Ostre zapalenie płuc u dzieci

Ostre zapalenie płuc u dzieci to ostra choroba zapalna płuc z reakcją układu naczyniowego w tkance śródmiąższowej i zaburzeniami w mikrokrążeniu, z miejscowymi objawami fizykalnymi, ze zmianami ogniskowymi lub naciekowymi na zdjęciu rentgenowskim, o etiologii bakteryjnej, charakteryzująca się naciekaniem i wypełnianiem pęcherzyków płucnych wysiękiem zawierającym głównie wielojądrowe neutrofile, objawiająca się ogólną reakcją na zakażenie.

Częstotliwość występowania zapalenia płuc wynosi około 15-20 przypadków na 1000 dzieci w pierwszym roku życia i około 5-6 przypadków na 1000 dzieci powyżej 3 roku życia rocznie.

Zapalenie płuc może być chorobą pierwotną lub wtórną, stanowiącą powikłanie innych chorób.

Zgodnie z przyjętą klasyfikacją (1995), według form morfologicznych wyróżnia się zapalenie płuc ogniskowe, segmentowe, ogniskowo-zlewne, krupowe i śródmiąższowe. Zapalenie płuc śródmiąższowe jest rzadką postacią w pneumocystozie, posocznicy i niektórych innych chorobach. Przyporządkowanie form morfologicznych ma pewną wartość prognostyczną i może wpływać na wybór terapii początkowej.

Charakter patogenu i jego wrażliwość na leki zależą w dużej mierze od warunków, w których doszło do zakażenia. Sprawia to, że zasadne jest rozróżnienie następujących głównych grup zapalenia płuc. Każda grupa zawiera najbardziej prawdopodobne patogeny:

• pozaszpitalne zapalenie płuc: pneumokoki, Haemophilus influenzae, gronkowce, paciorkowce, mykoplazmy, chlamydie, legionella, wirusy;
• zapalenie płuc nabyte w szpitalu: gronkowiec, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, wirusy;
• w przypadku infekcji okołoporodowej: chlamydia, ureaplasma, cytomegalowirus, wirusy;
• u pacjentów z niedoborami odporności: różne bakterie, pneumocystoza, grzyby, cytomegalowirus, mykobakterie, wirusy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny ostrego zapalenia płuc u dzieci

Typowymi patogenami bakteryjnymi pozaszpitalnego zapalenia płuc u dzieci są Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i rzadziej Staphylococcus aureus; tak zwane atypowe patogeny, Mycoplasma pneumoniae i Legionella pneumophila, mają pewne znaczenie. U dzieci w pierwszych miesiącach życia zapalenie płuc jest najczęściej wywoływane przez Haemophilus influenzae, Staphylococcus, Proteus i rzadziej przez Streptococcus pneumoniae. Wirusowe zapalenia płuc są znacznie rzadsze; wirusy RS, wirusy grypy i adenowirusy mogą odgrywać rolę w etiologii. Wirus układu oddechowego powoduje zniszczenie rzęsek i nabłonka rzęskowego, zaburzenie klirensu śluzowo-rzęskowego, obrzęk śródmiąższu i przegród międzypęcherzykowych, złuszczanie pęcherzyków płucnych, zaburzenia hemodynamiki i krążenia limfy, zaburzenie przepuszczalności naczyń, czyli ma działanie „trawiące” na błony śluzowe dolnych dróg oddechowych. Znane jest również działanie immunosupresyjne wirusów.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Czynniki ryzyka zapalenia płuc

Zakażenia wewnątrzmaciczne i zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego, patologie okołoporodowe, wady wrodzone płuc i serca, wcześniactwo, niedobory odporności, krzywica i dystrofia, polihipowitaminoza, obecność przewlekłych ognisk zakażenia, skaza alergiczna i limfatyczno-hipoplastyczna, niekorzystne warunki socjalno-bytowe, kontakty w trakcie pobytu w placówkach przedszkolnych, zwłaszcza u dzieci poniżej 3 roku życia.

Przyczyny ostrego zapalenia płuc latem

Objawy ostrego zapalenia płuc u dzieci

Główną drogą przenikania zakażenia do płuc jest droga oskrzelowa z rozprzestrzenianiem się zakażenia wzdłuż dróg oddechowych do odcinka oddechowego. Droga krwiopochodna jest możliwa w przypadku zapalenia płuc septycznego (przerzutowego) i wewnątrzmacicznego. Droga limfogenna jest rzadka, ale proces przechodzi z ogniska płucnego do opłucnej przez drogi limfatyczne.

ARI odgrywają ważną rolę w patogenezie bakteryjnego zapalenia płuc. Zakażenie wirusowe zwiększa produkcję śluzu w górnych drogach oddechowych i zmniejsza jego właściwości bakteriobójcze; zaburza aparat rzęskowo-śluzowy, niszczy komórki nabłonkowe, zmniejsza miejscową ochronę immunologiczną, co ułatwia penetrację flory bakteryjnej do dolnych dróg oddechowych i sprzyja rozwojowi zmian zapalnych w płucach.

Objawy zapalenia płuc zależą od wieku, postaci morfologicznej, patogenu i stanu przedchorobowego dziecka.

U małych dzieci częściej występuje ogniskowe pozaszpitalne zapalenie płuc, wywoływane przez Streptococcus pneumoniae lub Haemophilus influenzae. Zapalenie płuc u małych dzieci często rozwija się w okresie ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego, a w większości przypadków w pierwszym tygodniu choroby wirusowej.

Objawy zapalenia płuc charakteryzują się pojawieniem się i wzrostem zjawisk zatrucia: letarg, adynamia, tachykardia nieodpowiadająca gorączce, blada skóra, niespokojny sen, utrata apetytu, mogą wystąpić wymioty. Temperatura gorączkowa utrzymuje się przez ponad 3-4 dni (po 1-2 dniach spadku z powodu ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych), sinica w trójkącie nosowo-wargowym (wczesny objaw), kaszel staje się głęboki i mokry. Ważnym objawem diagnostycznym zapalenia płuc u małych dzieci jest zmiana stosunku częstości oddechów do tętna (z 1:2,5 do 1:1,5 przy normie 1:3), podczas gdy w akcie oddychania uczestniczą mięśnie dodatkowe - rozdęcie skrzydełek nosa, cofnięcie przestrzeni międzyżebrowych dołu szyjnego przy braku zespołu obturacyjno-oskrzelowego. W ciężkich stanach oddychanie staje się jęczące, stękające.

Objawy ostrego zapalenia płuc

Leczenie ostrego zapalenia płuc u dziecka

Podstawowe zasady terapii antybakteryjnej są następujące:

• leczenie etiotropowe – w przypadku ustalonego rozpoznania lub ciężkiego stanu pacjenta rozpoczyna się natychmiast; w przypadku wątpliwości co do rozpoznania u pacjenta w stanie łagodnym decyzję podejmuje się po wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego;
• Wskazaniami do zmiany leku na alternatywny jest brak efektu klinicznego leku pierwszego wyboru w ciągu 36–48 godzin w przypadku łagodnego zapalenia płuc i 72 godzin w przypadku ciężkiego zapalenia płuc; wystąpienie niepożądanych skutków ubocznych leku pierwszego wyboru;
• pneumokoki są oporne na gentamycynę i inne aminoglikozydy, dlatego leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc antybiotykami z tej grupy jest niedopuszczalne;
• w przypadku niepowikłanego zapalenia płuc o łagodnym przebiegu należy preferować przepisywanie leków doustnie, a w razie nieskuteczności zastępować je podawaniem pozajelitowym; jeżeli leczenie rozpoczęto pozajelitowo, po obniżeniu się temperatury należy przejść na przyjmowanie antybiotyku doustnie;
• Po zakończeniu terapii antybakteryjnej wskazane jest przepisanie biopreparatów.

Inne metody leczenia zapalenia płuc

Zaleca się leżenie w łóżku przez cały okres gorączki. Odżywianie powinno być odpowiednie do wieku i musi być kompletne.

• Dzienna objętość płynu dla dzieci poniżej 1 roku, uwzględniając mleko matki lub mieszanki mleczne, wynosi 140-150 ml/kg masy ciała. Zaleca się podawanie 1/3 dziennej objętości płynu w postaci roztworów glukozy i soli (regidron, oralit), co pozwala 80-90% pacjentów odmówić terapii infuzyjnej.
• W razie konieczności (egzykoza, zapaść, zaburzenia mikrokrążenia, ryzyko zespołu DIC) 1/3 dziennej objętości wstrzykuje się dożylnie. Nadmierna infuzja krystaloidów może prowadzić do obrzęku płuc.
• W pomieszczeniu, w którym znajduje się dziecko, powinno panować chłodne (18-19 °C), nawilżone powietrze, co sprzyja spowolnieniu i pogłębieniu oddechu, a także ogranicza utratę wody.
• Nie przepisuje się leków przeciwgorączkowych, ponieważ może to utrudniać ocenę skuteczności terapii przeciwbakteryjnej. Wyjątkiem są dzieci z przedchorobowymi wskazaniami do obniżania temperatury ciała.
• W okresie ostrym wskazane jest zastosowanie terapii mikrofalowej (10-12 sesji), indukcji termicznej oraz elektroforezy z użyciem 3% roztworu jodku potasu.
• Masaż i ćwiczenia terapeutyczne są konieczne natychmiast po powrocie temperatury do normy.
• W szpitalu dzieci umieszczane są w oddzielnym boksie. Dziecko może zostać wypisane ze szpitala natychmiast po osiągnięciu efektu klinicznego, aby uniknąć zakażenia krzyżowego. Utrzymywanie się podwyższonego OB, świszczącego oddechu w płucach lub resztkowych zmian radiologicznych nie jest przeciwwskazaniem do wypisu.

Leczenie ostrego zapalenia płuc

• Zapalenie płuc - schemat leczenia i odżywianie
• Leki przeciwbakteryjne w leczeniu zapalenia płuc
• Leczenie patogenetyczne zapalenia płuc
• Leczenie objawowe zapalenia płuc
• Zwalczanie powikłań ostrego zapalenia płuc
• Fizjoterapia, terapia ruchowa, ćwiczenia oddechowe przy zapaleniu płuc
• Leczenie i rehabilitacja sanatoryjna i uzdrowiskowa w zapaleniu płuc

Leczenie powikłań zapalenia płuc u dziecka

W przypadku niewydolności oddechowej tlenoterapia jest podawana przez kaniule nosowe. Optymalną metodą tlenoterapii jest spontaniczna wentylacja mieszaniną gazów wzbogaconą tlenem z dodatnim ciśnieniem na końcu wydechu. Warunkiem wstępnym skutecznej tlenoterapii jest oczyszczenie dróg oddechowych po zastosowaniu środków mukolitycznych, stymulacja kaszlu i/lub usuwanie plwociny za pomocą odsysania.

Obrzęk płuc zwykle rozwija się przy nadmiernej infuzji krystaloidów, więc przerwanie infuzji jest warunkiem koniecznym do jej leczenia. W ciężkich przypadkach wentylacja mechaniczna jest wykonywana w trybie dodatniego ciśnienia wydechowego.

Jamy i ropnie wewnątrzpłucne po samoistnym opróżnieniu lub interwencji chirurgicznej zazwyczaj dobrze reagują na leczenie zachowawcze. Napięte jamy są drenowane lub wykonuje się bronchoskopową okluzję oskrzela doprowadzającego.

Niewydolność serca. W nagłych przypadkach środki kardiologiczne obejmują dożylne podanie strofantyny (0,1 ml 0,05% roztworu na rok życia) lub korglikonu (0,1-0,15 ml 0,06% roztworu na rok życia). W przypadku energo-dynamicznej niewydolności serca w terapii wskazany jest panangin, kortykosteroidy są stosowane jako środek zwalczający wstrząs, obrzęk mózgu, kardiopatię, obrzęk płuc i zaburzenia mikrokrążenia. Celowaną immunoterapię stosuje się w przypadku ciężkiego zapalenia płuc o określonej etiologii (np. gronkowcowe).

Zespół DIC jest wskazaniem do podania świeżo mrożonego osocza, heparyny (100-250 U/kg/dobę w zależności od stopnia zaawansowania).

Preparatów żelaza nie przepisuje się w przypadku obniżonego stężenia hemoglobiny w ostrym okresie choroby, ponieważ niedokrwistość zakaźna ma charakter adaptacyjny i zwykle ustępuje samoistnie w 3.–4. tygodniu choroby.

Transfuzje krwi wykonuje się wyłącznie ze wskazań życiowych w przypadku ropnego procesu destrukcyjnego u dzieci z hemoglobiną poniżej 65 g/l, a także u pacjentów z sepsą.

Rehabilitację dzieci, które miały zapalenie płuc, najlepiej przeprowadzać w sanatorium. Zaleca się stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej, terapię ruchową w połączeniu z ćwiczeniami oddechowymi.

Zapobieganie polega na:

• zestaw środków socjalno-higienicznych;
• racjonalne odżywianie, hartowanie, poprawa ekologii gospodarstwa domowego;
• profilaktyka ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego, szczepienie przeciwko zapaleniu płuc (szczepionka skoniugowana przeciwko H. influenzae, pneumokokom, szczepienie przeciwko grypie);
• profilaktyka szpitalnego zapalenia płuc (hospitalizacja na oddziałach izolacyjnych).