Liszaj rumieniowaty i toczniowe zapalenie nerek

Toczeń rumieniowaty - najczęstszą chorobą grupy chorób rozproszonych tkanki łącznej, która rozwija się na podstawie wad genetycznych systemie immunologicznym i jest znamienny przez opracowanie szerokiego spektrum przeciwciał do części jądra komórkowego i cytoplazmy, naruszenie odporności komórkowej, co prowadzi do rozwoju zapalenia odpornościowego.

[1], [2]

Epidemiologia

Częstość występowania tocznia rumieniowatego układowego w Europie wynosi 40 na 100 000 osób, a częstość występowania to 5-7 przypadków na 100 000 osób, a wskaźniki te zależą od rasy, wieku i płci. Ponad 70% pacjentów zachoruje w wieku 14-40 lat, szczytowa częstotliwość przypada na 14-25 lat. Toczeń rumieniowaty układowy u kobiet w wieku rozrodczym rozwija się 7-9 razy częściej niż u mężczyzn.

[3], [4], [5], [6], [7],

Przyczyny toczeń rumieniowaty i toczniowe zapalenie nerek

Przyczyna tocznia rumieniowatego układowego nie jest znana, a teraz czas jest uważany za chorobę wielogenową, ponieważ ustalono szereg czynników (genetyczne, płeć, czynniki środowiskowe), które odgrywają ważną rolę w rozwoju zaburzeń immunologicznych, które leżą u podstaw choroby.

• Znaczenie czynników genetycznych potwierdziła rasową cechy choroby patologia wysokiej częstotliwości u osób z systemem pewne haplotyp, wysoką częstość występowania u krewnych pacjentów i u pacjentów z niedoborem pierwszych składników układu dopełniacza (zwłaszcza składnika C2).
• W roli hormonów płciowych w etiologii wskazuje na wysoką częstość występowania u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym kobiet, co jest związane ze zdolnością estrogenu tłumienia tolerancję immunologiczną i klirens krążących kompleksów immunologicznych przez monojądrowe fagocyty. Znaczenie hyperestrogenemia podkreślić rozpoczęcia wysokiej częstotliwości i zaostrzenie tocznia rumieniowatego układowego w czasie ciąży i po porodzie, a także w ostatnich latach wzrosła częstość występowania u kobiet po menopauzie otrzymujących preparaty hormonalnej terapii zastępczej zawierające estrogeny.
• Wśród czynników środowiskowych największe znaczenie ma promieniowanie ultrafioletowe (debiut lub zaostrzenie choroby po nasłonecznieniu). Przyczyna tego nie jest jasna, ale sugeruje się, że uszkodzenie skóry spowodowane przez ekspozycję na to promieniowanie zwiększa ekspresję autoantygenów, aw konsekwencji odpowiedź immunologiczną.
• Inne czynniki egzogenne, często powodujące rozwój choroby, to leki (hydralazyna, izoniazyd, metyldopa) i infekcje (w tym wirusowe).

Toczniowe zapalenie nerek jest typowym immunokompleksowym zapaleniem nerek, którego mechanizm wywołujący odzwierciedla ogólną patogenezę ogólnoustrojowego tocznia rumieniowatego. W toczniu rumieniowatym układowym występuje poliklonalnej aktywacji komórek B, które mogą być spowodowane przez główną wadę genetyczną lub zaburzeń limfocytów T, a przełożenie CD4 ⁺ - i CD8 ⁺ komórek beta. Wyraźnej aktywacji limfocytów B towarzyszy wytwarzanie szerokiego zakresu autoprzeciwciał (głównie jądrowych i cytoplazmatycznych), a następnie tworzenie kompleksów immunologicznych.

Najwyższa wartość w patogenezie toczniowe zapalenie nerek obecność przeciwciał do dwuniciowego (aktywność podstawowa) zapalenie nerek DNA skorelowane z którego wykryto w kompozycji, a w obiegu i mocuje kłębuszków nerek kompleksów immunologicznych.

Wytwarzanie przeciwciał do DNA, który występuje w postaci wolnej, zewnętrznej komórek (w połączeniu z histonu nukleosomu tworzy w złożonej strukturze chromatyny jądrowej), a co za tym idzie, niedostępne dla układu immunologicznego, staje się możliwe, z powodu utraty tolerancji immunologicznej na autoantygen. Zjawisko to wiąże się z kolei z naruszeniem procesu apoptozy - fizjologicznego usuwania starych i uszkodzonych komórek. Zaburzona apoptozy prowadzi do powstania wolnych nukleosomów, których wynikiem wadliwego fagocytozy, wraz z innymi składnikami w jądrach komórek martwych wchodzą w środowisko pozakomórkowe i pobudzają układ odpornościowy do produkcji przeciwciał (głównie przeciwciała nukleosomów, z których część jest przeciwciałem DNA) .

Oprócz przeciwciał przeciw DNA, wiele autoprzeciwciał jest izolowanych do różnych struktur komórkowych, których rola w patogenezie tocznia rumieniowatego układowego jest nierówna. Niektóre z nich mają wysoką specyficzność i chorobotwórczość. W szczególności, przeciwciała anty-SM są patologicznym SLE w ogóle, i uważa się, aby służyć jako wczesny marker choroby przedklinicznych i anty-Ro, i przeciwciała przeciw Clq związanym z ciężką niewydolnością nerek. Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych jest związana z rozwojem zespołu antyfosfolipidowego w układowym toczniu rumieniowatym (patrz "Uszkodzenie nerek w zespole antyfosfolipidowym").

Depozyty kompleksów immunologicznych w kłębuszkach nerkowych powstają w wyniku lokalnego tworzenia się lub odkładania krążących kompleksów immunologicznych. Na powstawanie złogów wpływa wielkość, ładunek, awidność kompleksów immunologicznych, zdolność mezangium do ich eliminacji oraz miejscowe czynniki hemodynamiczne wewnątrznerkowe. Na szczególną uwagę zasługuje liczba i umiejscowienie złogów immunologicznych, nasilenie reakcji zapalnej w kłębuszkach. Co powoduje aktywację dopełniacza, kompleksów immunologicznych przyczynia się do migracji w kłębuszkach monocytów i limfocytów wydzielających cytokiny i inne mediatory zapalne, które aktywuje kaskady krzepnięcia, proliferację komórek i gromadzenie macierzy zewnątrzkomórkowej.

Oprócz kompleksów immunologicznych w progresji toczniowe zapalenie nerek odgrywają rolę i inne czynniki patogenetyczne śródbłonka uszkodzenia antyfosfolipidowego przeciwciało z następującym po niej wytwarzaniem zakłóceń prostacykliny i aktywację płytek, która prowadzi do mikrotrombozov kłębuszkowego naczyń włosowatych, nadciśnienie (z których nasilenie jest na skutek aktywności toczniowe zapalenie nerek) i hiperlipidemii obecności nerczycowy syndrom. Czynniki te przyczyniają się do dalszego uszkodzenia kłębuszków.

[8], [9]

Objawy toczeń rumieniowaty i toczniowe zapalenie nerek

Objawy toczniowego zapalenia nerek są polimorficzne i składają się z kombinacji różnych objawów, z których niektóre są specyficzne dla układowego tocznia rumieniowatego.

• Podwyższona temperatura ciała (od podgorączka do wysokiej gorączki).
• Zmiany skórne: Najczęściej zgłaszanym rumień twarzy w postaci „Butterfly”, przewlekłego wysypka, ale nie może być rumieniowa wysypka w innych miejscach, a także rzadszych rodzajów uszkodzeń skóry (pokrzywka, krwotoczny, wysypka papulonekroticheskie lub netto żyjące drzewo z owrzodzeniem).
• Klęska stawów jest częściej reprezentowana przez wielostawowe zapalenie stawów i stawów małych stawów rąk, którym rzadko towarzyszy deformacja stawów.
• Polyserotic (zapalenie opłucnej,  zapalenie osierdzia ).
• Obwodowe zapalenie naczyń: końcówki włośniczkowe palców, rzadko dłonie i podeszwy,  zapalenie zatok  (zapalenie naczyń wokół czerwonej granicy warg), enanthema błony śluzowej jamy ustnej.
• Klęska płuc: wyrostek zębodołowy, dyskoidalna niedodma, stojąca wysoka przepona, prowadząca do rozwoju restrykcyjnej niewydolności oddechowej.

Komplikacje i konsekwencje

Patologiczny proces obejmuje skórę, stawy, błon surowiczych, płuca, serce, ale największym zagrożeniem dla życia pacjentów jest porażka ośrodkowego układu nerwowego i nerek. Klinicznie uszkodzenie nerek (toczniowe zapalenie nerek) wykrywane jest u 50-70% pacjentów.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostyka toczeń rumieniowaty i toczniowe zapalenie nerek

Z rozszerzonym obrazem klinicznym układowego tocznia rumieniowatego, diagnoza toczniowego zapalenia nerek praktycznie nie jest problemem.

Rozpoznanie ustala się, jeśli istnieją 4 lub więcej z 11 kryteriów diagnostycznych American Society of Rheumatologists (1997).

[15], [16], [17], [18], [19]

Leczenie toczeń rumieniowaty i toczniowe zapalenie nerek

Leczenie tocznia rumieniowatego i toczniowego zapalenia nerek zależy od aktywności choroby, klinicznego i morfologicznego wariantu zapalenia nerek. Przeprowadzenie  biopsji nerek jest  niezbędne do określenia charakterystyki zmian morfologicznych w celu wyboru odpowiedniej terapii, a także do oceny rokowania choroby. Prowadzona terapia powinna odpowiadać aktywności choroby: im wyższa aktywność i im ostrzejsze kliniczne i morfologiczne objawy choroby, tym wcześniej konieczne jest przepisanie aktywnej terapii. Znaczące postępy w leczeniu toczniowego zapalenia nerek zostały osiągnięte w ciągu ostatnich 20 lat, dzięki opracowaniu złożonych schematów leczenia, które obejmują zasadniczo dwie grupy leków.

Prognoza

Na przebieg i rokowanie układowego tocznia rumieniowatego i toczniowego zapalenia nerek, w szczególności, terapia immunosupresyjna miała największy wpływ w ostatnich dziesięcioleciach. Stosowanie glukokortykoidami, a potem z lekami cytostatycznymi wzrosła 5 lat współczynnik przeżycia u pacjentów z toczniem rumieniowatym na ogół od 49 do 92% (1960-1995), zapalenie nerek pacjentów yulchanochnym - od 44 do 82%, łącznie co najwyżej ciężkie Klasa IV - od 17 do 82%.

Głównymi czynnikami nerek niekorzystnym rokowaniem u pacjentów z zapalenia nerek yulchanochnym są podwyższone poziomy kreatyniny w surowicy na początku choroby i nadciśnienia. Jako dodatkowe czynniki prognostyczne uważane długi czas jade, opóźnione leczenie immunosupresyjne, wysoki poziom białkomoczu i zespołu nerczycowego, małopłytkowość, gipokomplementemiyu, niski hematokryt, debiut tocznia rumieniowatego układowego w dzieciństwie lub w wieku 55 lat, a także negroidalnej rasa, palenie tytoniu, płeć męska i niski status społeczny. Odpowiedź na leczenie immunosupresyjne, zdefiniowany w zakresie roku ponad poziomu białka w moczu i stężenia kreatyniny w surowicy, jest wygodne wskaźnik do oceny rokowanie nerek.

Przyczyny śmierci u pacjentów z zapaleniem nerek toczeń obejmują niewydolność nerek i zakażenia, takie jak posocznica, choroby sercowo-naczyniowej (choroba niedokrwienna serca, powikłania naczyniowo-mózgowe), powikłań zakrzepowo-zatorowych, częściowo związanych z zespołem antyfosfolipidowym.

[20], [21], [22], [23]