Nietrzymanie moczu u dzieci i dorosłych

Oprócz tak znanych problemów jak zaparcia i biegunki, można zaobserwować mimowolne wypróżnienia – encopresis. W sekcji objawów i oznak ICD-10 ta anomalia defekacji ma przypisany kod R15. Jednocześnie w swojej sekcji V (w podpozycji zaburzeń behawioralnych i emocjonalnych, które występują głównie u dzieci i młodzieży) encopresis o etiologii nieorganicznej ma kod F98.1.

Oznacza to, że odchylenie to może być oznaką różnych stanów patologicznych.

Epidemiologia

Badacze szacują, że częstość występowania nietrzymania stolca lub encopresis w populacji wynosi 0,8-7,8%; [ 1 ] encopresis u dorosłych często występuje w podeszłym wieku (w kontekście poważnych zaburzeń fizycznych i/lub psychicznych). Encopresis obserwuje się u mężczyzn 3-6 razy częściej niż u kobiet. W Stanach Zjednoczonych wskaźnik częstości występowania czynnościowej encopresis wynoszący 4% stwierdzono w retrospektywnym przeglądzie 482 dzieci w wieku od 4 do 17 lat odwiedzających klinikę podstawowej opieki zdrowotnej. Encopresis wiązało się z zaparciami u 95% dzieci w tym badaniu. [ 2 ], [ 3 ]

Enkopreza czynnościowa częściej występuje u młodszych dzieci (częstość występowania wynosi 4,1% u dzieci w wieku od 5 do 6 lat i 1,6% u dzieci w wieku od 11 do 12 lat), a większość dzieci zgłasza się na konsultację lekarską w wieku od 7 do 12 lat.[ 4 ]

W przewlekłych zaparciach u dzieci poniżej 12. roku życia 25–40% przypadków wiąże się z jakimś problemem w okolicy odbytniczo-odbytniczej, a neurotyczne encopresis stanowi 15–20% przypadków. Encopresis występuje zwykle w ciągu dnia, a przyczyny organiczne należy brać pod uwagę, jeśli lekarz spotyka pacjenta, który ma encopresis tylko w nocy. [ 5 ]

Przyczyny enkopresja

Należy wziąć pod uwagę podstawowe przyczyny mimowolnych wypróżnień (w niewłaściwych lub niezamierzonych miejscach) lub nietrzymania stolca, znanego również w medycynie jako encopresis, nietrzymanie stolca lub nietrzymanie odbytniczo-odbytnicze, biorąc pod uwagę typy lub rodzaje encopresis, klasyfikowane na różne sposoby.[ 6 ]

W ten sposób rozróżnia się encopresis czynnościowe lub prawdziwe, których etiologia wiąże się z wrodzonymi lub nabytymi patologiami odbytniczo-odbytniczymi (negatywnie wpływającymi na napięcie zwieraczy odbytnicy), zaburzeniami funkcji motoryczno-ewakuacyjnej jelita grubego, atonią mięśni dna miednicy lub problemami z unerwieniem odbytnicy i kanału odbytu, w których dochodzi do osłabienia odruchowej kontroli jego zwieraczy. [ 7 ]

Zaparcie (enkopreza) będące konsekwencją zaparć określane jest jako fałszywa enkopreza (lub retencja), która polega na gromadzeniu się mas kałowych w odbytnicy i nieusunięciu ich na czas.

Z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia zaburzeń neurologicznych i chorób zwyrodnieniowych (demencja starcza), zaburzeń układu nerwowego jelit z częściową lub całkowitą utratą zdolności kontrolowania stolca o prawidłowej konsystencji, a także problemów z trawieniem i rozwojem uporczywych zaparć, które u osób starszych mogą być również przyczyną encopresis. [ 8 ]

Przeczytaj także – Wpływ wieku na rozwój zaparć

Mogą istnieć psychologiczne przyczyny niekontrolowanego oddawania stolca. W takich przypadkach diagnozuje się nieorganiczne zaparcie kałowe lub przewlekłe nerwicowe zaparcie kałowe, które nie jest związane z funkcjonowaniem żadnych narządów. Ten typ jest uważany za stan behawioralny w przypadkach zbyt wczesnego (przed ukończeniem dwóch lat) treningu nocnikowego dziecka lub błędów rodziców, którzy uczą dzieci korzystania z toalety w stylu kategoryczno-imperatywnym, a także w przypadkach ogólnie niekorzystnego środowiska dla psychiki dziecka (stały stres, brutalne traktowanie, lęk przed karą itp.). [ 9 ]

Zakłada się, że to właśnie w obecności tych czynników u dzieci powyżej czwartego roku życia mogą rozwinąć się takie objawy, jak nietrzymanie moczu (enureza), zaparcia z encopresą, encopresa psychogenna lub psychiczna (w niektórych przypadkach z obsesyjnym lękiem przed defekacją). Więcej informacji w materiałach:

• Neurologiczne i psychiczne przyczyny zaparć
• Zaparcia psychogenne
• Zaburzenia zachowania u dzieci

Ponadto encopresis u dzieci można zaobserwować w przypadku wad wrodzonych, takich jak rozszczep kręgosłupa, potworniak krzyżowo-guziczny lub torbiel skórzasta; w urazach rdzenia kręgowego i dysfunkcji mózgu - w mózgowym porażeniu dziecięcym (MPD) lub zespołach z deficytem poznawczym. I u takich dzieci z reguły obserwuje się również encopresis nocny.

W przypadku braku nieprawidłowości anatomicznych, problemów neurologicznych i behawioralnych przyczyną enkoprezy u dzieci są przewlekłe zaparcia.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka, które mogą prowadzić do częstych, niekontrolowanych wypróżnień, określanych mianem przewlekłego nietrzymania stolca, obejmują:

• obecność przewlekłych hemoroidów w ciężkiej postaci - z upośledzeniem skurczu zwieraczy odbytu;
• zapalenie odbytnicy, a także powstawanie szczelin odbytu, przetoki okołoodbytniczej (fistuły) lub blizn w dystalnej części odbytnicy (kanale odbytu);
• wypadnięcie i wypadnięcie odbytnicy;
• choroby zapalne jelit i zespół jelita drażliwego;
• przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie odbytu i odbytnicy (głównie hemoroidektomia i sfinkterotomia);
• złamania miednicy;
• urazy kręgosłupa z uciskiem lub uciśnięciem korzeni nerwowych rdzenia kręgowego w odcinku krzyżowym, np. w zespole ogona końskiego;
• nowotwory złośliwe kręgosłupa i przerzuty do kręgosłupa;
• rdzeniowy zanik mięśni;
• udar mózgu, stwardnienie rozsiane;
• zaburzenia psychiczne. [ 10 ]

Ryzyko encopresis u mężczyzn wzrasta po radioterapii raka prostaty lub prostatektomii, a u kobiet po urazie położniczym lub perineotomii (nacięciu krocza) w trakcie porodu. [ 11 ]

Patogeneza

Najlepiej poznano patogenezę nietrzymania stolca czynnościowego oraz nietrzymania stolca spowodowanego przewlekłymi zaparciami.

Głównym problemem zaparć jest nadmierne rozciąganie odbytnicy przez masy kałowe gromadzące się w jej rozszerzonej (ampullarnej) części. Z tego powodu zmniejsza się napięcie mięśni jej ściany i mięśni zwieraczy odbytu, a receptory nerwowe stają się mniej wrażliwe - z rozwojem ogólnej niedoczulicy odbytu i zaburzeniem lub przytępieniem trzewnego odczucia rozciągania odbytnicy i potrzeby defekacji. [ 12 ]

Jednocześnie mimowolny (niekontrolowany świadomie) zwieracz wewnętrzny odbytu (jeden z dwóch zamykających zastawek odbytnicy) rozluźnia się, a bardziej płynna część kału, przepływająca pomiędzy jego stałymi fragmentami, zablokowanymi w jelicie grubym, wydostaje się na zewnątrz – bez parcia na stolec. [ 13 ]

Dysfunkcja zwieracza zewnętrznego odbytu (dobrowolna, czyli sterowana świadomością) tłumaczy niemożność jego całkowitego zamknięcia, w szczególności z powodu hemoroidów, szczelin odbytu itp. [ 14 ]

W zaburzeniach unerwienia odbytnicy i kanału odbytu mechanizm nietrzymania moczu jest związany z dysfunkcją nerwu współczulnego i/lub przywspółczulnego, a w takich przypadkach, gdy odbytnica jest wypełniona, przekazywanie odpowiednich impulsów przez drogi aferentne odbytu jest zablokowane, a wewnętrzny zwieracz odbytu pozostaje w stanie rozluźnienia. W badaniach naukowych czas pasażu przez okrężnicę mieści się w granicach normy; wykazano jednak, że występuje pewne ograniczenie rozluźnienia zewnętrznego zwieracza podczas defekacji. Ogólna patofizjologia tego wzorca encopresis jest nadal niejasna. [ 15 ]

Ponadto do rozwoju mimowolnego oddawania stolca może dojść w wyniku osłabienia mięśni dna miednicy i uszkodzenia nerwów unerwiających je (nerwów płciowych i gałęzi splotu miednicy S3 i S4). [ 16 ]

Objawy enkopresja

W zależności od stopnia dysfunkcji zwieraczy odbytu, odnotowuje się trzy stopnie encopresis. Gdy niekontrolowane wypróżnianie przebiega z wzdęciami - uwalnianiem gazów jelitowych, to jest to pierwszy stopień. A jego pierwszymi objawami są częste lub stałe ślady kału na bieliźnie. Ten stan może powoli postępować.

A jeśli wydalona zostanie znaczna objętość nieuformowanego (płynnego) kału, to jest to uważane za drugi stopień nietrzymania moczu (co często mylone jest z biegunką). A w trzecim stopniu wydalanie stałego kału następuje z ciągle rozszerzonego odbytu. [ 17 ]

Encopresis często łączy się z zaparciami i moczeniem nocnym. Zaparciom może towarzyszyć zmniejszony apetyt, ból brzucha i wypróżnienia. [ 18 ]

U dzieci z encopresis o etiologii nieorganicznej mogą występować objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, zaburzenia koordynacji i inne oznaki minimalnej dysfunkcji mózgu.[ 19 ]

Komplikacje i konsekwencje

Do powikłań mimowolnego wypróżnienia zalicza się podrażnienie i macerację skóry okolicy okołoodbytniczej. A negatywne konsekwencje wpływają na stan psychiczny ludzi, obniżają ich jakość życia, poczucie własnej wartości, powodując nie tylko wstyd i upokorzenie, ale także poczucie niższości, izolacji i przewlekłą depresję.

Przy znacznym stopniu zaburzeń defekacji ograniczenia aktywności życiowej mogą prowadzić do niemożności nauki lub pracy, czyli praktycznie do niepełnosprawności.

Eksperci uważają, że encopresis to jeden z tych objawów, który tworzy psychologiczną barierę przed opieką medyczną, ponieważ osoby z tym problemem często wstydzą się zgłosić do lekarza. [ 20 ]

Diagnostyka enkopresja

Do którego lekarza powinieneś się udać, jeśli masz ten problem? Dorośli powinni udać się do proktologa lub neurologa, a jeśli ten objaw występuje u dzieci, do pediatry, gastroenterologa dziecięcego, neurologa lub psychiatry. [ 21 ]

Określenie dokładnych przyczyn encopresis jest głównym zadaniem diagnostycznym, w którym bada się historię choroby pacjenta, jego dietę, przyjmowane leki itp. [ 22 ]

Wykonuje się ogólne badania krwi i kału, ale mogą być konieczne także inne badania laboratoryjne.

Do standardowej diagnostyki instrumentalnej zalicza się: anoskopię, ultrasonografię narządów jamy brzusznej, dynamiczny rezonans magnetyczny miednicy mniejszej, kolonoskopię, endoskopowe badanie ultrasonograficzne odbytu, elektromiografię zewnętrznego zwieracza odbytu (sfinkterometria) i mięśni dna miednicy (manometria anorektalna), proktografię ewakuacyjną. [ 23 ]

Aby określić nieorganiczny charakter nietrzymania stolca u dzieci i obecność problemów psychologiczno-emocjonalnych, konieczne jest przeprowadzenie badania w sferze neuropsychiatrycznej.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa obejmuje biegunkę, chorobę Hirschsprunga i okrężnicę olbrzymią.[ 24 ]

Leczenie enkopresja

W przypadku nietrzymania stolca z towarzyszącymi zaparciami leczenie rozpoczyna się od oczyszczenia jelita grubego i zmiękczenia stolca.

W tym celu wykonuje się lewatywę na encopresis (dla dorosłych - syfon) codziennie (najlepiej wieczorem) przez okres czasu wskazany przez lekarza. Stosuje się również środki przeczyszczające:

• czopki doodbytnicze z gliceryną i inne czopki na zaparcia;
• Guttalax i inne krople na zaparcia;
• środki przeczyszczające na bazie polietylenoglikolu (Macrogol, Lavacol, Forlax, Forlax na enkoprezę u dzieci), a także preparaty z laktulozą, w szczególności Normase, Duphalac na enkoprezę u dzieci. [ 25 ]

Więcej informacji znajdziesz w artykule - Środki przeczyszczające dla dzieci

Aby zwiększyć napięcie zwieracza odbytu, przepisuje się leki takie jak Loperamid lub Imodium. [26 ]

Być może niektórym osobom bardziej pomogą środki ludowe, np. rośliny lecznicze przeciwko zaparciom.

Lekarze ostrzegają, że takie domowe leczenie encopresis – przy zachowaniu wszystkich zaleceń lekarza prowadzącego – jest dość długim procesem, ale bez niego nie da się przywrócić prawidłowego napięcia mięśni rozciągniętego jelita grubego. I ostrzegają, że w ciągu dnia dziecko powinno siedzieć na toalecie przez 10-15 minut o określonej porze (aby wykształcić odruch) i koniecznie – po każdym posiłku. [ 27 ]

Jeśli chodzi o jedzenie, dieta zalecana przez ekspertów na encopresis powinna zawierać produkty bogate w błonnik, a także należy pić odpowiednią ilość wody. Więcej szczegółów w publikacji - Dieta na zaparcia [ 28 ]

Jeżeli przyczyną nietrzymania moczu i odbytu są problemy natury psychologicznej, wówczas nie można obejść się bez interwencji psychoterapeutycznej i konieczna jest profesjonalna terapia behawioralna – psychokorekcja zaburzeń osobowości emocjonalnej w enkoprezie. [ 29 ]

Gdy przyczyna nietrzymania stolca jest związana z naruszeniem napięcia mięśni dna miednicy, można zastosować stymulację elektryczną. Ponadto, aby wzmocnić mięśnie dna miednicy, w szczególności mięśnie unoszące odbyt (musculi levator ani) i tworzące zwieracz zewnętrzny odbytu (musculus sphincter ani externus) - zaleca się regularne wykonywanie specjalnych ćwiczeń. Wszystkie szczegóły w materiale - Ćwiczenia mięśni Kegla wzmacniające mięśnie. [ 30 ]

W przypadku wrodzonych lub nabytych patologii odbytu i odbytnicy może być konieczna interwencja chirurgiczna. [ 31 ]

Zapobieganie

Dzisiaj praktycznie możliwe jest jedynie zapobieganie zaparciom.

Prognoza

Rokowanie jest najkorzystniejsze u dzieci z encopresis rozwijającym się z powodu przewlekłych zaparć, jednak leczenie nietrzymania stolca [ 32 ] związanego z problemami psychologicznymi lub emocjonalnymi może być długotrwałe.