Rak trzustki - diagnoza

Dane laboratoryjne dotyczące raka trzustki zwykle wykazują wzrost ESR, a niedokrwistość z niedoboru żelaza jest często wykrywana, szczególnie wyraźna podczas rozpadu guza i krwawienia. Nawet przy braku oczywistych objawów niedokrwistości badanie koprologiczne często ujawnia oznaki ukrytego krwawienia. Laboratoryjne objawy hiperkoagulacji krwi są stosunkowo powszechne.

W przypadku guzów obejmujących znaczną część miąższu trzustki lub w przypadku ucisku przewodu głównego występują objawy jego niewydolności zewnątrzwydzielniczej, biegunka „pankreatogenna”, biegunka tłuszczowa, kreatorrhea. W przypadku ucisku lub kiełkowania końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego lub przewodu żółciowego wspólnego występuje cholestaza, hiperbilirubinemia (spowodowana bezpośrednią i częściową bilirubiną niezwiązaną), hipercholesterolemia; stolec ulega przebarwieniu. Często zwiększa się zawartość amylazy, trypsyny i lipazy w surowicy krwi, a także amylazy w moczu (w pojedynczej lub dobowej jego części), zwłaszcza w przypadku ucisku przewodów gruczołowych przez guz. Pewne znaczenie ma badanie aktywności enzymów w treści dwunastnicy przed i po stymulacji gruczołu sekretyną i pankreozyminą, a także syntetycznym lekiem o działaniu podobnym do pankreozyminy - ceruleiną; w wielu przypadkach stwierdza się spadek wydzielania soku trzustkowego, a aktywność enzymów w nim zawartych zmniejsza się w mniejszym stopniu. Jednak badanie to jest dość trudne do przeprowadzenia i jest obecnie stosowane tylko w kilku placówkach medycznych. Ponadto dane te, wskazujące na niewydolność wydalniczą trzustki, są jedynie pośrednimi oznakami jej uszkodzenia i można je znaleźć w innych chorobach trzustki. Wzrost aktywności amylazy surowiczej i hiperamylazuria również nie są patognomoniczne dla raka trzustki. Ponadto w umiarkowanym stopniu można je stwierdzić w wielu chorobach narządów jamy brzusznej.

Badanie cytologiczne treści dwunastnicy ma pewną wartość diagnostyczną, jednak nie we wszystkich przypadkach tej choroby udaje się w niej wykryć komórki nowotworowe.

Zaburzenia metabolizmu węglowodanów (hiperglikemia lub glikozuria) wskazują na uszkodzenie funkcji endokrynnej gruczołu (pierwotne lub wtórne). Objawy te obserwuje się w 30-50% przypadków gruczolakoraka. Stają się one bardziej znaczące, jeśli występują na krótko przed innymi objawami choroby podstawowej.

W przypadku braku żółtaczki i przerzutów do wątroby, wyniki badań czynności wątroby mogą pozostać prawidłowe. Należy zwrócić uwagę na aktywność rybonukleazy i fosfatazy alkalicznej. Ta ostatnia może być podwyższona kilka miesięcy przed pojawieniem się innych objawów guza. Zwiększona aktywność innych enzymów, zwiększone poziomy a2-globuliny, zwiększone OB, anemia i leukocytoza występują częściej w stadiach III-IV i nie są specyficzne dla raka trzustki.

Ostatnio dużo uwagi poświęca się markerom nowotworowym w rozpoznawaniu zmian nowotworowych.

Spośród instrumentalnych metod diagnostyki raka trzustki tradycyjne badanie rentgenowskie jest najbardziej dostępne i obejmuje szereg cennych technik. Przy polipozycyjnym badaniu rentgenowskim żołądka i dwunastnicy ujawniane są przemieszczenia, zagłębienia i deformacje tych narządów, poszerzenie pętli dwunastnicy, naciek i owrzodzenie ściany. Jednak ta metoda może wykryć tylko zaawansowane stadia raka trzustki (głównie jej głowy).

Metody diagnostyki rentgenowskiej są stale udoskonalane. Ponad 30 lat temu do wykrywania raka głowy trzustki (a także niektórych innych chorób) zaczęto stosować duodenografię w warunkach sztucznego niedociśnienia (napełnienie dwunastnicy przez sondę dwunastniczą po wstępnym dożylnym podaniu 2 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny). W tym przypadku można bardzo wyraźnie prześledzić przebieg ścian dwunastnicy, atonicznych i rozciągniętych masą kontrastową, a także określić najmniejsze wgłębienia na jej wewnętrznej ścianie spowodowane powiększeniem głowy trzustki, a także dwukonturowość ściany przyśrodkowej. Gdy guz wrasta w ścianę dwunastnicy, często wykrywa się objaw Frostberga. W zaawansowanych przypadkach czasami stwierdza się poważne zwężenie dwunastnicy. W przypadku podejrzenia raka trzonu lub ogona wykonuje się splenoporografię i selektywną angiografię, które są metodami bardziej złożonymi i czasami powodują powikłania. Cholegrafia dożylna była niegdyś szeroko stosowana, gdy istniało podejrzenie zwężenia końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego z powodu ucisku lub naciekania guza na głowę trzustki. Jednak te konwencjonalne metody kontrastowania dróg żółciowych są nieskuteczne w żółtaczce obturacyjnej; dlatego do określenia stopnia niedrożności stosuje się przezskórną hepatocholangiografię. W przypadku raka głowy trzustki ujawnia się charakterystyczne przerwanie obrazu - „kikut” przewodu żółciowego wspólnego na poziomie wewnątrztrzustkowym lub retroduodenal; jednak ta metoda może również powodować powikłania. Dlatego może być stosowana tylko w bardzo ścisłych wskazaniach.

Selektywna angiografia pnia trzewnego i tętnicy śledzionowej pozwala określić lokalizację, rozległość procesu i umożliwia ocenę jego operatywności. Dokładność tej złożonej metody w rękach doświadczonego badacza sięga 89-90%. Objawami raka w angiografii są wykrycie stref beznaczyniowych, nacieków naczyniowych (objaw „uzuryzacji”, objaw „kikuta” itp.). Powyższe objawy można wykryć głównie wtedy, gdy średnica guza osiągnie 5 cm lub więcej. Diagnostyka różnicowa raka trzustki i postaci pseudotumorowej przewlekłego zapalenia trzustki jest trudna, którego objawy angiograficzne pokrywają się w 10% przypadków. Angiografii towarzyszą powikłania w prawie 7%.

Jednak z roku na rok wzrasta możliwość bezpośredniego badania głównego przewodu i tkanki trzustki, metody instrumentalne badania są udoskonalane i znacznie zwiększają dokładność diagnozy. W ciągu ostatnich 20-15 lat rozwinięte i coraz bardziej rozpowszechnione metody ultrasonografii i tomografii komputerowej praktycznie zastąpiły skomplikowane i nie do końca bezpieczne metody, znacznie zwiększając dokładność diagnostyki raka trzustki. Za pomocą tych metod ogniskowe formacje trzustki o średnicy 1,5-2 cm i większej są wykrywane z niemal 100% dokładnością (błędne wnioski są rzadkie i stanowią zaledwie kilka procent przypadków). Jeszcze dokładniejsza jest metoda MRI, która pozwala wykryć ogniskowe formacje w narządzie o średnicy zaledwie kilku milimetrów. Jednak sprzęt do tego badania jest bardzo drogi i obecnie dostępny jest tylko w największych szpitalach i ośrodkach diagnostycznych.

Metoda skanowania trzustki radioaktywną ⁷⁵ 8e-metioniną, która stosunkowo dobrze kumuluje się w trzustce, ale jest obecnie rzadko stosowana. Ogniskowe ubytki trzustki w przypadku raka i innych zmian są dość dobrze wykrywane za pomocą echografii. Wielką zaletą USG, oprócz wysokiej dokładności diagnostycznej, jest możliwość wielokrotnego użycia bez szkody dla pacjenta, a niekiedy, w razie potrzeby, oceny procesu patologicznego w dynamice - i wielokrotnym użyciu. Za pomocą echografii można wykryć przerzuty nowotworowe do wątroby i niektórych innych narządów. Ultrasonografia jest stosowana zarówno do wstępnej, jak i ostatecznej diagnostyki raka trzustki. Pod kontrolą USG lub TK, w razie potrzeby, wykonuje się biopsję punkcyjną trzustki, a w przypadku podejrzenia przerzutów do wątroby - wątroby. Za pomocą gastroduodenoskopii w przypadku raka głowy trzustki można zauważyć pewne pośrednie objawy pozwalające podejrzewać tę chorobę: deformację, wgłębienie i zaburzenie perystaltyki tylnej ściany żołądka i dwunastnicy, otaczającej głowę trzustki. Ta metoda jest obecnie prawie nigdy nie stosowana specjalnie do diagnostyki tej choroby ze względu na niedokładność wyników. Jednak podczas orientacyjnego badania diagnostycznego pacjenta, gdy diagnoza jest niejasna, ale występują niejasne dolegliwości dyspeptyczne, ból w górnej części brzucha, w niektórych przypadkach ta metoda pozwala podejrzewać zmianę guzową głowy trzustki i daje lekarzowi możliwość nakreślenia planu przeprowadzenia specjalnych badań celowanych. W niektórych przypadkach stosuje się metodę ERCP, w której środek kontrastowy jest wstrzykiwany do głównego przewodu i jego odgałęzień przez specjalny cewnik za pomocą nowoczesnych giętkich duodenofibroskopów. Zdjęcia rentgenowskie wykonane później mogą również ujawnić „pęknięcia” (niewypełnienie) niektórych przewodów i ogniska nacieku guza. ERCP jest jedną ze stosunkowo dokładnych metod diagnozowania raka trzustki; pomaga ustalić prawidłową diagnozę w prawie 90% przypadków. Podczas wykonywania ERCP można pobrać materiał do badania cytologicznego. Podczas cewnikowania BSD i wprowadzania środka kontrastowego możliwe jest wykrycie zniszczenia głównych przejść głównego przewodu trzustkowego i określenie miejsca niedrożności w żółtaczce. Wyróżnia się cztery główne typy zmian w przewodach w przypadku guza:

1. przerwa;
2. zwężenie;
3. "kanał goły";
4. zniszczenie przewodów bocznych, przy zachowaniu przewodu głównego.

W około 3% przypadków, według różnych autorów, badaniu mogą towarzyszyć powikłania (nawet w postaci ostrego zapalenia trzustki).

Trzustka zazwyczaj nie jest dostępna do obejrzenia podczas laparoskopii, a rozpoznanie ustala się na podstawie objawów pośrednich.

W najtrudniejszych sytuacjach diagnostycznych konieczne jest uciekanie się do laparotomii diagnostycznej. Ale nawet w tych przypadkach występują duże trudności: u 9% obserwowanych przez nas pacjentów rak gruczołu nie został rozpoznany podczas laparotomii; podobne trudności może napotkać również dysektor przed starannym rozcięciem i analizą masy guza.

Ważnym warunkiem skutecznej diagnostyki nowotworów w przyszłości jest wprowadzenie metody serologicznej, czyli oznaczania antygenu onkopłodowego trzustki, a-fetoproteiny. Standardowe metody jego oznaczania zaczynają być obecnie stosowane w dużych placówkach diagnostycznych onkologicznych i gastroenterologicznych.

Ogromna liczba metod diagnostycznych, które pojawiły się w ostatnich latach, ułatwiając wykrywanie raka trzustki, stawia niekiedy lekarza w trudnej sytuacji. Powstają pytania: jak optymalnie sporządzić plan poszukiwań diagnostycznych, jakie metody instrumentalne i diagnostyczne należy zastosować w pierwszej kolejności, jeśli podejrzewa się zmianę guzowatą trzustki, a jakie później, jeśli diagnoza pozostaje niejasna, tj. jak ustalić kolejność badań laboratoryjnych i instrumentalnych pacjenta, aby ustalić trafną diagnozę w jak najkrótszym czasie i jednocześnie zapewnić pacjentowi jak największe bezpieczeństwo (biorąc pod uwagę, że wiele metod inwazyjnych i radiologicznych może powodować pewne powikłania w indywidualnych przypadkach, bez względu na to, jak doświadczony jest lekarz wykonujący te badania).

Tak więc, w pierwszej kolejności, należy stosować nieinwazyjne metody diagnostyczne. W tym względzie, w pierwszej kolejności, na uwagę zasługują badanie ultrasonograficzne, następnie badanie rentgenowskie, TK, określenie funkcji zewnątrzwydzielniczej gruczołu. Angiografia i ERCP, laparoskopia i inne inwazyjne i dość skomplikowane do wykonania i niebezpieczne dla pacjenta metody badania są zazwyczaj wykonywane, gdy interwencja chirurgiczna jest możliwa lub konieczna i nie ma poważnych przeciwwskazań do ich stosowania. Zasadę tę stosują wszyscy doświadczeni lekarze, chociaż pewne zmiany w kolejności stosowania metod diagnostycznych mogą wynikać z cech klinicznych manifestacji i przebiegu choroby, a także lokalnych możliwości zastosowania niektórych metod diagnostycznych.

Diagnostyka różnicowa

Rak trzustki, jak wskazano, może przebiegać z niezwykle różnorodnym obrazem klinicznym, imitując wiele innych chorób ( rak żołądka, kamica żółciowa, perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy, zapalenie korzeni nerwowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego, wirusowe zapalenie wątroby - postacie żółtaczkowe, ropień podprzeponowy itp.). Dlatego diagnoza i diagnostyka różnicowa tej choroby jest często niezwykle trudna.

Najczęściej diagnostykę różnicową należy wykonać w żółtaczce podwątrobowej między guzem głowy trzustki, uciskającym i wrastającym do przewodu żółciowego wspólnego, a kamieniem żółciowym, który spowodował jego niedrożność. Zawsze należy brać pod uwagę, że w kamicy żółciowej niedrożność przewodu żółciowego wspólnego przez kamień i żółtaczka występują po ciężkim ataku kolki żółciowej, co nie jest typowe dla raka trzustki. USG i TK w raku mogą ujawnić ognisko (lub kilka ognisk) zagęszczenia w trzustce. Klasycznym objawem diagnostyki różnicowej jest objaw Courvoisiera: jest on zwykle dodatni w raku trzustki i ujemny w niedrożności przewodu żółciowego wspólnego przez kamień (gdyż pęcherzyk żółciowy jest zwykle bliznowacie pomarszczony z powodu wcześniejszego długotrwałego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego ). Objaw ten wykrywa się palpacyjnie u 27,8% pacjentów z rakiem głowy trzustki. Nowoczesne metody diagnostyczne - USG, TK pozwalają wykryć lub potwierdzić powiększenie pęcherzyka żółciowego we wszystkich przypadkach jego faktycznego powiększenia (należy pamiętać, że jeśli pacjent cierpiał na kamicę żółciową z częstymi zaostrzeniami kolki żółciowej i zapalenia pęcherzyka żółciowego na długo przed rozwojem raka trzustki, jego pęcherzyk żółciowy może być pomarszczony z powodu procesu zapalno-bliznowacenia, a w przypadku zablokowania przewodu pęcherzykowego przez kamień, ulega on odłączeniu). Te same badania pozwalają określić obecność kamieni w pęcherzyku żółciowym, przerzuty nowotworowe do wątroby i inne zmiany patologiczne.

W większości przypadków rak BSD ma takie same główne objawy jak rak głowy trzustki, ale często powoduje krwawienie jelitowe. Diagnozę potwierdza się za pomocą duodenofibroskopii z ukierunkowaną biopsją guza. Żółtaczka obturacyjna może być również spowodowana uszkodzeniem przez guz przewodów wątrobowych, przewodu żółciowego wspólnego (co jest stosunkowo rzadkie, ale nie należy o tym zapominać) lub rosnącym guzem pęcherzyka żółciowego. Żółtaczka może być również konsekwencją procesu zrostowego ze zwężeniem przewodów żółciowych (po cholecystektomii, resekcji żołądka itp.), ucisku przewodów przez powiększone węzły chłonne we wnęce wątroby itp. Dlatego też, stosując nowoczesne, dość informacyjne metody, zawsze konieczne jest wyjaśnienie lokalizacji i przyczyny zaburzenia odpływu żółci.

Przewlekłe zapalenie trzustki może również powodować zwężenie i ucisk przewodów. W diagnostyce różnicowej guza należy pamiętać, że zmiany w przewodach gruczołu są częstsze w przewlekłym zapaleniu trzustki; występują ich torbielowate rozszerzenia; zwężenie dystalnego odcinka przewodu żółciowego wspólnego zwykle zaczyna się od samego przewodu żółciowego wspólnego.

Ogniskowe zmiany trzustki mogą być spowodowane przerzutami nowotworów złośliwych innych narządów (stosunkowo rzadkie, częściej z żołądka), guzami łagodnymi, torbielą lub kilkoma torbielami trzustki, kiłowym zapaleniem dziąseł i niektórymi innymi chorobami, które również należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej. Dokładne badanie pacjenta z wykorzystaniem wyżej wymienionych nowoczesnych metod ułatwia prawidłową diagnostykę.

Diagnostyka różnicowa żółtaczkowej postaci raka trzustki opiera się na klasycznych objawach odróżniających żółtaczkę wątrobową od podwątrobowej; w razie konieczności wykonuje się USG trzustki i TK; w razie wątpliwości oznacza się antygeny zapalenia wątroby i przeciwciała przeciwko nim w surowicy krwi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]