryzyko wystąpienia IDA u niemowląt. Potencjalnymi inhibitorami wchłaniania żelaza są białka mleka krowiego i wapń, dlatego niemowlęta otrzymujące pełne mleko krowie (przy braku innych źródeł żelaza w diecie) mają wysokie ryzyko wystąpienia IDA. W związku z tym dzieciom w pierwszym roku życia nie zaleca się spożywania pełnego mleka krowiego, nieprzystosowanych mieszanek mlecznych fermentowanych, produktów niewzbogaconych żelazem (soków, przecierów owocowo-warzywnych, przecierów mięsno-warzywnych).

Nowoczesne preparaty mlekozastępcze („mleka następne”) są wzbogacone w żelazo i w pełni pokrywają zapotrzebowanie niemowląt na żelazo, nie zmniejszają apetytu, nie powodują zaburzeń żołądkowo-jelitowych i nie zwiększają częstości występowania infekcji dróg oddechowych i jelit u dzieci.

Zawartość żelaza w niektórych mieszankach dla niemowląt

Mieszanki mleczne	Zawartość żelaza w produkcie gotowym, mg/l
Gallia-2 (Danone, Francja)	16,0
Frisolak (Friesland Nutrition, Holandia)	14.0
Nutrilon 2 (Nutricia, Holandia)	13,0
Bona 2P (Nestle, Finlandia)	13,0
Similac z żelazem (Abbott Laboratories, Dania/USA)	12,0
Enfamil 2 (Mead Johnson, USA)	12,0
Semper Baby-2 (Semper, Szwecja)	11.0
Mamex 2 (International Nutrition, Dania)	10.8
NAS 2 (Nestlé, Szwajcaria)	10,5
Agusha-2 (Rosja)	10,0
Nutrilak-2 (Nutricia/Istra, Holandia/Rosja)	9.0
Lactofidus (Danone, Francja)	8.0
Nestozhen (Nestlé, Szwajcaria)	8.0

Po 4-6 miesiącach należy wprowadzić wzbogacone żelazem pokarmy uzupełniające produkcji przemysłowej (kaszenki błyskawiczne, soki i przeciery owocowo-warzywne), a w drugiej połowie roku – przeciery mięsno-warzywne i rybno-warzywne. Po 6-8 miesiącach można wprowadzić specjalne kiełbaski dla niemowląt (kiełbaski, szynki), wykonane z dodatkiem skrobi ziemniaczanej, która nie zmniejsza wchłaniania żelaza. Lepiej nie podawać herbatki karmionemu piersią dziecku (zawiera garbniki, które hamują wchłanianie żelaza), a do picia stosować specjalne wody i soki dla niemowląt.

Jeśli dieta dzieci jest idealnie zbilansowana, nie trzeba im przepisywać FP, z wyjątkiem wcześniaków, niedowagi i porodów mnogich. Matkom karmiącym zaleca się włączenie do diety mięsa, wątróbki, ryb, świeżo przygotowanych soków cytrusowych i warzywnych, wzbogaconych żelazem zbóż (ziaren), roślin strączkowych i żółtka.

Aby zaspokoić potrzeby fizjologiczne, dzieci powinny otrzymywać z pożywieniem następującą ilość żelaza:

• w wieku 1-3 lat - 1 mg/kg na dobę;
• w wieku 4-10 lat - 10 mg/dobę;
• powyżej 11 roku życia - 18 mg/dobę.

Dziewczęta w okresie dojrzewania wymagają szczególnej uwagi w pierwszych 2-3 latach po pierwszej miesiączce, kiedy profilaktykę niedoboru odporności należy prowadzić, stosując FP w dawce 50-60 mg/dobę przez 3-4 tygodnie (minimum 1 kurs w roku).

Dieta dzieci i młodzieży powinna być różnorodna, zdrowa i smaczna, należy zadbać o to, aby zawsze zawierała produkty pochodzenia zwierzęcego i roślinnego, zawierające odpowiednią ilość żelaza.

Produkty bogate w żelazo

Produkty zawierające żelazo hemowe	Żelazo (mg/100 g produktu)	Produkty zawierające żelazo niehemowe	Żelazo (mg/100 g produktu)
Baranina	10,5	Soja	19,0
Podroby (wątroba,		Mak roślina	15,0
Nerki)	4,0-16,0	Otręby pszenne	12,0
Pasztet z wątróbki	5.6	Dżem różnorodny	10,0
Mięso królicze	4.0	Świeże owoce dzikiej róży	10,0
Mięso z indyka	4.0	Grzyby (suszone)	10,0
Mięso z kaczki lub gęsi	4.0	Fasola sucha	4,0-7,0
Szynka	3.7	Ser	6.0
Wołowina	1.6	Szczaw	4.6
Ryby (pstrąg, łosoś, łosoś keta)	1,2	Porzeczka	4.5
Wieprzowina	1.0	Płatki owsiane	4.5
		Czekolada	3.2
		Szpinak**	3.0
		Wiśniowy	2.9
		Chleb "szary"	2,5
		Jaja (żółtko)	1.8

Biodostępność (absorpcja) żelaza z produktów zwierzęcych sięga 15-22%, żelazo wchłania się gorzej z produktów roślinnych (2-8%). Mięso zwierzęce (drób) i ryby poprawiają wchłanianie żelaza z innych produktów.

** Szpinak ma najwyższą zawartość kwasu foliowego ze wszystkich produktów spożywczych, który poprawia nie tyle wchłanianie żelaza, co proces tworzenia hemoglobiny.

Profilaktyka lekowa niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci

W celu zapobiegania ID u niemowląt stosuje się formy płynne: mogą to być roztwory lub krople do podawania doustnego zawierające siarczan żelaza (Actiferrin), wodorotlenek żelaza (III) polimaltozę (Maltofer, Ferrum Lek), glukonian żelaza, mangan, miedź (Totema), (Ferlatum); te same leki są dostępne w formie syropów (Actiferrin, Maltofer, Ferrum Lek). Pozajelitowe FP nie są stosowane w celu zapobiegania ID.

Dawka profilaktyczna FP uzależniona jest od masy urodzeniowej dziecka:

• dla masy ciała <1000 g - 4 mg/kg na dobę;
• dla masy ciała 1000-1500 g - 3 mg/kg na dobę;
• dla masy ciała 1500-3000 g - 2 mg/kg na dobę.

W innych przypadkach profilaktyczna dawka FP wynosi 1 mg/kg na dobę. Niemowlęta urodzone w terminie, karmione wyłącznie piersią, w wieku od 6 miesięcy do 1 roku, również powinny otrzymywać FP w dawce 1 mg/kg na dobę.

Jak zapobiegać niedokrwistości spowodowanej niedoborem żelaza?

Rokowanie w niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci

Po leczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci rokowanie jest zazwyczaj korzystne, zwłaszcza w przypadkach, gdy przyczynę niedokrwistości z niedoboru żelaza można szybko zidentyfikować i wyeliminować. Jeśli leczenie zostanie podjęte później niż 3 miesiące od wystąpienia objawów klinicznych niedokrwistości z niedoboru żelaza, konsekwencje mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy, lat, a nawet przez całe życie.