Zapalenie błon płodowych

Chorioamnionitis lub zakażenie wewnątrzowodniowe to ostre zapalenie błon i kosmówki łożyska, zwykle spowodowane wstępującą polibakteryjną infekcją bakteryjną wtórną do pęknięcia błon. Chorioamnionitis może wystąpić przy nienaruszonych błonach i wydaje się to być szczególnie prawdziwe w przypadku mykoplazm narządów płciowych, takich jak Ureaplasma i Mycoplasma hominis, które występują w dolnym odcinku dróg rodnych u ponad 70% kobiet. [ 1 ] Tylko rzadko chorioamnionitis towarzyszy rozsiew krwiopochodny, jak ma to miejsce w przypadku Listeria monocytogenes. [ 2 ] Gdy występują charakterystyczne objawy kliniczne, stan ten nazywa się klinicznym chorioamnionitis lub klinicznym zakażeniem wewnątrzowodniowym. Chociaż istnieje znaczne nakładanie się klinicznego i histologicznego zapalenia błon płodowych, to drugie jest częstszym rozpoznaniem opartym na wynikach badań patologicznych podczas mikroskopowego badania łożyska, które obejmuje zarówno klinicznie bezobjawowe (subkliniczne) zapalenie błon płodowych, jak i kliniczne zapalenie błon płodowych.[ 3 ]

Ogólnie rzecz biorąc, definicja zapalenia błon płodowych różni się w zależności od głównych kryteriów diagnostycznych, które mogą mieć charakter kliniczny (obecność typowych objawów klinicznych), mikrobiologiczny (hodowla drobnoustrojów z odpowiednio pobranego płynu owodniowego lub błon płodowych) lub histopatologiczny (mikroskopowe dowody zakażenia lub stanu zapalnego w badaniu łożyska lub błon płodowych).

Epidemiologia

Zapalenie błon płodowych występuje w około 4% przypadków porodów o czasie, ale częściej występuje w przypadku porodu przedwczesnego i przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. U kobiet z objawami zapalenia błon płodowych badania wykazują silną korelację między histologicznym zapaleniem błon płodowych a kluczowymi objawami klinicznymi, takimi jak gorączka, tkliwość macicy, zespół aspiracji smółki i cuchnąca wydzielina z pochwy.[4 ],[ 5 ] Histologiczne zapalenie błon płodowych z zapaleniem naczyń wiąże się z większą częstością występowania przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i porodu przedwczesnego.[ 6 ]

W przypadku porodów w 21–24 tygodniu ciąży histologiczne zapalenie błon płodowych wykrywa się w ponad 94% przypadków. [ 7 ] Zapalenie błon płodowych w porodzie przedwczesnym może skutkować porodem przedwczesnym. Badania wykazują, że zapalenie łożyska lub zapalenie błon płodowych można wykryć w około 8–50% porodów przedwczesnych. [ 8 ], [ 9 ] W wieku ciążowym zapalenie błon płodowych jest najprawdopodobniej związane z porodem i historią przedłużonego pęknięcia błon płodowych.

Przyczyny zapalenie błon płodowych

Zakażenie może być spowodowane przez czynniki bakteryjne, grzybicze lub wirusowe. Czynniki bakteryjne zapalenia błon płodowych mogą się różnić w zależności od lokalizacji geograficznej i populacji. Do powszechnych czynników bakteryjnych występujących w zapaleniu błon płodowych należą paciorkowce grupy B, Mycoplasma pneumoniae (30%), [ 10 ] Ureaplasma (47%), Gardnerella vaginalis (25%), Escherichia coli (8%) i Bacteroides (30%). [ 11] GatunkiCandida zostały zidentyfikowane jako czynniki ryzyka zapalenia błon płodowych prowadzącego do porodu przedwczesnego i niekorzystnych wyników dla płodu. [ 12 ], [ 13 ]

Badania pokazują, że u nastolatek z chorobami przenoszonymi drogą płciową rzęsistkowica jest czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia błon płodowych. Chociaż zapalenie błon płodowych jest czynnikiem ryzyka transmisji wertykalnej w czasie ciąży, status matki zakażonej wirusem HIV nie jest czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia błon płodowych. W jednym badaniu 298 kobiet o podobnych czynnikach ryzyka i cechach demograficznych, obie grupy kobiet miały wysoką częstość występowania zapalenia błon płodowych. Wyższa częstość występowania w każdej grupie była silnie związana z liczbą badań pochwy w czasie porodu.[ 14 ]

Patogeneza

Chorioamnionitis to wstępująca infekcja, która ma swój początek w dolnym odcinku dróg moczowo-płciowych i migruje do jamy owodniowej. Zakażenie zwykle pochodzi z szyjki macicy i pochwy. Zgłaszano przypadki pionowej transmisji z infekcjami bakteryjnymi i wirusowymi przenoszonymi na płód.

Histopatologia

Chorioamnionitis to proces zapalny o nasileniu od łagodnego do ciężkiego. Wyniki histopatologiczne zgodne ze stanem zapalnym mogą być również obecne w łożyskach kobiet z prawidłową ciążą.[ 15 ]

W zapaleniu błon płodowych błony mogą wyglądać normalnie lub wykazywać oznaki infekcji. Płyn może być przejrzysty lub mętny. Badanie histologiczne ujawnia nacieki neutrofilowe w błonie doczesnej, a w cięższych przypadkach mikroropnie. Ostatnie badanie sugeruje, że neutrofile w jamie owodniowej są głównie pochodzenia płodowego. U skrajnie wcześniaków neutrofile matki i płodu częściej występują w jamie owodniowej w zapaleniu błon płodowych.[ 16 ]

Objawy zapalenie błon płodowych

Chorioamnionitis objawia się jako gorączkowa choroba związana z podwyższoną liczbą białych krwinek (WBC), tkliwością macicy, bólem brzucha, nieprzyjemnym zapachem, upławami z pochwy oraz tachykardią płodu i matki. Diagnoza klinicznego chorioamnionitis obejmuje gorączkę co najmniej 102,5°F (39°C) lub 102,5°F (38°C do 102,5°C) przez 30 minut i jeden z objawów klinicznych. Większość kobiet z chorioamnionitis przechodzi do porodu lub pękają błony płodowe.

Komplikacje i konsekwencje

Powikłania noworodkowe zapalenia błon płodowych obejmują wcześniactwo, mózgowe porażenie dziecięce, retinopatię wcześniaków, deficyty neurologiczne, zespół niewydolności oddechowej, dysplazję oskrzelowo-płucną wcześniaków, posocznicę noworodków i śmiertelność noworodków. Podejrzewa się, że posocznica noworodków jest powikłaniem zapalenia błon płodowych; jednak w >99% przypadków wyniki posiewów są ujemne. Okołoporodowa listerioza wiąże się ze znaczną zachorowalnością. Obecne schematy antybiotykoterapii mogą nie obejmować listeriozy w zapaleniu błon płodowych.

Do powikłań u matek w przebiegu zapalenia błon płodowych zalicza się ciężkie zakażenia miednicy mniejszej, zakażenia ran podskórnych, poród przedwczesny, krwotok poporodowy, poród zabiegowy oraz posocznicę u matki.

Zapalenie błon płodowych wiąże się z wertykalną transmisją wirusa HIV w czasie ciąży.[ 17 ],[ 18 ]

Diagnostyka zapalenie błon płodowych

Początkowy wywiad powinien obejmować wiek matki, wiek ciążowy, liczbę porodów, kamienie milowe ciąży, w tym wszelkie powikłania, pęknięcie lub nienaruszoność błon płodowych, obecność smółki, obecność lub historię infekcji przenoszonych drogą płciową, zakażenia dróg moczowych i niedawne choroby. Badanie fizykalne powinno być dokładne i obejmować podstawowe parametry życiowe oraz pełne badanie fizykalne, w tym brzucha, pochwy i macicy.

Badanie płynu owodniowego, zwykle uzyskanego metodą amniopunkcji, służy do diagnozy zapalenia błon płodowych.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Hodowla płynu owodniowego jest najbardziej wiarygodnym badaniem, ale jego przydatność jest ograniczona, ponieważ wyniki hodowli mogą być dostępne dopiero po 3 dniach.

Leczenie zapalenie błon płodowych

Podstawą leczenia zapalenia błon płodowych jest antybiotykoterapia. Najczęściej stosowanymi antybiotykami są ampicylina i gentamycyna. Alternatywne antybiotyki obejmują klindamycynę, cefazolinę i wankomycynę u kobiet z alergiąna penicylinę. Po porodzie obecnie zaleca się podanie jednej dodatkowej dawki przez cesarskie cięcie, ale nie dodatkowych antybiotyków w przypadku porodu drogami natury. W zależności od stanu klinicznego mogą być wymagane dodatkowe antybiotyki o szerokim spektrum działania.[ 22 ]

Prognoza

Chorioamnionitis jest czynnikiem ryzyka zarówno dla matki, jak i noworodka. Endometritis może wystąpić u jednej trzeciej kobiet leczonych z powodu chorioamnionitis i poddawanych cesarskiemu cięciu. Częstość występowania endometritis jest podobna w przypadku porodów drogami natury i cesarskim cięciem po chorioamnionitis. Ostatnie badania pokazują, że antybiotyki stosowane po porodzie nie zmniejszają ryzyka endometritis po chorioamnionitis. [ 23 ]

Większość kobiet z zapaleniem błon płodowych wraca do zdrowia i nie wymaga dodatkowych antybiotyków po porodzie.

Źródła

1. Ohyama M, Itani Y, Yamanaka M, Goto A, Kato K, Ijiri R, Tanaka Y. Ponowna ocena zapalenia błon płodowych i zapalenia krocza ze szczególnym uwzględnieniem podostrego zapalenia błon płodowych. Hum Pathol. 2002 luty;33(2):183-90.
2. Bennet L, Dhillon S, Lear CA, van den Heuij L, King V, Dean JM, Wassink G, Davidson JO, Gunn AJ. Przewlekły stan zapalny i upośledzony rozwój mózgu u wcześniaków. J Reprod Immunol. 2018 luty;125:45-55.
3. Miyano A, Miyamichi T, Nakayama M, Kitajima H, Shimizu A. Różnice między ostrym, podostrym i przewlekłym zapaleniem błon płodowych na podstawie poziomów białek związanych ze stanem zapalnym we krwi pępowinowej. Pediatr Dev Pathol. 1998 listopad-grudzień;1(6):513-21.
4. Kim CY, Jung E, Kim EN, Kim CJ, Lee JY, Hwang JH, Song WS, Lee BS, Kim EA, Kim KS. Przewlekłe zapalenie łożyska jako czynnik ryzyka ciężkiej retinopatii wcześniaczej. J Pathol Transl Med. 2018 wrzesień;52(5):290-297.
5. Palmsten K, Nelson KK, Laurent LC, Park S, Chambers CD, Parast MM. Subkliniczne i kliniczne zapalenie błon płodowych, zapalenie naczyń płodowych i ryzyko porodu przedwczesnego: badanie kohortowe. Placenta. 2018 lipiec;67:54-60.
6. Bierstone D, Wagenaar N, Gano DL, Guo T, Georgio G, Groenendaal F, de Vries LS, Varghese J, Glass HC, Chung C, Terry J, Rijpert M, Grunau RE, Synnes A, Barkovich AJ, Ferriero DM, Benders M, Chau V, Miller SP. Związek histologicznego zapalenia błon płodowych z okołoporodowym uszkodzeniem mózgu i wczesnymi wynikami neurorozwojowymi u wcześniaków. JAMA Pediatr. 2018 01.06;172(6):534-541.
7. Garcia-Flores V, Romero R, Miller D, Xu Y, Done B, Veerapaneni C, Leng Y, Arenas-Hernandez M, Khan N, Panaitescu B, Hassan SS, Alvarez-Salas LM, Gomez-Lopez N. Niekorzystne wyniki ciąży i noworodków wywołane stanem zapalnym można poprawić za pomocą immunomodulacyjnego peptydu eksendyny-4. Front Immunol. 2018;9:1291.
8. Huber BM, Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, Hasters P, Eugster MR, Brandt S, Bloemberg GV, Natalucci G, Berger C. Pionowa transmisja infekcji Mycoplasma pneumoniae. Neonatologia. 2018;114(4):332-336.
9. Rivasi F, Gasser B, Bagni A, Ficarra G, Negro RM, Philippe E. Kandydoza łożyska: opis czterech przypadków, jeden z zapaleniem kosmków. APMIS. grudzień 1998;106(12):1165-9.
10. Maki Y, Fujisaki M, Sato Y, Sameshima H. Candida chorioamnionitis prowadzi do przedwczesnego porodu i niekorzystnych wyników płodowo-noworodkowych. Infect Dis Obstet Gynecol. 2017;2017:9060138.
11. Newman T, Cafardi JM, Warshak CR. Nadciśnienie tętnicze płucne związane z wirusem niedoboru odporności ludzkiej zdiagnozowane po porodzie. Obstet Gynecol. 2015 styczeń;125(1):193-195.
12. Suzuki S. Związek między klinicznym zapaleniem błon płodowych a histologicznym zapaleniem błon płodowych w terminie. J Neonatal Perinatal Med. 2019;12(1):37-40.
13. Kim B, Oh SY, Kim JS. Zmiany w łożysku w zespole aspiracji smółki. J Pathol Transl Med. 2017 wrzesień;51(5):488-498.
14. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, Chaiyasit N, Yoon BH, Kim YM. Ostre zapalenie błon płodowych i zapalenie błon płodowych: definicja, cechy patologiczne i znaczenie kliniczne. Am J Obstet Gynecol. 2015 paź;213(4 Suppl):S29-52.
15. Perkins RP, Zhou SM, Butler C, Skipper BJ. Histologiczne zapalenie błon płodowych w ciążach w różnym wieku ciążowym: implikacje w przedwczesnym pęknięciu błon płodowych. Obstet Gynecol. 1987 grudzień;70(6):856-60.
16. Conti N, Torricelli M, Voltolini C, Vannuccini S, Clifton VL, Bloise E, Petraglia F. Termin histologiczne zapalenie błon płodowych: stan heterogenny. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Maj 2015;188:34-8.
17. Romero R, Kim YM, Pacora P, Kim CJ, Benshalom-Tirosh N, Jaiman S, Bhatti G, Kim JS, Qureshi F, Jacques SM, Jung EJ, Yeo L, Panaitescu B, Maymon E, Hassan SS, Hsu CD, Erez O. Częstotliwość i rodzaj zmian histologicznych łożyska w ciążach zakończonych prawidłowo. J Perinat Med. 2018 28 sierpnia;46(6):613-630.
18. Gomez-Lopez N, Romero R, Xu Y, Leng Y, Garcia-Flores V, Miller D, Jacques SM, Hassan SS, Faro J, Alsamsam A, Alhousseini A, Gomez-Roberts H, Panaitescu B, Yeo L, Maymon E. Czy neutrofile płynu owodniowego są u kobiet z infekcją wewnątrzowodniową i/lub zapaleniem płodu lub pochodzenia? Am J Obstet Gynecol. 2017 grudzień;217(6):693.e1-693.e16.
19. Musilova I, Pliskova L, Gerychova R, Janku P, Simetka O, Matlak P, Jacobsson B, Kacerovsky M. Liczba białych krwinek matki nie może wykazać obecności inwazji drobnoustrojów do jamy owodniowej lub stanu zapalnego wewnątrzowodniowego u kobiet z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych. PLoS One. 2017;12(12):e0189394.
20. Saghafi N, Pourali L, Ghazvini K, Maleki A, Ghavidel M, Karbalaeizadeh Babaki M. Kolonizacja bakteryjna szyjki macicy u kobiet z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych i wyniki ciąży: badanie kohortowe. Int J Reprod Biomed. 2018 maj;16(5):341-348.
21. Opinia komisji nr 712: Postępowanie w trakcie porodu w przypadku zakażenia wewnątrzowodniowego. Obstet Gynecol. 2017 sierpień;130(2):e95-e101.
22. Shanks AL, Mehra S, Gross G, Colvin R, Harper LM, Tuuli MG. Przydatność leczenia antybiotykami poporodowymi w badaniu zapalenia błon płodowych. Am J Perinatol. 2016 lipiec;33(8):732-7.
23. Chi BH, Mudenda V, Levy J, Sinkala M, Goldenberg RL, Stringer JS. Ostre i przewlekłe zapalenie błon płodowych i ryzyko okołoporodowej transmisji wirusa niedoboru odporności ludzkiej-1. Am J Obstet Gynecol. 2006 styczeń;194(1):174-81.
24. Ocheke AN, Agaba PA, Imade GE, Silas OA, Ajetunmobi OI, Echejoh G, Ekere C, Sendht A, Bitrus J, Agaba EI, Sagay AS. Zapalenie błon płodowych w ciąży: badanie porównawcze kobiet rodzących zakażonych wirusem HIV i zakażonych wirusem HIV. Int J STD AIDS. 2016 marzec;27(4):296-304.