Blokada zatokowo-przedsionkowa

Blokada węzła zatokowo-przedsionkowego, czyli węzła zatokowo-przedsionkowego serca, gdzie powstaje początkowy impuls akcji, to zaburzenie w powstawaniu tego impulsu lub jego przechodzeniu do mięśnia przedsionkowego (przewodzenie wewnątrzprzedsionkowe), powodujące niewydolność rytmu serca.

Epidemiologia

Przerwy w pracy węzła zatokowo-przedsionkowego zdarzają się dość często u zdrowych osób dorosłych - najczęściej podczas snu oraz w okresach wzmożonego napięcia nerwu błędnego (podczas wysiłku fizycznego, hipotermii itp.).

Według kardiologów zagranicznych, problemy z układem bodźcoprzewodzącym serca wykrywa się u 12-17% pacjentów po 65 roku życia.

Dysfunkcja węzła zatokowo-przedsionkowego występuje w połowie przypadków jako efekt uboczny leku, a także z powodu zaburzeń elektrolitowych lub ostrego zawału mięśnia sercowego. W przypadku zespołu osłabienia węzła zatokowego u trzech do czterech pacjentów na dziesięciu rozwija się blok zatokowo-przedsionkowy.

Przyczyny blokada zatokowo-przedsionkowa

W układzie przewodzącym serca, który zapewnia jego automatyczną pracę, głównym napędem rytmu serca lub rozrusznikiem (od angielskiego pace - tempo i make - make, make) jest węzeł zatokowo-przedsionkowy, zatokowy lub zatokowo-przedsionkowy (od duѕ sinuatriаlіѕ). Jest to niewielki obszar wyspecjalizowanych (rozrusznikowych) komórek zlokalizowanych w ścianie prawego przedsionka (atrium dextrum), które nieprzerwanie generują początkowe (zatokowe) impulsy elektryczne (potencjał czynnościowy).

Blokada węzła zatokowo-przedsionkowego jest jednym z poważnych zaburzeń rytmu i przewodzenia serca. Najczęstszymi przyczynami jej blokady są:

• Dysfunkcja objawowa o etiologii dus sinuatriаlіs - zespół osłabienia węzła zatokowego (niezdolność do wytwarzania fizjologicznie odpowiedniej częstości akcji serca);
• Choroba niedokrwienna serca;
• Zawał prawej komory serca - z następową kardiosklerozą i włóknieniem okolicy komórek rozrusznika;
• Miażdżyca lub zakrzepica tętnicy (arteria nodorum sinoatrial) dostarczającej tlen do tkanek węzła zatokowego;
• Wzmożone napięcie nerwu błędnego (którego gałęzie odwodzące unerwiają węzeł zatokowy);
• Hiperkaliemia o różnej etiologii – zwiększone stężenie potasu w organizmie, co prowadzi do zaburzenia równowagi elektrolitowej;
• Długotrwałe stosowanie glikozydów nasercowych (preparatów naparstnicy zawierających glikozyd digoksyny), leków z grupy beta-adrenolityków (Bisoprolol, Bisoprol itp.), blokerów kanału wapniowego, inhibitorów acetylocholinoesterazy (leków psychotropowych i neuroleptycznych), trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.

Jak pokazuje praktyka kardiologiczna, w większości przypadków blokady zatokowo-przedsionkowe u dzieci są następstwem wrodzonych wad serca (włóknienie przegrody międzykomorowej lub zastawki aortalnej, holosystoliczne wypadanie płatka zastawki mitralnej), chorób zakaźnych i padaczki, a u młodzieży - dystonii wegetatywno-naczyniowej typu hipotonicznego.

Więcej informacji znajdziesz tutaj:

• Przyczyny zespołu osłabienia węzła zatokowego
• Cechy dystonii naczyniowo-wegetatywnej u dzieci

Nawiasem mówiąc, blokadę zatokowo-przedsionkową i blokadę zatokowo-uszną można uważać za synonimy, ale termin „zatokowo-uszny” uznaje się za przestarzały i anatomicznie niepoprawny, ponieważ auriculae cordis oznacza małżowinę uszną przedsionka (mięśniową wypukłość lub wypustkę na jego ścianie).

Czynniki ryzyka

Dysfunkcja węzła zatokowego może mieć podłoże genetyczne lub być następstwem choroby sercowo-naczyniowej lub układowej. Czynnikami ryzyka rozwoju blokady zatokowo-przedsionkowej są:

• Starszy wiek (często stwierdza się idiopatyczne zwyrodnienie tego węzła i zmniejszenie liczby jego komórek);
• Zastoinowa niewydolność serca;
• Miażdżyca tętnic wieńcowych;
• Zapalenie mięśnia sercowego i choroba reumatyczna serca;
• Sarkoidoza serca;
• Niewydolność nerek z oligurią (zmniejszone wydalanie moczu);
• Hiperinsulinemia i insulinooporność - cukrzyca typu 2;
• Uszkodzenie nadnerczy z rozwojem hipoaldosteronizmu;
• Patologia przytarczyc - nadczynność przytarczyc;
• Obrzęk śluzowaty
• Zaburzenia układu nerwowego autonomicznego.

Patogeneza

Impuls generowany przez węzeł zatokowo-przedsionkowy (węzeł SA) przemieszcza się przez serce, ustalając normalny rytm serca. Jego komórki stymulujące inicjują każde uderzenie serca spontaniczną depolaryzacją błony napędzaną przez kanały jonowe — ścieżki, które przewodzą jony przez błonę komórkową komórki mięśniowej (sarkolemma). Impuls elektryczny jest przekazywany przez komórki przejściowe do prawego przedsionka, a następnie przez resztę układu przewodzącego serca. Ostatecznie prowadzi to do skurczu mięśnia sercowego.

Na podstawie elektrogramów węzła CA zidentyfikowano różne mechanizmy blokady zatokowo-przedsionkowej: jednokierunkową blokadę wyjścia impulsów z węzła, dwukierunkową blokadę wejścia i wyjścia oraz zaburzenie formowania impulsów (z brakiem zarejestrowanego EKG węzła).

Patogeneza blokady zatokowo-przedsionkowej jako objawu dysfunkcji węzła zatokowego wynika z faktu, że nie występuje depolaryzacja błony, a impuls elektryczny jest opóźniony lub zablokowany w drodze do przedsionków, co powoduje opóźniony skurcz przedsionków. Na EKG objawia się to utratą zębów P (utratą aktywacji przedsionków), a tym samym utratą zespołów QRS (depolaryzacją komór).

Repolaryzacja w kardiomiocytach węzła zatokowo-przedsionkowego i czas trwania potencjału czynnościowego są regulowane przez przepływ jonów potasu (K+) przez błony komórkowe, praca rozrusznika serca zależy od zmian stężenia jonów potasu w surowicy krwi. A jego podwyższony poziom w hiperkaliemii może powodować zmiany częstotliwości pobudzenia tego węzła, a nawet jego zatrzymanie.

Digoksyna z kolei hamuje enzym błonowy Na+/K+-ATPazę (adenozynotrifosfatazę sodowo-potasową), co powoduje depolaryzację komórek i zmiany w przewodnictwie jonowym.

Objawy blokada zatokowo-przedsionkowa

W przypadku blokady zatokowo-przedsionkowej pierwszymi objawami mogą być zawroty głowy, pojawienie się zimnych potów, ogólne osłabienie i szybkie męczenie się ze spadkiem wydolności umysłowej i fizycznej.

Wszystkie te objawy są charakterystyczne dla bradykardii zatokowej – spadku częstości akcji serca poniżej 60 uderzeń na minutę.

U niektórych osób mogą wystąpić omdlenia i zaburzenia świadomości (spowodowane zmniejszonym ukrwieniem mózgu), duszność, dyskomfort w klatce piersiowej i ból w klatce piersiowej z wyraźną arytmią zatokową.

W kardiologii rozróżnia się trzy stopnie blokady węzła zatokowo-przedsionkowego.

Blok zatokowo-przedsionkowy stopnia 1 polega na opóźnieniu między wygenerowaniem impulsu a jego przekazaniem do przedsionka. Rytm ten nie jest rozpoznawany na powierzchniowym EKG, a stan ten jest bezobjawowy (z niewielkim spadkiem HR).

Istnieją dwa typy bloku zatokowo-przedsionkowego II stopnia. Typ I - blokada Wenckebacha ze stopniowym wydłużaniem czasu przewodzenia impulsu elektrycznego z węzła CA do przedsionków, w wyniku czego rytm skurczów serca staje się nieregularny i zwalnia. W typie II występuje utrata skurczu wszystkich działów serca bez okresowego zwalniania postępu impulsu węzła CA; na EKG utrwala się to utratą zębów P podczas rytmu zatokowego.

Blok zatokowo-przedsionkowy i przedsionkowo-komorowy (blokada AV) wraz z typami Mobitz 1 i Mobitz 2 mogą występować jednocześnie.

Gdy żaden z impulsów zatokowych nie jest przewodzony do prawego przedsionka, blok zatokowo-przedsionkowy stopnia 3 lub całkowity blok zatokowo-przedsionkowy jest definiowany jako brak aktywności przedsionków lub komór z powodu braku generowania impulsów i zatrzymania czynności węzła zatokowego, co najczęściej wynika z poważnego niedotlenienia komórkowego związanego z niedokrwieniem. W przypadku całkowitego bloku, asystolii przedsionków i może wystąpić zatrzymanie czynności rozrusznika.

Nie jest rzadkością, że blokada węzła zatokowego ma charakter przerywany, a jest to przejściowa lub przejściowa blokada zatokowo-przedsionkowa, w której prawidłowy rytm zatokowy może utrzymywać się przez dni lub tygodnie między epizodami. Pauza zatokowa lub zatrzymanie akcji serca jest definiowane jako tymczasowy brak fal zatokowych P w EKG trwający od kilku sekund do kilku minut.

Przeczytaj także:

• Zaburzenia rytmu i przewodzenia serca: objawy i diagnostyka
• Objawy i diagnostyka zespołu osłabienia węzła zatokowego

Komplikacje i konsekwencje

Do poważnych powikłań i następstw bloku węzła zatokowo-przedsionkowego należą dodatkowe zaburzenia rytmu, w tym blok przedsionkowo-komorowy, częstoskurcz nadkomorowy lub nadkomorowy, bradysystoliczne trzepotanie przedsionków (migotanie przedsionków).

Ciężkie blokady II stopnia mogą prowadzić do niebezpiecznych powikłań związanych ze znacznym upośledzeniem hemodynamiki - zespołu Morgagniego-Adamsa-Stokesa.

Bradykardia – wolne tętno, zwłaszcza poniżej 40 uderzeń na minutę – może prowadzić do zatrzymania akcji serca.

Diagnostyka blokada zatokowo-przedsionkowa

W przypadku diagnostyki zaburzeń rytmu i przewodzenia serca wykonuje się pomiar tętna i osłuchiwanie serca.

Badania laboratoryjne obejmują: ogólne i biochemiczne badania krwi, poziom potasu we krwi, hemoglobiny, kreatyniny, cholesterolu i LDL; kliniczną analizę moczu.

Do wykonania pełnego badania serca konieczna jest diagnostyka instrumentalna: elektrokardiografia (EKG w 12 odprowadzeniach), echokardiografia (USG serca), zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, holterowskie monitorowanie czynności układu sercowo-naczyniowego (rejestracja EKG rytmu serca w ciągu 24-48 godzin).

Diagnostyka różnicowa jest obowiązkowa zwłaszcza w przypadku bloku przedsionkowo-komorowego, zespołu zatoki szyjnej (z bradykardią zatokową), zespołu hiperwentylacji itp.

Leczenie blokada zatokowo-przedsionkowa

Standardowe leczenie pacjentów z blokiem węzła zatokowo-przedsionkowego rozpoczyna się od leczenia choroby, która go spowodowała, oraz od kontrolowania objawów zaburzeń rytmu serca za pomocą leków zapobiegających niewydolności serca i ją korygujących, a także leków na arytmię.

Więcej w publikacji - Leczenie zespołu osłabienia węzła zatokowego

Leczenie doraźne polega na dożylnym podaniu siarczanu atropiny (który zwiększa częstość akcji serca) lub zewnętrznej (przezskórnej) stymulacji serca.

Chlorowodorek izoprenaliny (Isoproterenol, Izadrin) i inne beta-adrenomimetyki podaje się również za pomocą kroplówki dożylnej.

Przywrócenie prawidłowego rytmu zatokowego może wymagać zabiegu chirurgicznego wszczepienia rozrusznika serca – urządzenia medycznego generującego impulsy elektryczne.

Zapobieganie

Nie ma konkretnych środków zapobiegających blokadzie zatokowo-przedsionkowej. Lekarze, oprócz prowadzenia zdrowego trybu życia, zalecają terminowe leczenie chorób sercowo-naczyniowych i ogólnoustrojowych.

Prognoza

W przypadku dysfunkcji węzła zatokowo-przedsionkowego rokowanie jest niejednoznaczne; bez leczenia śmiertelność wynosi około 2% rocznie.

Niedrożność zatokowo-przedsionkowa i wojsko. Kwestię nieprzydatności do służby wojskowej rozstrzygają specjaliści komisji wojskowo-lekarskiej po przeprowadzeniu badania. Bezobjawowa niedrożność I stopnia nie stanowi przeszkody do służby wojskowej.

Literatura

• Shlyakhto, EV Cardiology: przewodnik krajowy / pod redakcją EV Shlyakhto. - wyd. 2, wersja i uzupełnienie - Moskwa: GEOTAR-Media, 2021.
• Kardiologia według Hursta. Tom 1, 2, 3. GEOTAR-Media, 2023.