Badanie nerwów czaszkowych. Pary III, IV, VI: nerwy okoruchowe, blokujące i rozpraszające

Okoruchowy nerwów zawierać włókna motoryczne unerwiają przyśrodkową górną i dolną prostą mięśni gałki ocznej dolnym mięśniem skośnym i mięśnia dźwigacza górnej pokrywy i włókna autonomiczne, które są przerwane w zwoju rzęskowego unerwiają wewnętrznej mięśni gładkich oka - zwieracza źrenicy i rzęskowego mięśnia . Blok nerwowy unerwia górny mięsień skośny, a nerw podponowy - zewnętrzny mięsień prosty gałki ocznej.

Przyczyny dyplomacji

Podczas zbierania historii ustalić czy pacjent  podwójne widzenie  i, jeśli występuje, jako elementy są rozmieszczone doublemindedness - poziome pary patologicznych (VI) (pary patologii III) lub podczas pionowego (patrząc w dół pary utrata IV). Monocular podwójne widzenie możliwe wewnątrzgałkowego patologii, co prowadzi do rozpraszania promieni światła na siatkówce (na  astygmatyzm, choroby rogówki, począwszy  zaćmy, krwotoku ciała szklistego), jak również  histerię; z niedowładem zewnętrznych (prążkowanych) mięśni oczu gałki ocznej nie występuje. Uczucie wyimaginowanego drgania przedmiotów (oscyloskopię) jest możliwe w przypadku patologii przedsionkowej i niektórych postaci  oczopląsu.

[1], [2]

Ruchy gałek ocznych i ich badania

Istnieją dwie formy przyjaznych ruchów gałek ocznych - sprzężonych (oko), w których gałki oczne obracają się jednocześnie w tym samym kierunku; i vergiant lub discongugated, w którym oczy jednocześnie poruszają się w przeciwnych kierunkach (zbieżność lub rozbieżność).

W patologii neurologicznej istnieją cztery główne typy zaburzeń okoruchowych.

• Niedopasowanie ruchów gałek ocznych z powodu osłabienia lub paraliżu jednego lub kilku prążkowanych mięśni oka; w wyniku tego występuje strabismus (strabismus) i bifurkacja , ponieważ przedmiot, o którym mowa, jest rzutowany na prawe i lewe oko, nie w analogicznym, ale w obszarach nierówności siatkówki.
• Przyjazne naruszenie sprzężonych ruchów gałek ocznych lub przyjacielski paraliż oka: obie gałki oczne (wspólnie) przestają się dowolnie poruszać w jednym lub drugim kierunku (w prawo, w lewo, w dół lub w górę); w obu oczach wykryty zostaje ten sam niedobór ruchów, podczas gdy nie występuje dithering i strabismus.
• Połączenie paraliżu mięśni oka i porażenia oka.
• Spontaniczne patologiczne ruchy gałek ocznych, które występują głównie u pacjentów w śpiączce.

Inne opcje okoruchowe zaburzenia ( jednoczesne zeza, porażenie międzyjądrowe ) jest mniej powszechne. Te zaburzenia neurologiczne należy odróżnić od wrodzony brak równowagi mięśni oka tonu (lub nonparalytic zeza nonparalytic wrodzonej zeza oftoforiya), w którym przesunięcie osi optycznej gałek ocznych obserwowane ruchów oka we wszystkich kierunkach, a w stanie spoczynku. Często obserwujemy utajony non-paralityka zez, w którym obrazy nie mogą dostać się na identycznej powierzchni siatkówki, ale ta wada jest kompensowany przez odruchowych ruchów korekcyjnych ukrytych mrużenie oczu (dyfuzyjny ruch). Na wyczerpaniu, stres psychiczny lub innych przyczyn fusional ruch może rozdzielić, a zez utajony staje się jasne; w tym przypadku występuje podwójne widzenie przy braku niedowładu zewnętrznych mięśni oka.

Ocena równoległości osi optycznych, analizy zeza i diplopii

Lekarz stoi przed pacjentem i prosi go, by patrzył prosto w dal, skupiając wzrok na odległym obiekcie. Zwykle źrenice obu oczu powinny znajdować się pośrodku szczeliny oka. Odchylenie osi jednego z gałek ocznych do wewnątrz (esotropia) lub na zewnątrz (zez rozbieżny), patrząc bezpośrednio wynika, że odstęp osi gałki ocznej nierównoległą (zez), a to ze względu na zakłócenia (podwójne widzenie). Do wykrywania niewielkich zeza można użyć następujących technik: utrzymywania źródła światła (na przykład lampy) w odległości 1 m od poziomu oczu pacjenta, monitorując symetria odbicia światła od tęczówki. W tym oku, którego oś jest odchylona, odbicie nie pokrywa się ze środkiem źrenicy.

Następnie zaproponowano pacjentowi przymocowanie wzroku na ten przedmiot, który znajduje się na poziomie jego oczu (pióro, własny kciuk), a z kolei zamyka jedno lub drugie oko. Jeśli zamknięcie „normalnych” oczy mrużąc oko sprawia, że dodatkowy ruch, aby zapisać na utrwalenie przedmiotu ( „ruch wyrównania”), to najprawdopodobniej pacjent wrodzony zez, zamiast paraliż mięśni oka. W przypadku wrodzonych ruchów gałek ocznych każdej z gałek ocznych, jeśli są one badane indywidualnie, zostają zachowane i wykonane w całości.

Oceń wydajność płynnego testu śledzenia. Zapytaj oczy pacjenta (bez obracania głowy) monitorowanie obiektu odbywają się w odległości 1 m od jego twarzy i powoli przesuwa się poziomo w prawo, potem w lewo, a następnie z każdej strony w górę iw dół (ścieżka lekarz ruchy w powietrzu musi być zgodne z literą „H "). Podążaj za ruchami gałek ocznych w sześciu kierunkach: w prawo, w lewo, w dół iw górę, kierując gałkami ocznymi po kolei w obu kierunkach. Są zainteresowani tym, czy pacjent ma podwójne widzenie, gdy patrzy w tym czy innym kierunku. W obecności diplopii dowiedz się, kiedy poruszasz się, w którym kierunku podwaja się podwojenie. Jeśli umieścisz kolorowe (czerwone) szkło przed jednym okiem, pacjentowi z dyplomem łatwiej będzie oddzielić podwójne obrazy, a lekarzowi, aby dowiedzieć się, który obraz należy do któregoś oka.

Lekki niedowład zewnętrznego mięśnia oka nie daje zauważalnego zeza, ale w tym samym czasie subiektywnie pacjent już doświadcza diplopii. Czasami lekarz może mieć wystarczająco dużo raportu pacjenta o wystąpieniu podwójnego widzenia z określonym ruchem, aby określić, który mięsień oczny jest dotknięty. Niemal wszystkie przypadki nowo pojawiającego się podwójnego widzenia w oczach wynikają z nabytego niedowładu lub porażenia jednego lub kilku prążkowanych (zewnętrznych, pozagałkowych) mięśni oka. Z reguły każdy nowo powstały niedowład mięśnia pozagałkowego powoduje podwójne widzenie. Z biegiem czasu wzrokowa percepcja po dotkniętej stronie zwalnia, a podwojenie w tym samym momencie mija. Istnieją dwie podstawowe zasady, które muszą być brane pod uwagę podczas analizy skarg pacjenta na diplopię w celu ustalenia, które z mięśni cierpi oko:

• Odległość między dwoma obrazami wzrasta, gdy patrzymy w kierunku działania mięśnia paretic;
• obraz stworzony przez oko z porażonym mięśnie wydaje się pacjentowi umiejscowionemu bardziej peryferyjnie, czyli bardziej odlegle od pozycji neutralnej.

W szczególności możesz poprosić pacjenta, którego podwójne spojrzenie jest powiększone podczas patrzenia w lewo, popatrz na obiekt po lewej stronie i zapytaj go, który obraz znika, gdy dłoń doktora pokrywa prawe oko pacjenta. Jeśli obraz bliżej pozycji neutralnej zanika, oznacza to, że otwarte oko lewe odpowiada za obraz obwodowy, a zatem jego mięsień jest wadliwy. Ponieważ podwójne widzenie pojawia się po lewej stronie, boczny mięsień prosty lewego oka jest sparaliżowany.

Całkowita utrata bagażniku nerw okoruchowy prowadzi do podwójnego widzenia w płaszczyźnie pionowej i poziomej w wyniku słabości górnej, środkowej i dolnej mięśnia prostego gałki ocznej. Ponadto na całkowity paraliż ipsilateralnego nerwu powstają opadanie (osłabienie mięśnia prostownika górnej powieki), odchylenie gałki ocznej, na zewnątrz i lekko w dół (w wyniku działania nienaruszonych mięsień prosty boczny mięśni unerwiona abducens i mięsień skośny górny unerwiona nerwu blok) , rozszerzenie źrenicy, a utrata odpowiedzi na światło (paraliż zwieracza źrenicy).

Porażenie nerwu prowadzi do paraliżu zewnętrznego mięśnia prostego i odpowiednio do przyśrodkowego ugięcia gałki ocznej ( zbieżnego zeza ). Kiedy patrzysz w kierunku porażki, pojawia się podwojenie w poziomie. Zatem podwójne widzenie w płaszczyźnie poziomej, któremu nie towarzyszą opadanie powieki i zmiany w reakcjach źrenicznych, najczęściej wskazuje na uszkodzenie pary VI. Jeśli uszkodzenie znajduje się w pniu mózgu, oprócz porażenia zewnętrznego mięśnia prostego, występuje również poziome porażenie.

Klęska bloku nerwowego powoduje paraliż górnego skośnego mięśnia i objawia się ograniczeniem ruchu gałki ocznej w dół i narzekaniem na podwójne widzenie w pionie, co jest najbardziej widoczne, gdy patrzy się w dół i po przeciwnej stronie ogniska. Dyplopia jest regulowana poprzez przechylenie głowy do ramienia po stronie zdrowej.

Połączenie porażenia mięśni oka i porażenia oka wskazuje na uszkodzenie struktur mostka mózgu lub śródmózgowia. Podwojenie w gałce ocznej, nasilające się po wysiłku fizycznym lub do końca dnia, jest typowe dla myasthenia gravis.

Przy znacznym zmniejszeniu ostrości wzroku w jednym lub obu oczach pacjent może nie zauważyć podwójnego widzenia, nawet jeśli występuje porażenie jednego lub więcej mięśni zewnątrzgałkowych.

[3], [4], [5],

Ocena skoordynowanych ruchów gałek ocznych

Porażenie oczu powstaje w wyniku zaburzeń nadjądrowych, a nie z powodu klęski 3, 4 lub 6 par NN. Spojrzenie (spojrzenie) w normie jest przyjaznym sprzężonym ruchem gałek ocznych, to znaczy ich skoordynowanymi ruchami w jednym kierunku. Istnieją dwa typy sprzężonych ruchów - sakkady i gładkie śledzenie. Sakady - bardzo dokładne i szybkie (200 ms) ruchy fazowe-tonik z gałek ocznych, które normalnie występują w sposób losowy lub poglądów na ten temat (komenda „wygląda dobrze”, „patrzeć w lewo i do góry” itd.), Lub reflex , gdy nagły bodziec wzrokowy lub słuchowy powoduje, że oko (zwykle głowa) obraca się w kierunku tego bodźca. Kontrola srokady kortem odbywa się za pomocą płata czołowego przeciwległej półkuli.

Drugi typ sprzężonych ruchów gałek ocznych - gładka śledzenie: jeśli ruch obiektu, zwróciła na siebie uwagę, a oczy mimowolnie stała na nim i za nim, starając się utrzymać wizerunek obiektu w strefie najbardziej jasnej wizji, to jest, w żółte plamy. Te ruchy gałek ocznych są wolniejsze w porównaniu do sakkad i w porównaniu z nimi są bardziej mimowolne (odruch). Ich kontrola korowa jest wykonywana przez płat ciemieniowy półkuli ipsilateralnej.

Zaburzenia wzroku (jeśli jądra 3, 4 lub 6 par nie ulegają zmianie) nie towarzyszą osobno pojedyncze ruchy każdej gałki ocznej i nie powodują podwójnego widzenia. Przy badaniu wzroku należy sprawdzić, czy pacjent ma oczopląs, który jest wykrywany za pomocą testu płynnego śledzenia. Zazwyczaj gałki oczne podczas śledzenia obiektu poruszają się płynnie i przyjaźnie. Występowanie drganie gałek ocznych jerky (mimowolne ruchy sakkadowe naprawcze) stanowi naruszenie zdolności do sprawnego śledzenia (zależnie od razu znika z najlepszych wizji i poszukiwane dzięki korygujących ruchów gałek ocznych). Sprawdź zdolność pacjenta do utrzymywania wzroku w skrajnej pozycji podczas patrzenia w różnych kierunkach: w prawo, w lewo, w górę iw dół. Zwróć uwagę, czy pacjent nie powstaje ze środkowej pozycji oczopląsu wywołanego oczyma, gdy wycofuje swoje oczy; oczopląs, który zmienia kierunek w zależności od kierunku spojrzenia. Wzrok szybko fazę wywołanej oczopląs skierowany ku oku (patrząc z lewej elementu szybkiego oczopląs skierowanej w lewo, patrząc z prawej strony - w prawo, patrząc w górę - pionowo do góry, widziany z dół - pionowo w dół). Osłabiona zdolność gładki wygląd i śledzenie wzrok wywołanego oczopląs są oznaki uszkodzeń móżdżku połączeń z neuronów pnia mózgu lub centralnych połączeń przedsionkowego i może być również konsekwencją przeciwdrgawkowe działanie uboczne, uspokajających i innych leków. Gdy zmiany chorobowe w okolicy potylicznej-ciemieniowy, bez względu na obecność lub nieobecność hemianopsia, refleksyjny eye movement slow śledzenia w kierunku zmiany jest ograniczone lub niemożliwe, ale dobrowolne ruchy i ruch zapisany (czyli pacjent może wykonywać losowe ruchy gałek ocznych we wszystkich kierunkach, ale nie może podążać za obiektem poruszającym się z boku zmiany). Opóźnione, pofragmentowane, nieregularne ruchy obserwowane są w porażeniu nadjądrowym i innych zaburzeniach pozapiramidowych.

Aby przetestować dowolne ruchy gałek ocznych i sakkad, poproś pacjenta, aby spojrzał w prawo, lewo, górę i dół. Szacuje czas potrzebny do rozpoczęcia wykonywania ruchów, ich dokładność, szybkość i płynność (często objawia się niewielką oznaką dysfunkcji przyjaznych ruchów gałek ocznych w postaci ich "potknięcia"). Następnie pacjent jest proszony, aby naprzemiennie przymocować widok na końcach dwóch palców wskazujących, które znajdują się w odległości 60 cm od twarzy pacjenta i około 30 cm od siebie. Oceń dokładność i szybkość dowolnych ruchów gałek ocznych.

Saccadic dysmetria w którym dowolna wzrok towarzyszy serii jerky jerky ruchów gałek ocznych, typowych dla połączeń klęsce móżdżku, choć może również występować w patologii potylicznej i płacie ciemieniowym mózgu - innymi słowy, brak możliwości wyprzedzania oko przeznaczenia (gipometriya) lub „przeregulowania” wzroku przez cel z uwagi na wysokie amplitudy ruchów gałek ocznych (hypermetric) skorygowania poprzez sakady wskazują kontroli deficyty koordinatornyh. Zaznaczone sakady powolność mogą wystąpić w chorobach, takich jak zwyrodnienie lub wątrobowo pląsawicy Huntingtona. Ostro powstać uszkodzenia płata czołowego (udar, urazowe uszkodzenie mózgu, zakażeniu) towarzyszy patrzeć porażenie trzonu poziomy w przeciwnym kierunku. Obie gałki oczne i głową zwróconą w dół w kierunku zmiany (pacjent „wygląda jak w domu„i odwraca się od sparaliżowanych kończynach) z powodu zachowanych funkcji przeciwnych środka obrotu głowy i oczu z boku. Objaw ten jest tymczasowy i trwa tylko kilka dni, a wkrótce kompensowane niezbilansowania wzrok. Możliwość odruchowego śledzenia w przednim porażeniu oka może się utrzymywać. Poziomej linii wzroku porażenie z uszkodzeń płata czołowego (kora i wewnętrzna kapsułka) jest zwykle towarzyszy niedowład połowiczy lub porażenie. Gdy lokalizacja ognisk w śródmózgowia dachu (pretectal uszkodzenie obejmujące nadwzgórze części spoidła tylnego mózgu) tworzy pionowy wzrok porażenia, w połączeniu z zaburzeniami konwergencji ( zespół Parinaud ); w większym stopniu oko jest zwykle odwrócone. Jeżeli wpływa na mózg mostu i pęczek podłużny przyśrodkowy, zapewniając tym poziomie przesunięciom przyjazny oczu jest porażenie wzrok poziomo w kierunku trzonu (oczu ułożonych na przeciwnej stronie trzonu pacjenta „odwrócił” z uszkodzenia pnia mózgu i patrzy w sparaliżowanej kończynie). Ten paraliż oka zwykle trwa długo.

[6], [7], [8]

Ocena dyskongulowanych ruchów gałek ocznych (zbieżność, rozbieżność)

Konwergencja jest sprawdzana, prosząc pacjenta, aby skupił się na temacie, który porusza się w jego oczach. Na przykład pacjentowi proponuje się spojrzenie na czubek źrenicy lub palca wskazującego, który lekarz płynnie przybliża do jego nosa. Kiedy obiekt zbliża się do mostka nosa, osie obu gałek ocznych obracają się w kierunku przedmiotu. W tym samym czasie źrenica zwęża się, mięsień rzęskowy (rzęskowy) rozluźnia się, a soczewka staje się wypukła. Dzięki temu obraz obiektu skupia się na siatkówce. Taka reakcja w postaci konwergencji, zwężenia źrenicy i zakwaterowania jest czasami nazywana triadą mieszkaniową. Rozbieżność jest procesem odwrotnym: kiedy obiekt jest usuwany, źrenica rozszerza się, a skurcz mięśnia rzęskowego powoduje spłaszczenie soczewki.

Jeśli dojdzie do naruszenia zbieżności lub rozbieżności, powstają poziome podwójne widoki, patrząc odpowiednio na obiekty znajdujące się w pobliżu lub usunięte.

Paraliż konwergencji występuje, gdy obszar prefekturalny dachu śródmózgowia jest uszkodzony na poziomie górnych wzgórz płyty czterokrotnie. Można go łączyć z porażeniem oka w zespole Parino. Paraliż rozbieżności jest zwykle spowodowany obustronnymi uszkodzeniami 6 par nerwów czaszkowych.

Wydzielony reakcji źrenicy pomieszczenia (nie konwergencji) jest sprawdzane w każdym gałki ocznej indywidualnie: neurologicznym końcówka młotek lub palec prostopadły źrenicy (drugie oko, podczas gdy zamknięta) w odległości 1-1,5 m, a następnie szybko zbliża się do oka, w którym źrenica zwęża się. Szybkość uczniów wyraźnie reagować na światło i zbieżności z mieszkania.

[9], [10]

Spontaniczne patologiczne ruchy gałek ocznych

K zespoły spontaniczne zaburzenia rytmiczne oczu obejmują oculogyric kryzysu okresowe przemiennego patrzeć zespół Vzorov „ping-pong” oczne Bobbing (ang.), Do oczu zanurzanie (ang.), To przemienne skośne odchylenie okresowe, że odchylenie przemiennego wzrok i wsp. Większość z tych zespoły rozwijają się poważne uszkodzenia mózgu, są głównie u pacjentów, którzy są w stanie śpiączki.

• Kryzysy oculogiczne - nagle rozwijające się i trwające od kilku minut do kilku godzin odchylenie gałek ocznych w górę, rzadziej - w dół. Obserwuje się je przy zatruciu neuroleptykami, karbamazepiną, preparatami litu; z zapaleniem trzonu, glejakiem trzeciej komory, urazem czaszkowo-mózgowym i niektórymi innymi procesami patologicznymi. Oculogiczny kryzys należy odróżnić od tonicznego odchylenia wzroku w górę, czasem obserwowanego u pacjentów w śpiączce z rozlanymi niedotlenionymi uszkodzeniami mózgu.
• Zespół "ping-ponga" obserwuje się u pacjentów w stanie śpiączki, polega na okresowym (co 2-8 sekund) przyjaznym odchyleniu oka od jednej skrajnej pozycji do drugiej.
• U pacjentów z poważnym uszkodzeniem mostka mózgu lub struktur tylnego dołu czaszki czasami obserwuje się podskakiwanie oka - szybkie, gwałtowne ruchy gałek ocznych w dół od pozycji środkowej, a następnie powolny powrót do pozycji centralnej. Poziome ruchy gałek ocznych są nieobecne.
• "Zanurzenie na oku" to określenie powolnych ruchów gałek ocznych, które po kilku sekundach zostają zastąpione szybkim powrotem do pierwotnej pozycji. Poziome ruchy gałek ocznych są zachowane. Najczęstszą przyczyną jest hipoksyczna encefalopatia.

Uczniowie i szczeliny oczu

Reakcje źrenic i szczelin oko nie zależy jedynie od funkcji nerwów okoruchowe - parametry te wpływają także na stan siatkówki i nerwu wzrokowego, stanowiących część doprowadzającą odruchu łuku reakcji źrenicy na działanie światła, jak i współczulnego wpływem na mięśnie gładkie oka. Niemniej jednak, reakcje uczuleniowe są badane podczas oceny stanu 3 par nerwów czaszkowych.

Normalnie źrenice są okrągłe, mają równą średnicę. W zwykłym oświetleniu pokoju średnica źrenic może wynosić od 2 do 6 mm. Różnica w wielkości źrenicy (anizocoria), nie przekraczająca 1 mm, jest uważana za wariant normy. Aby sprawdzić bezpośrednią reakcję źrenicy na światło, pacjent jest proszony o sprawdzenie odległości, a następnie szybkie włączenie latarki i ocenę stopnia i stabilności zwężenia źrenicy oka. Załączoną żarówkę można umieścić z boku, od strony doczesnej, aby wykluczyć reakcję akomodacyjną źrenicy (jej zwężenie w odpowiedzi na zbliżanie się obiektu). Normalnie, gdy jest oświetlony, źrenica zwęża się, to zwężenie jest stabilne, to znaczy utrzymuje się cały czas, gdy źródło światła znajduje się blisko oka. Gdy źródło światła zostanie wyeliminowane, źrenica rozszerza się. Następnie ocenia się przyjazną reakcję drugiego ucznia, która pojawia się w odpowiedzi na oświecenie badanego oka. Tak więc, podwójne oświetlania źrenicy jednym oku: pierwsze światło odpowiedź wygląd światła świeci źrenicy, a drugi świetlny obserwować reakcję źrenicy innego oka. Dla Illuminated źrenica oka zwykle zwęża się dokładnie tą samą szybkością i w tym samym stopniu, co źrenica oka jest oświetlony, to zwykle dwa jednakowo i źrenica reakcji jednocześnie. Test naprzemiennego oświetlenia źrenic pozwala odkryć uczucia części aferentnej odruchu źrenicy reakcji na światło. Jeden źrenica jest oświetlony, a jego reakcja na światło zostaje zauważona, następnie żarówka szybko przenosi się do drugiego oka i reakcja jego źrenicy jest ponownie oceniana. Zwykle, gdy świeci pierwszy źrenicy oka drugiego oka najpierw zwęża się, a następnie, w momencie żarówki transferu nieznacznie zwiększyły się (przyjazne dla pierwszej reakcji oka na wyeliminowanie światła) i w końcu, zgodnie z kierunkiem jego wiązki znowu zwęża (bezpośrednią reakcję na światło) . Jeśli drugi etap testu, bezpośrednie światło drugim oku jego uczeń nie jest zwężony, ale w dalszym ciągu rozszerzać (paradoksalna reakcja), oznacza to uszkodzony doprowadzających źrenicy ścieżkę odruchu oka, czyli klęski jego siatkówki lub nerwu wzrokowego. W tym przypadku bezpośrednie oświecenie drugiego źrenicy (źrenicy ślepego oka) nie powoduje jego zwężenia. Jednak czyniąc to, nadal rozwija się przyjaźnie z pierwszym uczniem w odpowiedzi na zaprzestanie oświecenia tego ostatniego.

Aby sprawdzić refleks źrenic obydwu oczu na konwergencję i zakwaterowania pacjenta proszony jest najpierw spojrzeć w dal (na przykład na ścianie za lekarza), a następnie przenieść spojrzenie na bliższy obiekt (taki jak palca, który odbywa się tuż przed pacjenta nosków). Jeśli źrenice są wąskie, pokój jest zaciemniony przed badaniem. Zwykle, utrwalenia spojrzeniu na bliskim obiektu do oczu, którym towarzyszy niewielkim zwężenie źrenic obydwu oczu, w połączeniu z zbieżności gałek ocznych oraz zwiększenie wypukłości (akomodacyjnej soczewki triady).

Tak więc w normie uczeń zwęża się w odpowiedzi na bezpośrednie światło (bezpośrednia reakcja źrenicy na światło); w odpowiedzi na oświecenie innego oka (przyjazne reakcji ucznia na światło); podczas ustawiania ostrości na ściśle umiejscowionym obiekcie. Nagły strach, strach, ból powodują rozszerzenie źrenic, z wyjątkiem sytuacji, gdy włókna współczulne są odcięte do oka.

Objawy zmian

Oceniając szerokość szczelin oczu i występ gałek ocznych, można wykryć egzophthalmos - wysunięcie gałki ocznej z orbity i spod powieki. Najprostszy sposób na wytrzeszczenie można zidentyfikować, jeśli stoisz za siedzącym pacjentem i patrzysz w dół na jego gałki oczne. Przyczynami jednostronnego wytrzeszczu mogą być guz lub guz rzekomy orbity, zakrzepica zatoki jamistej, zespolenie tętnic szyjnych. Obustronne wytrzeszczaki obserwowane z tyreotoksykozą (jednostronne egzoftalmy w tym stanie występują rzadziej).

Ocenić pozycję powiek dla różnych kierunków widzenia. Normalnie, patrząc bezpośrednio, górna powieka pokrywa górną krawędź rogówki 1-2 mm. Ptosis (zejście) powieki górnej jest częstą patologią, której zwykle towarzyszy stałe skurczenie mięśnia czołowego z powodu mimowolnej próby uniesienia górnej powieki pacjenta.

Pominięcie górnej powieki jest najczęściej spowodowane uszkodzeniem nerwu okulistycznego; wrodzone opadanie powiek, które może być jedno- lub dwustronne; zespół Bernarda-Hornera; dystrofia miotoniczna; myasthenia gravis; kurcz powiek; obrzęki stulecia z powodu zastrzyku, urazu, zastoju żylnego; związane z wiekiem zmiany w tkankach.

• Ptosis (częściowa lub całkowita) może być pierwszym objawem uszkodzenia nerwu okoruchowego (rozwija się z powodu osłabienia mięśnia unoszącego górną powiekę). Zwykle łączy się ją z innymi objawami uszkodzenia 3 par nerwów czaszkowych (iusilateralna rozszerzenie źrenic, brak reakcji źrenic na światło, zaburzenia ruchu gałek ocznych w górę, w dół i wewnątrz).
• W zespole Bernarda-Hornera, zwężenie luki ocznej, opadanie powiek górnej i dolnej powieki jest spowodowane funkcjonalnym niedoborem mięśni gładkich dolnej i górnej chrząstki powiek (mięśni stępu). Ptosis zazwyczaj częściowa, jednostronna. Łączy się z miozą spowodowaną niedostatkiem funkcji rozszerzającej źrenicy (w związku z defektem unerwienia sympatycznego). Myoza jest maksymalna w ciemności.
• Ptosis z dystrofią miotoniczną (miotonia dystroficzna) obustronna, symetryczna. Rozmiar źrenic nie ulega zmianie, zachowana jest ich reakcja na światło. Są inne oznaki tej choroby.
• W przypadkach, gdy myasthenia gravis ptosis jest zwykle częściowa, asymetryczna, stopień jej nasilenia może się znacznie różnić w ciągu dnia. Reakcje źrenicowe nie są zakłócane.
• Skurczowi powiek (mimowolnemu skurczowi okrągłego mięśnia oka) towarzyszy częściowe lub całkowite zamknięcie szczeliny oka. Lekki kurcz powiek może być mylony z opadanie powiek, ale na początku górna powieka okresowo aktywnie unosi się i nie ma żadnego przykurczu mięśnia czołowego.

Nieregularne ataki powiększania i skracania źrenic, trwające kilka sekund, są określane terminami "hippus" lub "falowanie". Ten objaw może wystąpić z encefalopatią metaboliczną, zapaleniem opon mózgowych, stwardnieniem rozsianym.

Jednostronne rozszerzenie źrenic (rozszerzony źrenica) w połączeniu z opadającym i niedowładem zewnętrznych mięśni obserwuje się w porażce nerwu okoruchowego. Rozszerzanie źrenicy jest często pierwszą oznaką uszkodzenia nerwu okoruchowego, gdy pień nerwu jest ściskany przez tętniak, a gdy pień mózgu ulega dyslokacji. Odwrotnie, w przypadku zmian niedokrwiennych 3 par (na przykład w cukrzycy), włókna odprowadzające, które trafiają do źrenicy, zwykle nie cierpią, co jest ważne w diagnostyce różnicowej. Jednostronne rozszerzenie źrenic, które nie ma związku z opadanieniem i niedowładem zewnętrznych mięśni gałki ocznej, nie jest charakterystyczne dla porażenia nerwu okoruchowego. Możliwymi przyczynami tego zaburzenia są: rozszerzenie naczyń krwionośnych leku, które występuje podczas miejscowego stosowania roztworu atropiny i innych M-antycholinergików (uczeń przestaje zwężać się w odpowiedzi na zastosowanie 1% roztworu pilokarpiny); uczeń Adi; spastyczne rozszerzenie źrenic spowodowane skurczem rozszerzacza źrenicy z podrażnieniem unerwiających się struktur współczulnych.

Uczeń Adi, czyli puchillotonia, jest zwykle obserwowany z jednej strony. Zazwyczaj źrenica rozszerzyła się na uszkodzoną stronę ( anizocoria ) i jej nienormalnie powolną i długotrwałą (miotoniczną) reakcję na światło i zbieżność z akomodacją. Gdy uczeń w końcu reaguje na iluminację, anizokoria w procesie badania neurologicznego stopniowo maleje. Typowa nadwrażliwość na odnerwienie źrenicy: po wkropleniu 0,1% roztworu pilokarpiny do oka, ostro zwęża się do wielkości punktu.

Pupillotoniyu obserwowane w chorobie łagodnej (zespół Holmes-Adie), który często występuje rodzinnie, występuje częściej u kobiet w wieku 20-30 lat, a ponadto do „tonik uczeń” może towarzyszyć osłabione lub zniesione odruchy, głęboko w dół (czasami z rąk) , segmentowa anhidrosis (miejscowe pocenie się) i ortostatyczne niedociśnienie tętnicze.

W przypadku zespołu Argyle'a Robertsona źrenica zwęża się, gdy patrzy w pobliże (reakcja na pozostałości po mieszkaniu), ale nie reaguje na światło. Zazwyczaj zespół Argyle'a Robertsona jest obustronny, w połączeniu z nieregularnym kształtem źrenicy i anizokorią. W ciągu dnia uczniowie mają stały rozmiar, nie reagują na zakroplenie atropiny i innych źrenic. Zespół ten obserwowano zmian śródmózgowia opon, np Kiła mózgowo-rdzeniowa, cukrzyca, stwardnienie rozsiane, nowotwory szyszynki, ciężkiego uszkodzenia mózgu, urazowego z wodociągu późniejszej ekspansji in.

Wąska źrenicy (ze względu na niedowład rozwieracza mięśni tęczówki), w połączeniu z częściowym opadaniem górnej powieki (porażenie mięśni górnej chrząstki wieku), wrodzony brak i naruszenia pocenie się na tej samej stronie powierzchni sugeruje zespół Bernard-Hornera. Ten zespół jest spowodowany naruszeniem współczulnego unerwienia oka. W ciemności źrenica nie rozszerza się. Bernard-Hornera zespół często obserwowane w sercowego rdzenia (zespół Zaharchenko-Wallenberg) jak i mostka mózgu, guzy pnia mózgu (centralny przerwanie szlaków współczulne pochodzącej z podwzgórza); uszkodzenie rdzenia kręgowego na poziomie środka pośrodkowego w bocznych rogach istoty szarej segmentów C ₈ -Th ₂; przy pełnym obciążeniu poprzecznymi zmian w rdzeniu kręgowym na poziomie tych segmentów (zespół Bernard-Hornera, dwustronny, w połączeniu z dowodami naruszenia współczulnego unerwienia narządów znajduje się poniżej poziomu na uszkodzenia, jak również zaburzenia przewodzenia samodzielnego poruszania i wrażliwości); choroby wierzchołka płuc i opłucnej (guz Pancosta, gruźlica itp.); z uszkodzeniami pierwszego odcinka piersiowego kręgosłupa i dolnego tułowia splotu ramiennego; tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej; nowotwory w ujściu szyjnym, zatoki jamiste; guza lub procesy zapalne na orbicie (przerwanie włókien pozazwojowych od górnego węzła szyjnego współczulnego do mięśni gładkich oka).

Podrażniając włókna współczulne gałki ocznej pojawiają się symptomy "odwrotnego" objawu Bernarda-Hornera: poszerzenie źrenicy, poszerzenie rozszczepu optycznego i wytrzeszczu (zespół Purfura du Petita).

W jednostronnej utraty wzroku w wyniku przerwania przedniego drogi wzrokowej (siatkówki, nerwu wzrokowego, skrzyżowania, optyka moczowych), znika bezpośredni źrenica reakcja ślepe oczy na światło (bo przerywanych aferentnych źrenic reflex) i przyjaznej reakcji na światło źrenicy drugiego, zdrowe oczy. ślepe oko uczeń jest w stanie zmniejszyć źrenicy, kiedy świeci zdrowego oka (tj przyjazną reakcją na światło przymknąć oko jest przechowywany). Dlatego też, jeśli żarówka latarki przeniesiony z zdrowe do chorego oka można zauważyć, nie zawężając, ale raczej rozszerzenie źrenicy chorego oka (jako przyjazny odpowiedzi na które przestały oświetlenie zdrowe oczy) - objaw Marcus Gunn.

W badaniu należy również zwrócić uwagę na kolor i jednolitość koloru tęczówki. Po stronie złamania współczulnego unerwienia oka tęczówka jest jaśniejsza (objaw Fuchsa), zwykle występują inne oznaki zespołu Bernarda-Hornera. Zwyrodnienie źrenic źrenicy tęczówki z depigmentacją jest możliwe u osób starszych jako przejaw procesu inwolucji. Objawy Axenfelda charakteryzuje depigmentacja tęczówki bez gromadzenia się w niej szklistości, obserwuje się ją w zaburzeniach unerwienia i metabolizmu współczulnego. W dystrofii hepatowo-mózgowej miedź osadza się wzdłuż zewnętrznej krawędzi tęczówki, co objawia się żółtawo-zieloną lub zielonkawobrązową pigmentacją (pierścień Kaiser-Fleischer).