Rak trzustki: diagnoza

Z danych laboratoryjnych dotyczących raka trzustki z reguły dochodzi do przyspieszenia ESR, często stwierdza się niedokrwistość z niedoboru żelaza, która jest szczególnie wyraźna podczas rozpadu guza i występowania krwawienia. Nawet w przypadku braku oczywistych oznak anemizacji, w wielu przypadkach, gdy badanie coprologiczne, występują ślady utajonego krwawienia. Laboratoryjne objawy nadkrzepliwości krwi są określane stosunkowo często.

Gdy nowotwory u znacznej części miąższu trzustki, albo przez sprasowanie od głównego kanału o jej objawów zewnątrzwydzielniczej niewydolności „pancreatogenic„biegunka steatorrhea, kreatoreya. Przy ściskaniu lub kiełkowaniu końcowej części wspólnego przewodu żółciowego lub BSD, cholestazy, hiperbilirubinemii (z powodu bezpośredniej i częściowej niezwiązanej bilirubiny) występuje hipercholesterolemia; stolec ulega odbarwieniu. Amylaza często, trypsyna i lipaza, w surowicy krwi, moczu i amylazy (w dawce pojedynczej lub w części 24-godzinny) zostanie zwiększona, zwłaszcza gdy ściskanie guz sutka kanałów. Pewne znaczenie ma analiza aktywności enzymu w treści dwunastnicy przed i po stymulacji prostaty i sekretyna pancreozymin syntetycznego leku przez tę samą pancreozymin działania, - ceruleina; w wielu przypadkach określa się zmniejszenie wydzielania soku trzustkowego, a aktywność enzymów w nim zredukowana w mniejszym stopniu. Jednak badanie to jest dość trudne do przeprowadzenia i do tej pory jest wykorzystywane tylko w kilku instytucjach medycznych. Ponadto dane te, wskazujące na wydalniczą niewydolność trzustki, są jedynie pośrednimi objawami jej uszkodzenia i mogą występować w innych chorobach trzustki. Wzrost aktywności amylazy w surowicy i hiperamilazurii również nie jest patogenny dla raka trzustki. Ponadto, w umiarkowanym stopniu nasilenia, można je określić za pomocą wielu chorób jamy brzusznej.

Pewna wartość diagnostyczna ma badania cytologiczne dotyczące zawartości dwunastnicy, ale we wszystkich przypadkach tej choroby nie znaleziono komórek nowotworowych.

Naruszenia metabolizmu węglowodanów (hiperglikemia lub cukromocz) wskazują na uszkodzenie funkcji gruczołu dokrewnego (pierwotnego lub wtórnego). Objawy te występują w gruczolakoraku w 30-50% przypadków. Stają się ważniejsze, jeśli pojawiają się na krótko przed innymi objawami choroby podstawowej.

W przypadku braku żółtaczki i przerzutów w wątrobie, czynnościowe testy wątroby mogą pozostać prawidłowe. Należy zwrócić uwagę na aktywność rybonukleazy i fosfatazy alkalicznej. Ten ostatni można zwiększyć na kilka miesięcy przed pojawieniem się innych objawów nowotworu. Zwiększenie aktywności innych enzymów, wzrost poziomu a2-globuliny, wzrost wartości ESR, anemia i leukocytoza występują częściej w fazie III-IV i nie są specyficzne dla raka trzustki.

Ostatnio wiele uwagi poświęcono markerom nowotworowym w rozpoznawaniu nowotworowych zmian patologicznych.

Wśród instrumentalnych metod diagnozowania raka trzustki tradycyjne badanie rentgenowskie jest najbardziej dostępne i zawiera wiele cennych technik. W przypadku policystonic badania rentgenowskiego żołądka i dwunastnicy, przemieszczenie, deformacji i deformacji tych narządów, rozszerzenie pętli dwunastnicy; infiltracja i owrzodzenie ściany. Jednak ta metoda może wykrywać tylko zaawansowane stadia raka trzustki (głównie głowy).

Metody diagnostyki rentgenowskiej są ciągle ulepszane. Ponad 30 lat temu w celu wykrycia raka trzustki, głowy (i pewnych innych chorób) mają zastosowanie sztucznego duodenography pod niedociśnieniem (napełniania za pomocą sondy dwunastnicy dwunastnicy po uprzednim podaniu dożylnym 2 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny). W tym przypadku możliwe jest bardzo dokładne śledzenie ściany dwunastnicy, rozciągać i atoniczne masy kontrastu oraz określa najmniejszą wgłębienia na wewnętrznej ścianie ze względu na wzrost głowę trzustki, a także bocznym-przyśrodkowej ścianki. Kiedy guz ściany dwunastnicy jest często wykryty, objaw Frostberga. W zaawansowanych przypadkach określa się czasem wyrażone zwężenie dwunastnicy. Jeśli podejrzewa się raka ciała lub ogona, wykonuje się splenoportografię, selektywną angiografię, która jest bardziej skomplikowana i czasami powoduje komplikacje. Jeśli podejrzewa się zwężenie końcowej części przewodu żółciowego wspólnego ze względu na kompresję lub kiełkowanie głowy trzustki, do tej pory powszechnie stosowano choleografię dożylną. Jednak te konwencjonalne metody kontrastowania dróg żółciowych są nieskuteczne w żółtaczce zaporowej; dlatego, aby określić poziom niedrożności, stosuje się przezskórną hepatocholangiografię. W przypadku raka głowy trzustki ujawnia się charakterystyczna przerwa w obrazie - "kikut" przewodu żółciowego wspólnego na poziomie trzustkowym lub dwunastnicy; Jednak ta metoda może również powodować komplikacje. Dlatego może być stosowany tylko w bardzo ścisłych wskazaniach.

Selektywna angiografia tułowia trzewnego i tętnicy śledzionowej pozwala na określenie lokalizacji, zakresu rozprzestrzeniania się procesu i umożliwia ocenę jego operatywności. Dokładność tej złożonej metody w rękach doświadczonego naukowca sięga 89-90%. Objawami raka w angiografii są wykrycie stref beznaczyniowych, infiltracja naczyń krwionośnych (objaw "usurizatsii", objaw "kikuta", itp.). Powyższe objawy można wykryć głównie wtedy, gdy średnica guza osiąga 5 cm lub więcej. Różnicowa diagnostyka raka trzustki i postaci rzekomoralnej przewlekłego zapalenia trzustki jest trudna, a oznaki hagiograficzne pokrywają się w 10% przypadków. Wykonaniu angiografii w prawie 7% towarzyszą komplikacje.

Jednak co roku zwiększa się możliwość bezpośredniego badania kanału głównego i tkanki trzustki, instrumentalne metody badań ulegają poprawie i znacznie poprawiają trafność diagnozy. W ciągu ostatnich 20-15 lat opracowane i szeroko stosowane metody ultradźwięków i TK praktycznie wyparły złożone i niezupełnie bezpieczne metody, znacznie zwiększając dokładność diagnozy raka trzustki. Za pomocą tych metod, ogniskową trzustkę o średnicy 1,5-2 cm i więcej wykrywa się z prawie 100% dokładnością (błędne wnioski są rzadkie i stanowią zaledwie kilka procent przypadków). Jeszcze dokładniejsza jest metoda MRI, która umożliwia identyfikację ogniskowych w narządzie o średnicy zaledwie kilku milimetrów. Sprzęt do tego badania jest jednak bardzo drogi i dostępny tylko w największych szpitalach i centrach diagnostycznych.

Metoda skanowania trzustki radioaktywnym ⁷⁵ 8-metionina, stosunkowo dobrze gromadzące się w trzustce, ale obecnie są one rzadko używane. Defekty ogniskowe w trzustce, z jej zmianami rakowymi i innymi zmianami w niej, są dość dobrze wykrywane za pomocą echografii. Zaletą ultradźwiękami, oprócz wysokiej dokładności diagnostycznej jest możliwe bez szkody dla pacjenta ponownie i czasem z konieczności oceny procesu patologicznego dynamiki - i wielokrotnego użytku. Za pomocą ultradźwięków można zidentyfikować przerzuty nowotworowe do wątroby i niektórych innych narządów. Ultradźwięki stosuje się zarówno do orientacyjnej, jak i ostatecznej diagnozy raka trzustki. Pod kontrolą USG lub TK, biopsja trzustki przebija w koniecznych przypadkach, podejrzewa się przerzuty do wątroby. Z gastroduodenoscopy z trzustki, raka głowy można zauważyć pewne sygnały pośrednie, które pozwalają podejrzewać tej choroby: Odkształcenie, wgnieceń i zaburzenia motoryki tylnej ściany żołądka i dwunastnicy, obwiedni głowę trzustki. Specjalnie do diagnozy tej choroby ta metoda prawie nigdy nie jest używana z powodu niedokładnych wyników. Jednak, gdy orientacyjne badanie diagnostyczne pacjenta, z niepewnością diagnozy, ale niepewność niestrawności dolegliwości bólowych w nadbrzuszu, w niektórych przypadkach, metoda ta pozwala podejrzewać złośliwy uszkodzeniu głowy trzustki i daje lekarzowi możliwość nakreślenia planu Ukierunkowane badania. W niektórych przypadkach, ERPHG sposób, w którym przy użyciu nowoczesnego elastycznego środka duodenofibroskopov kontrastu przez specjalny cewnik wprowadza się do kanału głównego i gałęzi, a następnie uchwycony na rentgenowskie może również wykrywać „wycinki” (puste) i niektóre przewo- zmiany nowotworowej infiltracji. ERCPH jest jedną ze stosunkowo dokładnych metod diagnozowania raka trzustki; z jego pomocą w ustaleniu prawidłowej diagnozy jest możliwe w prawie 90% przypadków. Podczas przeprowadzania ERPHG można pobrać materiał do badania cytologicznego. Gdy BAN cewnikowanie i podawania środka kontrastowego można wykryć rozkład głównych fragmentów głównego przewodu trzustkowego zdefiniować żółtaczka miejsce wypełnieniem. Istnieją cztery główne typy zmian w przewodach w guzie:

1. przerwa;
2. zwężenie;
3. "Otwarty kanał";
4. zniszczenie kanałów bocznych przy niezmienionym kierunku głównym.

W przybliżeniu 3% przypadków, według różnych autorów, badaniu mogą towarzyszyć komplikacje (nawet w postaci ostrego zapalenia trzustki).

Trzustka z laparoskopią zwykle nie jest dostępna do wizualizacji, a diagnozę podejmuje się na podstawie objawów pośrednich.

W najtrudniejszych sytuacjach diagnozy trzeba zastosować diagnostyczną laparotomię. Ale nawet w tych przypadkach występują duże trudności: u 9% pacjentów, których obserwowaliśmy podczas laparotomii, rak gruczołu nie został rozpoznany; Podobne trudności mogą wystąpić również w prozektorze przed ostrożnym rozcięciem i analizą masy guza.

Ważnym warunkiem wstępnym pomyślnej diagnozy raka w przyszłości jest wprowadzenie metody serologicznej, czyli definicji antygenu trzustki na płód, a-fetoproteiny. Standardowe metody jego określania zaczynają już być stosowane w dużych diagnostycznych instytucjach onkologicznych i gastroenterologicznych.

Bardzo duża liczba metod diagnostycznych, które pojawiły się w ostatnich latach, ułatwia wykrywanie raka trzustki, czasami stawia lekarza w kłopotach. Powstają pytania: w jaki sposób najlepiej sporządzić plan poszukiwań diagnostycznych, jakie narzędzia i metody diagnostyczne podejrzeniem zmiany nowotworowej trzustki do stosowania w pierwszej kolejności, a które w ciągłej niepewności diagnozy - później, czyli jak określić sekwencję laboratoryjnych i instrumentalnej zbadaniu pacjenta, .. W możliwie najkrótszym czasie, aby ustalić dokładną diagnozę i jednocześnie zapewnić pacjentowi jak największe bezpieczeństwo (biorąc pod uwagę, że wiele metod inwazyjnych i radiacyjnych m Gut przyczynę w niektórych przypadkach pewne komplikacje, nie ważne jak doświadczony lekarz wykonywał te badania).

Przede wszystkim konieczne jest zastosowanie nieinwazyjnych metod diagnostycznych. W związku z tym na uwagę zasługuje najpierw badanie ultrasonograficzne, następnie badanie rentgenowskie, CT, oznaczanie funkcji gruczołów zewnątrzwydzielniczych. Angiografia i ERPHG, laparoskopia i inne inwazyjne i trudne do wykonania i niebezpieczne dla pacjenta metody badań są zwykle wykonywane z możliwością lub potrzebą operacji i brakiem poważnych przeciwwskazań do ich stosowania. Zasada ta jest stosowana przez wszystkich doświadczonych lekarzy, chociaż niektóre zmiany w sekwencji stosowania metod diagnostycznych mogą wynikać z klinicznych cech manifestacji i przebiegu choroby, a także z lokalnych możliwości zastosowania pewnych metod diagnostycznych.

Diagnostyka różnicowa. Raka trzustki, jak już wspomniano, może nastąpić w bardzo zróżnicowanym obrazie klinicznym symulację różnych innych chorób (rak żołądka, kamienie żółciowe, wrzodu żołądka i dwunastnicy, rwa kulszowa, wirusowe zapalenie wątroby - formy żółtaczkowe subdiaphragmatic ropień, itp). , Dlatego diagnoza i diagnostyka różnicowa tej choroby jest często bardzo trudne.

Często trzeba przeprowadzić diagnostykę różnicową żółtaczki pomiędzy guza trzustki, głowy, ściskanie i kiełkujących wspólnego przewodu żółciowego i kamica żółciowa, powoduje to wypełnieniem. W tym przypadku, należy zawsze pamiętać, że w kamicy żółciowej kamień obturacji w przewodzie żółciowym wspólnym i żółtaczka występuje po ciężkim ataku kolki żółciowej, co nie jest typowe dla raka trzustki. Ultradźwięki i TK w raku mogą zidentyfikować ostrość (lub kilka ognisk) zagęszczania w trzustce. Funkcja różnica diagnostyczny jest klasycznym objawem Courvoisier zwykle korzystny dla raka prostaty podzheludochnoi i ujemny dla zamknięcia kamienia wspólnego przewodu żółciowego (od pęcherzyka jest zwykle pomarszczona bliznowate względu na długi uprzedniego calculouse pęcherzyka żółciowego). Objaw ten na podstawie badania palpacyjnego ujawnia się u 27,8% pacjentów z rakiem głowy trzustki. Nowoczesne metody diagnostyczne - USG, CT może wykryć lub potwierdzić wzrost pęcherzyka żółciowego we wszystkich przypadkach jego rzeczywistego wzrostu (warto pamiętać, że jeśli dana osoba jest nadal długo zanim miał raka trzustki cierpiał kamicy żółciowej z częstymi zaostrzeniami kolki żółciowej i pęcherzyka żółciowego, pęcherzyka żółciowego, może być pomarszczona w wyniku procesów zapalnych w żwaczu, a podczas podłączania się torbielowaty kamieni kanału). Te same badania mogą określić obecność złogów w pęcherzyku żółciowym, przerzutach nowotworowych do wątroby i innych zmianach patologicznych.

Rak BSD przebiega w większości przypadków z tymi samymi podstawowymi objawami, co głowa trzustki, ale często występuje krwawienie jelitowe. Diagnozę potwierdza dwuwymiarowa fibroskopia z celowaną biopsją guza. Żółtaczka może być również spowodowane przez zmiany nowotworowej przewodu wątrobowego, przewód żółciowy (który jest stosunkowo rzadkie, ale nie można zapomnieć) rosnący nowotwór pęcherzyka żółciowego. Żółtaczka może być powodowane i zrosty o zwężeniem dróg żółciowych (po pęcherzyka żółciowego, resekcja żołądka i in.), Przewodów dociskowe powiększenie węzłów chłonnych wątrobowa Porta i t. D. Dlatego też, za pomocą nowoczesnych metod dość wysoko informacyjnych powinny zawsze określić położenie i przyczynę przekroczenia odpływ żółci.

Przewlekłe zapalenie trzustki może również powodować zwężenie i ściśnięcie przewodów. W przypadku diagnostyki różnicowej guza należy pamiętać, że w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki zmiany w kanałach gruczołu są częstsze; są ich torbielowate powiększenia; Zwężenie dystalnej części wspólnego przewodu żółciowego zwykle rozpoczyna się od samego BSD.

Trzustki ogniskowe zmiany mogą być spowodowane przerzutami nowotworów złośliwych innych narządów (stosunkowo rzadkie, większość żołądka), nowotworów łagodnych, torbieli lub wielu torbieli trzustki, syphiloma i innych chorób, które powinny być uwzględnione w diagnostyce różnicowej. Dokładne badanie pacjenta za pomocą powyższych nowoczesnych metod ułatwia prawidłową diagnozę.

Rozpoznanie różnicowe postaci żółtaczkowej raka trzustki opiera się na klasycznych objawach różnic w żółtaczce wątroby i podtwardówce; w niezbędnych przypadkach, USG trzustki, CT; koniecznie, jeśli istnieją wątpliwości, określ antygeny surowicy w zapaleniu wątroby i przeciwciała przeciwko nim.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]