Hepatosplenomegalia: co to jest, jak ją leczyć?

Jednoczesny patologiczny wzrost wielkości narządów trzewnych, takich jak wątroba (po łacinie - hepar) i śledziona (po grecku - splen) określa się w medycynie jako hepatosplenomegalia. W sekcji objawów i oznak ICD-10 jego kod to R16.2.

Epidemiologia

Hepatosplenomegalia nie jest postacią nozologiczną i odnosi się do objawów, a zwykle nie ma oficjalnych statystyk dotyczących manifestacji objawów, ale można ją odnotować w oddzielnych badaniach klinicznych.

Wiadomo więc, że w około 30% przypadków powiększenie śledziony jest spowodowane powiększeniem wątroby; w przypadku mononukleozy hepatosplenomegalia obserwuje się w 30-50% przypadków, a przy duru brzusznym powiększenie wątroby z ciężką żółtaczką i, w mniejszym stopniu, obrzęk śledziony obserwuje się u jednej trzeciej pacjentów. W ostrym zapaleniu wątroby typu A u ponad 65% pacjentów tylko wątroba jest powiększona, a częstość zespołu wątrobowo-powietrznego nie przekracza 15-18%. [1]

Według WHO przewlekła hepatosplenomegalia u dzieci jest szeroko rozpowszechniona na terenach wiejskich Afryki Subsaharyjskiej, a dwie najczęstsze infekcje prowadzące do tego stanu to malaria i schistosomatoza.

Przyczyny hepatosplenomegalia

Szeroka gama chorób może powodować zespół hepatosplenomegalii, który jest również nazywany hepatolienal (od łacińskiego lienem - śledziona).

Przede wszystkim przyczyny powiększenia wątroby i śledziony związane są z infekcjami hepatotropowymi i ogólnoustrojowymi, które na nie wpływają.

Jest to hepatosplenomegalia w  zapaleniu wątroby typu  A, B, C, D i E, o którym wiadomo, że jest pochodzenia wirusowego. Klęska hepatocytów wątroby następuje przez replikację DNA wirusów i odpowiedź immunologiczną organizmu w odpowiedzi na ich antygeny.

Hepatosplenomegalia w mononukleozie jest związana z uszkodzeniem makrofagów śledziony i komórek wątroby Kupffera przez wirus opryszczki typu IV (wirus Epsteina-Barra). Jednocześnie dochodzi do wzrostu węzłów chłonnych (często uogólnionych) - ze znacznym wzrostem poziomu limfocytów we krwi - oraz obrzęku zapalnego śledziony i wątroby, określanego przez lekarzy jako przedłużająca się limfadenopatia, hepatosplenomegalia w połączeniu z bezwzględna limfocytoza.

Zapalenie wątroby z następczą hepatosplenomegalią może również wystąpić po zakażeniu wirusem opryszczki pospolitej typu V - cytomegalowirusem; w szczególności hepatosplenomegalię obserwuje się w zapaleniu płuc wywołanym przez  zakażenie wirusem cytomegalii .

Możliwa hepatosplenomegalia z infekcją adenowirusową, która powoduje ostre zapalenie układu oddechowego, a serotypy F40-41 - adenowirusowe zapalenie żołądka i jelit (szczególnie u dzieci). Patogeneza wiąże się ze zdolnością adenowirusów DNA do wnikania do węzłów chłonnych i krążenia ogólnoustrojowego, powodując zatrucie. Przeczytaj -  Objawy infekcji adenowirusem .

Jako jeden z późnych objawów obserwuje się hepatosplenomegalię w przypadku salmonellozy (po zakażeniu bakteriami jelitowymi Salmonella enterica); w przypadku zarażenia robakami z rodziny Schistosomatidae i rozwojem  schistosomatozy ; z  bąblowicą wątroby , trzewną postacią  leiszmaniozy , u pacjentów z  przywr .

Hepatosplenomegalia prawie zawsze rozwija się w malarii, której przyczyną jest malariae Plasmodium. Mechanizm rozwoju wyjaśniają specjaliści od chorób zakaźnych fakt, że plazmodium infekuje erytrocyty i wchodzi do wątroby z przepływem krwi, w której komórkach się rozmnaża. Jednak bolesne powiększenie wątroby i śledziony zaczyna się w fazie erytrocytów. W przypadku tej choroby (często przewlekłej, przebiegającej z nawrotami) występuje cykliczna gorączka w połączeniu z powiększeniem wątroby i śledziony, nudnościami i wymiotami; z powodu śmierci czerwonych krwinek (hemoliza) można zaobserwować zażółcenie skóry. [2]

Hepatosplenomegalia w durze brzusznym jest również spowodowana przez krwiopochodne rozprzestrzenienie się enterobakterii Salmonella typhi obejmującego regionalne węzły chłonne, komórki wątroby i śledziony, które powodują ogniskową infiltrację krążących we krwi komórek jednojądrzastych z powstawaniem ziarniniaków duru brzusznego w tkankach narządów i ich rozrostem zapalnym.

Jak występuje hepatosplenomegalia w gruźlicy (ostra postać rozsiana), szczegółowo w publikacjach:

• Gruźlica i choroba wątroby
• Gruźlicze zapalenie wątroby
• Marskość wątroby i powiększenie wątroby i śledziony, patrz -  Wtórna marskość żółciowa wątroby .

A przy przewlekłym alkoholizmie lub ciężkim zatruciu rozwija się marskość wątroby o toksycznej genezie i hepatosplenomegalia.

Szereg chorób hematologicznych prowadzi do wzrostu wątroby i śledziony. Ponad 70% pacjentów ma limfadenopatię i hepatosplenomegalię z białaczką, w tym ostrą białaczką (białaczka limfoblastyczna), gdy komórki białaczkowe - zmutowane niedojrzałe krwinki białe (blasty) - dostają się i gromadzą w węzłach chłonnych, wątrobie i śledzionie.

Przewlekłą białaczkę szpikową lub przewlekłą białaczkę szpikową i powiększenie wątroby i śledziony obserwuje się, gdy nagromadzone komórki szpiku kostnego (mieloblasty) gromadzą się w śledzionie i wątrobie z przepływem krwi. Ale, zdaniem ekspertów, przy tej chorobie śledziona jest najczęściej powiększona - splenomegalia. [3]

Hepatosplenomegalia rozwija się z niedokrwistością, głównie sierpowatą i złośliwą, a u dzieci - z wrodzoną niedokrwistością hemolityczną i talasemią. Żółtaczka i hepatosplenomegalia (czyli powstawanie wielu guzków w wątrobie i miąższu śledziony), które są charakterystyczne dla niedokrwistości hemolitycznej, są często podobne do choroby wątroby. [4]

Nie jest wykluczone przez lekarzy i hepatosplenomegalię w niewydolności serca spowodowanej poważnymi chorobami serca z patologicznymi zmianami w strukturach serca, zaburzeniami krążenia i niedokrwieniem.

Przejściowe powiększenie śledziony (przejściowa splenomegalia) jest możliwe w ciężkich przypadkach ostrego zapalenia trzustki - ze zwężeniem żyły śledzionowej i/lub równoczesnym ostrym zapaleniem śledziony. Ale zapalenie trzustki i hepatosplenomegalia można zaobserwować u pacjentów z reaktywnym typem zapalenia trzustki, a także jego rzadką postacią - autoimmunologiczną.

Czynniki ryzyka

Przewlekłe choroby układu wątrobowo-żółciowego oraz wszystkie powyższe choroby i patologie są czynnikami ryzyka rozwoju zespołu wątroby i śledziony. Eksperci obejmują narażenie na promieniowanie, uzależnienie od alkoholu i obniżoną odporność na takie czynniki - i to nie tylko w zespole nabytego niedoboru odporności, ale nawet w czasie ciąży.

Hepatosplenomegalia związana z zakażeniem w czasie ciąży może być łatwiejsza do rozwinięcia, ponieważ fizjologiczna immunosupresja naraża kobiety w ciąży na zwiększone ryzyko zakażenia. Ponadto w niektórych przypadkach ciąża wywołuje częściową blokadę przepływu krwi w żyle wrotnej wątroby ze zwiększonym w niej ciśnieniem - nadciśnieniem wrotnym - w połączeniu z zespołem wątrobowo-pochodnym.

Objawy hepatosplenomegalia

W obrazie klinicznym chorób prowadzących do wzrostu wątroby i śledziony lub towarzyszących zespołowi wątrobowo-powietrznemu pierwsze objawy - ciągłe uczucie ciężkości po prawej stronie w podżebrzu, ból przy palpacji, utrata masy ciała, napady osłabienia - nie nie pojawiają się natychmiast.

Ponadto w pierwszym etapie – przy łagodnym powiększeniu narządu – badania krwi mogą wykazywać spadek stężenia hemoglobiny i białych krwinek.

Przy dalszym powiększeniu wątroby (o 20-40 mm) i śledziony (o 10-20 mm) obserwuje się umiarkowaną hepatosplenomegalię, a później ciężką, znaczną hepatosplenomegalię, w której powiększenie wątroby przekracza 40 mm, a śledziona - 20 mm.

I w zależności od tego pojawiają się objawy, takie jak ból brzucha w prawym górnym rogu; nudności, wymioty i wzdęcia; zaburzenia dyspeptyczne; suchość i bladość skóry oraz przy chorobach wątroby i amyloidozie -  żółtaczka  ze swędzącą skórą; ból mięśni i stawów; powiększone węzły chłonne. W niektórych przypadkach może wystąpić ból w lewym podżebrzu i hipertermia.

Etiologicznie związana hepatosplenomegalia i nadciśnienie wrotne, które rozwija się z zapaleniem wątroby, marskością wątroby, wrodzonym zwłóknieniem, nowotworami i pasożytniczymi infekcjami wątroby, a także szpikem podbiałaczkowym (zwłóknienie szpiku). [5] Wczesne wystąpienie objawów nadciśnienia wrotnego jest zwykle związane z uszkodzeniami żyły wrotnej i śledzionowej. Więcej informacji w materiale -  Portalowe nadciśnienie - Objawy . 

Często przy tych samych chorobach na tle nadciśnienia wrotnego i zarostowej zakrzepicy wątroby (zespół Budda-Chiari) obserwuje się hepatosplenomegalia i wodobrzusze - nagromadzenie płynu w jamie brzusznej.

Hepatosplenomegalia i trombocytopenia (niski poziom płytek krwi) są oznaką zwiększonej czynnościowej czynności śledziony (hipersplenizm) z zniszczeniem tych krwinek. Dzieje się tak najczęściej u pacjentów z marskością wątroby. Aby uzyskać więcej informacji, patrz -  Trombocytopenia i zaburzenia czynności płytek krwi

Czarny kał - melena w obecności hepatosplenomegalii - jest charakterystyczny dla wrodzonego zwłóknienia wątroby i tyrozynemii u noworodków.

Pojawienie się u niemowląt objawów takich jak uogólnione złuszczające zapalenie skóry z erytrodermią, obrzęk węzłów chłonnych, łysienie i powiększenie wątroby i śledziony obserwuje się w genetycznie uwarunkowanym zespole Omenna i  pierwotnym niedoborze odporności .

Jeśli powiększeniu wątroby i śledziony (z ich zagęszczeniem) u noworodka towarzyszy łysienie plackowate, wysypka plamkowo-guzkowa (w tym błony śluzowe), deformacja kości długich szkieletu, to świadczy to o kile wrodzonej.

U starszych dzieci zespół wątrobowo-pochodny i wypadanie włosów mogą być częścią klinicznej manifestacji autoimmunologicznego zapalenia wątroby. A u dorosłych ta kombinacja objawów występuje w przypadku choroby autoimmunologicznej, takiej jak sarkoidoza.

Hepatosplenomegalia u dzieci

Hepatosplenomegalia występuje częściej u dzieci niż u dorosłych. W dzieciństwie powiększenie wątroby i śledziony może być związane z zapaleniem wątroby i powyższymi infekcjami. Tak więc przekrwienie skóry i błon śluzowych, hepatosplenomegalia są charakterystyczne dla zakaźnej różyczki wywołanej przez wirusa różyczki lub kiły wrodzonej - kiły wrodzonej.

Rozwój zespołu wątrobowokomórkowego obserwuje się w ostrej białaczce,  wrodzonym zwłóknieniu wątroby  i zakrzepicy żyły wrotnej, w  dziedzicznej sferocytozie (choroba Minkowskiego-Shoffarda) , dziedzicznej rodzinnej angiomatozie krwotocznej.

Jednym z objawów choroby hemolitycznej noworodków,  hipoplazji przewodowej (zespół Alagille'a) , dziedzicznej cerebrozydozy (mutacje genu glukocerebrozydazy) -  choroby Gauchera , a także hepatosplenomegalia (choroba Niemanna-Picka) jest hepatosplenomegalia u noworodków i dzieci. życia. Czytaj także -  Hepatomegalia u dzieci  [6], [7]

Genetyczny zespół dysplazji tkanki łącznej z powiększeniem wątroby i śledziony u dzieci może być spowodowany  mieszaną chorobą tkanki łącznej  pochodzenia autoimmunologicznego, w której organizm wytwarza przeciwciała przeciwko rybonukleoproteinie U1 (U1-RNP). Choroba objawia się objawami charakterystycznymi dla tocznia rumieniowatego układowego, twardziny i zapalenia wielomięśniowego.

Rozwój zespołu hepatosplenomegalii występuje u dzieci z wrodzonymi (dziedzicznymi mutacjami genów kodujących niektóre enzymy) zaburzeniami metabolizmu węglowodanów - mukopolisacharydozami, które są chorobami spichrzania lizosomalnego, w tym przypadku - nagromadzeniem glikozaminoglikanów (mukopolisacharydów). Choroby te obejmują:

• cydr Gurler (Gurler-Sheye) lub  mukopolisacharydoza, typ I ;
• zespół Sanfilippo –  mukopolisacharydoza typu 3 ;
• Zespół Maroto-Lamy'ego - mukopolisacharydoza typu VI;
• Zespół Sly'a -  mukopolisacharydoza typu VII .

U niemowląt i małych dzieci powiększenie wątroby i śledziony (z okresową gorączką) może wynikać z tyrozynemii, wrodzonego zaburzenia metabolicznego, w którym z powodu dziedzicznych mutacji w różnych genach katabolizm aminokwasu tyrozyny jest niemożliwy.

Dwa tak poważne objawy, jak powiększenie wątroby i śledziony oraz trombocytopenia, występują u dorosłych pacjentów z chłoniakami nieziarniczymi z komórek T i niektórymi innymi nowotworami złośliwymi, przerostem pęcherzyków naczyniowych węzłów chłonnych (choroba Castlemana), a także u dzieci z dziedziczną chorobą Niemanna-Picka. Podobnie jak w przypadku choroby mięśnia sercowego - kardiomiopatia rozstrzeniowa.

Komplikacje i konsekwencje

Krwawienie, krew w kale i wymiocinach, czynnościowa niewydolność wątroby i  encefalopatia wątrobowa  (w ciężkich przypadkach z cytotoksycznym obrzękiem mózgu) są uważane za najczęstsze powikłania i konsekwencje związane z zespołem hepatosplenomegalii.

Diagnostyka hepatosplenomegalia

Oprócz badania palpacyjnego i perkusyjnego wątroby i śledziony, pełnego wywiadu (w tym członków rodziny) i skarg pacjentów, diagnostyka chorób prowadzących do hepatosplenomegalia obejmuje szeroki zakres badań laboratoryjnych i instrumentalnych.

Wymagane badania, takie jak: ogólne kliniczne i biochemiczne badanie krwi, na zawartość bilirubiny we krwi; poziomy białka całkowitego, albuminy, białka C-reaktywnego, aminotransferaz, fosfatazy alkalicznej, żelaza w surowicy; do krzepnięcia krwi; na obecność przeciwciał IgM i IgG (na wirusy zapalenia wątroby, LSP, LKM itp.) - tzw.  badanie krwi do testów czynności wątroby . Określa się aktywność niektórych enzymów w osoczu krwi. Wykonuje się ogólny test moczu, a także coprogram - w celu identyfikacji bakterii jelitowych i robaków pasożytniczych. Może być wymagana biopsja aspiracyjna  wątroby , węzłów chłonnych lub szpiku kostnego.

Przeprowadzana jest diagnostyka instrumentalna, w szczególności ultrasonografia śledziony i wątroby, ultrasonografia dopplerowska naczyń wątrobowych. Ale bardziej pouczający niż USG jest obraz TK hepatosplenomegalii, wizualizowany za pomocą tomografii komputerowej jamy brzusznej z kontrastem, CT i scyntygrafią śledziony i wątroby. [8]

W tym przypadku można wykryć hepatosplenomegalia, rozlane zmiany w wątrobie i reaktywne zmiany w trzustce. W większości przypadków pacjenci z marskością wątroby, autoimmunologicznym zapaleniem wątroby i tłuszczową hipotozą mają hepatosplenomegalia i  rozsiane zmiany w wątrobie . Często obserwuje się zmiany morfologiczne w wątrobie i śledzionie, takie jak przerost komórek luźnej tkanki łącznej (histiocyty), obumieranie hepatocytów i zwłóknienie.

Diagnostyka różnicowa pomaga ustalić prawdziwą przyczynę powiększenia wątroby i śledziony. [9]

Leczenie hepatosplenomegalia

W przypadku hepatosplenomegalii leczy się choroby, które doprowadziły do rozwoju tego objawu.

Oczywiste jest, że zastosowane metody terapeutyczne i przepisane leki zależą od podstawowej diagnozy.[10]

Czytaj więcej:

• Hepatomegalia
• Powiększona wątroba
• Leki do leczenia i odbudowy wątroby
• Jak leczy się zapalenie wątroby, patrz publikacja -  Ostre wirusowe zapalenie wątroby

W rzadkich przypadkach można również zastosować leczenie chirurgiczne - usunięcie śledziony i części wątroby. Pacjenci z ciężkimi i zagrażającymi życiu stanami związanymi z powiększeniem wątroby i śledziony mogą wymagać przeszczepienia wątroby.

Zgodnie z diagnozą zalecana jest dieta, na przykład:

• Dieta na zapalenie wątroby typu B
• Dieta na przewlekłe zapalenie wątroby
• Dieta na marskość wątroby

W przypadku mukopolisacharydozy dietoterapia ma charakter eliminacyjny (z wyjątkiem laktozy i galaktozy).

Zapobieganie

Przyczyny hepatosplenomegalii są różne, więc nie zawsze można jej zapobiec. A profilaktyka zespołu wątrobowo-powietrznego obejmuje przede wszystkim walkę z przyczynami chorób wątroby i śledziony.

Prognoza

Konkretny wynik i rokowanie hepatosplenomegalii zależy od wielu czynników, w tym od jej etiologii, nasilenia i leczenia.