Specyfika badania ginekologicznego dzieci i młodzieży

Badanie dziewcząt z różnymi chorobami ginekologicznymi dzieli się na ogólne i szczegółowe.

Podczas przeprowadzania badania ogólnego należy wziąć pod uwagę, że szereg chorób somatycznych może być bezpośrednią przyczyną uszkodzenia układu rozrodczego. Wskazane jest przeprowadzenie go zgodnie z metodologią przyjętą przez pediatrów i obejmującą następujące elementy.

1. Anamneza:
   • rodzina: wiek i zawód rodziców w chwili narodzin dziecka, przebyte przez nich choroby, występowanie złych nawyków i zagrożeń zawodowych w chwili narodzin dziewczynki, funkcjonowanie cyklu menstruacyjnego matki, charakterystyka przebiegu ciąży i porodu;
   • dane osobowe: wzrost i masa ciała przy urodzeniu, stan ogólny, warunki życia w dzieciństwie i okresie dojrzewania, przebyte ostre choroby zakaźne, przewlekłe choroby pozagenitalne, zabiegi chirurgiczne, kontakt z chorymi na gruźlicę, choroby dziedziczne;
   • specjalistyczny wywiad ginekologiczny: wiek pojawienia się drugorzędnych cech płciowych, wiek wystąpienia pierwszej miesiączki, charakterystyka cyklu miesiączkowego, przyczyny i charakterystyka zaburzeń cyklu miesiączkowego, metody leczenia i ich skutki.
2. Skargi pacjenta: początek choroby, kolejność objawów, charakter i lokalizacja bólu, obecność upławów z dróg rodnych i ich charakter.

Schemat zbierania wywiadu może się różnić w zależności od rodzaju choroby.

3. Podczas badania ogólnego zwraca się uwagę na wygląd ogólny, masę ciała, wzrost, rodzaj skóry i stopień owłosienia, rozwój tkanki tłuszczowej podskórnej i gruczołów piersiowych, a także stopień rozwoju płciowego.

Stopień rozwoju płciowego wyrażamy wzorem

Ma * P * Ax * Me, gdzie Ma to gruczoły piersiowe; Ax to włosy pachowe; P to włosy łonowe; Me to wiek pierwszej miesiączki.

Do oceny stosuje się czteropunktowy system:

• Ма0Р0Ах0 - do 10 lat;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 lat - gruczoł mlekowy reprezentowany jest przez „punkt piersiowy”, pojedyncze proste włoski w dole pachowym i na wzgórku łonowym, zgrubienie otoczki, która ma kształt stożkowaty z brodawką;
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 lat - umiarkowane owłosienie pachowe i łonowe, gruczoły piersiowe stożkowate z płaskim sutkiem;
• Ma3P3Ax3Me3 – wyraźne owłosienie pachowe i łonowe (kręcone), zaokrąglone gruczoły piersiowe, pigmentowana otoczka, brodawka sutkowa wystaje ponad okrąg brodawki (14 lat i więcej).

Morfogram pomaga ocenić rozwój seksualny dziewczynki, który jest rysowany według wskaźników wzrostu, obwodu klatki piersiowej, sumy wymiarów zewnętrznych miednicy, wieku. Dane uzyskane podczas pomiaru są nakładane na siatkę morfogramu. U zdrowych dziewczynek morfogram jest reprezentowany przez linię prostą.

4. Ogólne badanie narządów kończy się palpacją jamy brzusznej.

Celem specjalistycznego badania ginekologicznego dziewcząt jest określenie zarówno stanu fizjologicznego, jak i patologicznego narządów płciowych w różnych okresach wieku, przy zastosowaniu specjalnych technik i metod.

1. Badanie zewnętrznych narządów płciowych: ocenia się rodzaj owłosienia (typ męski lub żeński), strukturę zewnętrznych narządów płciowych oraz błony dziewiczej.

Hiperestrogenizm charakteryzuje się „soczystą” błoną dziewiczą, „obrzękiem” sromu, warg sromowych mniejszych i ich różowym kolorem.

W przypadku hipoestrogenizmu obserwuje się niedorozwój zewnętrznych narządów płciowych oraz cienką, bladą i suchą błonę śluzową sromu.

2. Badanie bakterioskopowe i bakteriologiczne: materiał pobiera się powszechnie przyjętymi metodami z przedsionka pochwy, cewki moczowej, przewodów przycewkowych, przewodów wyprowadzających gruczołów Bartholina, odbytu przy użyciu cewników pediatrycznych, sond rowkowanych, łyżeczek Volkmanna i specjalnych patyczków.
3. Badanie rektoskopowo-brzuszne, które u dziewczynek zastępuje badanie pochwowo-brzuszne, uzupełniane jest badaniem pochwy i części pochwowej szyjki macicy przy użyciu specjalnych lusterek dziecięcych.

Podczas badania per rectum zwraca się uwagę na położenie macicy, jej wielkość, ruchomość, konsystencję i obecność kąta między trzonem a szyjką macicy. W infantylizmie seksualnym kąt między trzonem a szyjką macicy nie jest wyrażony, macica jest położona wysoko, stosunek szyjki macicy do trzonu wynosi 1:1. Podczas palpacji przydatków zwraca się uwagę na wielkość i kształt jajników, ich konsystencję, obecność zrostów i guzowatych formacji o podłożu zapalnym.

Aby uniknąć błędów diagnostycznych, badanie odbytu wykonuje się po lewatywie oczyszczającej w obecności matki lub pielęgniarki. U dzieci poniżej 4 roku życia lepiej jest wykonać je w znieczuleniu wziewnym w pozycji kolanowo-łokciowej, a u starszych dzieci – na fotelu ginekologicznym.

Dodatkowe metody badania obejmują:

Metody endoskopowe:

1. waginoskopia – badanie pochwy i szyjki macicy przy użyciu systemów oświetleniowych. W tym celu stosuje się waginoskop, uretroskop inspekcyjny typu „Valentina” oraz lusterka dziecięce z oświetleniem;
2. histeroskopia - badanie jamy macicy i kanału szyjki macicy (cervicoskopia) przy użyciu instrumentów optycznych (histeroskopów). Pozwala na identyfikację patologii endometrium, wad rozwojowych, nowotworów złośliwych oraz monitorowanie skuteczności leczenia;
3. laparoskopia - badanie narządów miednicy i jamy brzusznej za pomocą urządzenia optycznego wprowadzanego do jamy brzusznej przez otwór w przedniej ścianie brzucha. Metoda ta pomaga wyjaśnić lokalizację guza, charakter procesu zapalnego i początkowe formy endometriozy.

Metody instrumentalne:

1. sondowanie - sondowanie pochwy jest często stosowane u dzieci w celu wykrycia i usunięcia ciał obcych z pochwy;
2. punkcja próbna - wykonywana u dziewcząt w okolicy ginekologicznej, jeżeli istnieje podejrzenie krwiaka pochwy;
3. Diagnostyczne łyżeczkowanie błony śluzowej jamy macicy wykonuje się u dziewczynek w przypadku ścisłych wskazań ( krwawienia młodzieńcze zagrażające życiu, podejrzenie nowotworu złośliwego).
4. pobranie wymazu - ze względu na łatwą drożność kanału szyjki macicy u dziewcząt, pobranie wymazu z jamy macicy do badania cytologicznego odbywa się za pomocą strzykawki Brauna bez jej rozszerzania;
5. biopsja - wykonywana w przypadku podejrzenia nowotworów złośliwych pochwy i szyjki macicy przy użyciu konchotomu.

Metody diagnostyki funkcjonalnej są szeroko stosowane w ginekologii dziecięcej w celu oceny charakteru cyklu miesiączkowego.

1. Temperatura podstawowa – pomiar przeprowadzany jest u dziewcząt w wieku dojrzewania w celu stwierdzenia obecności lub braku owulacji.
2. Badanie kolpocytologiczne służy do uzyskania informacji o funkcji hormonalnej jajników. Rozmaz pobiera się z górno-bocznego sklepienia pochwy za pomocą szpatułki, wacika, sondy dziecięcej, pipety itp.

Kolpocytologia związana z wiekiem: w pierwszym tygodniu życia komórki powierzchniowe stanowią 10%, przeważają komórki pośrednie, od 7 dnia życia do 7-8 roku życia - komórki podstawne i parabazalne, co wskazuje na niską aktywność proliferacyjną nabłonka pochwy, ze względu na niskie wysycenie estrogenem. Od 8-9 roku życia pojawiają się komórki pośrednie i powierzchniowe. W okresie dojrzewania wzrasta udział wysoce zróżnicowanych komórek powierzchniowych, co odzwierciedla zmianę faz cyklu miesiączkowego.

Aby określić stan hormonalny dziewczynki, oznacza się również poziom hormonów we krwi i moczu.

Badania rentgenowskie służą rozpoznaniu lub wykluczeniu szeregu stanów patologicznych układu rozrodczego.

1. Pneumopelwiografia (pelwiografia rentgenowska, pneumoginekografia) – w warunkach odmy otrzewnowej wyraźnie widoczne są kontury wewnętrznych narządów płciowych: wielkość i kształt macicy, jajników, obecność guzów, ich lokalizacja.
2. Histerografia to badanie rentgenowskie macicy i jajowodów z wprowadzeniem do jamy macicy środka kontrastowego rozpuszczalnego w wodzie.
3. Cerwikografia to badanie rentgenowskie szyjki macicy z wprowadzeniem środka kontrastowego do kanału szyjki macicy.
4. Histerografia (metrosalpingografia) i cerwikografia umożliwiają uzyskanie wyraźnego obrazu wewnętrznych konturów narządów płciowych.
5. Waginografia - wykonywana w przypadku podejrzenia wad rozwojowych pochwy.
6. Zdjęcie rentgenowskie czaszki i siodła tureckiego pozwala ocenić budowę kości sklepienia czaszki, kształt i wielkość siodła tureckiego, czyli pośrednio wielkość przysadki mózgowej. Wielkość siodła tureckiego jest porównywana z wielkością czaszki.

W chorobach endokrynologicznych ośrodkowego pochodzenia, którym często towarzyszą zaburzenia miesiączkowania, obserwuje się zmiany w kościach czaszki ( osteoporozę czyli pogrubienia, zagłębienia itp.).

W przypadku wrodzonego obniżenia siodła tureckiego, ulega ono zmniejszeniu. W przypadku guzów przysadki, jest ono powiększone lub jego wejście jest poszerzone. Odciski palców sklepienia czaszki wskazują na wodogłowie lub wcześniejszą neuroinfekcję.

Stosowanie metod badań rentgenowskich u dziewcząt, pomimo ich dostatecznej zawartości informacyjnej, musi być ściśle uzasadnione.

Badanie ultrasonograficzne jest jedną z najnowocześniejszych i najbardziej rozpowszechnionych metod diagnostyki nieinwazyjnej. Jest bezpieczne, bezbolesne, umożliwia dynamiczną obserwację i pozwala na diagnozowanie wad rozwojowych, guzów, określenie wielkości macicy i jajników. Metoda nie ma przeciwwskazań.

Metody genetyczne stają się coraz ważniejsze w badaniu dziewcząt. Różne formy dysgenezji gonad opierają się na strukturalnych nieprawidłowościach liczbowych w układzie chromosomów płciowych. Każda forma dysgenezji charakteryzuje się specyficzną zmianą kariotypu, na przykład w zespole Shereshevsky-Turnera kariotyp pacjentów wynosi 45X0 lub 46XX/45X0; w wymazanej formie dysgenezji gonad obserwuje się nieprawidłowości chromosomalne w postaci mozaicyzmu - 46XX/45X0 lub nieprawidłowości strukturalne jednego chromosomu X itp.

W badaniach genetycznych stosuje się metody kliniczno-cytogenetyczne ( oznaczanie chromatyny płciowej, kariotypu ), genealogiczne i biochemiczne.

Badając dziewczęta, zaleca się wykonanie hemostazogramów, prób tuberkulinowych i konsultacji ze specjalistami z tej dziedziny (laryngologiem, okulistą, neurologiem, psychiatrą itp.).

Zakres badania powinien być uzależniony od charakteru choroby dziewczynki:

1. Choroby zapalne: szczegółowe zbieranie danych wywiadowczych, zwłaszcza dotyczących chorób zakaźnych i pozagenitalnych; wyjaśnienie warunków bytowych, chorób rodzicielskich, umiejętności higienicznych, warunków odżywiania, historii alergii, zaburzeń metabolicznych, inwazji robaków pasożytniczych; badanie bakteriologiczne i bakterioskopowe wydzieliny z pochwy, cewki moczowej, odbytu; identyfikacja patogenu i określenie jego wrażliwości na antybiotyki; waginoskopia.
2. Krwawienie młodzieńcze: kompleksowe badanie z udziałem pediatry, hematologa, endokrynologa, laryngologa i neurologa. Podczas interpretacji danych anamnestycznych należy zwrócić uwagę na okres rozwoju przedporodowego, charakterystykę przebiegu porodu, rozwój dziewczynki we wszystkich okresach życia, przebyte choroby, charakter czynności menstruacyjnej i możliwe działania niepożądane w tym okresie. Oprócz ogólnego i specjalistycznego badania ginekologicznego pacjentki z krwawieniem młodzieńczym powinny zbadać parametry układu krzepnięcia krwi; zbadać skład rozmazów pochwy. Zgodnie ze wskazaniami wykonuje się prześwietlenie klatki piersiowej, czaszki, EEG, EKG, określa się stan czynnościowy wątroby, nerek i gruczołów dokrewnych.

Do określenia charakteru cykli miesiączkowych stosuje się konwencjonalne metody diagnostyki czynnościowej, oznacza się poziom hormonów we krwi i moczu. Ilość wydalanego hormonu zależy od czasu trwania czynności miesiączkowej i w mniejszym stopniu od wieku dziewczynki. Stosunek głównych frakcji estrogenów jest taki, że ponad 50% stanowi estriol; w I fazie cyklu miesiączkowego stosunek estronu do estradiolu wynosi 3,5, w II fazie - 2,8. Poziom pregnandiolu w moczu jest w większości przypadków niski (do 1 mg w moczu dobowym), co wskazuje na cykle bezowulacyjne. Ich częstość u dziewczynek w wieku 12-14 lat wynosi 60%, 15 lat - 47%, 16-17 lat - 43%. W związku z tym jest to zjawisko fizjologiczne w okresie dojrzewania. W przypadku zaburzeń cyklu miesiączkowego i podejrzenia zmian anatomicznych jajników wskazane jest zastosowanie badania ultrasonograficznego.

3. Anomalie rozwojowe. Podczas zbierania wywiadu należy zwrócić uwagę na możliwy wpływ niekorzystnych czynników w okresie prenatalnym (gynatrezja), przebyte choroby zakaźne, które mogą powodować wystąpienie nabytej gynatrezji. W celu wyjaśnienia diagnozy można zastosować badanie lusterkiem dziecięcym, sondowanie pochwy i macicy, USG, prześwietlenie narządów miednicy mniejszej, pyelografię, histerografię, tomografię komputerową.
4. Guzy. W przypadku guzów pochwy i szyjki macicy, waginoskopia, badanie cytologiczne zawartości pochwy i biopsja przy użyciu konchotomu mają duże znaczenie diagnostyczne.

W przypadku podejrzenia guza macicy stosuje się sondowanie, czasem histerografię oraz diagnostyczne łyżeczkowanie błony śluzowej jamy macicy.

U pacjentek z podejrzeniem guza jajnika stosuje się badanie ultrasonograficzne, zwykłą prześwietlenie narządów jamy brzusznej oraz zdjęcie rentgenowskie żołądka i jelit.

5. Urazy narządów płciowych. Oprócz ogólnie przyjętych metod badania, w razie potrzeby wykonuje się waginoskopię, cystoskopię, uretroskopię, badanie per rectum lub rektoskopię. W razie wskazań wykonuje się prześwietlenie kości miednicy.

Dlatego w każdym konkretnym przypadku należy dobrać indywidualny zestaw metod badawczych, przy czym należy postępować zgodnie z najważniejszym celem - uzyskaniem maksymalnej ilości informacji, stosując najprostsze i najłagodniejsze metody badawcze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]