Rak trzustki - objawy

Objawy raka trzustki są polimorficzne i w dużej mierze zależą od lokalizacji, rodzaju i wielkości guza, jego relacji do pobliskich narządów, czasu trwania choroby (stadium), obecności lub braku przerzutów. Objawy początkowego stadium raka trzustki są dość niejasne: utrata masy ciała, anoreksja, niestrawność, osłabienie, utrata zdolności do pracy; ich częstość jest różna. Bardziej orientacyjnie, żadnego z tych objawów nie można wyeliminować, a stopniowo nasilają się, pojawiają się nowe objawy. Z powodu tej „niepewności” objawów pacjenci zgłaszają się do lekarza późno, nie wcześniej niż 2-3 miesiące po pojawieniu się pierwszych objawów choroby (40%), a większość - po 6 lub nawet 12 miesiącach, średnio po 4,5 miesiąca. Niestety, do niedawna brakowało również metod precyzyjnej diagnostyki instrumentalnej i laboratoryjnej tej choroby (USG, TK itp. zostały opracowane i stały się dostępne dopiero 20-15 lat temu). Dlatego też, mimo stosunkowo wczesnego zgłaszania się niektórych pacjentów po pomoc medyczną (ale z niejasnymi objawami klinicznymi), lekarze nie mieli możliwości przeprowadzenia badań, które pozwoliłyby potwierdzić obecność guza trzustki w przypadku podejrzenia choroby onkologicznej.

Dysponowali oni jedynie pośrednimi, nieinformacyjnymi metodami, takimi jak na przykład określenie za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego zwiększenia odległości między kręgosłupem a żołądkiem, objawów ucisku dwunastnicy przez powiększoną głowę trzustki (objaw Frostberga) oraz wzrostu OB. W związku z tym etap badania ambulatoryjnego lub szpitalnego często wymagał powtarzania badań i monitorowania pacjenta w czasie i zajmował dużo czasu - czasami kilka tygodni lub więcej. W rezultacie radykalną operację można było wykonać tylko u 10-25% pacjentów. Niemniej jednak w większości przypadków najbardziej niepokojącymi pacjentami objawami i zmuszającymi ich do wizyty u lekarza (ale nie są to już wczesne objawy tej choroby!) są bóle w górnej połowie brzucha, anoreksja, utrata masy ciała przechodząca w wyniszczenie, zjawiska dyspeptyczne, ogólne złe samopoczucie, utrata sił i wzrost temperatury.

W późniejszym okresie pacjenci prawie zawsze doświadczają całkowitej utraty apetytu, którą można nazwać anoreksją trzustkową. Zarówno utrata apetytu, jak i wyczerpanie są wczesnymi, stałymi i zawsze postępującymi objawami; znaczna utrata masy ciała (o 10-20 kg lub więcej w ciągu 2-3 miesięcy) występuje prawie zawsze przy tym typie raka. Częste są objawy dyspeptyczne ( nudności, wymioty, biegunka ), które są nieuniknione przy uszkodzeniach przewodu pokarmowego; na uwagę zasługują biegunka tłuszczowa i kreatyna, które występują w 10-15% przypadków. Rzadko obserwuje się silną gorączkę.

Ból brzucha w raku trzustki jest bardzo powszechny (70-80%); ma on pewne osobliwości. W przypadku raka głowy trzustki ból jest najczęściej zlokalizowany w prawym podżebrzu, czasami przypominając ból w przypadku wrzodu trawiennego, zapalenia pęcherzyka żółciowego, ataków kamicy żółciowej. Ból jest tępy, czasami piekący, o charakterze silnym, odczuwalny w głębi brzucha (czasem promieniujący w prawo - w przypadku uszkodzenia głowy lub w lewo - w przypadku raka ogona gruczołu). Ból zwykle nie jest związany z przyjmowaniem pokarmu ani z innymi okolicznościami i nie opuszcza chorego ani w dzień, ani w nocy (ból nocny). W przypadku raka trzonu i ogona trzustki ból jest jeszcze bardziej charakterystyczny, często wysuwa się na pierwszy plan jako najwcześniejszy i wiodący objaw choroby, często są one niezwykle bolesne, nie do zniesienia. Ból w tej lokalizacji raka obserwowany jest w okolicy nadbrzusza lub w lewym górnym kwadrancie brzucha, często przyjmuje charakter pasowy; w rzadszych przypadkach lokalizuje się w okolicy lędźwiowej. Bóle często promieniują do kręgosłupa (dolnych kręgów piersiowych i górnych kręgów lędźwiowych), lewej łopatki, barku i okolicy podmostkowej. Bóle te są związane z uciskiem lub wzrostem guza na pniach nerwowych splotu trzewnego znajdujących się za trzustką, czyli są to bóle słoneczne, często promieniujące do wszystkich obszarów brzucha. W pozycji leżącej bóle w wielu przypadkach nasilają się, co zależy od zwiększonego nacisku guza na splot trzewny. Dlatego pacjenci z rakiem trzustki często przyjmują wymuszoną pozycję: siedzą, lekko pochyleni do przodu lub leżą na brzuchu lub boku, ze zgiętymi nogami; w tych pozycjach bóle są nieco mniej intensywne, gdyż zmniejsza się nacisk trzustki i położonych przed nią trzewi, przedniej ściany jamy brzusznej na trzewne i inne sploty nerwowe oraz pnie nerwowe.

W przypadku raka zlokalizowanego w głowie trzustki charakterystyczna jest żółtaczka mechaniczna (podwątrobowa) z pewnym powiększeniem wątroby i dodatnim objawem Courvoisiera (wyczuwalny, bezbolesny pęcherzyk żółciowy przepełniony żółcią) spowodowana uciskiem i naciekaniem przewodu żółciowego wspólnego przez guz lub, rzadziej, uciskiem przewodów wątrobowych przez powiększone węzły chłonne we wnęce wątroby z powodu przerzutów guza. Pojawieniu się żółtaczki nie poprzedza atak kolki żółciowej, następuje stopniowo, początkowo niezauważalna, dopóki nie zwróci uwagi pacjenta i innych. Po wystąpieniu żółtaczka szybko się nasila, a skóra pacjenta stopniowo nabiera zielonkawego, zielonkawoszarego lub ciemnooliwkowego koloru (z powodu przekształcenia bilirubiny, która barwi skórę i inne tkanki, w biliwerdynę); hiperbilirubinemia osiąga 260-340 μmol/l (15-20 mg%) i więcej. Z powodu zatrzymania i gromadzenia się kwasów żółciowych we krwi i tkankach występuje charakterystyczna triada objawów: silny świąd skóry, zmuszający chorych do ciągłego drapania skóry, względna bradykardia, objawy podrażnienia ośrodkowego układu nerwowego (drażliwość, wzmożona pobudliwość, porywczość, zaburzenia snu, czasami halucynacje). Kał ulega przebarwieniu, ponieważ żółć nie dostaje się do jelita, i ma gliniasty, szarobiały kolor, a badania laboratoryjne wykazują brak w nim sterkobiliny. Natomiast sprzężona (bezpośrednia) rozpuszczalna w wodzie bilirubina zaczyna być wydalana w dużych ilościach z moczem, nadając mu brązową barwę (w przenośni dawnych autorów - „barwę ciemnego piwa”) z jasnożółtą pianą. Później, w wyniku wtórnego uszkodzenia (cholestatyczne zapalenie wątroby), często pojawiają się objawy skazy krwotocznej i niewydolności wątroby.

Skupiając się więc na tym bardzo ważnym, wizualnym i od razu przyciągającym uwagę objawie chorobowym chorego, jego otoczenia oraz lekarza, można wyróżnić dwie główne postacie kliniczne – żółtaczkową i żółtaczkową.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy różnych postaci raka trzustki

Postać żółtaczkowa choroby, jak już wspomniano, jest bardziej typowa dla raka głowy trzustki, uciskającego przewód żółciowy wspólny. Jednak przy małym guzie i jego położeniu poza przewodem żółciowym żółtaczka może się nie rozwinąć. Z drugiej strony guz trzonu i ogona gruczołu może wrosnąć w głowę i wywołać żółtaczkę. Zazwyczaj jeszcze przed wystąpieniem żółtaczki zauważa się pewien spadek masy ciała pacjenta.

Postać żółtaczkowa gruczolakoraka jest nieco mniej powszechna niż postać żółtaczkowa (od 10 do 40% - według różnych autorów), głównie gdy guz jest zlokalizowany w trzonie i ogonie trzustki. Niektórzy pacjenci odczuwają głównie ból w górnej połowie brzucha w ciągu dnia i w nocy, podczas gdy inni mają uporczywy ból pleców, jak wspomniano powyżej.

Istnieje również czysto wyniszczająca postać raka trzustki; w tym przypadku pacjent może nie odczuwać bólu, leży wyczerpany na łóżku, odmawia jedzenia i jest obojętny na wszystko.

Bardzo rzadko zdarzają się przypadki z przewagą wyrażonych objawów psychopatycznych nawet we wczesnym stadium ( depresja, apatia lub lęk, majaczenie); czasami tacy pacjenci są początkowo przyjmowani do szpitala psychiatrycznego. Często pewne objawy depresji poprzedzają inne objawy tej choroby. Zespół zaburzeń wyższej aktywności nerwowej, a także zahamowanie ośrodka pokarmowego, przypisuje się jednej z reakcji paranowotworowych, której mechanizm, niestety, nie został jeszcze zbadany. Czasami w raku trzustki występują objawy „encefalopatii trzustkowej” - agresywność pacjenta, naprzemienność pobudzenia z depresją, pojawienie się halucynacji wzrokowych i słuchowych. Częściowo te objawy psychogenne mogą być również spowodowane przez leki narkotyczne, które są podawane pacjentom z powodu bardzo silnego bólu nowotworowego.

Podczas badania przedmiotowego guz jest niekiedy palpowany w głębi nadbrzusza, gęsty, nieruchomy; w ostatnim stadium wykrywa się litą masę guza. Taki konglomerat guza sam w sobie nie pozwala na dokładne rozpoznanie pierwotnego miejsca zmiany i odróżnienie go od rozległych zrostów lub rozwiniętych guzów sąsiednich narządów - żołądka, jelita grubego, pęcherzyka żółciowego itp. Nawet podczas laparotomii występują duże trudności; u 9% obserwowanych przez nas pacjentów rak gruczołu nie został rozpoznany po laparotomii; podobne trudności może również napotkać dysektor przed starannym rozcięciem i analizą masy guza.

W żółtaczce obserwuje się powiększenie wątroby z powodu zastoju żółci, a obecność grudkowatej wątroby jest dowodem przerzutów. Często wykrywa się powiększony gruszkowaty pęcherzyk żółciowy - objaw Courvoisiera (w 30-40% przypadków i więcej); objaw ten służy do rozróżnienia raka trzustki od kamicy żółciowej.

W przypadku raka trzonu i ogona trzustki, oprócz dokuczliwego bólu, anoreksji i utraty wagi jako głównych objawów, można zaobserwować pragnienie i wielomocz (spowodowany niewydolnością aparatu wyspowego - naciekanie guza na wyspy trzustkowe); w niektórych przypadkach guz można wyczuć palpacyjnie. Żółtaczka nie jest typowa dla tych lokalizacji guza, a jeśli występuje, to pojawia się w ostatnich stadiach procesu, gdy guz nacieka całą lub prawie całą trzustkę. Jednak, jak zauważa wielu autorów, często występuje zakrzepica naczyń różnych narządów, a w niektórych przypadkach - zakrzepica mnoga. W tym przypadku obserwuje się bardzo znaczne przesunięcia w układzie krzepnięcia krwi, powodując możliwość rozwoju zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (zespół DIC), zakrzepicy żylnej. Ta ostatnia jest szczególnie często obserwowana w raku trzonu trzustki (u 56,2% pacjentów). Wędrujące zakrzepy żylne, głównie w kończynach dolnych, przy braku innych objawów są „alarmujące” w stosunku do nowotworów złośliwych, przede wszystkim trzustki. Przyjmuje się, że komórki nowotworowe uwalniają tromboplastynę, która z kolei powoduje kompensacyjny wzrost fibrynolizy. Mechanizm fizjologicznej hemostazy przywraca więc równowagę, ale na poziomie patologicznym, który jest łatwo zaburzany przez drobne czynniki drażniące. Cechą charakterystyczną „nowotworowej zakrzepicy żylnej” jest jej oporność na terapię przeciwzakrzepową.

U niektórych pacjentów dochodzi do samoistnych złamań kości w wyniku przerzutów nowotworu do kości.

Splenomegalia rozwija się, gdy guz nowotworowy nacieka śledzionę lub żyłę wrotną, lub gdy jest ona ściśnięta lub zakrzepła. Czasami można usłyszeć szum naczyniowy po lewej stronie nad pępkiem jako objaw ucisku tętnicy śledzionowej przez guz.

Zakrzepica żylna i zatorowość są dość powszechne w raku trzustki. Wodobrzusze jest późnym objawem nowotworu.

Według badań, rak trzustki ma wiele objawów paraneoplastycznych. W niektórych przypadkach te niespecyficzne objawy mogą poprzedzać pojawienie się jawnych objawów raka trzustki.