Niewydolność tętnicza

Wśród chorób układu krążenia i stanów patologicznych naczyń krwionośnych (angiopatii) pierwsze miejsce zajmuje niewydolność tętnicza, w przebiegu której przepływ krwi przez tętnice ulega spowolnieniu lub zatrzymaniu.

Epidemiologia

Według niektórych badań różne formy niewydolności tętniczej z zaburzeniami krążenia tętniczego występują u 17% populacji powyżej 55. roku życia. Angiopatia kończyn dolnych dotyka około 13% populacji poniżej 70. roku życia i 20% populacji powyżej 75. roku życia. Ostre niedokrwienie kończyn dotyka głównie również osoby starsze.

Należy również zauważyć, że po 60. roku życia u 40–50% pacjentów z ciężką niewydolnością tętnic kończyn występuje zespół niewydolności tętniczej z towarzyszącą chorobą niedokrwienną serca (CHD) i udarami mózgu.

Przyczyny niewydolność tętnicza

W zdecydowanej większości przypadków etiologia niewydolności tętniczej jest związana ze zwężeniem lub zablokowaniem światła tętnicy na skutek gromadzenia sięblaszki miażdżycowena ich ścianach oraz powstawanie skrzepliny lub zatoru w trakcie rozwojuzwężająca się miażdżyca.

Lokalizację niewydolności tętniczej określa się:

• Miażdżyca naczyń kończyn dolnych, czyli angiopatię miażdżycową kończyn dolnych, którą diagnozuje się jakochoroba naczyń obwodowych nóg;
• miażdżyca naczyń wieńcowych -miażdżyca naczyń serca;
• Miażdżyca naczyń szyjnych;
• miażdżyca tętnicy nerkowej;
• miażdżyca aorty brzusznej i jej odgałęzień.

Ponadto do rzadszych przyczyn niewydolności przepływu krwi tętniczej o różnych lokalizacjach zalicza się:

• atakujący małe naczynia tętnicze arterioskleroza niemiażdżycowa(u pacjentów chorych na cukrzycę);
• Autoimmunologiczne zapalenie ścian aorty i jej gałęzi (tętnic podobojczykowych, szyjnych, kręgowych) -niespecyficzne zapalenie aorty i tętnic (choroba Takayasu);
• Zakrzepica zapalna małych i średnich tętnic -zarostowe zapalenie skrzeplin lub zarostowe zapalenie wsierdzia;
• Odkładanie się nieprawidłowej glikoproteiny (amyloidu) w ścianach naczyń krwionośnychamyloidozadowolnego pochodzenia.

Pacjenci zzespół antyfosfolipidowy często mają kombinację niewydolności tętniczej i żylnej, która jest spowodowana niedrożnością skrzeplinową żył obwodowych i naczyń tętniczych o małej średnicy.

Czynniki ryzyka

Do najważniejszych czynników ryzyka zalicza się:zaburzenia metabolizmu lipidów z hiperlipidemią, podwyższonym poziomem cholesterolu we krwi -hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu, otyłość, niewydolność tętnicza w rodzinie i zaawansowany wiek.

Patogeneza

W miażdżycy patogenezę niewydolności tętniczej tłumaczy się miażdżycowo-zakrzepowym zwężeniem światła tętnic i ich okluzją, do której dochodzi, gdy na wewnętrznej ścianie naczynia tworzą się blaszki miażdżycowe. Światło naczynia jest również blokowane przez skrzeplinę, która powstaje w wyniku pęknięcia blaszki.

Prowadzi to do negatywnych zmian w układzie krążenia: niedostatecznej perfuzji (przepływu krwi), niedokrwienia (miejscowe opóźnienie dopływu krwi) i pogorszenia trofizmu tkankowego wraz z rozwojem niedotlenienia (niedoboru tlenu).

W przypadku niedostatecznej perfuzji komórki tkanek przechodzą na metabolizm beztlenowy, wytwarzając mleczan (kwas mlekowy); wzrost mleczanu zakłóca stan kwasowo-zasadowy krwi, obniżając jej pH. W efekcie rozwija się kwasica mleczanowa i zwiększa się ilość cząsteczek tlenu o zwiększonej reaktywności – wolnych rodników.

A działanie wolnych rodników wywołuje stres oksydacyjny - z zakłóceniem normalnego stanu redoks komórek i uszkodzeniem ich składników, co może powodować śmierć komórek i martwicę tkanek. [1]

Objawy niewydolność tętnicza

Objawy niewydolności tętniczej zależą od tego, gdzie naczynie jest zwężone lub zablokowane jest jego światło (zwężenie lub niedrożność). W przypadku zajęcia tętnic wieńcowych może wystąpić ból w klatce piersiowej (dusznica bolesna).

W przypadku niewydolności tętniczej tętnic szyjnych dostarczających krew do mózgu pierwszymi objawami mogą być częste zawroty głowy, krótkotrwała utrata równowagi, bóle głowy i parestezje (drętwienie) części twarzy.

Jeśli u chorych na miażdżycę zarostową lub niespecyficzne zapalenie aorty i tętnicy występuje zmniejszony przepływ krwi w tętnicach trzewnych (pień kłębuszkowy i tętnica krezkowa górna) oraz aorcie brzusznej, przewlekła niewydolność tętnicza objawia się bólami brzucha po posiłkach, wzdęciami, zaparciami lub biegunką. Warunek ten można zdefiniować jakoprzewlekłe niedokrwienie krezki, i jakochoroba niedokrwienna jelit.

Ale częściej diagnozowane i najlepiej badane niedokrwienie kończyn - ich przewlekłe iostra niewydolność naczyniowa.

Ostra niewydolność tętnicza kończyn dolnych prowadzi do ich ostrego niedokrwienia i objawia się bólem nóg w spoczynku, bladością skóry i brakiem tętna, parestezjami i paraliżem.

W przypadkuchoroba zarostowa kończyn dolnych przewlekła niewydolność tętnicza kończyn objawia się takimi objawami angiopatycznymi, jak uczucie zimna w podudzie lub stopie, osłabienie lub brak tętna w stopach, drętwienie lub osłabienie nóg, bolesne skurcze mięśni łydek po chodzeniu lub wchodzeniu po schodach, oraz chromanie przestankowe. [2]

Według Fontaine’a (Fontaine, 1954) w zależności od obecności objawów określa się stopień lub stadia przewlekłej niewydolności tętniczej:

• Niewydolność tętnicza stopnia 1: brak objawów;
• Niewydolność tętnicza stopnia 2: stopień 2A to łagodne chromanie przestankowe podczas chodzenia, stopień 2B to umiarkowane do ciężkiego chromanie przestankowe;
• Niewydolność tętnicza stopnia 3: ból nóg w spoczynku;
• Niewydolność tętnicza stopnia 4: obecność martwicy tkanek i/lub gangreny.

Etapy niedokrwienia kończyn dolnych, co daje klasyfikację według Pokrovsky'ego (klasyfikacja Fonteina w modyfikacji A.V. Pokrovsky'ego) dzieli się według ciężkości chromania przestankowego, ale aby określić, u pacjentów w 1. stadium choroby powinien występować ból w nóg podczas ćwiczeń i długotrwałego chodzenia.

Ponadto eksperci wyróżniają zespół niewydolności tętnic kręgowo-podstawnych lubniewydolność kręgowo-podstawna, który występuje w przypadku zmian miażdżycowych w tętnicach kręgowych i podstawnych, które zapewniają dopływ krwi do pnia mózgu, móżdżku i płatów potylicznych mózgu.

Objawy tego stanu mogą obejmować zawroty głowy, utratę równowagi i koordynacji, ból w tylnej części głowy, drętwienie lub mrowienie dłoni lub stóp, nudności i wymioty, nagłe poważne osłabienie całego ciała, przejściowe podwójne widzenie (podwójne widzenie) lub utratę widzenia (pojedynczego lub obustronnego), zaburzenia mowy, dysfagia (trudności w połykaniu), splątanie lub utrata przytomności. [3]

Komplikacje i konsekwencje

Zakłócenie dopływu krwi w przypadku niewydolności tętniczej prowadzi do rozwojuneuropatia niedokrwienna. Na przykład, jeśli pogorszy się przepływ krwi w tętnicach zewnątrzczaszkowych głowy i szyi, pacjenci stają w obliczu takich powikłań jak:niedokrwienna neuropatia wzrokowa.

Zmiany miażdżycowe w tętnicach mózgowych prowadzące do ich niewydolności mogą być powikłane przemijającym niedokrwieniem mózgu (przemijające ataki niedokrwienne) lub udarem niedokrwiennym. Powikłaniem upośledzenia przepływu krwi wieńcowej jestchoroba niedokrwienna serca.

Konsekwencją niewydolności tętniczej naczyń kończyn dolnych może byćtętnicze owrzodzenia troficzne i sucha zgorzel (często z koniecznością amputacji części nogi).

Natomiast przewlekła niedokrwienna choroba nerek (nefropatia niedokrwienna) jest wynikiem niewydolności tętniczej z istotnymi hemodynamiczniemiażdżycowe zwężenie tętnic nerkowych z wtórnymi powikłaniami w postaci źle kontrolowanego nadciśnienia, a także postępującej stwardnienia nerek, która jest obarczona niewydolnością nerek. [4]

Diagnostyka niewydolność tętnicza

Rozpoznanie niewydolności tętniczej wymaga pełnego wywiadu pacjenta i kompleksowego badaniabadanie tętnicze.

Wykonuje się ogólne i biochemiczne badania krwi; oznacza się we krwi poziom cholesterolu całkowitego, LDL, HDL i LDL-CS, a także białka, kreatyniny, mleczanów i plazminogenu. Konieczne jest również badanie moczu.

Wykonuje się diagnostykę instrumentalną:

• ultrasonograficzne obrazowanie naczyń metodą Dopplera
• angiografia CT
• angiografia rezonansu magnetycznego

Jeżeli występują objawy angiopatii kończyn dolnych,konieczne są badania funkcjonalne kończyn dolnych.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się z przewlekłą niewydolnością żylną, zatorowością tętniczą, ostrą zakrzepicą tętniczą, rozwarstwieniem aorty, zespołem przewlekłego napięcia (zespół przedziału przedziałowego).

Leczenie niewydolność tętnicza

W zależności od lokalizacji i stopnia niewydolności tętniczej leczenie może być zachowawcze i chirurgiczne. W terapii farmakologicznej stosuje się różne leki, m.in.:

• angioprotektory i korektory mikrokrążenia:Pentoksyfilina, agapuryna itp.;
• leki przeciwzakrzepowe (antykoagulanty):Warfaryna, Heparyna i jej pochodne;
• leki przeciwagregacyjne i przeciwzakrzepowe: Plavix (klopidogrel), Cilostazol, Indobufen, Aspiryna, Tiklopidyna lubTiclid;
• Leki fibrynolityczne lub trombolityczne:Urokinaza, Streptokinaza, Alteplaza itp.;
• leki z grupy statyn obniżające cholesterol:Symwastatyna, Lowastatyna,Wabadin itp.

W przypadku ostrej niedrożności tętnic obwodowych i krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych konieczne jest natychmiastowe leczenie ostrej niewydolności tętniczej. Przede wszystkim heparynę (co najmniej 5000 jednostek) podaje się pozajelitowo. Niezbędna jest także natychmiastowa angiografia w celu potwierdzenia lokalizacji okluzji oraz doraźne podjęcie leczenia mającego na celu przywrócenie przepływu krwi – rewaskularyzacja kończyny. Może to obejmować miejscową trombolizę cewnikową (rozpuszczenie skrzepliny lekami fibrynolitycznymi w ciągu kilku godzin), a także usunięcie skrzepliny z tętnicy (trombektomia), usunięcie blaszek miażdżycowych (endarterektomia), pomostowanie tętnic obwodowych (w celu utworzenia drogi omijającej) dla przepływu krwi).

W przypadku ciężkiego niedokrwienia kończyn w spoczynku i ciężkiego postępującego chromania - w celu zminimalizowania prawdopodobieństwa utraty kończyny, złagodzenia objawów i poprawy jakości życia - leczenie chirurgiczne poprzez embolektomię, trombolizę chirurgiczną,poszerzenie wewnątrznaczyniowe (angioplastyka) lub konieczne jest bajpas naczyniowy. [5]

Aby przywrócić dopływ krwi do serca,stentowanie tętnicy wieńcowej Jest używane. W przypadku zwężenia tętnicy nerkowej możliwe interwencje chirurgiczne obejmują operację pomostowania aortalno-nerkowego i wątrobowo-nerkowego oraz endarterektomię przezaortalną.

Leczenie fizjoterapeutyczne obejmujefizjoterapia owrzodzeń troficznych na kończynach, a także masaż leczniczy pobudzający krążenie krwi

Znacząco zmniejsza intensywność ćwiczeń leczniczych chromania przestankowego w niewydolności tętniczej kończyn dolnych, a także codziennego chodzenia (co najmniej godzinę dziennie).

Czy przy tej patologii naczyniowej możliwe jest leczenie ziołami? Fitoterapia nie może przywrócić prawidłowego przepływu krwi, ale w celu obniżenia poziomu cholesterolu stosuje się wywary i napary z liści pokrzywy dwuliściennej, wawrzynu białego, bluszczu budlei; na ból serca - sercówka i trawa pszeniczna; na wzdęcia - nasiona kopru włoskiego, na biegunkę - toczeń wzniesiony, yatryschnia lub krwawnik pospolity.

Zapobieganie

Profilaktyka niewydolności tętniczej to profilaktyka miażdżycy, w tym unikanie złych nawyków (przede wszystkim palenia tytoniu),prawidłowe odżywianie i - koniecznie -umiarkowana aktywność fizyczna.

Prognoza

W przypadku przewlekłej niewydolności tętniczej kończyn niekorzystne rokowanie zwiastuje wzmożony ból podczas chodzenia i wynikającą z niego obawę przed ruchem, co nie tylko pogarsza stan fizyczny pacjentów (prowadząc do zaniku mięśni), ale także przyspiesza postęp miażdżycy.

Doświadczenie kliniczne potwierdza konieczność amputacji w przypadku ostrej niewydolności tętniczej kończyn dolnych u 20% i śmiertelności na poziomie 25%.