Nakłucie lędźwiowe

Nakłucia lędźwiowego (punkcja lędźwiowa miejsce nakłucia podpajęczynówkowy rdzenia kręgowego, kran, nakłucia lędźwiowego), - wprowadzenie igły do przestrzeni podpajęczynówkowej w rdzeniu kręgowym z celów diagnostycznych lub terapeutycznych.

Nakłucie lędźwiowe jest jedną z szeroko stosowanych metod badań w neurologii. W niektórych przypadkach (choroby zakaźne ośrodkowego układu nerwowego, krwotok podpajęczynówkowy) diagnoza jest całkowicie oparta na wynikach nakłucia lędźwiowego. Jej dane uzupełniają obraz kliniczny i potwierdzają rozpoznanie polineuropatii, stwardnienia rozsianego i neirolemukemii. Należy zauważyć, że powszechne wprowadzenie metod neuroobrazowania radykalnie zmniejszyło liczbę diagnostycznych nakłuć lędźwiowych. Igłowanie może być czasami stosowane w celach terapeutycznych do podawania dokanałowego podawania antybiotyków i chemioterapeutyków, a także do zmniejszania ciśnienia wewnątrzczaszkowego w łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego normotensyjnej wodogłowie.

Całkowita objętość płynu mózgowo-rdzeniowego wynosi około 120 ml u dorosłych. Mówiąc o ekstrakcji małych objętości (od 10 do 20 ml) do celów diagnostycznych, należy pamiętać, że dzienna objętość wydzieliny wynosi 500 ml. Tak więc pełna aktualizacja płynu mózgowo-rdzeniowego występuje 5 razy dziennie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Wskazania do zabiegu

Nakłucie lędźwiowe wykonuje się w celach diagnostycznych lub terapeutycznych.

• W celu diagnostycznym nakłucie wykonuje się w celu zbadania płynu mózgowo-rdzeniowego. Podczas analizy CSF konieczne jest określenie koloru, przezroczystości, składu komórkowego. Możliwe jest zbadanie składu biochemicznego likieru, przeprowadzenie badań mikrobiologicznych, w tym siewu na specjalnych podłożach. Podczas nakłucia lędźwiowego mierzy się ciśnienie płynu, badana jest drożność podpajęczynówkowej przestrzeni rdzenia kręgowego za pomocą testów ściskania.
• W celu nakłucia lędźwiowego obróbki przeprowadzonej dla usunięcia alkohol przepływu płynów i normalizacji, stany związane z kontroli komunikacji wodogłowie i sanitacji ługu po zapaleniu opon mózgowych o różnej etiologii i podawania leków (antybiotyki, środki antyseptyczne, cytostatyków).

Przydzielanie wskazań bezwzględnych i względnych dla nakłucia lędźwiowego.

• Bezwzględne wskazania: podejrzenie zakażenia OUN ( zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, zapalenie komory ventriculum), uszkodzenie onkologiczne błon mózgowych i rdzenia kręgowego, wodogłowie normotensyjne; diagnostyka ługu i wykrycie przetok mózgowo-rdzeniowych poprzez wprowadzenie do przestrzeni podpajęczynówkowej barwników, środków fluorescencyjnych i środków kontrastowych; Rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego, gdy CT jest niemożliwe.
• Wskazania względne: gorączka nieznanego pochodzenia u dzieci poniżej 2 lat, septyczne zator naczyń, procesów demielinizacyjnych, polineuropatii zapalnej, zespołów paraneoplastycznych, toczeń rumieniowaty układowy, i innych.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Technika nakłucie lędźwiowe

Nakłucie lędźwiowe można wykonać w pozycji leżącej lub siedzącej pacjenta. Ten ostatni przepis jest obecnie bardzo rzadko stosowany. Zwykle przebijanie wykonuje się w pozycji leżącej na boku pacjenta z pochyloną do przodu głową i zgiętymi w biodrach i stawach kolanowych za pomocą nóg. Stożek rdzenia kręgowego u zdrowej osoby dorosłej znajduje się w większości przypadków pomiędzy środkowymi częściami kręgu L ₁  i L ₂. Worek opony twardej zwykle kończy się na poziomie S ₂. Linia łącząca grzbiety kości biodrowych przecina proces kolczasty L ₄  lub odstęp między procesami kolczystymi L ₄  i L ₅  (linia Jacobiego).

Dorosłe nakłucie lędźwiowe zwykle wykonuje się w przedziale L ₃ -L ₄, dzieci powinny próbować przeprowadzić zabieg przez lukę L ₄ -L ₅. Przeprowadzić leczenie skóry w obszarze nakłucia roztworem antyseptycznym, a następnie znieczuleniem miejscowym poprzez wstrzyknięcie środka znieczulającego śródskórnie, podskórnie i wzdłuż nakłucia. Specjalna igła z trzpieniem jest wykonywana poprzez nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej w płaszczyźnie strzałkowej równolegle do procesów kolczystych (pod niewielkim kątem). Cięcie igłą musi być równoległe do długości ciała. Niedrożność kości z reguły występuje w przypadku odchylenia od linii środkowej. Często, gdy igła przechodzi przez żółte więzadła i stały rdzeń, zauważa się poczucie niepowodzenia. W przypadku braku takiego wskazania pozycję igły można sprawdzić przez pojawienie się płynu mózgowo-rdzeniowego w pawilonie igiełkowym, ponieważ konieczne jest okresowe usuwanie trzpienia. Jeżeli podczas wprowadzania igły wystąpi typowy ból korzenia, należy natychmiast przerwać zabieg, należy wykonać zabawkę z odpowiednią odległością i wykonać nakłucie z pewnym nachyleniem igły w kierunku przeciwległej nogi. Jeśli igła spoczywa w trzonie kręgowym, należy przykręcić do 0,5-1 cm. Czasami Prześwit igły może obejmować kręgosłupa rdzenia kręgowego, w tym przypadku, można łatwo wprowadzić obrotowi igły wokół swojej osi, a jego pociągnięcie 2-3 mm. Czasami nawet gdy igła wchodzi do worka opony twardej, płynu mózgowo-rdzeniowego nie można uzyskać z powodu wyraźnego niedociśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. W tym przypadku pomaga podnieść koniec głowy, można poprosić pacjenta o kaszel, zastosować testy kompresji. Przy wielokrotnym nakłuwaniu (szczególnie po chemioterapii ) w miejscu nakłucia rozwija się gruboziarnisty klej. Jeśli, jeśli wszystkie zasady dotyczące pojawiania się CSF nie zostaną spełnione, wskazane byłoby spróbowanie przebicia na innym poziomie. Rzadkimi przyczynami niezdolności do wykonania nakłucia lędźwiowego są guz rdzeniowy i proces ropny.

Pomiary ciśnień i ściskania cieczy

Natychmiast po pojawieniu się alkoholu w pawilonie igły możliwe jest zmierzenie ciśnienia w przestrzeni podpajęczynówkowej poprzez połączenie plastikowej rurki lub specjalnego systemu z igłą. Pacjent powinien być maksymalnie zrelaksowany w procesie pomiaru ciśnienia. Normalne ciśnienie płynu w pozycji siedzącej wynosi 300 mm wody, leżąc - 100-200 mm wody. Pośrednio poziom ciśnienia można oszacować na podstawie wskaźnika wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (60 kropli na minutę warunkowo odpowiada ciśnieniu normalnemu). Nacisk wzrasta wraz z procesem zapalnym opon mózgowych i splotów naczyniowych, co stanowi naruszenie odpływu płynu z powodu zwiększonego ciśnienia w układzie żylnym (przekrwienie żylne). Testy płynności są wykorzystywane do określenia drożności przestrzeni podpajęczynówkowych.

• Test Québecstedt. Po określeniu początkowego ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, żyły szyjne są ściskane przez czas nie dłuższy niż 10 sekund. W tym samym czasie normalne ciśnienie wzrasta średnio o 10-20 cm wody. I jest znormalizowany po 10 sekundach od zakończenia kompresji.
• Gdy Stukeya próbka na 10 pięścią dociskany do brzucha w okolicy pępka, tworząc zatory w układzie żyły głównej dolnej, w której płynie krew od piersiowego i lędźwiowo rdzenia kręgowego, zewnątrzoponowego żyłach. Normalnie ciśnienie wzrasta, ale wolniej i nie tak bardzo jak w teście Quéquenstedt.

Domieszka krwi do likieru

Domieszka krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym jest najbardziej typowa dla  krwotoku podpajęczynówkowego. W niektórych przypadkach, z nakłuciem lędźwiowym, naczynie może zostać uszkodzone, a domieszka "krwi naziemnej" pojawia się w płynie mózgowo-rdzeniowym. W przypadku intensywnego krwawienia i jeśli nie można uzyskać płynu mózgowo-rdzeniowego, konieczna jest zmiana kierunku lub przebicie innego poziomu. Po otrzymaniu płynu mózgowo-rdzeniowego wraz z krwią należy postawić diagnozę różnicową między krwawieniem podpajęczynówkowym a domieszką "krwi gruntowej". W tym celu płyn zbiera się w trzech probówkach. W krwotoku podpajęczynówkowym płyn we wszystkich trzech probówkach ma prawie taki sam kolor. W przypadku urazowego przebicia płyn z pierwszej do trzeciej probówki będzie stopniowo usuwany. Inną metodą jest ocena koloru supernatantu: ług żółty (ksantochromowy) jest niezawodny objaw krwotoku. Ksantochromia pojawia się tylko 2-4 godziny po krwotoku podpajęczynówkowym (wynik degradacji hemoglobiny z rozłożonych czerwonych krwinek). Krwotok podpajęczynówkowy może być trudny do wizualnego odróżnienia od zmian zapalnych, w tym przypadku należy poczekać na wyniki badań laboratoryjnych. Rzadko, xanthrochromia może być konsekwencją hiperbilirubinemii.

Przeciwwskazania do zabiegu

W obecności objętościowego tworzenia mózgu, wodogłowie okluzyjnym, dowody znacznego obrzęku mózgu i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego istnieje ryzyko osiowego wypadnięciem podczas nakłucia lędźwiowego, zwiększa prawdopodobieństwo, stosując igłę o grubości i wydalanie dużych ilości cieczy. W tych warunkach nakłucie lędźwiowe wykonuje się tylko w przypadkach skrajnej konieczności, a ilość wycofanych CSF powinna być minimalna. Kiedy objawy przepukliny podczas punkcji (obecnie niezwykle rzadka sytuacja) zaleciła pilne endolyumbalnoe podawanie wymaganych ilości cieczy. Inne przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego nie są uważane za absolutne. Obejmują one procesy infekcyjne w obszarze okolicy lędźwiowo-krzyżowej, naruszenia krzepnięcia krwi i przeciwzakrzepowe techniki terapii przeciwpłytkowej (ryzyko krwotoku podtwardówkowego i nadtwardówkowego wtórnego na ściskanie rdzenia kręgowego). Ostrożność podczas nakłucia lędźwiowego (usuwanie minimalna liczba CSF) niezbędne podejrzeniem krwotoku z pękniętego tętniaka naczyń mózgowych (ryzyko ponownego zerwania) i blokady z przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego (ryzyko wystąpienia lub wzmocnienia deficyt neurologiczny).

[13], [14], [15], [16]

Normalna wydajność

W przypadku standardowego badania roztwór jest pobierany w trzech probówkach: do analiz ogólnych, biochemicznych i mikrobiologicznych.

Standardowe badanie kliniczne obejmuje ocenę gęstości CSF, pH, barwy i przejrzystości roztworu, przed i po odwirowaniu, całkowita cytoza oceny (zazwyczaj nie więcej niż 5 komórek na 1 litr), oznaczanie zawartości białek. W zależności od potrzeb i laboratorium są również zbadanie możliwości liczby limfocytów, eozynofilów, neutrofile, makrofagi, komórki zmodyfikowane polyblasts, komórek plazmatycznych, komórki, komórki naskórka arahnoendoteliya, granulowane sfery komórek nowotworowych.

Gęstość względna płynu mózgowo-rdzeniowego wynosi zwykle 1,005-1,008, jest zwiększona w procesach zapalnych, zmniejszona przy nadmiernym tworzeniu się płynu. Zwykle pH wynosi 7,35-7,8, zmniejsza się wraz z zapaleniem opon mózgowych, zapaleniem mózgu, porażeniem, wzrasta z paraliżem (przed leczeniem), kiłą mózgu, epilepsją, przewlekłym alkoholizmem.

Żółty kolor CSF jest możliwy z wysoką zawartością białka, w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego i hiperbilirubinemii. W przypadku przerzutów czerniaka i żółtaczki płyn mózgowo-rdzeniowy może być ciemny. Znacząca neutrofilowa cytoza jest charakterystyczna dla infekcji bakteryjnej, limfocytowej - dla chorób wirusowych i przewlekłych. Eozynofile są charakterystyczne dla chorób pasożytniczych. Jeśli w 1 μl znajduje się 200-300 leukocytów, CSF staje się mętny. Leukocytoza do różnicowania w wyniku krwotoku podpajęczynówkowego wymaga zliczania leukocytów, biorąc pod uwagę fakt, że erytrocyty z krwi od 700 do około jednej leukocytów. Zawartość białka na ogół nie przekracza 0,45 g / l, a wzrasta wraz z zapaleniem opon mózgowych, zapalenie mózgu, guzy mózgu i rdzenia kręgowego, a także różne formy wodogłowie, rdzenia kręgowego przestrzeni podpajęczynówkowej bloku, rakowatość, Kiła mózgowo-rdzeniowa, GBS, chorób zapalnych. Odgrywa ważną rolę jako koloidalna reakcji - reakcji Lange ( „złoty reakcji”), koloidalnego lanego reakcji, reakcja Takata-ara et al.

W biochemicznej analizie płynu mózgowo-rdzeniowego oceniano zawartość glukozy (zwykle w zakresie 2,2-3,9 mmol / l) i mleczanu (w zakresie 1,1-2,4 mmol / l). Ocena powinna być przeprowadzona z uwzględnieniem faktu, że zawartość glukozy w glukozie zależy od stężenia glukozy we krwi (40-60% tej wartości). Zmniejszone stężenie glukozy - częstym objawem zapalenia opon o różnej etiologii (zwykle pochodzenia bakteryjnego, takich jak gruźlicze), zwiększając stężenie roztworu glukozy jest możliwe niedokrwienia i udary krwotoczne.

Niska zawartość chlorków w ługu charakterystycznej zapalenie opon, gruźlicze zwłaszcza Kiła mózgowo-rdzeniowa, brucelozy, zwiększenie - guzów mózgu, ropień mózgu, Echinokokoza.

Laboratorium Mikrobiologii można rozmaz lub płynu mózgowo-rdzeniowego osadu, zależnie od przypuszczalnej etiologii: patogenów Gram - dla podejrzeniem zakażenia bakteryjnego, kwasów mikroorganizmów - dla podejrzeniem gruźlicy, tusz - na podejrzeniem zakażenia grzybicze. Zboża płynu mózgowo-rdzeniowego są przeprowadzane na specjalnych nośnikach, w tym na pożywkach, sorbujących antybiotykach (w przypadku masowej antybiotykoterapii).

Istnieje duża liczba testów do wykrywania specyficznych chorób, takich jak p eaktsiya Wasserman, RIF i RIBT wykluczenia Kiła mózgowo-rdzeniowa, testów dla różnych antygenów w celu wpisywania antygenów nowotworowych oznaczania przeciwciał do różnych wirusów, itp Badanie bakteriologiczne można odróżnić meningokoków, pneumokoki, Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis. Bakteriologiczne badania mające na celu określenie patogeny napoju różnych zakażeń: Grupa coccal (meningo pneumatyczne, staphylo- i Streptococcus) jak zapalenie opon i ropień mózgu, Treponema pallidum - Kiła mózgowo-rdzeniowa, Mycobacterium tuberculosis - w gruźlicze zapalenie opon mózgowych, Toxoplasma - z toksoplazmozy, cysticerci pęcherzyki - z wągrzycą. Wirusologiczne badania zmierzające do ustalenia chorób wirusowych CSF (niektóre postacie zapalenia mózgu).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Powikłania po zabiegu

Całkowite ryzyko powikłań szacuje się na 0,1-0,5%. Możliwe powikłania obejmują następujące.

• Klin szczękowy:
  • ostre klinowanie z nakłuciem w warunkach nadciśnienia wewnątrzczaszkowego;
  • przewlekły zastrzyk w następstwie powtarzających się nakłuć lędźwiowych;
• Meningizm.
• Infekcyjne powikłania.
• Bóle głowy, zwykle przechodzące w pozycji leżącej.
• Powikłania krwotoczne, zwykle związane z zaburzeniami krzepnięcia krwi.
• Torbiele epidermoidalne w wyniku stosowania nieodpowiednich igieł lub igieł bez mandrynu.
• Uszkodzenie korzeni (możliwy rozwój uporczywego zespołu bólowego).
• Uszkodzenie dysku międzykręgowego z utworzeniem przepukliny dysku.

Wprowadzenie środków kontrastowych, środków znieczulających, chemioterapii, leków przeciwbakteryjnych do przestrzeni podpajęczynówkowej może wywołać reakcję oponową. Charakteryzuje się wzrostem pierwszego dnia cytozy do 1000 komórek, wzrostem zawartości białka przy normalnej zawartości glukozy i sterylnym zasiewie. Ta reakcja zwykle szybko ustępuje, ale w rzadkich przypadkach może prowadzić do zapalenia pajęczynówki, zapalenia korzeni lub zapalenia szpiku.

[23], [24], [25], [26], [27]

Opieka po zabiegu

Po nakłuciu lędźwiowym, oparcie w łóżku trwa 2-3 godziny, aby uniknąć zespołu po przebiciu, spowodowanego ciągłym przeciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego przez defekt opony twardej.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]