Podwichnięcie kręgu szyjnego

Podwichnięcie kręgów szyjnych występuje, gdy trzony dwóch sąsiednich kręgów ulegają przemieszczeniu względem siebie przy jednoczesnym pozostawaniu w kontakcie, ale naturalne anatomiczne położenie ich powierzchni stawowych jest zaburzone.

Epidemiologia

Według niektórych raportów, urazowe podwichnięcia kręgów szyjnych stanowią przyczynę 45–60% przypadków, przy czym ponad połowa tych urazów związana jest z wypadkami samochodowymi, a około 40% z upadkami.

Podwichnięcie szyi u dorosłych występuje zwykle w dolnych segmentach szyjnych (C4-C7). Uraz przyspieszenia/zwolnienia i bezpośrednie uderzenie w szyję powodują podwichnięcie na poziomie kręgów C4-C5 w 28-30% przypadków; połowa przednich podwichnięć szyi obejmuje kręgi C5-C6.

U małych dzieci - ze względu na anatomiczne cechy rozwijającego się kręgosłupa - podwichnięcie kręgów szyjnych występuje w jego górnym odcinku szyjnym (C1-C2) w około 55% przypadków.

Bardzo rzadkim urazem jest podwichnięcie na poziomie kręgów C2-C3. [ 1 ]

Przyczyny Podwichnięcie kręgów szyjnych

Za główne przyczyny podwichnięcia (po łacinie - subluxation) kręgów szyjnych (C1-C7) specjaliści uważają urazy kręgosłupa szyjnego, w szczególności silne uderzenia w tę część kręgosłupa, a także gwałtowne przechylenie lub odchylenie głowy - urazy prostowników III-VII kręgu szyjnego.

Często etiologia podwichnięć kręgów szyjnych wiąże się z niestabilnością kręgosłupa szyjnego, która charakteryzuje się nadmierną ruchomością kręgów szyjnych - gdy amplituda ich ruchów przekracza zakres prawidłowy. Dzieje się tak z powodu osłabienia struktur więzadłowych mocujących kręgi: więzadeł podłużnych przednich i tylnych, więzadła żółtego między łukami sąsiednich kręgów, więzadeł międzyżebrowych, a także włóknisto-chrzęstnych krążków międzykręgowych i ich włóknistych pierścieni.

Podwichnięcie kręgów szyjnych u noworodków zwykle dotyczy kręgu C1 (kręgu szczytowego) i stawu szczytowo-obrotowego – połączenia kręgu szczytowego i C2 (oś) – i występuje w przypadku urazu okołoporodowego kręgosłupa szyjnego.

Należy zauważyć, że pochylenie głowy do przodu i do tyłu (kiwanie głową), a także przechyły boczne i rotacje (rotacje) występują w parzystych stawach szczytowo-potylicznych strefy czaszkowo-kręgowej (połączenia kłykci kości potylicznej z górnym dołem stawowym kręgu C1) oraz w stawie szczytowo-obrotowym przyśrodkowym, który łączy kręgi C1 i C2 z jego zębiną (osią zęba). Zgięcie i wyprost szyi oraz jej boczne pochyłości występują w środkowej i dolnej części kręgosłupa szyjnego, tj. w kręgosłupie podosiowym, który obejmuje kręgi od C3 do C7.

Istnieją różne stopnie przemieszczenia trzonu jednego kręgu względem sąsiedniego kręgu i powierzchni stawowych kręgów danego odcinka. W zależności od tego określa się stopnie podwichnięcia: przemieszczenie do 25% to podwichnięcie I stopnia; 25% do 50% to podwichnięcie II stopnia; a 50% do dwóch trzecich to podwichnięcie III stopnia. [ 2 ]

Czynniki ryzyka

Oprócz faktu, że kręgosłup szyjny jest najbardziej podatny na urazy (ze względu na ograniczoną wytrzymałość kręgów szyjnych, skośne położenie ich powierzchni stawowych i względną słabość mięśni odpowiadających za ruch szyi), wertebrolodzy uwzględniają czynniki ryzyka podwichnięcia kręgów szyjnych:

• Różne wrodzone anomalie kręgosłupa szyjnego, w tym dysplazja łuków kręgowych; asymilacja potyliczna kręgu szczytowego (częściowe lub całkowite zrośnięcie się kręgu C1 z kością potyliczną czaszki); rozdzielenie przedniego i tylnego łuku kręgu szczytowego (w dysplazjach szkieletowych, zespołach Downa, Goldenhara i Conradiego); zespół Klippla-Feila (z zrośnięciem się kręgów szyjnych); przegroda kostna na tylnym łuku kręgu szczytowego (anomalia Kimmerly'ego); oddzielenie części uzębienia kręgu C2 od jego trzonu - os odontoideum, charakterystyczne dla mukopolisacharydozy typu IV (zespół Morquio);
• Złamania zębów osiowych (uzębienie kręgu C2);
• Osteochondroza szyjna;
• Spondyloza szyjna;
• Reumatoidalne i reaktywne zapalenie stawów; [ 3 ]
• Młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;
• Wypadnięcie dysku;
• Niezróżnicowana dysplazja tkanki łącznej, prowadząca do zaburzenia budowy krążków międzykręgowych i niestabilności kręgosłupa;
• Nadmierna ruchomość (zwiększona ruchomość) kręgów szyjnych w zespole Marfana lub zespole Ehlersa-Danlosa (z osłabieniem więzadeł pomiędzy czaszką a kręgami szyjnymi C1 i C2).

Patogeneza

W podwichnięciach kręgów szyjnego kręgosłupa patogeneza przemieszczenia ich powierzchni stawowych następuje na skutek działania zewnętrznej siły ścinającej lub łącznego efektu zgięcia i wymuszonego wyprostu (dystrakcji), które przekraczają możliwości struktur więzadłowych mocujących kręgi.

W rezultacie dochodzi do częściowego przerwania zespolenia kręgów w postaci miejscowej deformacji kręgosłupa z ostrym skrzywieniem (kifoza kątowa), przedniej rotacji kręgu, przedniego zwężenia i tylnego poszerzenia przestrzeni międzykręgowej pomiędzy sąsiednimi kręgami, przemieszczenia powierzchni stawowych kręgów względem sąsiednich płaszczyzn, poszerzenia przestrzeni międzyżebrowych itp.

Istnieją różne rodzaje lub kategorie podwichnięć kręgosłupa szyjnego: statyczne międzysegmentowe, kinetyczne międzysegmentowe, sekcyjne i przykręgosłupowe.

Statyczne podwichnięcie międzysegmentowe obejmuje zmiany odległości międzykostnej, zaburzenia zgięcia i rotacji, przemieszczenie przednie (anterolisteza) lub tylne (retrolistheza) oraz ucisk lub zwężenie otworu kręgowego (foramen verbertale), w którym przebiegają nerwy rdzeniowe.

W przypadku kinetycznego podwichnięcia międzysegmentowego występuje albo nadmierna ruchomość kręgów i ich aberracyjny (przeciwny) ruch, albo przemieszczenie i unieruchomienie stawów międzykręgowych.

W przypadku podwichnięć przekrojowych specjaliści obserwują anomalie ruchu kręgosłupa szyjnego oraz skrzywienie i/lub jednostronne nachylenie jego części. W przypadku podwichnięć przykręgosłupowych stwierdza się zmiany patologiczne więzadeł. [ 4 ]

Więcej na temat cech anatomicznych kręgów szyjnych można przeczytać w artykule: - cechy anatomiczne i biomechaniczne kręgosłupa

Objawy Podwichnięcie kręgów szyjnych

Ponieważ najwyższy kręg kręgosłupa szyjnego nie ma trzonu i jest połączony z sąsiednim kręgiem za pomocą łuków (przedniego i tylnego) oraz wyrostka zębatego C2, podwichnięcie kręgu szyjnego C1 (atlanta) i podwichnięcie kręgu szyjnego C2 (axis) są przez specjalistów uważane za podwichnięcie atlantoaxialne (podwichnięcie C1-C2). Takie podwichnięcie - z ograniczoną ruchomością kręgosłupa szyjnego - może wystąpić, gdy szyja jest gwałtownie zgięta. Ale oprócz pochodzenia urazowego, gdy podwichnięcie kręgu szyjnego u dziecka, w szczególności C1, następuje w wyniku zwichnięcia lub złamania kręgu C2, zerwanie stawu szczytowo-obrotowego u dzieci może nastąpić w wyniku rozluźnienia jego więzadła poprzecznego - jest to zespół Grisela, który obserwuje się po zapaleniu tkanek miękkich szyi (ropień okołomigdałkowy lub gardłowy), a także po operacjach otorynolaryngologicznych.

Objawy takiego podwichnięcia objawiają się silnym bólem szyi (promieniującym do klatki piersiowej i pleców), bólami głowy w okolicy potylicznej, zawrotami głowy i sztywnością mięśni potylicznych. W większości przypadków występuje uporczywy kręcz szyi i nieprawidłowa postawa głowy z brodą obróconą w jednym kierunku i pochyleniem szyi w kierunku przeciwnym.

Podwichnięcie kręgu szyjnego C3 ogranicza zginanie i prostowanie szyi i może wpływać na ruchy żuchwy, a także powodować utratę funkcji przepony (z powodu uszkodzenia nerwu przeponowego na poziomie C3-4-5), co wymaga stosowania respiratorów w celu utrzymania oddychania. Jeśli splot nerwu szyjnego (plexus cervicalis) jest uciskany, może wystąpić paraliż ramion, tułowia i nóg, a także problemy z kontrolą pęcherza i jelit.

Podwichnięcie kręgów szyjnych C4 jest podobne. A przy podwichnięciu kręgów szyjnych C5 występują trudności lub osłabienie oddychania, problemy ze strunami głosowymi (chrypka), ból szyi, ograniczona ruchomość nadgarstków lub dłoni.

W przypadku podwichnięcia kręgu szyjnego C6 pacjenci odczuwają: ból przy obracaniu i zginaniu szyi (w tym ból barku); sztywność mięśni szyi; drętwienie i mrowienie (parestezje) kończyn górnych - w palcach, dłoniach, nadgarstkach lub przedramionach; mogą wystąpić trudności w oddychaniu oraz upośledzenie czynności pęcherza moczowego i jelit.

Pierwsze objawy podwichnięcia ostatniego kręgu szyjnego (C7) mogą objawiać się pieczeniem i drętwieniem rąk i barków, upośledzeniem ruchomości, zwężeniem źrenic i częściowym opadaniem powieki; pozostałe objawy są takie same jak w podwichnięciu C6.

Podwichnięcie rotacyjne kręgu szyjnego z jego rotacją wokół osi czołowej zostało szczegółowo omówione w publikacji - Podwichnięcia rotacyjne mięśnia atlantusa

Jeśli wyrostki stawowe kręgów przesuwają się podczas zginania szyi, ale po zgięciu szyi wracają do swojej normalnej pozycji, diagnozuje się tzw. nawykowe podwichnięcie kręgów szyjnych. Więcej informacji można znaleźć w artykule - nawykowe podwichnięcie stawu szczytowo-obrotowego

Niestabilność kręgosłupa szyjnego i jego deformacje często są powikłane przewlekłym reumatoidalnym zapaleniem stawów, w przebiegu którego u niektórych chorych występuje długotrwałe podwichnięcie kręgów szyjnych, w większości przypadków przednie szczytowo-obrotowe, powodujące silne bóle szyi i okolicy potylicznej głowy. [ 5 ]

Komplikacje i konsekwencje

Do powikłań i konsekwencji podwichnięć kręgów szyjnych zalicza się:

• Ucisk nerwu w odcinku szyjnym kręgosłupa, w szczególności nerwu potylicznego i rozwój neuralgii potylicznej - objawiającej się bólem o charakterze tępym, piekącym lub pulsującym po jednej lub obu stronach głowy, bólem oczodołów i zwiększoną wrażliwością na światło, bólem za uszami;
• Uszkodzenie nerwu przeponowego z niewyjaśnioną dusznością; duszność ortopnoe (duszność występująca w pozycji poziomej); bezsenność i zwiększona senność w ciągu dnia; poranne bóle głowy, zmęczenie i nawracające zapalenie płuc;
• Ostry, podostry lub przewlekły ucisk rdzenia kręgowego z parestezjami, utratą czucia i spastycznym niedowładem rąk, tetraplegią, tetraplegią i porażeniem krzyżowym (obustronny paraliż kończyn górnych z minimalnym lub żadnym udziałem kończyn dolnych);
• Niedrożność tętnicy kręgowej, objawiająca się zespołem tętnicy kręgowej;
• Rozwój skoliozy kręgosłupa szyjnego.

Podwichnięcie kręgów szyjnych u noworodków może prowadzić do zwężenia kanału kręgowego i ucisku rdzenia kręgowego z zaburzeniami neurologicznymi, w szczególności niedowładem lub porażeniem kończyn lub objawami niedokrwienia mózgu u noworodków - na skutek ucisku dużych tętnic kręgowych. [ 6 ]

Diagnostyka Podwichnięcie kręgów szyjnych

Rozpoznanie podwichnięć kręgów szyjnych można ustalić na podstawie wywiadu, badania pacjenta, odnotowania jego dolegliwości oraz wizualizacji stawów kręgosłupa.

Diagnostyka instrumentalna wykonywana jest za pomocą zdjęć rentgenowskich kręgosłupa szyjnego (z określeniem parametrów spondylometrycznych); obrazowania komputerowego lub rezonansu magnetycznego, angiografii tętnic kręgowych, elektromiografii. Więcej szczegółów w. - Metody badania kręgosłupa

Integralną częścią diagnozy jest ocena neurologiczna pacjenta poprzez identyfikację osłabienia ruchowego, stopnia zniesienia odruchów i obecności współistniejącego zespołu Gornera.

Diagnostyka różnicowa obejmuje złamania kręgów szyjnych, zwichnięcia i rzekome zwichnięcia związane z brakiem trzonu kręgowego (cylindryczny występ twardej kości i jej grzbietowej części), a także inne schorzenia o podobnym obrazie klinicznym, na przykład neuralgię z uciskiem korzeni nerwowych (której może towarzyszyć osteochondroza szyjna i choroba zwyrodnieniowa stawów), gruźlicze zapalenie stawów kręgosłupa, zespół angio-vertebrogiczny błędnika i inne. [ 7 ]

Leczenie Podwichnięcie kręgów szyjnych

Podstawową metodą leczenia jest korekcja podwichnięcia kręgów szyjnych poprzez stopniową trakcję (trakcję) z pomocą urządzeń ortopedycznych (pętla Glissona oraz nowocześniejsze urządzenia Halo Skeletal Fixation, służące do niezawodnej zewnętrznej stabilizacji i stabilizacji kręgosłupa szyjnego).

Stosuje się trakcję według metody Richeta-Gütera, trakcję Gardnera-Wella (z wykorzystaniem sprężynowego urządzenia napinającego), trakcję Halo-Gravity, po czym należy przez określony czas nosić unieruchamiającą ortezę szyjną.

Dostępne jest również łóżko trakcyjne Singhal z uchwytem napinającym i czujnikiem tensometrycznym, które zapewnia dodatkową trakcję przy jednoczesnym zginaniu kręgosłupa szyjnego.

Nowoczesna technologia AtlasPROfilax wykorzystująca specjalne urządzenie wibracyjne pozwala na repozycjonowanie kręgu C1.

W niektórych przypadkach chirurgiczne zespolenie dwóch kręgów – spondyloza – może być konieczne w celu ustabilizowania kręgosłupa szyjnego. A jeśli występuje wypadnięcie dysku, następnym krokiem jest dostęp przedni z discektomią i otwartą repozycjonacją z dystraktorem Caspara. [ 8 ]

Przeczytaj także - Podwichnięcia, zwichnięcia i złamania-zwichnięcia kręgów szyjnych III-VII: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zapobieganie

W wielu przypadkach można zapobiec urazom kręgosłupa szyjnego i późniejszemu podwichnięciu kręgów, stosując się do zasad bezpieczeństwa w miejscu pracy, przepisów ruchu drogowego oraz przewożąc dzieci w specjalnych fotelikach samochodowych.

Przy niestabilności kręgosłupa szyjnego zaleca się noszenie ortez unieruchamiających, poddawanie się kursom masażu leczniczego i fizjoterapii, ćwiczeniom fizykalnym wzmacniającym mięśnie i aparat więzadłowy stawów kręgowych szyi.

Prognoza

W przypadku podwichnięcia kręgów szyjnych rokowanie zależy od powikłań z nim związanych i powodzenia leczenia. Znaczna część pacjentów ma powikłania neurologiczne, które negatywnie wpływają na jakość ich życia.

Czy mogę zaciągnąć się do wojska, jeśli mam podwichnięcie kręgów szyjnych? Zależy to od jego etiologii i stanu neurologicznego. Jeśli podwichnięcie jest związane z niestabilnością kręgosłupa szyjnego i doprowadziło do powikłań neurologicznych, nie kwalifikuje się do służby wojskowej.

Lista autorytatywnych książek i badań związanych z badaniem podwichnięcia kręgów szyjnych

1. „Urazy kręgosłupa szyjnego: epidemiologia, klasyfikacja i leczenie” – autorzy: Jens R. Chapman, Edward C. Benzel (Rok: 2015)
2. „Wyzwania związane z chirurgią kręgosłupa szyjnego: diagnoza i leczenie” – autorzy: Ziya L. Gokaslan, Laurence D. Rhines (rok: 2008)
3. „Kręgosłup szyjny II: Marsylia 1988” – Georges Gautheret-Dejean, Pierre Kehr, Philippe Mestdagh (rok: 1988)
4. „Atlas zabiegów chirurgii ortopedycznej u psów i kotów” – autorstwa Ann L. Johnson, Dianne Dunning (Rok: 2009)
5. „Spondyloza szyjna i inne schorzenia kręgosłupa szyjnego” – Mario Boni (Rok: 2015)
6. „Zwężenie kanału kręgowego szyjnego: stare i nowe” – Felix E. Diehn (Rok: 2015)
7. „Chirurgia kręgosłupa szyjnego: wyzwania i kontrowersje” – Edward C. Benzel, Michael P. Steinmetz (Rok: 2004)
8. „Podręcznik chirurgii kręgosłupa” – William S. Hallowell, Scott H. Kozin (Rok: 2017)
9. „Techniki operacyjne: Chirurgia kręgosłupa” – John Rhee (Rok: 2017)
10. „Chirurgia ortopedyczna: zasady diagnozy i leczenia” – autor: Sam W. Wiesel (Rok: 2014)

Literatura

Kotelnikov, GP Traumatologia / pod redakcją Kotelnikov GP., Mironov SP - Moskwa: GEOTAR-Media, 2018.