Wymioty krwią

Hematemesis lub wymioty krwią to bardzo poważny objaw oznaczający krwawienie w przełyku, żołądku lub dwunastnicy, czyli górnym odcinku przewodu pokarmowego. Takie wymioty mogą być treścią żołądka (jako krew) lub tylko krwią (jasnoczerwona lub ciemniejsza).

Przyczyny krwawe wymiociny

Najczęstsze przyczyny tego objawu wiążą się z problemami żołądkowo-jelitowymi i obejmują:

• Choroby przełyku, głównie zapalenie przełyku nadżerkowe i krwotoczne oraz choroba wrzodowa przełyku; [ 1 ]
• Powodując erozję przełyku [ 2 ] cofanie się kwasu z jamy żołądkowej do przełyku w ciężkiej chorobie refluksowej przełyku (GERD); [ 3 ], [ 4 ]
• Przewlekłe zapalenie żołądka z refluksem; [ 5 ], [ 6 ]
• Krwawienie z żołądka i wrzód dwunastnicy. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

W wyniku marskości wątroby powstaje nadciśnienie wrotne, czyli zwiększone ciśnienie w żyle wrotnej (żyle układu wrotnego wątroby) [ 10 ], co może prowadzić do powstania żylaków przełyku i żołądka ze ścieńczeniem ich ścian naczyniowych, powodując ich pęknięcie i wymioty krwią. [ 11 ]

Nagłe wymioty krwią i ból brzucha (w okolicy nadbrzusza) są objawami nie tylko zaostrzenia choroby wrzodowej żołądka i zapalenia trzustki (ostrego lub przewlekłego stanu zapalnego trzustki) [ 12 ], ale także amyloidozy jelitowej. [ 13 ]

Nadmierne spożycie alkoholu prowadzi do podrażnienia błony śluzowej gardła z owrzodzeniem i krwawieniem, a w przypadku zapalenia błony śluzowej żołądka - z uszkodzeniem błony śluzowej żołądka, dlatego po alkoholu mogą wystąpić wymioty krwią. W takim przypadku może dojść do pęknięcia błony śluzowej połączenia żołądkowo-przełykowego (złożonej zastawki żołądkowo-przełykowej), zwanego zespołem Mallory'ego-Weissa, który jest prowokowany przez częste odruchy wymiotne lub silne wymioty przy przewlekłym nadużywaniu alkoholu. [ 14 ], [ 15 ]

Wymioty z krwią mogą również wystąpić w przypadku zatrucia kwasem azotowym, arsenem i jego związkami, rtęcią, formaldehydem itp. Inne objawy, takie jak w zatruciu kwasem azotowym, to obrzęk gardła, trudności w oddychaniu, gwałtowny spadek ciśnienia krwi.

Do wymiotów szkarłatną krwią dochodzi w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego, które gastroenterolodzy wiążą ze znaczną erozją błony śluzowej lub chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy. [ 16 ], [ 17 ]

Z reguły wymioty żółcią z krwią są wynikiem obecności złogów (kamieni) w pęcherzyku żółciowym, czyli kamicy żółciowej. Ponadto zastój żółci z takimi objawami jest możliwy u pacjentów z chorobami wątroby lub trzustki.

Gorączka i wymioty krwią są typowe dla wirusowych gorączek krwotocznych [ 18 ] i często występują w chorobach pasożytniczych: węgorczycy jelitowej (wywoływanej przez nicienia jelitowego Strongyloides stercoralis) [ 19 ] ischistosomatozy wątrobowej lub jelitowej (rozwijającej się po zakażeniu pasożytem Schistosoma mansoni) [ 20 ], [ 21 ]

Wśród czynników etiologicznych wymiotów z krwią wyróżnia się także:

• Krwawienie z nosa z krwią w gardle i żołądku;
• Długotrwałe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz bisfosfonianów, stosowanych w leczeniu osteoporozy;
• Wykonywanie zabiegów medycznych w przypadku przypadkowego urazu żołądka lub przełyku;
• Narażenie na wysokie dawki promieniowania;
• Złośliwe nowotwory żołądka, przełyku lub gardła.

Wymioty krwią u dziecka

U dzieci krwawe wymioty mogą być objawem:

• Ciała obce w przełyku;
• Choroba krwotoczna noworodka, ujawniająca się już kilka dni po urodzeniu (objawiająca się czarnym zabarwieniem kału - smolistym stolcem i obecnością krwi w moczu - krwiomocz); [ 22 ]
• Malformacja naczyniowa Dielafois, duża, kręta tętnica w błonie podśluzowej ściany żołądka (która zapada się i krwawi, czemu towarzyszą nawracające wymioty krwią i smolistym stolcem);
• Wrodzona krwotoczna teleangiektazja (choroba Oslera-Webera-Rendue) – rzadka choroba dziedziczna, która powoduje nieprawidłowe tworzenie się naczyń krwionośnych w skórze, błonach śluzowych i narządach przewodu pokarmowego; [ 23 ]
• Wrzodziejący guz żołądka lub dziedziczny rozlany rak żołądka; [ 24 ]
• Z chłoniaka nieziarniczego wewnątrzbrzusznego. [ 25 ]

Wymioty krwią w ciąży

Nudności i wymioty w zatruciu na wczesnym etapie ciąży są zjawiskiem powszechnym, które ze względu na drastyczne zmiany w tle hormonalnym odnotowuje się u 75-85% wszystkich kobiet w ciąży. Choć u większości kobiet objawy te ograniczają się do pierwszego trymestru, niektóre kobiety doświadczają ich znacznie dłużej. A kobiety z silnymi nudnościami i wymiotami - z powodu ciągłego podrażnienia błony śluzowej przełyku i tylnej części gardła - mogą doświadczać wymiotów z krwią w czasie ciąży. [ 26 ]

Ale w najprostszym przypadku, krwawe wymioty są spowodowane obrzękiem, bolesnością, nadwrażliwością i krwawieniem dziąseł w czasie ciąży (ponieważ kobiety w ciąży mają zwiększoną objętość krążącej krwi). Ponadto, ciśnienie na ściany naczyń krwionośnych wewnątrznosowych wzrasta w czasie ciąży - ze zwiększonym prawdopodobieństwem krwawienia z nosa.

Patogeneza

W rdzeniu przedłużonym znajduje się ośrodek wymiotny, który kontroluje czynność wymiotną. To właśnie ten ośrodek inicjuje serię skurczów mięśni gładkich wyściełających przewód pokarmowy.

Odruch wymiotny jest pośredniczony przez główne jądro czuciowe mózgu, jądro pasma samotnego (NTS), które kontroluje przewód pokarmowy za pośrednictwem pary nerwów czaszkowych IX i X: nerwu językowego (n. Glossopharyngeus) i nerwu błędnego (n. Vagus).

Głównym czynnikiem prowokującym w patogenezie krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest stan zapalny i uszkodzenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, gdy zachwiana jest równowaga wydzielania kwasu żołądkowego i ochrona błony śluzowej przed jego działaniem.

W miarę jak owrzodzenie rozprzestrzenia się na warstwę podśluzówkową (przez którą przechodzą naczynia krwionośne), komórki tkanek ścian naczyń słabną i obumierają, co prowadzi do uszkodzeń i późniejszego krwotoku.

Mechanizm krwawych wymiotów w chorobie wrzodowej żołądka opisano w publikacji - krwawienie z wrzodów żołądka i dwunastnicy

Patogeneza wymiotów jest spowodowana działaniem neuroprzekaźników (kwasu glutaminowego, acetylocholiny, noradrenaliny, serotoniny) na włókna neuronowe nerwu błędnego, co prowadzi do aktywacji włókien odśrodkowych nerwu błędnego i krtaniowego, które przewodzą sygnały do górnego odcinka przewodu pokarmowego. W dolnych odcinkach przewodu pokarmowego impulsy przechodzą przez nerwy błędne i współczulne, a przez nerwy rdzeniowe (przeponowy i piersiowo-brzuszny) do przepony i mięśni brzucha (przedniej ściany brzucha), powodując ich skurcz.

Najpierw rozluźniają się mięśnie ściany żołądka, po czym następuje wsteczna perystaltyka jelita cienkiego (którego częścią jest dwunastnica). Druga faza rozpoczyna się zatrzymaniem oddechu w połowie wdechu; następnie mięsień gnykowy i krtań unoszą się, otwierając górny zwieracz przełyku (między gardłem a przełykiem); w tym samym czasie - wskutek pobudzenia gałęzi wewnętrznej górnego nerwu krtaniowego (n. Laryngeus superior) - wokalizacja górnego zwieracza przełyku. Laryngeus superior) - szpara głosowa krtani odruchowo się zamyka, a podniebienie miękkie wskutek skurczu mięśnia dźwigacza podniebienia miękkiego (unerwionego przez nerw krtaniowy wsteczny) unosi się i zamyka nosogardło.

Następnie aktywowane są neurony ruchowe przepony, międzyżebrowe zewnętrzne i jamy brzusznej, co powoduje skurcz przepony, mięśni międzyżebrowych wdechowych i mięśni przedniej ściany jamy brzusznej, co prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego i przemieszczenia się treści żołądkowej ku górze wraz z jej wyrzutem.

Diagnostyka krwawe wymiociny

Do rozpoznania wymiotów krwią istotne są dane dotyczące wywiadu oraz czasu trwania, częstotliwości, objętości i charakteru wymiotów, a także towarzyszących objawów (niestrawność, ból nadbrzusza, dysfagia, smolisty stolec, utrata masy ciała itp.).

Diagnostyka instrumentalna obejmująca m.in. zdjęcia rentgenowskie przełyku i żołądka; badanie endoskopowe przełyku, żołądka i dwunastnicy; USG przewodu pokarmowego, USG jamy brzusznej.

Z badań laboratoryjnych wykonuje się: morfologię krwi, kompleksowy panel metaboliczny (badanie biochemiczne krwi), koagulogram (badanie krzepnięcia krwi), coprogram (analiza kału), analizę kału na obecność krwi utajonej.

Diagnostyka różnicowa wymiotów z krwią ma na celu ustalenie ich przyczyny.

Przeczytaj także:

• Diagnostyka choroby wrzodowej żołądka

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia przełyku

• Diagnostyka raka żołądka
• Nadciśnienie wrotne - Diagnoza
• Amyloidoza jelitowa - diagnoza

Leczenie krwawe wymiociny

U pacjentów wymiotujących krwią i niestabilnych hemodynamicznie może być konieczna pilna transfuzja krwi lub świeżo mrożonego osocza oraz podanie oktreotydu lub terlipresyny (Remestip) w celu zmniejszenia przepływu krwi przez tkanki trzewne.

Leczenie choroby wrzodowej żołądka polega na podawaniu adrenaliny w zastrzykach oraz elektrokoagulacji krwawiących naczyń podczas gastroskopii, a następnie dożylnym podawaniu leków z grupy inhibitorów pompy protonowej w celu zmniejszenia wydzielania kwasu żołądkowego.

Opcje leczenia zależą od podejrzewanych lub potwierdzonych przyczyn leżących u podstaw problemu:

• Choroba refluksowa przełyku (GERD) - Leczenie
• Leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy
• Przewlekłe zapalenie trzustki: leczenie farmakologiczne i operacyjne
• Ciała obce w przełyku - Leczenie
• Schistosomatoza - leczenie i zapobieganie
• Leczenie raka żołądka

Aktywne krwawienie z żylaków przełyku wymaga endoskopowej skleroterapii, a w przypadku utrzymującego się nadciśnienia wrotnego leczenie operacyjne polega na utworzeniu omijającej drogi komunikacyjnej między wpadającą żyłą wrotną a odchodzącą żyłą wątrobową, za pomocą przezszyjnej wewnątrzwątrobowej zespolenia wrotno-systemowego.

Zdaniem ekspertów, zabieg operacyjny jest zazwyczaj przeprowadzany wtedy, gdy nie można ustalić źródła krwawienia endoskopowo i konieczna jest laparotomia.

Komplikacje i konsekwencje

Możliwe powikłania wymiotów krwią obejmują odwodnienie z zaburzeniami równowagi elektrolitowej, ostrą niedokrwistość pokrwotoczną i ciężką utratę krwi, gdzie zmniejszenie objętości krwi tętniczej stwarza ryzyko wstrząsu hipowolemicznego. Aby uzyskać więcej informacji, zobacz. - hipowolemia