Reumatyczne zapalenie osierdzia

U osób cierpiących na choroby układowe – w tym choroby reumatyczne – proces zapalny może rozprzestrzenić się na struktury serca, a gdy uszkodzona zostanie otaczająca je tkanka łączna (osierdzie), rozwija się reumatyczne zapalenie osierdzia. [ 1 ]

Epidemiologia

Zdaniem klinicystów i badaczy:

• Co roku ostrą gorączkę reumatyczną rozpoznaje się u około 325 000 dzieci (głównie w krajach rozwijających się), a zapalenie osierdzia występuje u 5–10% pacjentów z gorączką reumatyczną;
• Choroba reumatyczna serca dotyka 35-39 milionów ludzi na całym świecie;
• Reumatyczne zapalenie osierdzia występuje u 30–50% chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, u 20–50% chorych na SLE i u 17% chorych na twardzinę układową.

Przyczyny reumatyczne zapalenie osierdzia

Przede wszystkim główne przyczyny reumatycznego zapalenia osierdzia wiążą się z przewlekłymi chorobami reumatycznymi o charakterze układowym: zapalnym uszkodzeniem mięśnia sercowego i zastawek - reumokardium, czyli chorobą reumatyczną serca, reumatoidalnym zapaleniem stawów, czyli reumatoidalnym zapaleniem stawów oraz zapaleniem wielostawowym.

Ta grupa chorób, będąca autoimmunologicznym zapaleniem tkanki łącznej układu sercowo-naczyniowego, stawów i innych narządów, jest zbiorczo następstwem ostrej gorączki reumatycznej, która występuje w przypadku zakażenia paciorkowcami - kilkunastoma reumatogennymi szczepami paciorkowców beta-hemolizujących grupy A (Streptococcus pyogenes). [ 2 ]

W niektórych przypadkach gorączka reumatyczna powoduje długotrwałe uszkodzenie serca, zapalenie wszystkich błon serca – zapalenie całego serca – które może prowadzić do zapalenia osierdzia, zapalenia mięśnia sercowego i zapalenia wsierdzia. [ 3 ]

Ponadto zmiany reumatyczne w worku osierdziowym mogą być następstwem choroby autoimmunologicznej, takiej jak toczeń rumieniowaty układowy (SLE), przewlekła wieloukładowa choroba Behçeta, twardzina układowa, zespół Sjögrena, genetycznie uwarunkowana rodzinna gorączka śródziemnomorska.

Przeczytaj także:

• Zapalenie osierdzia: informacje ogólne
• Co powoduje zapalenie osierdzia?

Czynniki ryzyka

Wszystkie wymienione powyżej choroby są czynnikami ryzyka rozwoju reumatycznego zapalenia osierdzia. A ich występowanie z kolei najczęściej jest spowodowane nieleczonymi lub niedoleczonymi zakażeniami paciorkowcowymi, w szczególności przewlekłym zapaleniem migdałków (ból gardła), zapaleniem gardła, szkarlatyną, po której po trzech do czterech tygodniach w 3-6% przypadków pojawia się ostra gorączka reumatyczna.

Reumatyzm może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej dotyka dzieci w wieku od 5 do 15 lat.

Prawdopodobieństwo wystąpienia zmian reumatycznych w obrębie worka osierdziowego jest większe w przypadku predyspozycji genetycznych, a także predyspozycji do chorób zapalnych o podłożu autoimmunologicznym – ze wzmożoną reakcją (nadwrażliwością) układu odpornościowego. [ 4 ]

Patogeneza

W przypadku reumatycznego zapalenia osierdzia patogeneza uszkodzenia zewnętrznej błony tkanki łącznej serca polega na tym, że istnieje podobieństwo między grupą komórek (epitopem) antygenów grupy A Streptococcus pyogenes (białka powierzchniowe M paciorkowców) a kilkoma komórkami białkowymi tkanek błony serca, powodując reakcję nadwrażliwości typu II i III układu odpornościowego. Oznacza to, że po interakcji z gronkowcem grupy A u niektórych osób komórki ochronne układu odpornościowego humoralnego zaczynają atakować komórki tkanki osierdzia, które mylą z białkami bakteryjnymi. A ten mechanizm nazywa się mimikrą molekularną.

W tym przypadku dojrzałe komórki B prezentujące antygen (limfocyty B) prezentują antygen bakteryjny komórkom pomocniczym T (komórkom Th2 i CD4+T), uwalniając mediatory zapalne (cytokiny), promując wzrost cytotoksycznych leukocytów T i zwiększając aktywność innych komórek układu odpornościowego – fagocytów (makrofagów i neutrofili). [ 5 ]

Komórki Th2 przekształcają się następnie w komórki plazmatyczne i indukują produkcję przeciwciał (białek kulistych lub immunoglobulin) przeciwko białkom ścian komórkowych bakterii. Ale jednocześnie - ze względu na unikalną odpowiedź gospodarza na specyficzny antygen paciorkowcowy - przeciwciała wpływają na tkanki mięśnia sercowego, wsierdzia i osierdzia serca, inicjując ich stan zapalny.

Uważa się zatem, że ostra gorączka reumatyczna, reumatyczna choroba serca i reumatyczne zapalenie osierdzia są wynikiem reakcji autoimmunologicznej. [ 6 ]

Objawy reumatyczne zapalenie osierdzia

Specjaliści wyróżniają następujące typy tej patologii:

• Ostre zapalenie osierdzia o podłożu reumatycznym;
• Przewlekłe zapalenie osierdzia o podłożu reumatycznym;
• Reumatyczne surowicze zapalenie osierdzia;
• Reumatyczne zapalenie osierdzia surowiczo-włóknikowe lub włóknikowe;
• Reumatyczne wysiękowe zapalenie osierdzia;
• Zapalenie osierdzia o charakterze uciskowym lub zwężającym (prowadzące do utraty prawidłowej elastyczności worka osierdziowego).

Badanie ultrasonograficzne i inne metody obrazowania serca pozwalają określić objętość nieprawidłowego nagromadzenia się płynu w jamie osierdziowej - wysięk do jamy osierdziowej, który może być niewielki, umiarkowany lub znaczny.

Cztery stadia choroby (rozlane uniesienie odcinka ST we wszystkich odprowadzeniach, pseudonormalizacja, odwrócone wcięcia T i normalizacja) są określane przez specjalistów na podstawie EKG.

W większości przypadków pierwsze objawy reumatycznego zapalenia osierdzia objawiają się uczuciem ciężkości i ucisku w okolicy serca, ogólnym osłabieniem, zawrotami głowy i dusznością.

Inne objawy obejmują bóle po lewej stronie klatki piersiowej o różnym czasie trwania i nasileniu (często promieniujące do tętnicy podobojczykowej i innych okolic), tachykardię zatokową w spoczynku, obrzęk, zwiększone ciśnienie w żyle szyjnej i obniżone ciśnienie krwi.

U pacjentów z ostrym reumatycznym zapaleniem osierdzia występuje ostry ból za mostkiem, który ustępuje po siadaniu lub pochyleniu się do przodu. W prawie wszystkich przypadkach słyszalny jest szmer tarcia osierdziowego. [ 7 ]

Szczegóły w publikacji - objawy zapalenia osierdzia

Komplikacje i konsekwencje

Powikłaniami i następstwami reumatycznego uszkodzenia osierdzia są zastoinowa niewydolność serca, powstawanie ognisk wapnicy w osierdziu, a także działanie uciskowe na serce (wskutek gromadzenia się wysięku i wzrostu ciśnienia w jamie osierdziowej) oraz niewydolność krążenia spowodowana zmniejszonym rzutem serca i zastojem żylnym - tamponadą serca [ 8 ] i kardiogennym wstrząsem obturacyjnym. [ 9 ]

Diagnostyka reumatyczne zapalenie osierdzia

Przeczytaj: diagnozowanie zapalenia osierdzia

Badania krwi: ogólne, COE, poziom białka C-reaktywnego w surowicy, azotu mocznikowego i kreatyniny, autoprzeciwciała IgM (czynnik reumatoidalny), przeciwciała przeciwko streptolizynie - miano antystreptolizyny O ), przeciwciała przeciwko enzymom Streptococcus pyogenes (streptokinaza, hialuronidaza itp.). Wykonuje się również badanie laboratoryjne płynu osierdziowego.

Wykonuje się diagnostykę instrumentalną: EKG, echokardiografię przezklatkową, RTG klatki piersiowej, TK i MRI śródpiersia, perikardioskopię. Więcej informacji w publikacji - instrumentalne metody badania serca

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa obejmuje zapalenie reumokardium, zapalenie wsierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, inne rodzaje zapalenia osierdzia, rozwarstwienie aorty z wysiękiem pourazowym do jamy osierdziowej oraz zawał mięśnia sercowego.

Leczenie reumatyczne zapalenie osierdzia

Przeczytaj artykuł - Leczenie zapalenia osierdzia

Jakie leki stosuje się w leczeniu reumatycznego zapalenia osierdzia?

Ból łagodzi się zazwyczaj za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych: aspiryny (kwasu acetylosalicylowego), indometacyny, ibuprofenu i innych.

Lek przeciwzapalny kolchicyna (przyjmowana doustnie, dwa razy dziennie - 0,5 mg) jest najczęściej przepisywany pacjentom z ostrym zapaleniem osierdzia.

Stosuje się ogólnoustrojowe kortykosteroidy, które hamują reakcje immunologiczne i zapalne: małe dawki prednizolonu, betametazonu lub diprospanu w zastrzykach, tabletki zawierające metyloprednizolon itp.

W nawracającym zapaleniu osierdzia o etiologii reumatycznej można stosować wstrzykiwane leki będące antagonistami interleukiny IL-1: Anakinrę, Rilonacept, Canakinumab.

W przypadku serologicznych dowodów niedawnego zakażenia paciorkowcami wskazane jest podanie antybiotyku dożylnie (penicyliny).

Jeśli objętość wysięku osierdziowego jest niewielka i nie daje żadnych objawów, pacjent poddawany jest okresowemu badaniu ultrasonograficznemu. Jednak gdy wysięk upośledza funkcję serca i powoduje tamponadę serca, jamę osierdziową należy opróżnić poprzez nakłucie osierdzia, perikardiocentezę.

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu wysięku przez okienko osierdziowe. Dokonuje się tego poprzez rozcięcie osierdzia i tymczasowe umieszczenie cewnika drenażowego w celu zapobiegania tamponadzie serca.

Ponadto ciężkie przypadki zaciskającego zapalenia osierdzia o etiologii reumatycznej mogą wymagać perikardektomii, podczas której usuwa się warstwę trzewną i ścienną osierdzia w celu przywrócenia prawidłowej dynamiki napełniania komór.

Zapobieganie

Patogeneza i podatność na gorączkę reumatyczną nie zostały do końca wyjaśnione, a jej pierwotna profilaktyka jest niemożliwa ze względu na brak odpowiedniej szczepionki. Tak więc zapobieganie rozwojowi chorób związanych z paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A jest możliwe tylko poprzez ich terminowe leczenie. Konieczne jest również monitorowanie stanu układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z patologiami autoimmunologicznymi.

Prognoza

Rokowanie w reumatycznym zapaleniu osierdzia pogarsza się z powodu wysokiej częstości nawrotów i trudności w kontrolowaniu objawów. Ponadto, zapalenie osierdzia o tej etiologii jest zwykle związane z ostrym reumatycznym zajęciem wszystkich warstw serca, tj. Reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie wsierdzia są prawdopodobne. Istnieje również prawdopodobieństwo wystąpienia śmiertelnej tamponady serca.