Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest przewlekłą chorobą wrzodowo-zapalną błony śluzowej okrężnicy, która charakteryzuje się częściej krwawą biegunką. Można zaobserwować pozajelitowe objawy wrzodziejącego zapalenia okrężnicy, zwłaszcza zapalenia stawów. Długoterminowe ryzyko zachorowania na raka okrężnicy jest wysokie. Rozpoznanie wykonuje się za pomocą kolonoskopii. Leczenie niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia okrężnicy obejmuje 5-ASA, glukokortykoidy, immunomodulatory, antybiotyki, antybiotyki, a niekiedy leczenie chirurgiczne.

[1], [2]

Co powoduje niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego?

Przyczyny niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego są nieznane. Przypuszczalnymi czynnikami etiologicznymi są infekcja ( wirusy, bakterie ), nieracjonalne odżywianie (dieta uboga w błonnik dietetyczny). Wiele osób uważa, że ostatni czynnik predysponuje do rozwoju choroby.

Przyczyny niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego zwykle rozpoczyna się od odbytnicy. Choroba może być ograniczona tylko do odbytnicy (wrzodziejące zapalenie odbytu) lub postęp w kierunku proksymalnym, czasami obejmującym całe jelito grube. Rzadko dotyka całego jelita grubego.

Zapalenie wrzodziejące zapalenie okrężnicy wychwytuje błonę śluzową i podśluzówkową, a pomiędzy normalną i uszkodzoną tkanką pozostaje wyraźna granica. Tylko w ciężkich przypadkach warstwa mięśniowa jest zaangażowana w ten proces. We wczesnych stadiach błona śluzowa wygląda rumieniowo, drobno granulowana i luźna z utratą normalnego układu naczyniowego i często z nieuporządkowanymi strefami krwawienia. Duże owrzodzenie błony śluzowej z obfitym ropnym wysiękiem charakteryzuje ciężki przebieg choroby. Wysepki w odniesieniu do normalnej lub hiperplastycznej zapalnej błony śluzowej (pseudopolipy) wystają ponad strefy owrzodzonej błony śluzowej. Nie obserwuje się powstawania przetok i ropni.

Zapalenie jelita grubego rozwija się w przypadku owrzodzenia przezściennego, w którym rozwija się miejscowa niedrożność jelit i zapalenie otrzewnej. W okresie od kilku godzin do kilku dni, jelito grube traci napięcie mięśniowe i zaczyna się rozszerzać.

Toksyczny megakolon (lub toksyczne rozszerzenie) odnosi się do nagłej patologii, w której ciężkie zapalenie przezścienne prowadzi do poszerzenia okrężnicy, a czasami do perforacji. Dzieje się tak często, gdy średnica poprzeczna jelita grubego przekracza 6 cm podczas okresu zaostrzenia. Ten stan pojawia się zwykle spontanicznie podczas bardzo ciężkiego zapalenia okrężnicy, ale może być wywołany przez opiaty lub antycholinergiczne leki przeciwbiegunkowe. Perforacja jelita grubego znacznie zwiększa śmiertelność.

Patogeneza niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Objawy niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Krwawa biegunka o różnym natężeniu i czasie trwania zmienia się z bezobjawowymi przerwami. Zwykle zaostrzenie zaczyna się ostro z częstymi pragnieniami defekacji, umiarkowane bóle skurczowe w dole brzucha, krew i śluz w kale znajdują się. Niektóre przypadki rozwijają się po infekcjach (np. Amebiaza, bakteryjna czerwonka).

Jeśli owrzodzenie ogranicza nieparzysta, esicy Departament krzesło może być normalne, gęste i suche, ale między defekacji śluzówki odbytnicy mogą być uwalniane z domieszką czerwonych krwinek i białych krwinek. Typowe objawy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego są nieobecne lub łagodne. Jeśli owrzodzenie postępuje w kierunku proksymalnym, stolec staje się bardziej płynny i staje się częstszy 10 razy dziennie lub częściej z ciężkimi bólami spastycznymi i lękowymi pacjentami z napadami mięśniowymi, w tym w nocy. Taboret może być wodnisty i zawierać śluz i często składa się prawie wyłącznie z krwi i ropy. W ciężkich przypadkach w ciągu kilku godzin pacjenci mogą stracić dużo krwi, która wymaga pilnej transfuzji.

Zapalenie jelita grubego objawia się nagłą, ciężką biegunką, gorączką do 40 ° C, bólem brzucha, objawami zapalenia otrzewnej (np. Napięcie ochronne, objawy otrzewnej) i ciężką toksycznością.

Częste objawy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego są bardziej charakterystyczne dla ciężkiej choroby i obejmują złe samopoczucie, gorączkę, niedokrwistość, anoreksję i utratę wagi. Objawy pozajelitowe (szczególnie ze strony stawów i skóry) zawsze występują w obecności ogólnych objawów.

Objawy niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Rozpoznanie niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Początkowe objawy niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Oczekuje się, że rozpoznanie wystąpi w typowych objawach i objawach, zwłaszcza jeśli chorobie towarzyszą objawy pozajelitowe lub podobne epizody w wywiadzie. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego należy odróżnić od choroby Leśniowskiego-Crohna i innych przyczyn ostrego zapalenia okrężnicy (np. Zakażenia, niedokrwienia u starszych pacjentów).

U wszystkich pacjentów konieczne jest zbadanie kału pod kątem patogenów jelitowych, a Entamoeba histolytica musi zostać wykluczona ze stolca natychmiast po opróżnieniu. W przypadku podejrzenia ameby, przyloty z obszarów epidemiologicznych należy badać pod kątem mian serologicznych i próbek biopsji. Przy wcześniejszym stosowaniu antybiotyków lub niedawnej hospitalizacji konieczne jest wykonanie badań kału na obecność toksyny Clostridium difficile. Pacjenci narażeni na ryzyko powinni być poddani badaniom przesiewowym na obecność wirusa HIV, rzeżączki, wirusa opryszczki, chlamydii i amebii. Pacjenci przyjmujący leki immunosupresyjne powinni być wykluczeni z infekcji oportunistycznych (np. Cytomegalowirus, Mycobacterium avium-intracellulare) lub mięsaka Kaposiego. Rozwój zapalenia okrężnicy jest możliwy u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne; Takie zapalenie okrężnicy zwykle ustępuje samoistnie po wykluczeniu terapii hormonalnej.

Powinno się wykonać Sigmoscopy; to badanie pozwala wizualnie potwierdzić zapalenie okrężnicy i bezpośrednio wziąć kulturę do bakteriologicznego zaszczepienia i oceny mikroskopowej, jak również do biopsji dotkniętych obszarów. Jednak zarówno badanie wizualne, jak i biopsja mogą być niedoinformowane w diagnozie, ponieważ podobne zmiany występują w różnych typach zapalenia okrężnicy. Ciężkie zmiany odbytu, upośledzenie funkcji odbytnicy, brak krwawienia i asymetryczne lub segmentowe zmiany okrężnicy wskazują na chorobę Leśniowskiego-Crohna, a nie na wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Nie należy natychmiast wykonywać kolonoskopii; należy go wykonać zgodnie ze wskazaniami w przypadku zapalenia rozprzestrzeniającego się na bliższe części jelita poza zasięg sigmoidoskopu.

Konieczne jest przeprowadzenie badań laboratoryjnych w celu zidentyfikowania niedokrwistości, hipoalbuminemii i zaburzeń równowagi elektrolitowej. Funkcjonalne testy wątrobowe mogą ujawnić wzrost poziomu fosfatazy alkalicznej i y-glutamylotranspeptydazy, co sugeruje możliwy rozwój pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Przeciwjądrowe przeciwnowotworowe przeciwciała cytoplazmatyczne są względnie swoiste (60-70%) w przypadku wrzodziejącego zapalenia okrężnicy. Przeciwciała anty-Saccharomyces cerevisiae są względnie swoiste dla choroby Crohna. Jednak testy te zdecydowanie nie różnicują tych dwóch chorób i nie są zalecane do rutynowej diagnostyki.

Badania rentgenowskie nie są diagnostyczne, ale czasami pozwalają nam identyfikować nieprawidłowości. Konwencjonalna radiografia jamy brzusznej może uwidocznić obrzęk błony śluzowej, utratę wydzieliny i brak utworzonego stolca w zmienionym jelicie. Irrigoscopy wskazuje na podobne zmiany, ale jaśniej i może również wykazywać owrzodzenie, ale nie należy go wykonywać w ostrym okresie choroby. Krótką, sztywną okrężnicę z atrofią lub pseudopolipozytywną śluzówką często obserwuje się po kilku latach choroby. Objawy rentgenowskie "odcisk palca" i zmiany segmentacyjne bardziej wskazują na niedokrwienie jelit lub, być może, zapalenie okrężnicy wywołane przez Crohna niż wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Nawracające objawy niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Należy zbadać pacjentów z ustaloną diagnozą choroby i nawrotem typowych objawów, ale nie zawsze wymagane jest szerokie badanie. W zależności od czasu trwania i nasilenia objawów można wykonać sigmoidoskopię lub kolonoskopię oraz ogólne badanie krwi. Badania bakteriologiczne powinno być przeprowadzone na fotelu mikroflory, jaja i pasożytów i badań na toksyny C. Difficile w przypadku objawów atypowych lub nawrotu objawów choroby po amplifikacji przedłużonym remisji w chorobą zakaźną lub po antybiotyków, gdy dostępny podejrzenie kliniczne choroby.

Obfite objawy niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Pacjenci wymagają dalszego badania w przypadku ciężkich, ostrych zaostrzeń. Konieczne jest wykonanie radiografii jamy brzusznej w pozycji na plecach iw pozycji pionowej ciała; W takim przypadku można zidentyfikować megakolon lub nagromadzony gaz wewnątrz światła, wypełniając całkowicie całą długość odcinka porażennego okrężnicy w wyniku utraty napięcia mięśniowego. Należy unikać kolonoskopii i irygoskopii ze względu na ryzyko perforacji. Konieczne jest wykonanie ogólnego badania krwi, określenie ESR, elektrolitów, czasu protrombinowego, APTT, grupy krwi i testu krzyżowego pod względem zgodności.

Pacjent powinien być monitorowany ze względu na możliwość wystąpienia zapalenia otrzewnej lub perforacji. Pojawienie się objawów udarowy „zanikanie otępienia wątroby” może być pierwszym sygnałem wolnego kpinicheskim perforacji, w szczególności u pacjentów z objawami w jamie brzusznej z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, nie mogą ulegać ekspresji z powodu stosowania wysokich dawek glikokortykosteroidów. Rentgenowskie jamy brzusznej należy wykonywać co 1 lub 2 dni w celu monitorowania rozszerzenie okrężnicy, gaz w jego światła, a także wykrywanie wolnym powietrzu w jamie brzusznej.

Rozpoznanie niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Ogólne leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Wykluczenie surowych owoców i warzyw ogranicza traumę zapalnej błony śluzowej jelita grubego i może zmniejszyć objawy. Eliminacja mleka z jedzenia może być skuteczna, ale nie powinna być kontynuowana, jeśli nie ma żadnego efektu. Loperamid doustnie 2,0 mg 2-4 razy dziennie wykazuje względnie łagodną biegunkę; większe dawki do podawania doustnego (4 mg rano i 2 mg po każdym ruchu jelit) mogą być wymagane w przypadku bardziej intensywnej biegunki. Leki przeciwbiegunkowe należy stosować z dużą ostrożnością w ciężkich przypadkach, ponieważ mogą przyspieszyć rozwój toksycznego rozszerzenia.

Uszkodzenia lewego boku okrężnicy

Do leczenia pacjentów z zapaleniem okrężnicy lub odbytnicy rozmnożeniowego powyżej śledziony kąt stosowanego lewatywy proksymalnie z 5-aminosalicylowy (5-ASA, mesalamina) jeden lub dwa razy na dzień, w zależności od stopnia procesu. Czopki są skuteczne w bardziej odległych zmianach i zwykle pacjenci dają im pierwszeństwo. Rozjaśnianie za pomocą glukokortykoidów i budezonidu jest mniej skuteczne, ale powinno być również stosowane, jeśli leczenie 5-ASA jest nieskuteczne i tolerancyjne. Po osiągnięciu remisji dawka powoli zmniejsza się do poziomu leczenia.

Teoretycznie dalsze podawanie doustne 5-ASA może być skuteczne w zmniejszaniu prawdopodobieństwa rozprzestrzenienia się choroby w proksymalnej okrężnicy.

Umiarkowana lub wspólna porażka

U pacjentów z zapaleniem rozmnożeniowego zbliżonej do śledziony kątem lub tylko w lewej części niewrażliwe na preparatach do podawania miejscowego powinna być podawana doustnie wlewy z 5-ASA, oprócz 5-ASA. Wysokie dawki glukokortykoidów są dodawane w cięższych objawach; Po 1-2 tygodniach dzienna dawka zmniejsza się o około 5-10 mg co tydzień.

Ciężki przebieg choroby

Pacjenci z krwawiącym stolcem więcej niż 10 razy na dobę, tachykardią, wysoką gorączką i silnym bólem brzucha powinni być hospitalizowani w celu dożylnego leczenia dużymi dawkami glukokortykoidów. Leczenie wrzodziejącego zapalenia okrężnicy za pomocą 5-ASA można kontynuować. Do odwodnienia i niedokrwistości konieczne jest przetoczenie płynów dożylnych. Pacjentów należy nadzorować w celu monitorowania rozwoju toksycznych okrężnicy. Pozajelitowe podwyższone odżywianie jest czasem wykorzystywane jako pomoc żywnościowa, ale nie ma znaczenia jako podstawowa terapia; Pacjenci, którzy nie mają nietolerancji na pokarm, powinni być karmieni doustnie.

Pacjentom, u których nie występuje efekt leczenia przez 3-7 dni, podano dożylne podanie cyklosporyn lub leczenie chirurgiczne. Gdy leczenie jest skuteczne, pacjenci są przenoszeni przez około tydzień na doustny prednizolon w dawce 60 mg raz na dobę i, w zależności od efektu klinicznego, dawkę można stopniowo zmniejszać po przeniesieniu do leczenia ambulatoryjnego.

Zapalenie okrężnicy

Wraz z rozwojem piorunującego zapalenia okrężnicy lub podejrzeniem toksycznego okrężnicy:

1. wszystkie leki przeciwbiegunkowe są wykluczone;
2. zabronione przyjmowanie pokarmu i intubacja jelit z długą sondą z okresowym zasysaniem;
3. zaleca się czynną dożylną transfuzję płynów i elektrolitów, w tym 0,9% roztwór NaCl i chlorek potasu; jeśli to konieczne, transfuzja krwi;
4. dożylnie wysokie dawki glukokortykoidów i
5. antybiotyki (np. Metronidazol 500 mg dożylnie co 8 godzin i cyprofloksacyna 500 mg IV co 12 godzin).

Pacjent musi być odwrócony w łóżku i zmieniać pozycję z odwracaniem brzucha co 2-3 godziny, aby rozprowadzić gaz przez jelito grube i zapobiec postępowi obrzęku. Skuteczne może być również użycie miękkiej rurki doodbytniczej, ale manipulację należy wykonywać bardzo ostrożnie, aby nie spowodować perforacji jelita.

Jeśli intensywna terapia nie prowadzi do znaczącej poprawy w ciągu 24-48 godzin, konieczne jest leczenie chirurgiczne; w przeciwnym razie pacjent może umrzeć z powodu sepsy w wyniku perforacji.

Terapia wspomagająca wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Po skutecznym leczeniu zaostrzeń zmniejsza się dawka glukokortykoidów i, w zależności od efektu klinicznego, zostaje anulowana; są nieskuteczne jako terapia wspierająca. Pacjenci powinni przyjmować 5-ASA doustnie lub doodbytniczo, w zależności od lokalizacji procesu, ponieważ przerwanie terapii podtrzymującej często prowadzi do nawrotu choroby. Przerwy między podawaniem doodbytniczym leku można stopniowo zwiększać do 1 raz w ciągu 2-3 dni.

Pacjenci, którzy nie mogą zlikwidować glukokortykoidów, powinni zostać przeniesieni do azatiopryny lub 6-merkaptopuryny.

Chirurgiczne leczenie niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Niemal jedna trzecia pacjentów z zaawansowanym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego ostatecznie wymaga leczenia chirurgicznego. Całkowita kolektomia jest metodą leczenia: oczekiwana długość życia i jakość życia są przywracane do normy statystycznej, choroba nie powraca (w przeciwieństwie do choroby Leśniowskiego-Crohna) i ryzyko zachorowania na raka okrężnicy jest wyeliminowane.

Awaryjna kolektomia wskazuje na masywne krwawienie, piorunujące zapalenie okrężnicy lub perforację. Subtotal kolektomia z ileostomii i rectosigmoid zszycie koniec okrężnicy lub przetoki są konwencjonalne procedury selekcji hodowli, w większości pacjentów jest w stanie krytycznym, nie będzie mógł poruszać się rozległe interwencji. Przetoka odbytniczo-esicy może być później zamknięta lub używana do utworzenia zespolenia kręgu przełykowego z izolowaną pętlą. Nienaruszona część odbytnicy nie może pozostać w nieskończoność bez kontroli ze względu na ryzyko aktywacji choroby i złośliwego zwyrodnienia.

Do wyboru operacja jest wskazany, kiedy wysoki stopień dysplazję śluzówki potwierdzona dwoma patologów wyraźnie nowotworowych klinicznie znaczące zwężenie całej jelita, zmniejszenie wzrostu u dzieci, a często ciężkich przewlekłych przebieg choroby, co prowadzi do inwalidztwa lub uzależnienia od kortykosteroidów. Czasami ciężkie, związane z zapaleniem okrężnicy, objawy pozajelitowe (np. Zgorzelina zgorzelinowa) są również wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Procedura wyborcza z wyboru u pacjentów z prawidłową czynnością zwieracza jest regenerujący proktokolektomia z nakładające ileorektalnogo zespolenia. Ta operacja tworzy jelitowy zbiornik w miednicy lub torbie z dystalnej części jelita, która łączy się z odbytem. Nienaruszony zwieracz zachowuje funkcję blokującą, zwykle z 8-10 ruchami jelit dziennie. Zapalenie wytworzonej torebki jest następstwem odpowiedzi zapalnej obserwowanej po tej interwencji u około 50% pacjentów. Uważa się, że wiąże się to z nadmiernym wzrostem bakterii i jest poddawane leczeniu przeciwbakteryjnemu (np. Chinolony). Probiotyki mają właściwości ochronne. Większość przypadków zapalenia worka jest dobrze uleczalna, ale w 5-10% przypadków nie ma efektu z powodu nietolerancji na terapię lekową. Alternatywne metody obejmują chirurgiczne ileostomii ze zbiornikiem jelit (dla miejsc) lub, jeszcze częściej, z tradycyjną ileostomii (Brooke).

Fizyczne i psychologiczne problemy związane z jakąkolwiek metodą resekcji jelita grubego powinny zostać rozwiązane i należy zachować ostrożność, aby zapewnić, że pacjent spełnia wszystkie zalecenia i otrzymuje wsparcie psychologiczne konieczne przed i po operacji.

Leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Jakie prognozy ma wrzodziejące zapalenie jelita grubego?

Zwykle wrzodziejące zapalenie okrężnicy przebiega chronicznie z nawrotami zaostrzeń i remisji. U około 10% pacjentów pierwsze ataki choroby rozwijają się ostro z masywnym krwawieniem, perforacją lub sepsą i toksemią. Całkowita regeneracja po pojedynczym epizodzie jest obserwowana w 10%.

U pacjentów z miejscowym wrzodziejącym zapaleniem odbytnicy rokowanie jest bardziej korzystne. Ciężkie objawy ogólnoustrojowe, powikłania zatrucia i regeneracja nowotworów są mało prawdopodobne, aw długim okresie rozprzestrzenianie się choroby obserwuje się tylko u około 20-30% pacjentów. Interwencja chirurgiczna rzadko jest wymagana, a oczekiwana długość życia mieści się w normie statystycznej. Przebieg choroby może jednak okazać się uparty i mniej podatny na leczenie. Ponadto, ponieważ powszechna forma wrzodziejącego zapalenia jelita grubego może rozpoczynać się od odbytnicy i postępować proksymalnie, zapalenie odbytu nie może być uważane za ograniczony proces przez więcej niż 6 miesięcy. Ograniczony proces, który później postępuje, jest często cięższy i bardziej nietolerancyjny w stosunku do leczenia.

Rak jelita grubego

Ryzyko zachorowania na raka okrężnicy jest proporcjonalne do czasu trwania choroby i stopnia zmiany okrężnicy, ale niekoniecznie do aktywności choroby. Rak zwykle zaczyna pojawiać się 7 lat po wystąpieniu choroby u pacjentów z zaawansowanym zapaleniem jelita grubego. Całkowite prawdopodobieństwo raka wynosi około 3% w ciągu 15 lat od wystąpienia choroby, 5% w ciągu 20 lat i 9% w ciągu 25 lat, z rocznym ryzykiem wzrostu raka o około 0,5-1% po 10 latach choroby. Najprawdopodobniej ryzyko zachorowania na raka u pacjentów z zapaleniem okrężnicy od dzieciństwa jest nieobecne pomimo dłuższego okresu choroby.

Regularna kolonoskopia, najlepiej podczas remisji, jest wskazana dla pacjentów z czasem trwania choroby przekraczającym 8-10 lat (z wyjątkiem izolowanego zapalenia odbytnicy). Biopsję endoskopową należy wykonywać co 10 cm na całej długości okrężnicy. Każdy stopień ustalonej dysplazji w obszarze dotkniętym zapaleniem okrężnicy jest podatny na progresję do cięższej postaci nowotworu, a nawet raka i jest ścisłym wskazaniem do całkowitej kolektomii; Jeśli dysplazja jest ściśle ograniczona do pojedynczej strefy, polip jest całkowicie usunięty. Ważne jest, aby odróżnić rozpoznaną dysplazję neoplastyczną od atypii reaktywnej lub wtórnie regeneracyjnej w stanie zapalnym. Jednakże, jeśli dysplazja jest jasno zdefiniowana, opóźniona kolektomia na rzecz obserwacji jest ryzykowną strategią. Pseudopolipiny nie mają znaczenia prognostycznego, ale mogą być trudne w diagnostyce różnicowej z polipami nowotworowymi; w związku z tym każdy podejrzany polip ulega biopsji wycinków.

Optymalna częstotliwość obserwacji kolonoskopowych nie jest zdefiniowana, ale niektórzy autorzy zalecają badanie co 2 lata przez 2 dekady choroby, a następnie co roku.

Długotrwałe przeżycie po ustalonym rozpoznaniu raka związanego z wrzodziejącym zapaleniem okrężnicy wynosi około 50%, co jest ogólnie porównywalne z rakiem jelita grubego w populacji ogólnej.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]