Niewydolność wpustu żołądka

Przełyk wchodzi do żołądka w części sercowej - w strefie przejścia żołądkowo-przełykowego (gastroesophageal), a tutaj znajduje się również dolny zwieracz przełyku lub serca, zwany także wpustem żołądka (ostium cardiovascularum). Jego dysfunkcja jest określana jako niewydolność wpustu żołądka.

Epidemiologia

Gastroenterolodzy uważają przejściowe rozluźnienie wpustu za główny mechanizm refluksu kwasu u co najmniej 50% zdrowych osób, a w rozpoznanej chorobie refluksowej przełyku – u 75% pacjentów (przy częstości występowania GERD prawie 3800 osób na 100 tysięcy dorosłych, według WHO).

GERD jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego, dotykającą około 20% dorosłych w kulturze zachodniej. Przegląd systematyczny przeprowadzony przez El-Serag i in. oszacował częstość występowania GERD w Stanach Zjednoczonych na 18,1% do 27,8%. [ 1 ], [ 2 ] Częstość występowania GERD jest nieznacznie wyższa u mężczyzn niż u kobiet. [ 3 ] Duże badanie metaanalizy przeprowadzone przez Eusebi i in. oszacowało, że skumulowana częstość występowania objawów GERD była nieznacznie wyższa u kobiet w porównaniu z mężczyznami (16,7% (95% CI 14,9% do 18,6%) w porównaniu z 15,4% (95% CI 13,5% do 17,4%). [ 4 ]

Achalazja wpustu jest natomiast dość rzadką przewlekłą chorobą dolnego zwieracza przełyku, występującą z częstością 2,92 na 100 000 dorosłych i 0,11 na 100 000 dzieci, przy czym stosunek mężczyzn do kobiet wynosi około 1:1. [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny niewydolność wpustu żołądka

Wpust żołądka, dolny zwieracz przełyku (LES), który jest mięśniowym pierścieniem otaczającym otwór między przełykiem a żołądkiem, ma dwie istotne funkcje: umożliwia przedostanie się kęsa (balonu z jedzeniem) do żołądka poprzez rozluźnienie oraz poprzez skurcz zamyka ten otwór, zapobiegając cofaniu się zawartości żołądka (z powrotem do przełyku), czyli refluksowi żołądkowo-przełykowemu.

W stanie spoczynku u zdrowej osoby pierścień mięśniowy pozostaje zamknięty (NPS jest zamknięty), a dopiero po połknięciu i wywołanej przez to fali perystaltycznej przełyku mięśnie odruchowo się rozluźniają. Jednak gdy tylko grudka pokarmu dostanie się do żołądka, ostium cardiovascularum zamyka się.

Niewydolność czynnościowa wpustu żołądka to zaburzenie jego mechanizmu zamykającego, który zapewnia jednokierunkowy przesuw pokarmu do żołądka. Polega na obniżeniu napięcia z rozluźnieniem pierścienia mięśniowego przy braku połykania, czyli otwór między przełykiem a żołądkiem pozostaje częściowo lub całkowicie otwarty. Stan ten w gastroenterologii najczęściej definiuje się jako przejściowe rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku, rozluźnienie spontaniczne lub rozluźnienie atoniczne NSS.

Ponadto istnieje przeciwny typ niewydolności dolnego zwieracza przełyku - achalazja wpustu. W tym przypadku występuje nieprawidłowo wzmożone napięcie mięśni zwieracza z niemożnością jego odruchowego rozluźnienia, co prowadzi do dyskinezy przełyku i zatrzymywania tam pokarmu. Ta niewydolność dolnego zwieracza przełyku wiąże się z zaburzeniami unerwienia przełyku (choć rozważana jest wersja o charakterze autoimmunologicznym zaburzenia). Szczegóły w publikacji - przyczyny achalazji wpustu

Nieprawidłowe rozluźnienie NPS z przejściowym niedomykaniem się ujścia serca ma wiele przyczyn. Przede wszystkim eksperci zauważają duże prawdopodobieństwo wagotonicznego typu zaburzeń unerwienia przełyku - nerwu błędnego (nervus vagus). Może również występować częściowa dysfunkcja neuronów ruchowych splotu Auteurbacha, splotu nerwów międzymięśniowych (plexus myentericus), który jest częścią jelitowego (jelitowego) układu nerwowego.

Związek tego typu niewydolności serca z takimi chorobami i stanami patologicznymi jak:

• Gastroptoza (wypadanie żołądka);
• Wzdęcia brzucha, którym towarzyszy zapalenie błony śluzowej żołądka z nadkwasotą;
• Przepuklina rozworu przełykowego (hiatus oesophageus) – przepuklina wślizgowa lub osiowa przełyku, w której może dojść do wypadnięcia żołądka do przełyku lub wypadnięcie żołądkowo-przełykowe – wypadnięcie niewielkiej części błony śluzowej wyściełającej żołądek, w pobliżu otworu sercowego.

Niewydolność rozety wpustu żołądka - fałdów błony śluzowej przy przejściu żołądkowo-przełykowym z nabłonka gruczołowego żołądka do nabłonka płaskonabłonkowego przełyku - polega na jej zmniejszonej ochronie dolnego odcinka przełyku przed agresywnym działaniem kwasu żołądkowego. Taki stan może wystąpić, jeśli występują wysoko zlokalizowane (podsercowe) ogniskowe erozyjne zapalenie błony śluzowej żołądka lub choroba wrzodowa żołądka z dominującą lokalizacją w jego częściach sercowej lub dna.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka przejściowego rozluźnienia wpustu serca obejmują gastroenterologów:

• Ciągłe przejadanie się (prowadzące do wzdęcia żołądka);
• Spożycie dużej ilości tłuszczu;
• Podwyższony poziom azotanów i azotynów w żywności;
• Nadwaga;
• Palenie tytoniu i nadmierne spożywanie alkoholu;
• Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (również na skutek przeciążenia fizycznego);
• Opóźnione opróżnianie żołądka, np. w niestrawności czynnościowej lub gastroparezie - zespół leniwego żołądka;
• Cukrzyca (która może być powikłana neuropatią żołądkowo-jelitową i powodować dyskinezę przełyku).

Ponadto zaburzenia zamykania wpustu mogą być wtórne do zapalenia wielomięśniowego, zapalenia skórno-mięśniowego lub twardziny układowej (choroby tkanki łącznej).

Ponadto istnieją czynniki ryzyka jatrogennego, gdyż jako działanie niepożądane regularnie stosowane leki mogą powodować obniżenie tonu NPS: leki psychotropowe, uspokajające i nasenne; nitrogliceryna; leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym i arytmii serca (należące do grupy farmakologicznej antagonistów wapnia); β2-adrenomimetyki rozszerzające oskrzela; leki przeciwwrzodowe - inhibitory pompy protonowej.

Patogeneza

Rozwój niewydolności NPS ma bardzo złożony i nie do końca poznany mechanizm patofizjologiczny, który wynika z reakcji miocytów mięśni gładkich okrężnych okolicy serca żołądka i ich unerwienia autonomicznego.

W normalnych warunkach wpust żołądka znajduje się w stanie tonicznego skurczu, gdy nie je. Jego spontaniczne rozluźnienie może być spowodowane spadkiem ciśnienia w połączeniu żołądkowo-przełykowym w porównaniu z ciśnieniem wewnątrzżołądkowym lub wewnątrzbrzusznym. Oprócz spożywania tłuszczów i alkoholu, spadek ciśnienia NPS i jego przejściowe rozluźnienie są spowodowane osłabieniem i brakiem koordynacji nóg przepony, podzielonymi przedłużeniami dolnej powięzi przepony (fascia inferior diaphragmatis), które przyczepiają się w miejscu otworu przełykowego przepony (hiatus oesophageus) i kurczą się z wpustem żołądka. Ciśnienie wpustu może również się zmniejszyć, jeśli osłabione jest więzadło przeponowo-przełykowe (ligamentum phrenoesophageale), które zakotwicza przełyk, co często obserwuje się u osób starszych.

Mięśniowa wyściółka ściany przełyku składa się z warstwy okrężnej (wewnętrznej) i podłużnej (zewnętrznej), które zazwyczaj kurczą się synchronicznie podczas perystaltyki.

W wyniku zaburzeń motoryki podłużna warstwa mięśniowa zaczyna kurczyć się niezależnie od okrężnej warstwy mięśniowej; jej skurcze są dłuższe i silniejsze niż skurcze wewnętrznej warstwy mięśniowej. Asynchroniczne skurcze warstw mięśniowych ściany przełyku prowadzą do przemieszczenia zwieracza serca i jego spontanicznego rozluźnienia, niezwiązanego z przyjmowaniem pokarmu.

W odniesieniu do unerwienia układu nerwowego międzymięśniowego dochodzi do aktywacji hamujących neuronów ruchowych wewnątrzmięśniowego splotu nerwowego z uwolnieniem neuroprzekaźnika tlenku azotu, który przenikając przez błony komórkowe miocytów, powoduje rozluźnienie włókien mięśniowych układu nerwowego międzymięśniowego wskutek sygnałów aferentnych nerwu błędnego.

Zobacz także - choroba refluksowa przełyku (GERD) - patogeneza

O patogenezie achalazji wpustu, która jest tłumaczona uszkodzeniem i zmniejszeniem liczby neuronów zwojowych splotu nerwów międzymięśniowych. Więcej w artykule - przyczyny achalazji wpustu

Objawy niewydolność wpustu żołądka

Gdy napięcie wpustu żołądka jest obniżone i nie dochodzi do jego całkowitego zamknięcia (połykanie na zewnątrz), pierwsze objawy pojawiają się w postaci częstego odbijania (powietrzem lub pokarmem).

Inne objawy obejmują zgagę – uczucie pieczenia w gardle, pieczenie w mostku, zwiększone wydzielanie śliny i suchy kaszel.

W przypadkach przejściowego spontanicznego rozluźnienia NPS z wstecznym ruchem treści żołądkowej powoduje niewydolność wpustu żołądka, ból żołądka za mostkiem o charakterze palącym. W pozycjach poziomych i pochylonych ból się nasila.

A wzmożone napięcie dolnego zwieracza przełyku z naruszeniem jego odruchowego rozluźnienia zaczyna objawiać się uczuciem zalegania pokarmu (prawie wszyscy pacjenci skarżą się na „guz w gardle”), dysfagią – trudnością w połykaniu i cofaniem się niestrawionego pokarmu. Pełna informacja w materiałach:

• Objawy achalazji wpustu
• Rodzaje kardiazalazii

Istnieją trzy stopnie przejściowego rozluźnienia zwieracza serca. Przy jego niepełnym zamknięciu (otwór między przełykiem a żołądkiem pozostaje otwarty w około 30%) określa się stopień I; niezamknięcie 50% ostium cardiovascularum oznacza stopień II; przy stopniu III zwieracz jest prawie całkowicie otwarty poza połykaniem.

Komplikacje i konsekwencje

Jakie są zagrożenia związane z niewydolnością wpustu żołądka? Długotrwała obecność achalazji wpustu może powodować zaburzenia odżywiania i znaczną utratę wagi; uszkodzenie błony śluzowej dystalnego odcinka przełyku - zastoinowe zapalenie przełyku; rozszerzenie przełyku (z przerzedzeniem jego ściany); powstawanie uchyłków; zachłystowe zapalenie płuc. Istnieje również zwiększone ryzyko wystąpienia endoficznego raka płaskonabłonkowego przełyku.

Do skutków przejściowego rozluźnienia zwieracza serca zalicza się:

• Choroba refluksowa przełyku (GERD )
• erozja przełyku
• Zapalenie przełyku refluksowe lub zapalenie przełyku erozyjne,
• Zwężenie przełyku w odcinku żołądkowo-jelitowym,
• Metaplazja jelitowa - przełyk Barretta (z dużym prawdopodobieństwem złośliwej transformacji komórek błony śluzowej).

Diagnostyka niewydolność wpustu żołądka

Aby wykryć niewydolność wpustu żołądka, przeprowadza się badanie przełyku i jego funkcji. Przede wszystkim konieczne jest zebranie wywiadu i ocena obecnych dolegliwości i objawów pacjenta.

Stosuje się diagnostykę instrumentalną: esofagografię kontrastową (zdjęcia rentgenowskie z kontrastem barowym), USG przewodu pokarmowego, endoskopię przełyku, EGDS - esofagogastroduodenoskopię, esofagomanometrię (śródprzełykową manometrię), pH-impedancję przełyku.

Badania laboratoryjne obejmują ogólne i biochemiczne badania krwi, test oddechowy na obecność Helicobacter pylori, określenie poziomu kwasowości soku żołądkowego (za pomocą wewnątrzżołądkowej pH-metrii).

Endoskopowe objawy niewydolności czynnościowej wpustu żołądka polegają na asymetrii dolnego zwieracza przełyku i przełyku - z przemieszczeniem włókien mięśniowych warstwy okrężnej części sercowej żołądka. W achalazji wpustu rozróżnia się rozszerzenie i krętość przełyku, przekrwienie jego błony śluzowej. NPS jest zamknięty nawet przy insuflacji (wpompowaniu dwutlenku węgla do przełyku w celu zwiększenia jego światła), ale po naciśnięciu endoskopu otwiera się otwór między przełykiem a żołądkiem.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w celu wykluczenia innych przyczyn zgagi i trudności z połykaniem.

Zobacz także: diagnozowanie achalazji wpustu

Leczenie niewydolność wpustu żołądka

Nie ma selektywnych leków, które mogą zwiększać lub zmniejszać napięcie dolnego zwieracza przełyku. A w przypadku przejściowego rozluźnienia zwieracza serca główne leki należą do grupy farmakologicznej prokinetyki (stymulującej propulsywną perystaltykę przewodu pokarmowego): Metoklopramid, (inne nazwy handlowe to Metamol, cerucal, Gastrosil, Reglan; Itopride, Itomed lub ganaton; Domperidone ( Peridone, Motilium itp.); Motapryd (Mosid MT); Bethanechol.

A na zgagę zażywaj leki zobojętniające: Almagel, Rennie, Phosphalugel, Maalox. Również w łagodzeniu zgagi może pomóc leczenie ziołami, wykorzystując: rumianek (kwiaty), lukrecję (korzeń), liście mięty pieprzowej i melisy, ptasie gardło, buczynę leczniczą.

W przypadku niewydolności wpustu żołądka z upośledzeniem odruchowego rozluźnienia zwieracza stosuje się lek nasercowy (obwodowy środek rozszerzający naczynia krwionośne) diazotan izosorbidu (inne nazwy handlowe - izodinit, Iso-mik, Nitrosorbid, Cardiket, Dicor).

Więcej informacji znajdziesz w publikacjach:

• Leczenie achalazji wpustu
• Choroba refluksowa przełyku (GERD) - Leczenie

Czy operacja jest konieczna w przypadku niewydolności wpustu żołądka? Tak, interwencja chirurgiczna jest możliwa w obu typach niewydolności wpustu. Podczas gdy laparoskopowa miotomia połączenia żołądkowo-przełykowego według Hellera może być wykonana w przypadku achalazji, leczenie chirurgiczne atonii i przejściowego rozluźnienia NSS obejmuje fundoplikację Nissena, operację, w której dno żołądka jest owinięte wokół przełyku, aby utworzyć mankiet zapobiegający refluksowi żołądkowo-przełykowemu.

Przeczytaj także - Choroba refluksowa przełyku (GERD) - Leczenie operacyjne

Z reguły dieta w niewydolności wpustu żołądka - optymalny jadłospis (z wykluczeniem produktów mogących nasilać objawy), prawidłowa dieta w ciągu dnia (co lepiej jeść na śniadanie, obiad i kolację) opiera się na diecie zgagowej lub podobnej w swoich zasadach diecie na refluksowe zapalenie przełyku.

Chociaż wpust żołądkowy jest mięśniowym zwieraczem, ćwiczenia terapeutyczne mogą być skuteczne, jeśli niewydolność funkcjonalna NPS jest związana z wypadaniem żołądka. Wtedy zaleca się wykonywanie ćwiczeń na wypadanie żołądka.

Zapobieganie

Nie ma konkretnych środków zapobiegających niewydolności czynnościowej wpustu żołądka. Ogólne zalecenia dotyczą przestrzegania zasad zdrowego stylu życia, racjonalnej diety i kontroli masy ciała. Więcej informacji w artykule - zapobieganie achalazji

Prognoza

W przypadku niewydolności czynnościowej dowolnego narządu rokowanie jest bezpośrednio związane z jej stopniem, wpływem na inne układy, intensywnością objawów i wynikami leczenia. Niewydolność dolnego zwieracza przełyku negatywnie wpływa na układ trawienny i przewód pokarmowy, znacznie pogarszając ogólny stan zdrowia.

Niewydolność wpustu żołądkowego i wojsko: nie ma takiej diagnozy w oficjalnie zatwierdzonej Liście chorób, stanów i niepełnosprawności fizycznych, które określają stopień zdolności do służby wojskowej. Jednak przydatność do służby wojskowej ustalana jest indywidualnie, a jeśli zapalenie przełyku lub choroba refluksowa przełyku nie prowadzą do upośledzenia funkcji, poborowy jest uważany za osobę o ograniczonej zdolności do służby.

Literatura

Iwaszkin, VT Gastroenterologia. Przewodnik krajowy / wyd. Autor: VT Ivashkin, TL Lapina – Moskwa: GEOTAR-Media, 2018. – 464 с.