Zgorzel nogi

Grecy nazywali chorobę lub wrzód, który zżera ciało z powodu gnicia (rozpadu i obumierania) tkanek gangreną. Tak więc gangrena nogi to zniszczenie i obumieranie jej tkanek spowodowane zatrzymaniem dopływu krwi i/lub infekcją bakteryjną. Jest to niebezpieczna choroba, która może prowadzić do amputacji lub śmierci.

Epidemiologia

Jak pokazują statystyki kliniczne, około połowa przypadków gangreny mokrej jest wynikiem ciężkich urazów kończyn, a 40% wiąże się z interwencją chirurgiczną. [ 1 ]

W 59–70% przypadków martwica tkanek miękkich jest spowodowana zakażeniem polibakteryjnym. [ 2 ]

U połowy pacjentów z gangreną gazową nóg rozwija się sepsa (współczynnik śmiertelności wynosi 27–43%), a prawie 80% pacjentów ma w wywiadzie cukrzycę.[ 3 ]

Według Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (IDF) częstość występowania powikłań związanych z cukrzycą wzrasta wraz z wiekiem, a ryzyko wystąpienia gangreny, która występuje u jednej trzeciej pacjentów, znacznie wzrasta po 65. roku życia (1,7 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet).

Na całym świecie aż 45% wszystkich amputacji nóg wykonuje się u pacjentów chorych na cukrzycę. [ 4 ]

Przyczyny gangrena nogi

Gangrena nogi może rozpocząć się od głębokich oparzeń, otwartych złamań kości, urazów kompresyjnych i zmiażdżeniowych tkanek miękkich, ran kłutych i postrzałowych - w przypadku ich zakażenia gronkowcem hemolitycznym, paciorkowcem, proteusem, clostridium. Odmrożenia stóp mogą być przyczyną rozkładu tkanek. [ 5 ]

Gangrena często atakuje dystalne części nóg, w szczególności palce u stóp. Na przykład gangrena dużego palca u nogi lub gangrena małego palca mogą być wynikiem panarytium i jego najcięższej postaci - pandactylitis, a także guzkowego zapalenia tętnic.

U przewlekłych alkoholików procesy komórek nerwowych stopniowo zanikają wraz z rozwojem polineuropatii alkoholowej, w której stopy częściowo lub całkowicie tracą wrażliwość na ból i temperaturę. Dlatego występowanie martwicy w przypadku urazu lub odmrożenia stóp u osób z długotrwałym uzależnieniem od alkoholu otrzymało nieoficjalną nazwę - alkoholowa gangrena nóg.

Istotą każdej gangreny jest martwica, a jej rozwój jest spowodowany niedotlenieniem komórek (niedokrwieniem) z powodu zaprzestania ich dopływu krwi. Ponieważ dopływ krwi odbywa się za pośrednictwem układu naczyniowego, w wielu przypadkach przyczyny gangreny nóg są związane z angiopatią kończyn.

Przy ciężkiej miażdżycy, z powodu odkładania się cholesterolu na wewnętrznych ścianach naczyń, pogarsza się krążenie krwi w tętnicach obwodowych, zwłaszcza w tętnicach kończyn dolnych - wraz z rozwojem chorób zarostowych kończyn dolnych. Zwężenie światła naczynia poważnie ogranicza przepływ krwi i może zostać całkowicie zablokowane, a następnie dochodzi do powstania owrzodzeń troficznych tętnic i zaczyna rozwijać się miażdżycowa zgorzel nogi lub obu nóg. Według ICD-10 miażdżyca tętnic natywnych kończyn z zgorzelą jest kodowana I70.261-I70.263. [ 6 ]

Konsekwencją postępujących przez wiele lat zaburzeń krążenia w nogach, w tym niedrożności tętnic lub przewlekłej niewydolności żylnej, jest gangrena nóg w podeszłym wieku, zwana gangreną starczą. [ 7 ] Ponadto po 60. roku życia gangrena nóg możliwa jest po udarze mózgu – jeśli u chorych występuje ta sama miażdżyca i choroby naczyń obwodowych, które powstają na jej podłożu, a także powikłania istniejącej cukrzycy.

W młodszym wieku martwica tkanek i gangrena kończyny dolnej mogą zacząć się od palenia tytoniu, co w niektórych przypadkach prowadzi do zapalenia naczyń kończyn dolnych (tętnic i żył), tworzenia się skrzepów krwi i niedrożności – zakrzepowo-naczyniowego zapalenia naczyń. [ 8 ]

Okluzja zakrzepowa jest najczęstszą przyczyną ostrego niedokrwienia kończyn, prowadzącą do gangreny. Większość zakrzepów gromadzi się w pobliżu blaszek miażdżycowych, a po chirurgicznej rewaskularyzacji naczyń, zakrzepy mogą tworzyć się w protezach naczyniowych z powodu koagulopatii.

Podsumowując skutki patologii żylnych, flebolodzy zwracają uwagę na wysokie potencjalne zagrożenie życia zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych (biodrowych i udowych) i ich zatorowością zakrzepową, w wyniku której może rozwinąć się krążeniowa gangrena żylna obu nóg. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obecność gęstego obrzęku kończyn dolnych w zakrzepicy żył głębokich, który blokuje krążenie oboczne i odpływ żylny, skłania ekspertów do pozytywnej odpowiedzi na pytanie: czy obrzęk nóg może prowadzić do gangreny? Ponadto tak zwany zespół przedziałów powięziowych, który występuje przy obwodowym obrzęku tkanek miękkich kończyn dolnych, może prowadzić do martwicy tkanek.

Szczególnie duże ryzyko występuje u osób chorych na cukrzycę, gdyż gangrena nogi u chorych na cukrzycę rozwija się w wyniku angiopatii cukrzycowej i z reguły jest to gangrena stopy. [ 12 ]

Czynniki ryzyka

Określając czynniki ryzyka rozwoju gangreny nóg, specjaliści zwracają uwagę na urazy różnej etiologii, cukrzycę, zmiany patologiczne w tętnicach i żyłach kończyn dolnych, a także palenie tytoniu i osłabioną odporność.

Ponadto istnieje wiele stanów patologicznych i chorób, które mogą prowadzić do rozwoju gangreny (suchej) z powodu uszkodzenia naczyń krwionośnych. Dotyczy to układowego zapalenia naczyń (w szczególności martwiczej postaci plamicy reumatycznej), ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (ziarniniak Wegenera), tocznia rumieniowatego układowego, reaktywnego zapalenia stawów, zespołu antyfosfolipidowego (z tendencją do tworzenia się skrzepów krwi i ryzykiem niedrożności naczyń) itp.

Patogeneza

Już wcześniej zauważono, że istotą gangreny jest martwica, a patogeneza rozkładu tkanek dotkniętych gangreną ma takie same cechy histomorfologiczne.

W szczególności martwica niedokrwienna w suchej gangrenie - przy braku zakażenia bakteryjnego - ma wszystkie parametry krzepnięcia na poziomie komórkowym. W niej tkanki są odwodnione, a obszar martwiczy jest suchy i zimny z powodu odparowania wilgoci i ustania krążenia krwi. A brązowy lub zielonkawo-czarny kolor dotkniętego obszaru wskazuje na obumieranie czerwonych krwinek z uwolnieniem i biochemiczną przemianą hemoglobiny. Sucha gangrena rozprzestrzenia się powoli w tkankach - do granic, gdzie występuje krążenie krwi, a w dotkniętym obszarze następuje liza (rozpuszczenie) martwiczej tkanki przez makrofagi i neutrofile.

Rozwój mokrej gangreny nogi jest związany z zakażeniem bakteryjnym i histologicznie objawia się martwicą rozpływną. Bakterie zakażające tkanki powodują ich obrzęk i rozkład, który postępuje szybko z powodu ucisku naczyń krwionośnych przez spuchnięte tkanki i ustania przepływu krwi. Zastój krwi w dotkniętym obszarze sprzyja szybkiemu wzrostowi bakterii, a ropa i luźny brudnobiały strup powstający w wyniku reakcji zapalnej sprawiają, że miejsce martwicy staje się wilgotne. [ 13 ]

W przypadku gangreny gazowej mechanizm martwicy tkanek wiąże się z ich zakażeniem szczepami bakterii Clostridium spp., dlatego też gangrenę tę nazywa się martwicą mięśni Clostridium. Toksyny Clostridium alfa niszczą białka błon komórkowych mięśni poprzez rozszczepianie wiązań peptydowych aminokwasów, powodując agregację płytek krwi, zakrzepicę i uwalnianie histaminy. Toksyny Theta bezpośrednio uszkadzają naczynia krwionośne i niszczą leukocyty krwi, co prowadzi do reakcji zapalnej. Gazy uwalniane przez bakterie ułatwiają proces ich rozprzestrzeniania się do pobliskich zdrowych tkanek, a gromadzenie się tych gazów w tkance mięśniowej prowadzi do przyspieszonej martwicy tkanek. Przeczytaj także - Zakażenie beztlenowe. [ 14 ]

Podsumowując krótki opis patogenezy, wypada odpowiedzieć na pytanie: czy gangrena nogi jest zaraźliwa dla innych? Jak zauważają specjaliści chorób zakaźnych, przy gangrenie gazowej patogeny mogą rozprzestrzeniać się przez kontakt - z obszaru kończyny dotkniętej martwicą. Dlatego w placówkach medycznych oddziały z takimi pacjentami podlegają szczególnej kontroli sanitarnej.

Jednak aby infekcja bakteriami Clostridium spp. rozwinęła gangrenę, mikroorganizmy muszą dostać się do niedokrwionych tkanek (słabo nasyconych tlenem), ponieważ tylko tam Clostridia mogą przełączyć się z oddychania tlenowego na enzymatyczną metodę produkcji ATP. Zjadliwość bakterii Clostridia zależy od produkcji tych enzymów, które są toksyczne dla tkanek.

Objawy gangrena nogi

Jak zaczyna się gangrena nogi? Jej pierwsze objawy różnią się w zależności od rozwoju procesu patologicznego - rodzaju martwicy tkanek - i stadium gangreny nogi.

Sucha gangrena nóg często zaczyna się od bólu, który zostaje zastąpiony miejscowym drętwieniem z bladością i spadkiem temperatury skóry. Następnie zmienia się kolor dotkniętego obszaru kończyny: z bladego na czerwonawy lub niebieskawy, a później na zielonkawo-brązowy i czarny. Z czasem cały ten obszar (w tym tkanka podskórna i część tkanki podskórnej) kurczy się, tworząc wyraźną granicę między obszarami dotkniętymi i zdrowymi; strefa martwicy przybiera wygląd zmumifikowanego ciała. Ostatnim etapem suchej gangreny jest odrzucenie martwej tkanki. [ 15 ]

W przypadku stopy cukrzycowej pierwszym objawem są często bolesne kraterowate owrzodzenia z gangreną nóg – z czarnym obrzeżem martwego naskórka. A w przypadku obecności owrzodzeń troficznych w cukrzycy na nogach zaczyna się w nich rozwijać martwica. [ 16 ]

Początkowe stadium mokrej gangreny nóg zwykle wiąże się z obrzękiem i przekrwieniem dotkniętego obszaru. Silny ból występuje również w przypadku gangreny nóg związanej z zakażeniem bakteryjnym. Początkowo na nodze tworzą się krwawiące owrzodzenia lub pęcherze, ale bardzo szybko w tkankach miękkich pojawiają się wyraźne objawy rozkładu: złuszczanie się naskórka, surowiczo-ropna wydzielina o cuchnącym zapachu - z powodu uwalniania pentano-1,5-diaminy (kadaweryny) i 1,4-diaminobutanu (putrescyny) podczas rozkładu białek tkankowych. Pozbawiona tlenu i składników odżywczych tkanka staje się wilgotna i czernieje. Temperatura przy gangrenie nogi wzrasta (˂ +38°C), więc pacjent z mokrą gangreną ma stale gorączkę. [ 17 ]

Pierwszymi objawami gangreny gazowej nóg są uczucie ciężkości, intensywny obrzęk i ból w dotkniętym obszarze. Skóra najpierw blednie, a następnie brązowieje lub przybiera fioletowy kolor, a następnie tworzą się pęcherze (pęcherze) zawierające surowiczy lub krwotoczny wysięk o silnym zapachu.

W kolejnym etapie obrzęk się rozprzestrzenia, a objętość chorej nogi znacznie wzrasta. Uwolnienie gazu przez bakterie Clostridium spp., które zainfekowały tkanki, prowadzi do powstania podskórnych krost, a przy palpacji skóry słychać charakterystyczny trzask (trzeszczenie).

W stadiach terminalnych zakażenia Clostridium powodują hemolizę i niewydolność nerek. Może to prowadzić do wstrząsu septycznego ze śmiertelnymi konsekwencjami.

Formularze

Istnieją trzy główne typy lub rodzaje gangreny: sucha, mokra i gazowa (która jest uważana za podtyp mokrej gangreny).

Sucha gangrena nóg jest wynikiem niedrożności naczyń, która powoli prowadzi do zaniku tkanek, a następnie śmierci – stopniowego wysychania bez objawów stanu zapalnego. Ten rodzaj gangreny nazywa się aseptyczną, martwica zaczyna się w dystalnej części kończyny i może wystąpić u osób z miażdżycą, cukrzycą i palaczami. W wyniku zakażenia u pacjentów z niedoborem odporności i cukrzycą, sucha gangrena może przekształcić się w mokrą gangrenę. [ 18 ]

Mokry typ martwicy tkanek kończyny dolnej jest powszechnie znany jako mokra gangrena nogi. Rozwój mokrej gangreny jest związany z różnymi szczepami bakterii, w tym Streptococcus pyogenes (paciorkowce β-hemolizujące grupy A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, które zakażają każdą tkankę, gdy integralność skóry jest naruszona. [ 19 ]

Ten rodzaj gangreny może wystąpić po urazie lub innym czynniku, który nagle powoduje miejscowe zatrzymanie przepływu krwi do palców u stóp, stóp lub wyższych części nogi. Ten rodzaj gangreny jest również powszechny w cukrzycy, ponieważ diabetycy są bardziej podatni na infekcje z powodu słabego gojenia.

Najcięższą postacią gangreny jest beztlenowa lub gazowa gangrena nóg, [ 20 ] zwykle powodowana przez fakultatywnie beztlenowe bakterie przetrwalnikowe z rodzaju Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), które wytwarzają szereg egzotoksyn (enzymów mikroorganizmów) i gazów. [ 21 ] Ten rodzaj gangreny najczęściej obserwuje się po pierwotnym zamknięciu ran, zwłaszcza otwartych obrażeń spowodowanych zmiażdżeniem, a także tych zanieczyszczonych glebą. Stan zagrażający życiu może rozwinąć się nagle i postępować szybko. Aby uzyskać więcej informacji, zobacz – Gangrena gazowa

Gangrena jatrogenna związana z niewłaściwym stosowaniem leków wazoaktywnych, takich jak adrenalina i alkaloidy sporyszu.[ 22 ]

Komplikacje i konsekwencje

Gangrena sucha - jeśli nie uległa zakażeniu i nie przekształciła się w mokrą - zwykle nie jest powikłana zatruciem krwi i nie powoduje śmiertelnych skutków. Jednak miejscowa martwica tkanek może zakończyć się samoistną amputacją - odrzuceniem tkanki kończyny w dotkniętym obszarze z utworzeniem blizn wymagających operacji rekonstrukcyjnej.

Około 15% pacjentów cierpi na bakteriemię, która zwykle jest powikłana szybkim zniszczeniem czerwonych krwinek z gwałtownym spadkiem hematokrytu. Do typowych powikłań należą żółtaczka, niedociśnienie tętnicze, ostra niewydolność nerek.

W ciężkich przypadkach zatrucie ogólnoustrojowe prowadzi do sepsy z gangreną nogi, która może być śmiertelna. [ 23 ]

Diagnostyka gangrena nogi

Rozpoznanie gangreny ustala się na podstawie badania fizykalnego, wywiadu lekarskiego i testów.

Przeprowadza się badania krwi (ogólne, biochemiczne, na obecność zakażenia); wykonuje się hodowlę bakteryjną krwi i płynu z dotkniętego obszaru w celu zidentyfikowania bakterii wywołujących zakażenie (i ustalenia najskuteczniejszego środka przeciwbakteryjnego). [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostyka instrumentalna obejmuje wizualizację naczyń za pomocą angiografii, badania USG dopplerowskiego i USG żył kończyn dolnych, a także tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny w celu oceny stopnia rozprzestrzeniania się gangreny.

Można wykonać: ultrasonograficzną sfigmomanometrię Dopplera (w celu określenia lokalnego ciśnienia perfuzji włośniczkowej), przepływomierz Dopplera (w celu określenia wskaźnika mikrokrążenia), oksymetrię tkankową (pozwalającą określić poziom saturacji tkanek tlenem).

Jeśli zgorzel gazowa jest rozpoznaniem klinicznym, to w innych przypadkach można przeprowadzić diagnostykę różnicową chorób, które mają pewne podobieństwo objawów. Dotyczy to róży, ropnia, zgorzelinowego ropnego zapalenia skóry i ecthyma (występującego przy okołonaczyniowej inwazji skóry nóg przez bakterię tlenową Pseudomonas aeruginosa), paciorkowcowego martwiczego zapalenia powięzi).

Chociaż w przypadku penetrujących urazów nóg doznanych w wodzie słodkiej gangrenę gazową należy odróżnić od martwicy mięśni wywołanej przez beztlenową bakterię Gram-ujemną Aeromonas hydrophila, dokładna diagnoza gangreny gazowej często wymaga chirurgicznej eksploracji rany.

Leczenie gangrena nogi

Taktyka leczenia gangreny nogi zależy od rodzaju martwicy, jej stadium i skali. Na wczesnych etapach gangrena nogi jest zwykle uleczalna za pomocą radykalnego usunięcia martwiczej tkanki i dożylnego podawania leków przeciwbakteryjnych.

Oznacza to, że konieczne jest leczenie chirurgiczne – nekrektomia, podczas której wycina się wszystkie martwe tkanki, ponadto usuwa się płyn ze strefy martwicy, zmniejsza się obrzęk, a martwica rozpływna przekształca się w martwicę skrzepową. Możliwe jest powtórzenie tego zabiegu. [ 26 ]

Czy można leczyć gangrenę nogi bez operacji? W przypadku gangreny mokrej i gazowej nie da się obejść bez pilnego chirurgicznego oczyszczenia dotkniętego obszaru kończyny. Ale można obejść się bez amputacji, ale niestety nie we wszystkich przypadkach.

Amputację nogi w przypadku gangreny wykonuje się w przypadkach martwicy niedokrwiennej o etiologii naczyniowej i dużej objętości rozłożonej tkanki mięśniowej kończyny (zarówno powierzchniowo, jak i głęboko w miejscu uszkodzenia) z rozległą strefą zapalenia zakaźnego. Amputacja doraźna jest wymagana w przypadku szybko postępującej mokrej gangreny oraz ciężkiej, zagrażającej posocznicy, zatrucia w gangrenie gazowej - gdy istnieje realne zagrożenie życia. W tych samych przypadkach amputacja nogi jest konieczna w przypadku gangreny w podeszłym wieku. [ 27 ] Poziom amputacji określa linia demarkacyjna. [ 28 ]

Niezwłocznie podaje się antybiotyki dożylnie lub domięśniowo na gangrenę nogi. Są to antybiotyki o szerokim spektrum działania, takie jak: klindamycyna, metronidazol, cyprofloksacyna, ceftriakson, ceftazydym, amoksyklaw, klarytromycyna, amikacyna, moksyfloksacyna.

Inne leki obejmują środki przeciwbólowe stosowane w przypadku gangreny nóg (NLPZ i leki przeciwbólowe, w niektórych przypadkach opioidy) oraz płyny infuzyjne zapobiegające wstrząsom.

Jak leczyć gangrenę nogi? Do leczenia powierzchni strefy martwicy należy stosować środki antyseptyczne i przeciwdrobnoustrojowe: nadtlenek wodoru (roztwór) Dekasan, Povidone-jodine, Ioddicerin, roztwór Betadine, Dioxidine, Dioxizol.

Najbardziej odpowiednie maści na gangrenę nogi (rozpuszczalne w wodzie) to: maść Sulfargin lub kremy Dermazin i Argosulfan (z solą srebrową sulfatiazolu), maść Baneocin z antybiotykiem, maść Steptolaven.

Ze względu na tłustą bazę, maść Wiszniewskiego na gangrenę nogi nie jest stosowana w nowoczesnych klinikach ani przed, ani po nekrektomii.

Wspomagające leczenie fizjoterapeutyczne gangreny nóg – mające na celu poprawę zaopatrzenia tkanek w tlen – przeprowadza się metodą hiperbarycznego natleniania. [ 29 ] Jednakże, zgodnie z przeglądem Cochrane Wounds Group (2015), tlenoterapia nie wpływa na szybkość gojenia się gangreny gazowej. [ 30 ]

Jeśli martwica tkanek ma charakter zakrzepowy (suchy), wówczas masaż stosowany w celu leczenia gangreny nóg (nieuszkodzonych obszarów kończyn) pomoże poprawić ukrwienie nieuszkodzonych tkanek.

W tego typu procesach patologicznych, jak martwica tkanek, homeopatia nie jest wskazana, natomiast na gangrenę suchą działają: Secale cornatum, Arsenic Album, na gangrenę mokrą: Anthracinum, Silicea i Lachesis; na gangrenę po odmrożeniach - Agaricu, a także Carbo vegetabilis - na gangrenę palców u stóp spowodowaną zaburzeniami krążenia.

Nie wiadomo, jak skuteczne może być ludowe leczenie gangreny nóg, ponieważ nie przeprowadzono badań klinicznych nad alternatywnymi metodami. Zaleca się jednak leczenie mokrej gangreny roztworem propolisu w alkoholu codziennie jako środek pomocniczy.

Przy suchej gangrenie zaleca się robienie okładów z rozgniecionego czosnku lub cebuli; smarowanie chorego miejsca miodem, olejem rokitnikowym, sokiem z aloesu. A także przeprowadzanie leczenia ziołowego: kąpiele stóp z wywarem z ostropestu, białej koniczyny słodkiej, glistnika, pięciornika wyprostowanego, arniki górskiej.

Terapia przy użyciu larw sericata muchy owczej Phoenicia (Lucilia) może być zalecana w przypadkach nieuleczalnej gangreny i zapalenia kości i szpiku, gdy leczenie antybiotykami i chirurgiczne oczyszczenie rany nie przyniosły rezultatu. [ 31 ], [ 32 ]

Zapobieganie

Zapobieganie rozwojowi gangreny nóg to działania mające na celu zapobieganie urazom i patologiom naczyniowym, które powodują niedokrwienie tkanek kończyn dolnych (patrz sekcje - Przyczyny i czynniki ryzyka). Wczesna diagnoza i leczenie są kluczowe dla zapewnienia prawidłowego krążenia krwi.

Pacjenci z cukrzycą, zapaleniem naczyń lub osłabionym układem odpornościowym powinni natychmiast leczyć wszelkie urazy nóg, aby zapobiec zakażeniu. Palacze powinni rzucić palenie. Niezdrowa dieta bogata w tłuszcz może pogorszyć istniejącą miażdżycę i zwiększyć ryzyko rozwoju gangreny. [ 33 ]

Prognoza

Ogólnie rzecz biorąc, osoby cierpiące na gangrenę suchą mają największe szanse na całkowite wyleczenie, ponieważ nie jest ona związana z zakażeniem bakteryjnym i rozprzestrzenia się wolniej niż inne rodzaje gangreny.

Rokowania co do wyzdrowienia z mokrej gangreny trudno nazwać dobrymi ze względu na ryzyko wystąpienia sepsy.

W przypadkach krytycznego niedokrwienia kończyny (późne stadium angiopatii) rokowanie jest negatywne: u 12% chorych, z powodu rozwoju gangreny w ciągu roku od rozpoznania, amputuje się nogę, po pięciu latach śmierć z powodu gangreny nogi występuje u 35-50% chorych, a po dziesięciu latach – u 70%.

W przypadku gangreny związanej ze stopą cukrzycową śmiertelność sięga 32%. Symetryczna gangrena obwodowa ma śmiertelność na poziomie 35% do 40% i równie wysoki wskaźnik zachorowalności; literatura podaje wskaźniki amputacji przekraczające 70%. [ 34 ], [ 35 ] Jak długo żyją pozostali? Według niektórych danych roczne przeżycie wynosi 62,7%; dwuletnie przeżycie wynosi około 49%, a pięcioletnie przeżycie nie przekracza 20%.