Ciąża wysokiego ryzyka

Ciąża wysokiego ryzyka to ciąża, w której matka, płód lub noworodek mogą być narażeni na zwiększone ryzyko powikłań w czasie ciąży lub zwiększoną śmiertelność przed lub po porodzie.

W Stanach Zjednoczonych wskaźnik śmiertelności matek wynosi 6 na 100 000 urodzeń; wskaźnik ten jest 3-4 razy wyższy wśród kobiet kolorowych. Głównymi przyczynami zgonów są krwotok,nadciśnienie związane z ciążą, zatorowość płucna i infekcja. Okołoporodowy wskaźnik śmiertelności wśród potomstwa wynosi 11,5 na 1000 urodzeń: 6,7 na 1000 dla płodu i 4,8 na 1000 dla noworodka (<28 dni). Najczęstszymi przyczynami zgonów są wady wrodzone i wcześniactwo.

Ocena czynników ryzyka jest rutynową częścią diagnostyki prenatalnej. Czynniki ryzyka są oceniane w trakcie ciąży lub krótko po porodzie oraz w dowolnym momencie, gdy czynniki ryzyka ulegają zmianie. Czynniki ryzyka są usystematyzowane; każdy czynnik zwiększa ogólne ryzyko. Kobiety w ciąży wysokiego ryzyka wymagają starannego monitorowania i skierowania do specjalisty w ośrodku okołoporodowym. Skierowanie do specjalisty przed porodem zmniejsza powikłania i śmiertelność noworodków.

Głównymi wskazaniami do skierowania kobiety do specjalisty przed porodem są zagrożenie przedwczesnym porodem (często z powodu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych), nadciśnienie tętnicze związane z ciążą oraz krwawienie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Czynniki ryzyka ciąży wysokiego ryzyka

Czynniki ryzyka obejmują stan zdrowia matki, cechy fizyczne i społeczne, wiek, powikłania poprzednich ciąż (np. poronienia samoistne), powikłania obecnej ciąży, porodu i rozwiązania.

Nadciśnienie tętnicze. Kobiety w ciąży cierpią na przewlekłe nadciśnienie tętnicze (CAH), jeśli miały nadciśnienie tętnicze przed ciążą lub rozwinęło się ono przed 20. tygodniem ciąży. CAH należy odróżnić od nadciśnienia tętniczego wywołanego ciążą, które rozwinęło się po 20. tygodniu ciąży. Nadciśnienie tętnicze definiuje się jako skurczowe z ciśnieniem tętniczym powyżej 140 mm Hg i rozkurczowe z ciśnieniem tętniczym powyżej 90 mm Hg przez ponad 24 godziny. Nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego i zmniejsza przepływ krwi przez macicę i łożysko. CAH zwiększa ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego nawet o 50%. Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko odklejenia się łożyska od 2 do 10%.

Planując ciążę, kobiety z nadciśnieniem powinny przejść poradnictwo uwzględniające wszystkie czynniki ryzyka. W przypadku ciąży zaleca się, aby takie kobiety rozpoczęły przygotowania prenatalne jak najwcześniej. Konieczne jest zbadanie funkcji nerek (pomiar kreatyniny i mocznika w surowicy krwi), badanie oftalmoskopowe i badanie układu sercowo-naczyniowego (osłuchiwanie, EKG, echokardiografia). W każdym trymestrze ciąży oznacza się białko w moczu dobowym, kwas moczowy, kreatyninę w surowicy krwi i hematokryt. W celu monitorowania wzrostu płodu stosuje się ultrasonografię w 28. tygodniu, a następnie co kilka tygodni. Opóźnienie wzrostu płodu diagnozuje się za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej przez specjalistę diagnostyki prenatalnej (w celu leczenia nadciśnienia w czasie ciąży).

Ocena czynników ryzyka w czasie ciąży

Kategoria

Czynniki ryzyka

Punkty 1

Wcześniej istniejące

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego i nerek	Umiarkowana i ciężka stan przedrzucawkowy	10
	Przewlekłe nadciśnienie tętnicze	10
	Umiarkowana do ciężkiej niewydolność nerek	10
	Ciężka niewydolność serca (klasa II-IV, klasyfikacja NYHA)
	Historia rzucawki	5
	Historia zapalenia miedniczek nerkowych	5
	Umiarkowana niewydolność serca (klasa I, klasyfikacja NYHA)
	Umiarkowana stan przedrzucawkowy	5
	Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek	5
	Historia zapalenia pęcherza moczowego	1
	Ostre zapalenie pęcherza moczowego	1
	Historia stanu przedrzucawkowego	1
Zaburzenia metaboliczne	Cukrzyca insulinozależna	10
	Poprzednia ablacja endokrynologiczna	10
	Zaburzenia tarczycy	5
	Stan przedcukrzycowy (cukrzyca ciążowa kontrolowana dietą)	5
	Historia rodzinna cukrzycy	1
Historia położnicza	Transfuzja wymienna płodów w przypadku niezgodności czynnika Rh	10
	Poronienie	10
	Ciąża po terminie (ponad 42 tygodnie)	10
	Noworodek urodzony przedwcześnie	10
	Noworodek, mały w stosunku do wieku ciążowego	10
	Pozycja patologiczna płodu	10
	Wielowodzie	10
	Ciąża mnoga	10
	Poroniony	10
	Cesarskie cięcie	5
	Poronienie nawykowe	5
	Noworodek >4,5 kg	5
	Parzystość urodzeń >5	5
	Napad padaczkowy lub mózgowe porażenie dziecięce	5
	Wady rozwojowe płodu	1
Inne naruszenia	Wyniki patologiczne badania cytologicznego szyjki macicy
	Anemia sierpowata	10
	Pozytywne wyniki serologiczne w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową	5
	Ciężka anemia (hemoglobina <9 g/dl)	5
	Historia gruźlicy lub stwardnienie w miejscu wstrzyknięcia oczyszczonej pochodnej białka >10 mm
	Zaburzenia płucne	5
	Niedokrwistość umiarkowana (hemoglobina 9,0-10,9 g/dl)	1
Anomalie anatomiczne	Wady macicy	10
	Niewydolność cieśniowo-szyjkowa	10
	Wąska miednica	5
Charakterystyka matki	Wiek 35 lat lub <15 lat	5
	Masa ciała <45,5 lub >91 kg	5
	Problemy emocjonalne	1

Czynniki prenatalne

Czynniki teratogenne	Zakażenia wirusowe	5
	Ciężka grypa	5
	Nadużywanie narkotyków	5
	Palenie 1 paczki dziennie	1
	Umiarkowane spożycie alkoholu	1
Komplikacje ciążowe	Tylko uczulenie na czynnik Rh	5
	Upławy z pochwy	5

Podczas porodu

Czynniki macierzyńskie	Umiarkowana, ciężka stan przedrzucawkowy	10
	Wielowodzie (polisulfamnios) lub małowodzie (oligohydramnios)	10
	Zapalenie owodni	10
	Pęknięcie macicy	10
	Okres ciąży >42 tygodnie	10
	Umiarkowana stan przedrzucawkowy	5
	Przedwczesne pęknięcie błon płodowych >12 godz.	5
	Poród przedwczesny	5
	Podstawowa słabość pracy	5
	Wtórna słabość pracy	5
	Meperydyna >300 mg	5
	Siarczan magnezu >25 g	5
	Praca >20 godz.	5
	Drugi etap porodu >2,5 godz.	5
	Miednica klinicznie wąska	5
	Medyczna indukcja porodu	5
	Poród nagly (<3 godz.)	5
	Pierwsze cesarskie cięcie	5
	Powtórne cesarskie cięcie	5
	Opcjonalna indukcja porodu	1
	Przedłużona faza utajona	1
	Tężec macicy	1
	Przedawkowanie oksytocyny	1
Czynniki łożyskowe	Łożysko centralnie przodujące	10
	Odklejenie łożyska	10
	Brzeżne łożysko przodujące	1
Czynniki płodowe	Ułożenie patologiczne (pośladkowe, czołowe, twarzowe) lub poprzeczne
	Ciąża mnoga	10
	Bradykardia płodu >30 min	10
	Poród pośladkowy, wydobycie płodu przez koniec miednicowy
	Wypadnięcie pępowiny	10
	Waga owocu <2,5 kg	10
	Kwasica płodowa <7,25 (stadium I)	10
	Tachykardia płodu >30 min	10
	Płyn owodniowy zabrudzony smółką (ciemny)	10
	Płyn owodniowy zabrudzony smółką (jasny)	5
	Poród chirurgiczny przy użyciu kleszczy lub ekstraktora próżniowego
	Poród pośladkowy, spontaniczny lub wspomagany
	Znieczulenie ogólne	5
	Wyjście kleszczy położniczych	1
	Dystocja barkowa	1

¹ 10 lub więcej punktów wskazuje na wysokie ryzyko.

NYHA - New York Heart Association; STI - choroby przenoszone drogą płciową.

Cukrzyca. Cukrzyca występuje u 3-5% ciąż, a jej wpływ na ciążę zwiększa się wraz ze wzrostem masy ciała. Kobiety w ciąży z istniejącą wcześniej cukrzycą insulinozależną mają zwiększone ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek, kwasicy ketonowej, nadciśnienia związanego z ciążą, zgonu wewnątrzmacicznego, wad rozwojowych, makrosomii płodu (masa ciała >4,5 kg) oraz, jeśli występuje waskulopatia, zahamowania wzrostu płodu. Zapotrzebowanie na insulinę zwykle wzrasta w czasie ciąży.

Kobiety z cukrzycą ciążową są narażone na zaburzenia nadciśnieniowe i makrosomię płodu. Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy ciążowej wykonuje się zazwyczaj w 24–28 tygodniu ciąży lub, u kobiet z czynnikami ryzyka, w pierwszym trymestrze. Czynniki ryzyka obejmują poprzednią cukrzycę ciążową, makrosomię noworodka w poprzedniej ciąży, historię rodzinną cukrzycy niezależnej od insuliny, niewyjaśnioną utratę płodu i wskaźnik masy ciała (BMI) większy niż 30 kg/m2 ^. Przeprowadza się test tolerancji glukozy z użyciem 50 g cukru. Jeśli wynik wynosi 140–200 mg/dl, glukozę mierzy się po 2 godzinach; jeśli poziom glukozy jest większy niż 200 mg/dl lub wyniki są nieprawidłowe, kobiety leczy się dietą i, jeśli to konieczne, insuliną.

Dobra kontrola poziomu glukozy we krwi w czasie ciąży minimalizuje ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków związanych z cukrzycą (leczenie cukrzycy w czasie ciąży).

Choroby przenoszone drogą płciową. Wewnątrzmaciczne zakażenie kiłą może powodować wewnątrzmaciczną śmierć płodu, wady wrodzone i niepełnosprawność. Ryzyko przeniesienia HIV z matki na płód w macicy lub okołoporodowo wynosi 30-50% w ciągu 6 miesięcy. Bakteryjne zapalenie pochwy, rzeżączka, chlamydia układu moczowo-płciowego w czasie ciąży zwiększają ryzyko porodu przedwczesnego i przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Rutynowa diagnostyka prenatalna obejmuje badania przesiewowe w celu wykrycia utajonych form tych chorób podczas pierwszej wizyty prenatalnej.

Badanie na kiłę jest powtarzane w czasie ciąży, jeśli istnieje ryzyko zakażenia podczas porodu. Wszystkie kobiety w ciąży z tymi zakażeniami są leczone lekami przeciwdrobnoustrojowymi.

Leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy, rzeżączki i chlamydii może zapobiec przedwczesnemu pęknięciu błon płodowych podczas porodu i zmniejszyć ryzyko wewnątrzmacicznego zakażenia płodu. Leczenie zakażenia HIV zydowudyną lub newirapiną zmniejsza ryzyko przeniesienia o dwie trzecie; ryzyko jest znacznie niższe (<2%) w przypadku połączenia dwóch lub trzech leków przeciwwirusowych.

Leki te zaleca się stosować pomimo ich potencjalnie toksycznego wpływu na płód i kobietę.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek. Odmiedniczkowe zapalenie nerek zwiększa ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, porodu przedwczesnego i zespołu niewydolności oddechowej płodu. Kobiety w ciąży z odmiedniczkowym zapaleniem nerek są hospitalizowane w celu diagnostyki i leczenia. Przede wszystkim wykonuje się badanie bakteriologiczne moczu z posiewem na wrażliwość na antybiotyki.

Stosuje się antybiotyki dożylne (np. cefalosporyny trzeciej generacji z aminoglikozydami lub bez nich), leki przeciwgorączkowe i korektę nawodnienia. Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest najczęstszą, pozapołożniczą przyczyną hospitalizacji w czasie ciąży.

Specyficzne antybiotyki do stosowania doustnego przepisuje się, biorąc pod uwagę czynnik chorobotwórczy, przez 24-48 godzin po ustąpieniu gorączki, a pełny cykl terapii antybiotykowej przeprowadza się przez 7-10 dni. Antybiotyki w celach profilaktycznych (np. nitrofurantoina, trimetoprim-sulfametoksazol) przepisuje się przez resztę ciąży z okresowym badaniem bakteriologicznym moczu.

Ostre choroby chirurgiczne. Duże interwencje chirurgiczne, zwłaszcza wewnątrzbrzuszne, zwiększają ryzyko przedwczesnego porodu i wewnątrzmacicznej śmierci płodu. Podczas ciąży zachodzą zmiany fizjologiczne, które utrudniają rozpoznanie ostrych chorób chirurgicznych wymagających pilnej interwencji chirurgicznej (np. zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, niedrożność jelit ), a tym samym pogarszają wyniki leczenia. Po operacji przepisuje się antybiotyki i tokolityki przez 12-24 godziny. Jeśli planowane leczenie chirurgiczne jest konieczne w czasie ciąży, lepiej wykonać je w II trymestrze.

Patologia układu rozrodczego. Wady rozwojowe macicy i szyjki macicy (np. przegroda macicy, macica dwurożna ) prowadzą do zaburzeń rozwojowych płodu, nieprawidłowego porodu i zwiększają częstość cięć cesarskich. Mięśniaki macicy mogą powodować patologię łożyska, a wzrost może się zwiększyć lub węzły mogą zwyrodnieć w czasie ciąży; zwyrodnienie węzłów prowadzi do silnego bólu i objawów otrzewnowych. Niewydolność szyjki macicy często prowadzi do przedwczesnego porodu. U kobiet, które przeszły miomektomię, może dojść do samoistnegopęknięcia macicy podczas porodu drogami natury. Wady rozwojowe macicy wymagające korekcji chirurgicznej, której nie można wykonać w czasie ciąży, pogarszają rokowanie dotyczące przebiegu ciąży i porodu.

Wiek matki. Nastolatki, które stanowią 13% ciąż, zaniedbują opiekę prenatalną. W rezultacie wzrasta częstość występowania stanu przedrzucawkowego, przedwczesnego porodu i anemii, które często prowadzą do zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego.

U kobiet powyżej 35 roku życia częstość występowania stanu przedrzucawkowego wzrasta, szczególnie w przypadku cukrzycy ciążowej, częstość występowania nieprawidłowości skurczowych macicy podczas porodu, odklejenia łożyska, martwego urodzenia i łożyska przodującego. U tych kobiet występuje również najwyższa częstość występowania wcześniej istniejących zaburzeń (np. przewlekłego nadciśnienia, cukrzycy). Badania genetyczne są konieczne, ponieważ ryzyko wystąpienia nieprawidłowości chromosomalnych u płodu wzrasta wraz z wiekiem matki.

Masa ciała matki. Kobiety w ciąży z BMI poniżej 19,8 (kg/m2) przed ciążą są uważane za niedowagę, co predysponuje je do urodzenia dziecka o niskiej masie urodzeniowej (<2,5 kg). Kobiety te muszą przytyć około 12,5-18 kg w czasie ciąży.

Kobiety w ciąży ze wskaźnikiem BMI większym niż 29,0 (kg/m2) przed ciążą są uważane za pacjentki z nadwagą, co prowadzi do nadciśnienia, cukrzycy, ciąży po terminie, makrosomii płodu i zwiększa ryzyko cięcia cesarskiego. Takim kobietom zaleca się ograniczenie przyrostu masy ciała do 7 kg w czasie ciąży.

Wpływ czynników teratogennych. Czynniki teratogenne (czynniki powodujące wady rozwojowe płodu) to infekcje, leki i czynniki fizyczne. Wady rozwojowe najczęściej powstają między 2. a 8. tygodniem po zapłodnieniu (4. do 10. tygodnia po ostatniej miesiączce), gdy narządy są ułożone. Możliwe są również inne niekorzystne czynniki. Kobiety w ciąży, które były narażone na czynniki teratogenne, a także te ze zwiększonymi czynnikami ryzyka, powinny zostać dokładnie zbadane za pomocą USG w celu wykrycia wad rozwojowych.

Zakażenia teratogenne obejmują: opryszczkę zwykłą, wirusowe zapalenie wątroby, różyczkę, ospę wietrzną, kiłę, toksoplazmozę, cytomegalowirus i wirus Coxsackie. Substancje teratogenne obejmują alkohol, tytoń, niektóre leki przeciwdrgawkowe, antybiotyki i leki przeciwnadciśnieniowe.

Palenie jest najczęstszym nałogiem wśród kobiet w ciąży. Odsetek kobiet palących umiarkowanie i dużo wzrasta. Tylko 20% kobiet, które palą, rzuciło palenie w czasie ciąży. Tlenek węgla i nikotyna w papierosach powodują niedotlenienie i zwężenie naczyń, zwiększając ryzyko poronienia samoistnego (poronienia lub porodu przed 20. tygodniem), zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego (masa urodzeniowa jest średnio o 170 g mniejsza niż u noworodków, których matki nie palą), odklejenia łożyska, łożyska przodującego, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, przedwczesnego porodu, zapalenia błon płodowych i martwego urodzenia. Noworodki, których matki palą, są bardziej narażone na bezmózgowie, wrodzone wady serca, rozszczep wargi, opóźniony rozwój fizyczny i intelektualny oraz zaburzenia zachowania. Zgłaszano również nagłą śmierć niemowląt podczas snu. Ograniczenie lub zaprzestanie palenia zmniejsza ryzyko działania teratogennego.

Alkohol jest najczęstszym teratogenem. Picie alkoholu w czasie ciąży zwiększa ryzyko poronienia samoistnego. Ryzyko zależy od ilości spożytego alkoholu; każda ilość jest niebezpieczna. Regularne spożywanie alkoholu zmniejsza masę urodzeniową dziecka o około 1-1,3 kg. Nawet wypicie 45 ml alkoholu dziennie (co odpowiada około 3 drinkom) może powodować zespół alkoholowego zespołu płodowego. Zespół ten występuje u 2,2 na 1000 żywych urodzeń i obejmuje wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu, wady twarzy i układu krążenia oraz dysfunkcję neurologiczną. Zespół alkoholowego zespołu płodowego jest główną przyczyną upośledzenia umysłowego i może powodować śmierć noworodka.

Używanie kokainy wiąże się również z pośrednimi ryzykami (np. udarem lub śmiercią matki w czasie ciąży). Używanie kokainy może również prowadzić do zwężenia naczyń i niedotlenienia płodu. Używanie kokainy zwiększa ryzyko poronienia samoistnego, zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego, odklejenia łożyska, porodu przedwczesnego, urodzenia martwego płodu i wad wrodzonych (np. ośrodkowego układu nerwowego, układu moczowego, wad rozwojowych szkieletu i izolowanej atrezji).

Chociaż główny metabolit marihuany przenika przez łożysko, sporadyczne używanie marihuany nie zwiększa ryzyka wystąpienia wad wrodzonych, zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego lub poporodowych zaburzeń neurorozwojowych.

Poprzednie martwe urodzenie. Martwe urodzenie (wewnątrzmaciczna śmierć płodu >20 tygodni) może być spowodowane czynnikami matczynymi, łożyskowymi lub embrionalnymi. Historia martwego urodzenia zwiększa ryzyko wewnątrzmacicznej śmierci płodu w kolejnych ciążach. Zaleca się monitorowanie rozwoju płodu i ocenę jego żywotności (za pomocą testów bezstresowych i profilu biofizycznego płodu). Leczenie zaburzeń matczynych (np. przewlekłe nadciśnienie, cukrzyca, infekcja) może zmniejszyć ryzyko martwego urodzenia w obecnej ciąży.

Poprzedni poród przedwczesny. Historia porodu przedwczesnego zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego w kolejnych ciążach; jeśli masa urodzeniowa dziecka w poprzednim porodzie przedwczesnym była mniejsza niż 1,5 kg, ryzyko porodu przedwczesnego w kolejnej ciąży wynosi 50%. Przyczyny porodu przedwczesnego obejmują ciążę mnogą, stan przedrzucawkowy lub rzucawkę, nieprawidłowości łożyska, przedwczesne pęknięcie błon płodowych (wynikające z wstępującej infekcji macicy), odmiedniczkowe zapalenie nerek, niektóre choroby przenoszone drogą płciową i spontaniczną aktywność macicy. Kobiety z historią porodu przedwczesnego wymagają badania ultrasonograficznego z pomiarem długości szyjki macicy, monitorowanie pod kątem nadciśnienia indukowanego ciążą należy przeprowadzić w 16-18 tygodniu. W przypadku objawów zagrażającego postępu porodu przedwczesnego konieczne jest monitorowanie kurczliwości macicy, wykonanie testu na bakteryjne zapalenie pochwy; oznaczenie fibroniektyny płodowej może zidentyfikować kobiety, które wymagają dokładniejszej obserwacji przez lekarza.

Poprzednie urodzenie noworodka z zaburzeniem genetycznym lub wrodzonym. Ryzyko urodzenia płodu z zaburzeniem chromosomowym jest zwiększone u większości par, które miały płód lub noworodka z zaburzeniem chromosomowym (zdiagnozowanym lub niezdiagnozowanym) w poprzedniej ciąży. Ryzyko nawrotu większości zaburzeń genetycznych jest nieznane.

Większość wrodzonych wad rozwojowych ma charakter wieloczynnikowy; ryzyko urodzenia kolejnego płodu z zaburzeniem genetycznym wynosi 1% lub mniej. Pary, które miały noworodka z zaburzeniem genetycznym lub chromosomowym w poprzednich ciążach, mogą skorzystać z badań genetycznych. Pary, które miały noworodka z wrodzoną wadą rozwojowej, mogą skorzystać z ultrasonografii o wysokiej rozdzielczości i oceny przez specjalistę opieki prenatalnej.

Wielowodzie i małowodzie. Wielowodzie (nadmiar płynu owodniowego) może prowadzić do ciężkiej duszności u matki i przedwczesnego porodu. Czynniki ryzyka obejmują niekontrolowaną cukrzycę matki, ciążę mnogą, izoimmunizację i wady rozwojowe płodu (np. atrezję przełyku, bezmózgowie, rozszczep kręgosłupa ). Małowodzie (niedobór płynu owodniowego) często towarzyszy wrodzonym wadom rozwojowym dróg moczowych płodu i ciężkiemu zahamowaniu wzrostu wewnątrzmacicznego.

Ciąża u pacjentek z zespołem Pottera, u których płód ma hipoplazję płuc lub powierzchowne zaburzenia ucisku, może zostać przerwana (zwykle w drugim trymestrze ciąży) lub zakończyć się wewnątrzmaciczną śmiercią płodu.

Podejrzenie wielowodzia lub małowodzia można wysnuć w przypadku, gdy wielkość macicy nie odpowiada terminowi ciąży lub gdy zostanie wykryta przypadkowo podczas diagnostycznego badania ultrasonograficznego.

Ciąża mnoga. Ciąża mnoga zwiększa ryzyko zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego, porodu przedwczesnego, odklejenia łożyska, wad wrodzonych, zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej, atonii macicy i krwawienia poporodowego. Ciąża mnoga jest wykrywana podczas rutynowego badania USG w 18–20 tygodniu ciąży.

Poprzedni uraz okołoporodowy. Uraz noworodka przy porodzie (np. mózgowe porażenie dziecięce, brak rozwoju lub uraz spowodowany kleszczami lub ekstraktorem próżniowym, dystocja barkowa z porażeniem Erbe-Duchenne'a) nie zwiększa ryzyka w kolejnych ciążach. Niemniej jednak czynniki te należy ocenić i unikać w kolejnych porodach.