Nakłucie lędźwiowe

Nakłucie lędźwiowe (punkcja lędźwiowa, nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego, nakłucie lędźwiowe, nakłucie lędźwiowe) jest to wkłucie igły do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego w celach diagnostycznych lub terapeutycznych.

Nakłucie lędźwiowe jest jedną z powszechnie stosowanych metod badania w neurologii. W niektórych przypadkach (choroby zakaźne ośrodkowego układu nerwowego, krwotok podpajęczynówkowy) rozpoznanie opiera się wyłącznie na wynikach nakłucia lędźwiowego. Jego dane uzupełniają obraz kliniczny i potwierdzają rozpoznanie w polineuropatia, stwardnieniu rozsianym i neurobiałaczce. Należy zauważyć, że powszechne wprowadzenie technik neuroobrazowania znacznie zmniejszyło liczbę diagnostycznych nakłuć lędźwiowych. Nakłucie może być czasami stosowane w celach terapeutycznych do dokanałowego podawania antybiotyków i leków chemioterapeutycznych, a także w celu obniżenia ciśnienia śródczaszkowego w łagodnym nadciśnieniu wewnątrzczaszkowym i wodogłowiu normotensyjnym.

Całkowita objętość płynu mózgowo-rdzeniowego u dorosłych wynosi około 120 ml. Mówiąc o pobieraniu małych jego objętości (od 10 do 20 ml) w celach diagnostycznych, należy pamiętać, że dzienna objętość wydzieliny wynosi 500 ml. Tak więc całkowita odnowa płynu mózgowo-rdzeniowego następuje 5 razy dziennie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wskazania do zabiegu

Nakłucie lędźwiowe wykonuje się w celach diagnostycznych lub terapeutycznych.

• W celach diagnostycznych wykonuje się nakłucie w celu zbadania płynu mózgowo-rdzeniowego. Podczas analizy płynu mózgowo-rdzeniowego określa się jego barwę, przezroczystość i skład komórkowy. Możliwe jest zbadanie składu biochemicznego płynu mózgowo-rdzeniowego, przeprowadzenie badań mikrobiologicznych, w tym jego posiew na specjalne podłoża. Podczas nakłucia lędźwiowego mierzy się ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego, a także bada drożność przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego za pomocą testów uciskowych.
• W celach leczniczych nakłucie lędźwiowe wykonuje się w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego i normalizacji jego krążenia, kontroli stanów związanych z wodogłowiem komunikującym, a także w celu odkażania płynu mózgowo-rdzeniowego w zapaleniach opon mózgowych o różnej etiologii oraz podawania leków (antybiotyków, środków antyseptycznych, cytostatyków).

Istnieją wskazania bezwzględne i względne do wykonania nakłucia lędźwiowego.

• Wskazania bezwzględne: podejrzenie zakażenia ośrodkowego układu nerwowego ( zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie komór mózgowych), zmiany nowotworowe opon mózgowo-rdzeniowych i rdzenia kręgowego, wodogłowie normotensyjne; diagnostyka wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego i wykrywanie przetok płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez wprowadzanie do przestrzeni podpajęczynówkowej barwników, substancji fluorescencyjnych i radioprzepuszczalnych; diagnostyka krwotoku podpajęczynówkowego, gdy nie jest możliwe wykonanie tomografii komputerowej.
• Wskazania względne: gorączka o nieznanej etiologii u dzieci poniżej 2 lat, zatorowość naczyniowa septyczna, procesy demielinizacyjne, polineuropatie zapalne, zespoły paranowotworowe, toczeń rumieniowaty układowy itp.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Technika nakłucie lędźwiowe

Nakłucie lędźwiowe można wykonać w pozycji leżącej lub siedzącej. Ta druga pozycja jest obecnie rzadko stosowana. Zazwyczaj nakłucie wykonuje się w pozycji leżącej na boku z głową pochyloną do przodu i nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. Stożek rdzenia kręgowego u zdrowego dorosłego człowieka znajduje się zwykle między środkowymi odcinkami kręgów L1 _i L2 _. Worek opony twardej kończy się zwykle na poziomie S2 _. Linia łącząca grzebienie biodrowe przecina wyrostek kolczysty L4 _lub przestrzeń między wyrostkami kolczystymi L4 _i L5 ₍ linia Jacobiego).

U dorosłych nakłucie lędźwiowe wykonuje się zazwyczaj w przestrzeni L3-L4 _; u _dzieci zabieg należy wykonać w przestrzeni L4-L5 _. Skórę w miejscu nakłucia traktuje się roztworem antyseptycznym, _a następnie znieczula się miejscowo, podając środek znieczulający śródskórnie, podskórnie i wzdłuż nakłucia. Specjalną igłę z trzpieniem nakłuwa się do przestrzeni podpajęczynówkowej w płaszczyźnie strzałkowej równolegle do wyrostków kolczystych (pod niewielkim kątem). Ścięcie igły powinno być zorientowane równolegle do długiej osi ciała. Niedrożność kości występuje zwykle przy odchyleniu od linii środkowej. Często, gdy igła przechodzi przez więzadła żółte i oponę twardą, zauważa się uczucie niewydolności. W przypadku braku takiego punktu orientacyjnego położenie igły można sprawdzić na podstawie obecności płynu mózgowo-rdzeniowego w pawilonie igły; w tym celu trzpień należy okresowo usuwać. Jeśli podczas wkłuwania igły występuje typowy ból korzeniowy, należy natychmiast przerwać zabieg, usunąć igłę na wystarczającą odległość, a nakłucie wykonać z igłą lekko pochyloną w stronę przeciwległej nogi. Jeśli igła opiera się o trzon kręgowy, należy ją podciągnąć o 0,5-1 cm. Czasami światło igły może obejmować korzeń rdzenia kręgowego, w takim przypadku może pomóc niewielki obrót igły wokół jej osi i podciągnięcie jej o 2-3 mm. Czasami, nawet jeśli igła wejdzie do worka oponowego, nie jest możliwe uzyskanie płynu mózgowo-rdzeniowego z powodu poważnego niedociśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. W takim przypadku pomaga uniesienie końca głowy, pacjenta można poprosić o kaszel i można zastosować testy uciskowe. Przy wielokrotnych nakłuciach (szczególnie po chemioterapii ) w miejscu nakłucia rozwija się szorstki proces adhezyjny. Jeśli mimo przestrzegania wszystkich zasad nie udaje się uzyskać wyglądu płynu mózgowo-rdzeniowego, wskazane jest podjęcie próby wykonania nakłucia na innym poziomie. Do rzadkich przyczyn niemożności wykonania nakłucia lędźwiowego zalicza się guz kanału kręgowego i zaawansowany proces ropny.

Pomiar ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego i testy kompresji

Bezpośrednio po pojawieniu się płynu mózgowo-rdzeniowego w pawilonie igłowym można zmierzyć ciśnienie w przestrzeni podpajęczynówkowej, podłączając do igły plastikową rurkę lub specjalny system. Pacjent powinien być jak najbardziej zrelaksowany podczas pomiaru ciśnienia. Normalne ciśnienie płynu w pozycji siedzącej wynosi 300 mm H2O, leżącej - 100-200 mm H2O. Pośrednio poziom ciśnienia można oszacować na podstawie szybkości wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego (60 kropli na minutę odpowiada umownie ciśnieniu normalnemu). Ciśnienie wzrasta wraz z procesami zapalnymi opon mózgowych i splotów naczyniowych, upośledzonym wypływem płynu z powodu wzrostu ciśnienia w układzie żylnym (przekrwienie żylne). Badania liquorodynamiczne służą do określania drożności przestrzeni podpajęczynówkowych.

• Test Queckenstedta. Po ustaleniu początkowego ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, żyły szyjne są ściskane nie dłużej niż przez 10 sekund. W tym przypadku ciśnienie normalnie wzrasta średnio o 10-20 cm H2O i powraca do normy 10 sekund po zakończeniu ściskania.
• Podczas testu Stukeya brzuch jest uciskany pięścią w okolicy pępka przez 10 sekund, co powoduje przekrwienie w układzie żyły głównej dolnej, gdzie krew płynie z odcinka piersiowego i lędźwiowo-krzyżowego rdzenia kręgowego oraz żył zewnątrzoponowych. Zwykle ciśnienie również wzrasta, ale wolniej i nie tak znacząco, jak podczas testu Queckenstedta.

Krew w płynie mózgowo-rdzeniowym

Krew w płynie mózgowo-rdzeniowym jest najbardziej typowa dla krwotoku podpajęczynówkowego. W niektórych przypadkach podczas nakłucia lędźwiowego może dojść do uszkodzenia naczynia, a w płynie mózgowo-rdzeniowym pojawia się domieszka „krwi wędrującej”. W przypadku intensywnego krwawienia i niemożności uzyskania płynu mózgowo-rdzeniowego konieczna jest zmiana kierunku lub nakłucie innego poziomu. W przypadku pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego z krwią należy wykonać diagnostykę różnicową między krwotokiem podpajęczynówkowym a domieszką „krwi wędrującej”. W tym celu płyn mózgowo-rdzeniowy pobiera się do trzech probówek. W przypadku krwotoku podpajęczynówkowego płyn mózgowo-rdzeniowy we wszystkich trzech probówkach ma prawie taki sam kolor. W przypadku nakłucia urazowego płyn mózgowo-rdzeniowy z pierwszej do trzeciej probówki stopniowo się klaruje. Inną metodą jest ocena koloru supernatantu: żółty płyn mózgowo-rdzeniowy (ksantochromowy) jest wiarygodnym objawem krwotoku. Ksantochromia pojawia się w ciągu 2-4 godzin po krwotoku podpajęczynówkowym (wynik degradacji hemoglobiny z rozbitych czerwonych krwinek). Mały krwotok podpajęczynówkowy może być trudny do odróżnienia wzrokowego od zmian zapalnych, w takim przypadku należy poczekać na wyniki badań laboratoryjnych. Rzadko, ksantochromia może być konsekwencją hiperbilirubinemii.

Przeciwwskazania do zabiegu

W przypadku objętościowego uformowania mózgu, wodogłowia okluzyjnego, objawów ciężkiego obrzęku mózgu i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego istnieje ryzyko klinowania osiowego podczas nakłucia lędźwiowego, jego prawdopodobieństwo wzrasta przy użyciu grubych igieł i usunięciu dużej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego. W tych warunkach nakłucie lędźwiowe wykonuje się tylko w przypadkach skrajnej konieczności, a ilość usuwanego płynu mózgowo-rdzeniowego powinna być minimalna. Jeśli podczas nakłucia pojawią się objawy klinowania (obecnie sytuacja niezwykle rzadka), zaleca się pilne podanie śródlędźwiowe wymaganej ilości płynu. Inne przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego nie są uważane za tak bezwzględne. Należą do nich procesy infekcyjne w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, zaburzenia krzepnięcia krwi, przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych (ryzyko krwotoku nadtwardówkowego lub podtwardówkowego z wtórnym uciskiem rdzenia kręgowego). Należy zachować ostrożność przy wykonywaniu nakłucia lędźwiowego (usuwaniu minimalnej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego), jeśli istnieje podejrzenie krwotoku z pękniętego tętniaka naczyń mózgowych (ryzyko ponownego pęknięcia) oraz zablokowania przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego (ryzyko wystąpienia lub pogorszenia deficytu neurologicznego).

[ 9 ]

Normalna wydajność

Do standardowego badania płyn mózgowo-rdzeniowy pobiera się do trzech probówek: w celu wykonania analizy ogólnej, biochemicznej i mikrobiologicznej.

Standardowa analiza kliniczna płynu mózgowo-rdzeniowego obejmuje ocenę gęstości, pH, barwy i przejrzystości płynu mózgowo-rdzeniowego przed i po wirowaniu, ocenę całkowitej cytozy (normalnie nie więcej niż 5 komórek na 1 μl), oznaczenie zawartości białka. W zależności od potrzeb i możliwości laboratorium bada się również liczbę limfocytów, eozynofilów, neutrofili, makrofagów, komórek zmienionych, poliblastów, komórek plazmatycznych, komórek arachnoendotelialnych, komórek naskórka, kul ziarnistych, komórek nowotworowych.

Gęstość względna płynu mózgowo-rdzeniowego wynosi normalnie 1,005-1,008, wzrasta w procesach zapalnych, spada w nadmiarze płynu. Normalnie pH wynosi 7,35-7,8, spada w zapaleniu opon mózgowych, zapaleniu mózgu, paraliżu, wzrasta w paraliżu (przed leczeniem), kile mózgu, padaczce, przewlekłym alkoholizmie.

Żółty kolor płynu mózgowo-rdzeniowego jest możliwy przy wysokiej zawartości białka, w przypadku wcześniejszego krwotoku podpajęczynówkowego i hiperbilirubinemii. W przypadku przerzutów czerniaka iżółtaczki płyn mózgowo-rdzeniowy może być ciemny. Znaczna cytoza neutrofilowa jest charakterystyczna dla infekcji bakteryjnych, limfocytowa - dla chorób wirusowych i przewlekłych. Eozynofile są charakterystyczne dla chorób pasożytniczych. Przy 200-300 leukocytach w 1 μl płyn mózgowo-rdzeniowy staje się mętny. Aby odróżnić leukocytozę spowodowaną krwotokiem podpajęczynówkowym, konieczne jest policzenie leukocytów, biorąc pod uwagę, że we krwi przypada około 1 leukocyt na 700 erytrocytów. Zawartość białka zwykle nie przekracza 0,45 g/l i wzrasta w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniu mózgu, guzach rdzenia kręgowego i mózgu, różnych postaciach wodogłowia, blokadzie przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego, karcynomatozy, kiły układu nerwowego, GBS, chorobach zapalnych. Reakcje koloidalne również odgrywają znaczącą rolę - reakcja Langego („złota reakcja”), reakcja koloidalnej mastyksu, reakcja Takata-Ara itp.

Podczas analizy biochemicznej płynu mózgowo-rdzeniowego ocenia się zawartość glukozy (zwykle w granicach 2,2-3,9 mmol/l) i mleczanu (zwykle w granicach 1,1-2,4 mmol/l). Ocenę należy przeprowadzać biorąc pod uwagę, że zawartość glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym zależy od stężenia glukozy we krwi (40-60% tej wartości). Spadek zawartości glukozy jest częstym objawem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o różnej etiologii (zwykle pochodzenia bakteryjnego, w tym gruźlicy), wzrost stężenia glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest możliwy przy udarze niedokrwiennym i krwotocznym.

Obniżona zawartość chlorków w płynie mózgowo-rdzeniowym jest charakterystyczna dla zapalenia opon mózgowych, zwłaszcza gruźlicy, kiły układu nerwowego, brucelozy, natomiast wzrost jest charakterystyczny dla guzów mózgu, ropni mózgu i bąblowicy.

W laboratorium mikrobiologicznym rozmaz lub osad płynu mózgowo-rdzeniowego można barwić w zależności od podejrzewanej etiologii patogenu: według Grama – jeśli podejrzewa się infekcję bakteryjną, dla drobnoustrojów kwasoopornych – jeśli podejrzewa się gruźlicę, tuszem indyjskim – jeśli podejrzewa się infekcję grzybiczą. Hodowle płynu mózgowo-rdzeniowego wykonuje się na specjalnych podłożach, w tym na podłożach absorbujących antybiotyki (w przypadku intensywnej terapii antybiotykowej).

Istnieje duża liczba testów służących do identyfikacji konkretnych chorób, takich jak odczyn Wassermana, RIF i RIBT w celu wykluczenia kiły układu nerwowego, testy na różne antygeny w celu typowania antygenów nowotworowych, oznaczanie przeciwciał dla różnych wirusów itp. Podczas badania bakteriologicznego można zidentyfikować meningokoki, pneumokoki, Haemophilus influenzae, paciorkowce, gronkowce, listerię i prątki gruźlicy. Badania bakteriologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego mają na celu identyfikację patogenów różnych zakażeń: grupy koków (meningo-, pneumo-, gronkowce i paciorkowce) w zapaleniu opon mózgowych i ropniach mózgu, bladej treponema - w kile układu nerwowego, mycobacterium tuberculosis - w gruźliczym zapaleniu opon mózgowych, toksoplazmozę - w toksoplazmozie, pęcherzyki cysticercus - w wągrzycy. Badania wirusologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego mają na celu ustalenie wirusowej etiologii choroby (niektóre postacie zapalenia mózgu).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Powikłania po zabiegu

Całkowite ryzyko powikłań szacuje się na 0,1-0,5%. Do możliwych powikłań zalicza się:

• Klinowanie osiowe:
  • ostre zaklinowanie podczas nakłucia w warunkach nadciśnienia śródczaszkowego;
  • przewlekłe klinowanie w wyniku wielokrotnych nakłuć lędźwiowych;
• Zapalenie opon mózgowych.
• Powikłania zakaźne.
• Bóle głowy zazwyczaj ustępują po położeniu się.
• Powikłania krwotoczne, zwykle związane z zaburzeniami krzepnięcia krwi.
• Torbiele naskórkowe powstające w wyniku stosowania igieł niskiej jakości lub igieł bez nasadki.
• Uszkodzenie korzeni (możliwość wystąpienia zespołu przewlekłego bólu).
• Uszkodzenie krążka międzykręgowego powodujące powstanie przepukliny krążka międzykręgowego.

Wprowadzenie środków kontrastowych, środków znieczulających, środków chemioterapeutycznych i środków przeciwbakteryjnych do przestrzeni podpajęczynówkowej może spowodować reakcję opon mózgowo-rdzeniowych. Charakteryzuje się ona wzrostem cytozy do 1000 komórek w ciągu pierwszego dnia, wzrostem zawartości białka przy prawidłowej zawartości glukozy i jałowym zasianiu. Reakcja ta zwykle szybko ustępuje, ale w rzadkich przypadkach może prowadzić do zapalenia pajęczynówki, zapalenia korzeni nerwowych lub zapalenia rdzenia.

[ 15 ]

Opieka po zabiegu

Po wykonaniu nakłucia lędźwiowego zaleca się pozostanie w łóżku przez 2–3 godziny, aby uniknąć zespołu popunkcyjnego, który może być spowodowany ciągłym wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego przez ubytek opony twardej.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]