Zespół jelita drażliwego

Zespół jelita drażliwego (IBS) to czynnościowe zaburzenie żołądkowo-jelitowe charakteryzujące się bólem brzucha i (lub) dyskomfortem, które ustępują po wypróżnieniu.

Objawom tym towarzyszy zmiana częstotliwości i konsystencji stolca oraz występują co najmniej dwa uporczywe objawy dysfunkcji jelit:

• zmiana częstotliwości oddawania stolca (więcej niż 3 razy dziennie lub mniej niż 3 razy w tygodniu);
• zmiany konsystencji stolca (stolce grudkowate, gęste lub wodniste);
• zmiany w akcie defekacji;
• nakazy nakazujące;
• uczucie niepełnego wypróżnienia;
• konieczność włożenia dodatkowego wysiłku w wypróżnianie;
• wydalanie śluzu z kałem;
• wzdęcia, gazy;
• burczenie w brzuchu.

Czas trwania tych zaburzeń powinien wynosić co najmniej 12 tygodni w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Wśród zaburzeń czynności defekacji szczególną wagę przywiązuje się do parcia naglącego, parcia na stolec, uczucia niepełnego opróżnienia jelit, dodatkowych wysiłków podczas defekacji (kryteria rzymskie II).

Przyczyna jest nieznana, a patofizjologia nie jest w pełni zrozumiała. Diagnoza jest kliniczna. Leczenie jest objawowe, polega na żywieniu dietetycznym i farmakoterapii, w tym lekach antycholinergicznych i aktywatorach receptora serotoninowego.

Zespół jelita drażliwego jest rozpoznaniem wykluczającym, tzn. jego ustalenie jest możliwe dopiero po wykluczeniu chorób o charakterze organicznym.

Kod ICD-10

K58 Zespół jelita drażliwego.

Epidemiologia zespołu jelita drażliwego

Zespół jelita drażliwego jest szczególnie rozpowszechniony w krajach uprzemysłowionych. Według światowych statystyk, 30 do 50% pacjentów zgłaszających się do gabinetów gastroenterologicznych cierpi na zespół jelita drażliwego; szacuje się, że 20% populacji świata ma objawy zespołu jelita drażliwego. Tylko 1/3 pacjentów szuka pomocy medycznej. Kobiety chorują 2-4 razy częściej niż mężczyźni.

Po 50 latach stosunek mężczyzn do kobiet zbliża się do 1:1. Występowanie choroby po 60 latach jest wątpliwe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Co jest przyczyną zespołu jelita drażliwego?

Przyczyna zespołu jelita drażliwego (IBS) jest nieznana. Nie znaleziono żadnej patologicznej przyczyny. Czynniki emocjonalne, dieta, leki lub hormony mogą przyspieszać i nasilać objawy żołądkowo-jelitowe. Niektórzy pacjenci doświadczają stanów lękowych (zwłaszcza paniki, zespołu dużej depresji i zespołu somatyzacji). Jednak stres i konflikt emocjonalny nie zawsze pokrywają się z początkiem choroby i jej nawrotem. Niektórzy pacjenci z zespołem jelita drażliwego wykazują objawy zdefiniowane w literaturze naukowej jako objawy atypowego zachowania chorobowego (tj. wyrażają konflikt emocjonalny w postaci skarg na zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zwykle ból brzucha). Lekarz badający pacjentów z zespołem jelita drażliwego, zwłaszcza tych opornych na leczenie, powinien zbadać nierozwiązane problemy psychologiczne, w tym możliwość nadużycia seksualnego lub fizycznego.

Nie występują żadne trwałe zaburzenia motoryki. Niektórzy pacjenci mają zaburzenia odruchu żołądkowo-okrężniczego z opóźnioną, przedłużoną aktywnością okrężnicy. Może temu towarzyszyć opóźnienie ewakuacji żołądka lub zaburzenie motoryki jelita czczego. Niektórzy pacjenci nie mają obiektywnie udowodnionych zaburzeń, a w przypadkach, w których zaburzenia zostały zidentyfikowane, może nie być bezpośredniej korelacji z objawami. Pasaż przez jelito cienkie jest zmienny: czasami proksymalny odcinek jelita cienkiego wykazuje nadreaktywność na pokarm lub na parasympatykomimetyki. Badania ciśnienia wewnątrzokrężniczego okrężnicy esowatej wykazały, że czynnościowe zatrzymanie stolca może być związane z nadreaktywną segmentacją haustra (tj. zwiększoną częstotliwością i amplitudą skurczów). Natomiast biegunka wiąże się ze spadkiem funkcji motorycznych. Tak więc silne skurcze mogą od czasu do czasu przyspieszać lub opóźniać pasaż.

Nadmierna produkcja śluzu, która często występuje w zespole jelita drażliwego, nie jest spowodowana uszkodzeniem błony śluzowej. Przyczyna jest niejasna, ale może być związana z nadaktywnością cholinergiczną.

Występuje nadwrażliwość na normalne rozdęcie i rozszerzenie jelit oraz zwiększona wrażliwość na ból przy normalnym gromadzeniu się gazów w jelitach. Ból jest prawdopodobnie spowodowany nienormalnie silnymi skurczami mięśni gładkich jelit lub zwiększoną wrażliwością jelit na rozdęcie. Może również występować nadwrażliwość na hormony gastrynę i cholecystokininę. Jednak wahania hormonalne nie korelują z objawami. Wysokokaloryczne pokarmy mogą zwiększać wielkość i częstotliwość aktywności elektrycznej mięśni gładkich i motorykę żołądka. Tłuste pokarmy mogą powodować opóźniony szczyt aktywności motorycznej, który jest znacznie zwiększony w zespole jelita drażliwego. Pierwsze kilka dni menstruacji może skutkować przejściowym wzrostem prostaglandyny E2, która prawdopodobnie stymuluje zwiększony ból i biegunkę.

Objawy zespołu jelita drażliwego

Zespół jelita drażliwego ma tendencję do rozpoczynania się u nastolatków i młodych dorosłych, a objawy są nieregularne i nawracające. Początek u dorosłych nie jest rzadki, ale nie jest rzadki. Objawy zespołu jelita drażliwego rzadko występują w nocy i mogą być wywołane przez stres lub jedzenie.

Objawy kliniczne zespołu jelita drażliwego obejmują ból brzucha związany z opóźnionym wypróżnianiem, zmiany w częstości lub konsystencji stolca, wzdęcia, śluz w stolcu i uczucie niepełnego wypróżnienia odbytnicy po wypróżnieniu. Ogólnie rzecz biorąc, charakter i lokalizacja bólu, czynniki wyzwalające i wzorce stolca różnią się u poszczególnych pacjentów. Zmiany lub odchylenia od typowych objawów sugerują współistniejące zaburzenie, a tacy pacjenci powinni przejść pełną ocenę. Pacjenci z zespołem jelita drażliwego mogą również mieć pozajelitowe objawy zespołu jelita drażliwego (np. fibromialgia, bóle głowy, dysuria, zespół stawu skroniowo-żuchwowego).

Opisano dwa główne typy kliniczne zespołu jelita drażliwego.

W zespole jelita drażliwego z przewagą zaparć (IBS-dominant irritable bowel syndrome) większość pacjentów odczuwa ból w więcej niż jednym obszarze jelita grubego, przy czym okresy zaparć występują naprzemiennie z normalnymi wypróżnieniami. Stolec często zawiera przezroczysty lub biały śluz. Ból ma charakter kolkowy lub jest ciągłym, pulsującym bólem, który można złagodzić defekacją. Jedzenie zwykle wyzwala objawy. Mogą również wystąpić wzdęcia, częste gazy, nudności, niestrawność i zgaga.

Zespół jelita drażliwego z przewagą biegunki charakteryzuje się biegunką naglącą, która występuje natychmiast w trakcie lub po posiłku, zwłaszcza podczas szybkiego jedzenia. Biegunka nocna jest rzadka. Typowe są ból, wzdęcia i nagła potrzeba oddania stolca, a także może wystąpić nietrzymanie stolca. Bezbolesna biegunka jest rzadka i powinna skłonić lekarza do rozważenia innych możliwych przyczyn (np. złe wchłanianie, biegunka osmotyczna).

Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego

Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego opiera się na charakterystycznych objawach jelitowych, charakterze i czasie wystąpienia bólu oraz wykluczeniu innych chorób podczas badania fizykalnego i standardowego badania instrumentalnego. Badania diagnostyczne powinny być przeprowadzone tak szybko, jak to możliwe w przypadku czynników ryzyka („objawów alarmowych”): podeszły wiek, utrata masy ciała, krwawienie z odbytu, wymioty. Główne choroby, które mogą symulować zespół jelita drażliwego, to nietolerancja laktozy, choroba uchyłkowa, biegunka polekowa, choroba dróg żółciowych, nadużywanie środków przeczyszczających, choroby pasożytnicze, bakteryjne zapalenie jelit, eozynofilowe zapalenie żołądka lub jelit, mikroskopowe zapalenie jelit i zapalna choroba jelit.

Nadczynność tarczycy, zespół rakowiaka, rak rdzeniasty tarczycy, VIPoma i zespół Zollingera-Ellisona to dodatkowe możliwe przyczyny biegunki u pacjentów z biegunką. Bimodalny rozkład wiekowy pacjentów z chorobą zapalną jelit pozwala na ocenę grup pacjentów młodych i starszych. U pacjentów powyżej 60. roku życia należy wykluczyć niedokrwienne zapalenie jelita grubego. U pacjentów z zatrzymaniem stolca i bez przyczyny anatomicznej należy przeprowadzić ocenę niedoczynności tarczycy i nadczynności przytarczyc. Jeśli objawy sugerują złe wchłanianie, sprue, celiakię i chorobę Whipple'a, konieczna jest dalsza ocena. Zatrzymanie stolca u pacjentów skarżących się na potrzebę parcia podczas defekacji (np. dysfunkcja dna miednicy) wymaga oceny.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anamneza

Szczególną uwagę należy zwrócić na charakter bólu, charakterystykę jelit, historię rodzinną, stosowane leki i dietę. Ważne jest również, aby ocenić indywidualne problemy pacjenta i jego stan emocjonalny. Cierpliwość i wytrwałość lekarza są kluczem do skutecznej diagnozy i leczenia.

Na podstawie objawów opracowano i ujednolicono kryteria rzymskie służące do diagnozowania zespołu jelita drażliwego. Kryteria te opierają się na występowaniu następujących objawów przez co najmniej 3 miesiące:

1. ból lub dyskomfort w jamie brzusznej, który ustępuje po wypróżnieniu lub jest związany ze zmianą częstotliwości lub konsystencji stolca,
2. zaburzenie wypróżnień charakteryzujące się co najmniej dwoma z następujących objawów: zmiana częstotliwości wypróżnień, zmiana formy stolca, zmiana wzorca stolca, obecność śluzu i wzdęcia lub uczucie niepełnego wypróżnienia odbytu po defekacji.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Badanie fizyczne

Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci są w dobrym stanie. Palpacja brzucha może ujawnić tkliwość, szczególnie w lewym dolnym kwadrancie, związaną z palpacją okrężnicy esowatej. Wszyscy pacjenci powinni przejść badanie per rectum, w tym badanie kału na obecność krwi utajonej. U kobiet badanie miednicy (bimanualne badanie pochwy) pomaga wykluczyć guzy jajników i torbiele lub endometriozę, które mogą symulować zespół jelita drażliwego.

Diagnostyka instrumentalna zespołu jelita drażliwego

Należy wykonać giętką sigmoidoskopię. Wprowadzenie sigmoidoskopu i wdmuchiwanie powietrza często powoduje skurcz jelit i ból. Wzór śluzówkowy i naczyniowy w zespole jelita drażliwego jest zwykle prawidłowy. Kolonoskopia jest preferowana u pacjentów powyżej 40. roku życia ze skargami sugerującymi zmiany w jelicie grubym, a zwłaszcza u pacjentów bez wcześniejszych objawów zespołu jelita drażliwego, aby wykluczyć polipowatość i guz jelita grubego. U pacjentów z przewlekłą biegunką, zwłaszcza u starszych kobiet, biopsja śluzówki może wykluczyć ewentualne mikroskopowe zapalenie jelita grubego.

U wielu pacjentów z zespołem jelita drażliwego występuje tendencja do nadmiernej diagnozy. U pacjentów, których obraz kliniczny spełnia kryteria rzymskie, ale u których nie występują żadne inne objawy lub oznaki sugerujące inną patologię, wyniki badań laboratoryjnych nie mają wpływu na diagnozę. W przypadku wątpliwości co do diagnozy należy wykonać następujące badania: morfologia krwi, OB, badania chemiczne krwi (w tym próby wątrobowe i amylaza w surowicy ), analiza moczu i poziom hormonu tyreotropowego.

Dodatkowe badania

(Ultrasonografia, CG, wlew baru, ezofagogastroduodenoskopia i radiografia jelita cienkiego są również wskazane, jeśli diagnoza zespołu jelita drażliwego jest niepewna lub jeśli wykryto inne objawy i dysfunkcje. Jeśli zdiagnozowano zmiany strukturalne w jelicie cienkim, wskazany jest test oddechowy H2. Posiew kału lub badanie kału w celu wykrycia inwazji robaków i pasożytów rzadko daje wynik pozytywny w przypadku braku historii wcześniejszej podróży lub specyficznych objawów (np. gorączki, krwawej biegunki, ostrego początku ciężkiej biegunki).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Choroba współistniejąca

U pacjenta mogą wystąpić inne objawy żołądkowo-jelitowe, które nie są typowe dla zespołu jelita drażliwego, a lekarz powinien wziąć pod uwagę te dolegliwości. Zmiany objawów (np. lokalizacja, charakter lub intensywność bólu; nawyki jelitowe; wyczuwalne zaparcia i biegunka) oraz nowe objawy lub dolegliwości (np. nocna biegunka) mogą sugerować inne zaburzenie. Nowe objawy wymagające dalszych badań obejmują nową krew w stolcu, utratę wagi, silny ból brzucha lub nietypowe powiększenie brzucha, tłuszczowe stolce lub cuchnące stolce, gorączkę, dreszcze, uporczywe wymioty, krwawe wymioty, objawy zakłócające sen (np. ból, parcie na mocz) i uporczywe, postępujące pogorszenie. U pacjentów powyżej 40. roku życia istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń medycznych niż u młodszych pacjentów.

Leczenie zespołu jelita drażliwego

Leczenie zespołu jelita drażliwego jest objawowe i paliatywne. Empatia i psychoterapia mają ogromne znaczenie. Lekarz musi wyjaśnić przyczyny leżące u podstaw i zapewnić pacjenta, że nie ma patologii somatycznej. Obejmuje to wyjaśnienie prawidłowej fizjologii jelit, zwrócenie szczególnej uwagi na nadwrażliwość jelit, wpływ pożywienia lub leków. Takie wyjaśnienia stanowią podstawę do przepisania regularnej, standardowej, ale indywidualnej terapii. Należy podkreślić częstość występowania, przewlekłość i potrzebę dalszego leczenia.

Stres psychologiczny, lęk lub zmiany nastroju wymagają oceny i odpowiedniej terapii. Regularna aktywność fizyczna pomaga zmniejszyć stres i poprawić pracę jelit, szczególnie u pacjentów z zaparciami.

Żywienie i zespół jelita drażliwego

Ogólnie rzecz biorąc, należy przestrzegać normalnej diety. Posiłki nie powinny być nadmiernie obfite, a jedzenie powinno być powolne i miarowe. Pacjenci z wzdęciami brzucha i zwiększonym wytwarzaniem gazów powinni ograniczyć lub wykluczyć spożycie fasoli, kapusty i innych produktów zawierających węglowodany podatne na fermentację mikrobiologiczną jelit. Ograniczenie spożycia jabłek i soku winogronowego, bananów, orzechów i rodzynek może również zmniejszyć wzdęcia. Pacjenci z objawami nietolerancji laktozy powinni ograniczyć spożycie mleka i produktów mlecznych. Dysfunkcja jelit może być spowodowana spożyciem produktów zawierających sorbitol, mannitol lub fruktozę. Sorbitol i mannitol to sztuczne słodziki stosowane w żywności dietetycznej i gumie do żucia, podczas gdy fruktoza jest powszechnym składnikiem owoców, jagód i roślin. Pacjentom z poposiłkowym bólem brzucha można zalecić stosowanie diety niskotłuszczowej i wysokobiałkowej.

Błonnik pokarmowy może być skuteczny, ponieważ pochłania wodę i zmiękcza stolec. Jest wskazany dla pacjentów z zaparciami. Można stosować substancje zmiękczające stolec [np. surowe otręby, zaczynając od 15 ml (1 łyżki stołowej) przy każdym posiłku, zwiększając spożycie płynów]. Alternatywnie można stosować hydrofilową śluzowatą babkę płesznik z dwiema szklankami wody. Jednak nadmierne stosowanie błonnika może prowadzić do wzdęć i biegunki. Dlatego ilość błonnika należy dostosować do indywidualnych potrzeb.

Leczenie farmakologiczne zespołu jelita drażliwego

Leczenie farmakologiczne zespołu jelita drażliwego nie jest zalecane, z wyjątkiem krótkotrwałego stosowania w okresach zaostrzenia. Leki antycholinergiczne (np. hioscyjamina 0,125 mg 30–60 minut przed posiłkiem) mogą być stosowane jako leki przeciwskurczowe. Nowi selektywni antagoniści receptora muskarynowego M, w tym zamifenacyna i daryfenacyna, mają mniej działań niepożądanych ze strony serca i przewodu pokarmowego.

Modulacja receptora serotoninowego może być skuteczna. Agoniści receptora 5HT4 tegaserod i prukalopryd mogą być skuteczni u pacjentów z zatrzymaniem stolca. Antagoniści receptora 5HT4 (np. alosetron) mogą być korzystni dla pacjentów z biegunką.

Pacjentom z biegunką można podawać difenoksylat 2,5-5 mg lub loperamid 2-4 mg doustnie przed posiłkami. Jednak przewlekłe stosowanie leków przeciwbiegunkowych jest niepożądane ze względu na rozwój tolerancji na leki. U wielu pacjentów trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. dezypramina, imipramina, amitryptylina 50-150 mg doustnie raz dziennie) łagodzą objawy zaparć i biegunki, ból brzucha i wzdęcia. Uważa się, że leki te łagodzą ból poprzez postregulacyjną aktywację rdzenia kręgowego i korowych włókien aferentnych z jelita. Wreszcie, niektóre olejki eteryczne mogą pomóc złagodzić zespół jelita drażliwego, wspomagając przechodzenie gazów, łagodząc skurcze mięśni gładkich i zmniejszając ból u niektórych pacjentów. Olejek miętowy jest najczęściej stosowanym środkiem w tej grupie.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]