Niewydolność tętnicza

Wśród chorób układu krążenia i stanów patologicznych naczyń krwionośnych (angiopatii) pierwsze miejsce zajmuje niewydolność tętnicza, w której przepływ krwi przez tętnice ulega spowolnieniu lub zatrzymaniu.

Epidemiologia

Według niektórych badań, różne formy niewydolności tętniczej z upośledzonym krążeniem tętniczym występują u 17% populacji powyżej 55 roku życia. Angiopatia kończyn dolnych dotyka około 13% populacji poniżej 70 roku życia i 20% populacji powyżej 75 roku życia. A ostra niedokrwistość kończyn dotyka głównie osoby starsze.

Zauważono również, że po 60. roku życia u 40–50% pacjentów z ciężką niewydolnością tętniczą kończyn występuje zespół niewydolności tętniczej z towarzyszącą chorobą wieńcową (CHD) i udarami mózgu.

Przyczyny niewydolność tętnicza

W zdecydowanej większości przypadków przyczyna niewydolności tętniczej związana jest ze zwężeniem lub zablokowaniem światła tętnicy na skutek gromadzenia się blaszek miażdżycowych na jej ścianach i tworzenia się zakrzepów lub zatorów podczas rozwoju miażdżycy zwężającej.

Określa się lokalizację niewydolności tętniczej:

• Miażdżyca naczyń kończyn dolnych, czyli miażdżycowa angiopatia kończyn dolnych, która jest diagnozowana jako choroba naczyń obwodowych nóg;
• Miażdżyca naczyń wieńcowych - miażdżyca naczyń serca;
• Miażdżyca naczyń szyjnych;
• Miażdżyca tętnic nerkowych;
• Miażdżyca aorty brzusznej i jej odgałęzień.

Ponadto rzadsze przyczyny niewydolności przepływu tętniczego w różnych lokalizacjach obejmują:

• Dotyczy małych naczyń tętniczych - miażdżyca niemiażdżycowa (u chorych na cukrzycę);
• Zapalenie autoimmunologiczne ścian aorty i jej odgałęzień (tętnice podobojczykowe, szyjne, kręgowe) - nieswoiste zapalenie aorty i tętnic (choroba Takayasu);
• Zapalne zapalenie tętnic małych i średnich - obliteracyjne zapalenie naczyń lub obliteracyjne zapalenie tętnic;
• Odkładanie się nieprawidłowej glikoproteiny (amyloidu) w ścianach naczyń w amyloidozie dowolnego pochodzenia.

U pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym często występuje współwystępowanie niewydolności tętniczej i żylnej, które jest spowodowane zamknięciem przez skrzeplinę żył obwodowych i naczyń tętniczych o małej średnicy.

Czynniki ryzyka

Do najważniejszych czynników ryzyka zalicza się: zaburzenia gospodarki lipidowej z hiperlipidemią, podwyższony poziom cholesterolu we krwi ( hipercholesterolemia), nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, palenie tytoniu, otyłość, rodzinne występowanie niewydolności tętniczej oraz podeszły wiek.

Patogeneza

W miażdżycy patogenezę niewydolności tętniczej tłumaczy się miażdżycowo-zakrzepowym zwężeniem światła tętnicy i jej niedrożnością, do której dochodzi, gdy blaszki miażdżycowe tworzą się na wewnętrznej ścianie naczynia. Światło naczynia jest również blokowane przez skrzeplinę, która powstaje, gdy blaszka pęka.

Prowadzi to do negatywnych zmian w układzie krążenia: niedostatecznego ukrwienia (przepływu krwi), niedokrwienia (miejscowego opóźnienia dopływu krwi) i pogorszenia trofizmu tkanek z rozwojem hipoksji (niedoboru tlenu).

W przypadku niewystarczającego ukrwienia komórki tkanki przechodzą na metabolizm beztlenowy, produkując mleczan (kwas mlekowy); wzrost mleczanu zaburza równowagę kwasowo-zasadową krwi, obniżając jej pH. W rezultacie rozwija się kwasica laktozowa i wzrasta ilość cząsteczek tlenu o zwiększonej reaktywności - wolnych rodników.

Natomiast działanie wolnych rodników wywołuje stres oksydacyjny – powodujący zaburzenie prawidłowego stanu redoks komórek i uszkodzenie ich składników, co może powodować śmierć komórek i martwicę tkanek. [ 1 ]

Objawy niewydolność tętnicza

Objawy niewydolności tętniczej zależą od tego, gdzie naczynie jest zwężone lub jego światło jest zablokowane (stenoza lub okluzja). Jeśli tętnice wieńcowe są dotknięte, może wystąpić ból w klatce piersiowej (dławica piersiowa).

W przypadku niewydolności tętniczej tętnic szyjnych, które dostarczają krew do mózgu, pierwszymi objawami mogą być częste zawroty głowy, krótkotrwała utrata równowagi, bóle głowy i parestezje (drętwienie) niektórych części twarzy.

Jeśli u pacjentów z miażdżycą zarostową lub nieswoistym zapaleniem aorty i tętnicy występuje zmniejszony przepływ krwi w tętnicach trzewnych (pień kłębuszkowy i tętnica krezkowa górna) i aorcie brzusznej, przewlekła niewydolność tętnicza objawia się bólem brzucha po posiłkach, wzdęciami, zaparciami lub biegunką. Stan ten można zdefiniować jako przewlekłe niedokrwienie krezki i jako niedokrwienną chorobę jelit.

Jednak częściej diagnozowaną i najlepiej przebadaną niedokrwieniem kończyn jest ich przewlekła i ostra niewydolność naczyniowa.

Ostra niewydolność tętnicza kończyn dolnych prowadzi do ich ostrego niedokrwienia i objawia się bólem nóg w spoczynku, bladością skóry i zanikiem tętna, parestezjami i porażeniem.

W przypadku choroby zarostowej kończyn dolnych przewlekła niewydolność tętnicza kończyn objawia się takimi objawami angiopatycznymi, jak uczucie zimna w podudziu lub stopie, osłabione lub zanikłe tętno w stopach, drętwienie lub osłabienie nóg, bolesne skurcze mięśni łydek po chodzeniu lub wchodzeniu po schodach oraz chromanie przestankowe. [ 2 ]

W zależności od występowania objawów, stopnie lub stadia przewlekłej niewydolności tętniczej są definiowane według Fontaine'a (Fontaine, 1954):

• Niewydolność tętnicza I stopnia: brak objawów;
• Niewydolność tętnicza stopnia 2: w stadium 2A występuje łagodne chromanie przestankowe podczas chodzenia, w stadium 2B występuje umiarkowane do ciężkiego chromanie;
• Niewydolność tętnicza III stopnia: ból nóg w spoczynku;
• Niewydolność tętnicza IV stopnia: obecność martwicy tkanek i/lub gangreny.

Stadia niedokrwienia kończyn dolnych, które podaje klasyfikacja według Pokrovsky'ego (klasyfikacja Fonteina w modyfikacji A.V. Pokrovsky'ego), dzielą się w zależności od nasilenia chromania przestankowego, ale do stwierdzenia, że u chorych w stadium 1 choroby występuje ból nóg podczas wysiłku fizycznego i długotrwałego chodzenia, konieczne jest stwierdzenie, że choroba występuje w stopniu 1.

Ponadto specjaliści wyróżniają zespół niewydolności tętniczej kręgowo-podstawnej lub niewydolności kręgowo-podstawnej, który występuje przy zmianach miażdżycowych tętnic kręgowych i podstawnych, zaopatrujących pień mózgu, móżdżek oraz płaty potyliczne mózgu.

Objawy tego schorzenia mogą obejmować zawroty głowy, utratę równowagi i koordynacji, ból z tyłu głowy, drętwienie lub mrowienie w dłoniach lub stopach, nudności i wymioty, nagłe silne osłabienie całego ciała, przejściowe podwójne widzenie lub utratę wzroku (pojedynczą lub obustronną), upośledzenie mowy, dysfagię (trudności w połykaniu), dezorientację lub utratę przytomności. [ 3 ]

Komplikacje i konsekwencje

Zakłócenie dopływu krwi w niewydolności tętniczej prowadzi do rozwoju neuropatii niedokrwiennej. Na przykład, jeśli przepływ krwi w tętnicach pozaczaszkowych głowy i szyi ulega pogorszeniu, pacjenci stają w obliczu takiego powikłania jak niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego.

Zmiany miażdżycowe w tętnicach mózgowych prowadzące do ich niewydolności mogą być powikłane przemijającym niedokrwieniem mózgu (przemijające ataki niedokrwienne) lub udarem niedokrwiennym. Powikłaniem upośledzonego przepływu krwi wieńcowej jest choroba wieńcowa.

Konsekwencją niewydolności tętniczej kończyn dolnych mogą być owrzodzenia troficzne tętnic i sucha gangrena (często wymagająca amputacji części nogi).

Natomiast przewlekła niedokrwienna choroba nerek (nefropatia niedokrwienna) jest wynikiem niewydolności tętniczej z hemodynamicznie istotnym zwężeniem miażdżycowym tętnic nerkowych z powikłaniami wtórnymi w postaci źle kontrolowanego nadciśnienia, a także postępującej miażdżycy nerek, której towarzyszy niewydolność nerek. [ 4 ]

Diagnostyka niewydolność tętnicza

Rozpoznanie niewydolności tętniczej wymaga dokładnego wywiadu lekarskiego i kompleksowego badania, obejmującego badanie tętnic.

Przeprowadzane są ogólne i biochemiczne badania krwi; określane są poziomy całkowitego cholesterolu, LDL, HDL i LDL-CS we krwi, a także poziomy białka, kreatyniny, mleczanu i plazminogenu. Wymagane jest również badanie moczu.

Diagnostykę instrumentalną wykonuje się:

• Obrazowanie naczyń metodą Dopplera ultradźwiękowego
• Angiografia TK
• Angiografia rezonansu magnetycznego

W przypadku wystąpienia objawów angiopatii kończyn dolnych konieczne jest przeprowadzenie badań czynnościowych kończyn dolnych.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku przewlekłej niewydolności żylnej, zatorowości tętniczej, ostrej zakrzepicy tętniczej, rozwarstwienia aorty, przewlekłego zespołu napięcia (zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych).

Leczenie niewydolność tętnicza

W zależności od lokalizacji i stopnia niewydolności tętniczej leczenie może być zachowawcze i chirurgiczne. W terapii lekowej stosuje się różne leki, w tym:

• Środki angioprotekcyjne i korygujące mikrokrążenie: pentoksyfilina, agapuryna itp.;
• Leki przeciwzakrzepowe (antykoagulanty): warfaryna, heparyna i jej pochodne;
• Leki przeciwagregacyjne i przeciwzakrzepowe: Plavix (klopidogrel), Cilostazol, Indobufen, Aspiryna, Tiklopidyna lub Tiklid;
• Leki fibrynolityczne lub trombolityczne: urokinaza, streptokinaza, alteplaza itp.;
• Leki z grupy statyn obniżające poziom cholesterolu: simwastatyna, lowastatyna, wabadin itp.

W przypadku ostrej niedrożności tętnic obwodowych i krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych konieczne jest leczenie doraźne ostrej niewydolności tętniczej. Przede wszystkim podaje się pozajelitowo heparynę (min. 5000 jednostek). Niezbędna jest również natychmiastowa angiografia w celu potwierdzenia lokalizacji niedrożności oraz doraźna terapia mająca na celu przywrócenie przepływu krwi - rewaskularyzacja kończyny. Może to obejmować trombolizę regionalną przez cewnik (rozpuszczenie skrzepu lekami fibrynolitycznymi w ciągu kilku godzin), a także usunięcie skrzepu z tętnicy (trombektomia), usunięcie blaszek miażdżycowych (endarterektomia), pomostowanie tętnic obwodowych (w celu utworzenia drogi pomostowej dla przepływu krwi).

W przypadku ciężkiej niedokrwistości kończyny w spoczynku i ciężkiej postępującej chromania przestankowego, aby zminimalizować prawdopodobieństwo utraty kończyny, złagodzić objawy i poprawić jakość życia, konieczne jest leczenie chirurgiczne za pomocą embolektomii, trombolizy chirurgicznej, rozszerzenia naczyń (angioplastyki) lub pomostowania naczyniowego. [ 5 ]

Aby przywrócić dopływ krwi do serca, stosuje się stentowanie tętnic wieńcowych. W przypadku zwężenia tętnicy nerkowej możliwe interwencje chirurgiczne obejmują operację pomostowania aortalno-nerkowego i wątrobowo-nerkowego oraz przezaortalną endarterektomię.

Leczenie fizjoterapeutyczne obejmuje fizjoterapię owrzodzeń troficznych kończyn, a także masaż leczniczy mający na celu pobudzenie krążenia krwi.

Znacznie zmniejsza intensywność ćwiczeń leczniczych stosowanych w leczeniu chromania przestankowego w niewydolności tętniczej kończyn dolnych, a także codziennego spaceru (min. godzinę dziennie).

Czy leczenie ziołowe jest możliwe w tej patologii naczyniowej? Fitoterapia nie może przywrócić prawidłowego przepływu krwi, ale w celu obniżenia cholesterolu wywary i napary z liści pokrzywy dwuliściennej, białego wawrzynu, budlei bluszczowej; na bóle serca - ziele sercówki i trawa pszeniczna; na wzdęcia - nasiona kopru włoskiego, na biegunkę - toczeń wzniesiony, jatryschnia lub krwawnik.

Zapobieganie

Profilaktyka niewydolności tętniczej polega na zapobieganiu miażdżycy poprzez unikanie złych nawyków (przede wszystkim palenia tytoniu), prawidłowe odżywianie i - koniecznie - umiarkowaną aktywność fizyczną.

Prognoza

W przypadku przewlekłej niewydolności tętniczej kończyn niekorzystne rokowanie zwiastuje nasilenie bólu przy chodzeniu i wynikający z tego lęk przed poruszaniem się, co nie tylko pogarsza stan fizyczny chorych (prowadząc do zaniku mięśni), ale także przyspiesza rozwój miażdżycy.

Doświadczenie kliniczne potwierdza, że konieczność amputacji w przypadku ostrej niewydolności tętniczej kończyn dolnych wynosi 20%, a śmiertelność 25%.