Tętniak serca po zawale serca

U pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego istnieje ryzyko wystąpienia szeregu powikłań mogących zmniejszyć przeżywalność. Jednym z nich jest tętniak serca po zawale – uwypuklenie osłabionej ściany mięśnia sercowego.

Epidemiologia

Według badań, tętniak lewej komory powstaje w 30-35% przypadków ostrego zawału mięśnia sercowego przezściennego. Prawie 90% takich tętniaków dotyczy szczytu komory, ale zwykle rozprzestrzenia się na przednią ścianę komory.

Bardzo rzadko tętniak lewej komory po zawale dotyczy tylnej ściany lewej komory i tylko w odosobnionych przypadkach występuje tętniak podzastawkowy po zawale, prowadzący do dysfunkcji lewej komory.

Przyczyny tętniaków serca po zawale serca.

Głównymi przyczynami tętniaka serca po zawale mięśnia sercowego są długotrwałe niedokrwienie rozwijające się z powodu niedostatecznego ukrwienia, a następnie ogniskowa martwica tkanek. Z reguły jest to zawał pełnościenny (pełnowarstwowy), który obejmuje warstwę mięśniową ściany serca - mięsień sercowy, a także jego nasierdzie i wsierdzie. Taki zawał rozwija się przy niedrożności lewej przedniej zstępującej lub prawej tętnicy wieńcowej.

Martwica niedokrwienna spowodowana niedostatecznym ukrwieniem tkanek prowadzi do miażdżycy pozawałowej - z zastąpieniem tkanki mięśniowej tkanką włóknistą i częściową hipokinezą serca.

W ciągu trzech miesięcy od zawału mięśnia sercowego w przedniej ścianie lewej komory serca (ventriculus sinister cordis) może utworzyć się tętniak lewej komory po zawale, gdzie ciśnienie pompowanej krwi jest wyższe niż w prawej komorze (ventriculus dexter). [ 1 ]

Ostre tętniaki serca powstają w ostrej fazie zawału (po 48 godzinach lub kilku dniach), natomiast przewlekłe tętniaki powstają w fazie podostrej.

Tętniak powstający w wyniku rozległego zawału obejmującego znaczne obszary tkanki mięśnia sercowego, rozprzestrzeniający się na przegrodę międzykomorową i ściany boczne, występuje wraz z innymi powikłaniami, w tym arytmiami nadkomorowymi, pęknięciem przedsionka, wstrząsem kardiogennym i zatorowością naczyniową.

Przydatne informacje w materiałach: zawał mięśnia sercowego: powikłania

Czynniki ryzyka

U pacjentów z miażdżycą naczyń sercowo-naczyniowych (w tym miażdżycą tętnic wieńcowych) i różnymi kardiomiopatiami, w tym chorobą wieńcową, dystrofią mięśnia sercowego o różnej etiologii, niestabilną dusznicą bolesną i niewydolnością krążenia wieńcowego, występuje zwiększone ryzyko powstania tętniaka pozawałowego.

Praktyka kliniczna wskazuje na większe prawdopodobieństwo powstania tętniaka lewej komory w ciągu kilku godzin od zawału:

• Przy wysokim ciśnieniu tętniczym - na skutek nadmiernego napięcia skurczowego ścian komór;
• W przypadku zachowania kurczliwości mięśnia sercowego otaczającego ognisko martwicy niedokrwiennej;
• Jeżeli występuje rozszerzenie komór serca.

Patogeneza

Jak powstaje ostry tętniak serca podczas zawału serca? Tętniak serca po zawale serca powstaje, gdy część mięśnia sercowego dotknięta stwardnieniem rozszerza się, zostaje zastąpiona tkanką włóknistą (bliznowatą) - wskutek apoptozy jego komórek (kardiomiocytów), a pozakomórkowa macierz kolagenowa ulega przebudowie. Powoduje to powstanie obszaru patologicznego ze zwiększoną tendencją mięśnia sercowego do rozciągania.

Mimo że dotknięty chorobą obszar nie może uczestniczyć w fazie skurczu cyklu serca (skurczu), ciśnienie krwi nadal na niego oddziałuje, powodując ograniczone uwypuklenie ściany.

Patogeneza tętniaka lewej komory jest podobna: w ciągu kilku dni lub tygodni po zawale ciśnienie wewnątrz komory wywołane uderzeniami serca rozciąga uszkodzony obszar, w którym struktura tkanki jego ścianek uległa zmianie na skutek utraty komórek mięśniowych. A taki tętniak najczęściej tworzy się w postaci cienkościennej „kieszonki”, która komunikuje się z resztą komory szeroką szyjką. [ 2 ]

Przeczytaj także - Tętniaki serca ostre i przewlekłe

Objawy tętniaków serca po zawale serca.

Pierwszymi objawami tętniaka lewej komory po zawale o znacznych rozmiarach są uczucie osłabienia i duszności podczas wysiłku lub w pozycji leżącej.

Inne objawy objawiają się przyspieszeniem akcji serca – częstoskurczem komorowym, zaburzeniem ich rytmu – arytmią, a także obrzękami kostek, stóp i podudzi. [ 3 ]

Podczas osłuchiwania słychać dźwięki oddechowe u podstawy płuc (spowodowane tarciem osierdzia) i wzmocniony trzeci ton serca (S3) znany jako „galop komorowy”. A EKG wykonywane przez kilka tygodni często wykazuje stałe uniesienie odcinka T.

Oprócz uczucia ściskania w okolicy serca, chorym dokuczają ataki bólu po lewej stronie klatki piersiowej, które ustępują w spoczynku.

Komplikacje i konsekwencje

Odpowiadając na pytanie, jakie niebezpieczeństwo niesie za sobą tętniak serca po zawale serca, kardiolodzy wymieniają takie jego najczęstsze następstwa kliniczne i powikłania, jak:

• Zastoinowa niewydolność serca o charakterze przewlekłym;
• Skrzepy krwi powstające w wyniku zastoju krwi w miejscu tętniaka, co może prowadzić do udaru mózgu lub innych powikłań zatorowych;
• Ciężkie tachyarytmie komorowe mogące spowodować zatrzymanie akcji serca;
• Krwotok pozanaczyniowy i cofanie się krwi przez zastawkę mitralną w czasie skurczu - niedomykalność zastawki mitralnej;
• Pęknięcie komory, tamponada serca i wstrząs.

Diagnostyka tętniaków serca po zawale serca.

Wykrywanie tętniaków serca przeprowadza się w podobny sposób jak diagnozowanie samego zawału serca. Zobacz - zawał mięśnia sercowego: diagnoza

Badania laboratoryjne obejmują badania krwi: ogólne i biochemiczne, krzepnięcie krwi (koagulogram), kinazę kreatynową i jej frakcję MB, mioglobinę, dehydrogenazę mleczanową 1 (LDH1) i troponinę T we krwi. [ 4 ]

Diagnostyka instrumentalna obejmuje: elektrokardiografię (EKG), echokardiografię przezklatkową (echokardiografię), prześwietlenie klatki piersiowej, scyntygrafię mięśnia sercowego, koronarografię, lewą wentrykulografię.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa obejmuje tętniaka tętnicy wieńcowej, pęknięcie mięśnia sercowego, tętniaka rzekomego (zrośniętego z osierdziem), uchyłek serca lub komory oraz zatorowość płucną i ostre rozwarstwienie aorty.

Leczenie tętniaków serca po zawale serca.

W przypadku objawowego tętniaka serca po zawale konieczne jest leczenie mające na celu ograniczenie/wyeliminowanie różnych objawów klinicznych. [ 5 ]

Stosowane leki obejmują:

• Glikozyd nasercowy digoksyna;
• Leki moczopędne oszczędzające potas (hydrochlorotiazyd lub hypotiazyd);
• Leki przeciwzakrzepowe, zwłaszcza warfaryna;
• Leki trombolityczne lub przeciwagregacyjne: aspiryna, klopidogrel, medogrel, diloksol i inne;
• Leki na arytmię, do których należą beta-adrenoblokery: wazokardyna (Corvitol, Metoprolol i inne nazwy handlowe), propranolol, karwedilol (Carvidox, Medocardil) i inne;
• Inhibitory ACE (enzymu konwertującego angiotensynę): kaptopril, berlipril (Enalapril, Renitec), ramipril, lizynopryl ( Zonixem ) itp.

Przeczytaj także - Leki zapobiegające i leczące niewydolność serca

Jeśli tętniak lewej komory jest duży i poszerzony, a także w przypadkach postępujących powikłań (zakrzepica z zatorami) i dysfunkcji zastawki serca (niedomykalność zastawki mitralnej), możliwe jest leczenie operacyjne.

Najczęściej stosuje się operację na otwartym sercu - chirurgiczne usunięcie dużego tętniaka (aneurysmektomia) z usunięciem tkanki bliznowatej, a następnie rekonstrukcję lewej komory - wewnątrzkomorową plastykę okrężną lub łatę sztuczną.

W razie wskazań zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego można wykonać dodatkowo, aby poprawić dopływ tlenu do mięśnia sercowego. [ 6 ]

Zapobieganie

Tętniak lewej komory jest jednym z najcięższych powikłań ostrego zawału mięśnia sercowego. Dlatego zapobieganie jego powstawaniu polega na ścisłym przestrzeganiu planu leczenia zawału, przestrzeganiu schematu leczenia i obserwacji kardiologa, a także rehabilitacji kardiologicznej i zmianie stylu życia.

Prognoza

W każdym przypadku rokowanie w tym powikłaniu zawału mięśnia sercowego zależy od wielu czynników, w tym ogólnej historii pacjenta, ciężkości i obszaru uszkodzenia mięśnia sercowego, obecności objawów i ich intensywności. Tak więc u pacjentów bezobjawowych 10-letni wskaźnik przeżycia wynosi 90%, podczas gdy w obecności objawów nie przekracza 50%.

Tętniak lewej komory po zawale serca wiąże się z wysoką śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych. Według niektórych doniesień śmiertelność ta wynosi nawet 65% w ciągu trzech miesięcy i 80% w ciągu roku.