Ocena stanu świadomości

Podczas badania pacjenta z zaburzeniami świadomości należy przede wszystkim ocenić adekwatność stanu funkcji życiowych (układu oddechowego i sercowo-naczyniowego) i podjąć natychmiastowe odpowiednie działania w przypadku pojawienia się oznaki ich naruszenia. Zwróć uwagę na głębokość, częstotliwość, rytm oddechu, częstotliwość i rytm bicia serca, intensywność pulsu, ilość ciśnienia krwi.

Badanie pacjenta z naruszeniem świadomości odbywa się zgodnie z ogólnymi zasadami, ale ze względu na ograniczony kontakt z pacjentem lub brak kontaktu, badanie ma wiele cech.

Anamneza

W trakcie zbierania historii z krewnych lub świadków choroby jest dowiedzieć się, czy pacjent wszelkie poprzednie choroby i dolegliwości (niedawny uraz głowy, bóle głowy, zawroty głowy, chroniczne choroby fizyczne lub psychiczne w historii). Konieczne jest ustalenie, czy ofiara wykorzystała jakieś leki. Konieczne jest ustalenie, jakie objawy bezpośrednio poprzedzają zmianę świadomości, jaka jest szybkość rozwoju choroby. Nagły gwałtowny rozwój śpiączki bez żadnych wcześniejszych czynników u młodych ludzi jest bardziej prawdopodobny na korzyść zatrucia narkotyków lub  krwotoku podpajęczynówkowego. U osób w starszym wieku rozwój ten jest typowy dla krwotoku lub zawału pnia mózgu.

[1], [2]

Inspekcja

W ogóle, oglądanie zwracać uwagę na oznaki urazu głowy, tułowia i kończyn, cechy chorobowe ogólny język ugryźć (zabarwienie i turgoru temperatury skóry, status zasilania, wysypki na skóry i błon śluzowych, obrzęk, itd.), Oddech usta, ślady zastrzyków.

Podczas przeprowadzania badania neurologicznego szczególną uwagę należy zwrócić na następujące grupy objawów.

Pozycja pacjenta. Należy zauważyć, rzuca głową, wskazując na wyraźny opon mózgowo-rdzeniowych syndrom ( zapalenie opon mózgowych, krwotok podpajęczynówkowy), asymetria kończyn osi pozycji ciała ( niedowład połowiczy ), położenia rąk i nóg w stanie zgięciu i / lub rozszerzenia (łuszczenia, odmóżdżenie). Należy zwrócić uwagę na obecność napadów (przejaw padaczkowego zespołem, zatrucia ciążowego, mocznica) gormetonii (dowodów dwustronnych zmian przyśrodkowej struktur międzymózgowia, typowe krwawienie dokomorowe), twitchings włóknistych w różnych grupach mięśni (zaburzenia elektrolitowe), hiperkineza, mimowolne automatycznych ruchów (według rodzaju konta monet, chodzenia itp.). Wzbudzenia silnika chaotyczny (niedotlenienie), ruchy potrząsając OFF-typu, wyimaginowane obiekty odpychania (omamy) i inne.

Kontakt mowy i jego funkcje. Mowa pacjenta może różnić się od rozwiniętej, zrozumiałej do całkowitej nieobecności. Jeśli możesz porozmawiać z pacjentem, oceń jego orientację w miejscu, czasie, sytuacji osobistej, tempie, łączności i zrozumiałości mowy. Trzeba zwracać uwagę na treść mowy ( delirium, halucynacje). Należy pamiętać, że zaburzenia mowy może być lokalną symptom uszkodzenia dominujących centrów mowy półkuli ( afazją ), móżdżek (Speech skanowania) rdzeni IX, X i XII pary nerwów czaszkowych w pniu mózgu (naruszenie fonacji, upośledzenie wymowy ). W takich przypadkach nie można ich użyć do scharakteryzowania stanu świadomości.

Wdrażanie instrukcji i ocena reakcji motorycznych. W obecności kontaktu z mową ocenia się wykonanie instrukcji silnika: poprawność, tempo włączenia do zadania, szybkość wykonania, wyczerpanie.

Jeśli pacjent nie postępuje zgodnie z instrukcjami, oceń reakcję motoryczną na podrażnienie. Najlepszą odpowiedzią jest reakcja, w której lokalizuje ból i wykonuje skoordynowane ruchy w celu wyeliminowania bodźca. Reakcja wycofania jest mniej zróżnicowana. Patologiczną reakcję należy uznać za rozszerzenie toniczne na ramieniu lub nodze, często o charakterze globalnym z udziałem obu stron. Brak jakiejkolwiek reakcji motorycznej na ból jest prognostycznie niekorzystny.

Stan sfery odbicia. Ocenić stan odruchów fizjologicznych (wzrost, depresja, nieobecność), ich dysocjację wzdłuż osi ciała. Zaznacz obecność odruchów patologicznych, chwytających i obronnych, odruch automatyzmu jamy ustnej. Ocena sfery odbicia daje ważne informacje na temat lokalizacji, poziomu uszkodzenia mózgu, stopnia ucisku jego funkcji.

Otwarcie oczu na dźwięk lub ból jest jednym z najważniejszych objawów diagnostyki różnicowej stanu czuwania. Jeśli reakcja otwierania oczu jest nieobecna, stan uważa się za w stanie śpiączki. Należy pamiętać, że w niektórych przypadkach otwieranie oczu jest spowodowane specjalnymi przyczynami, na przykład obustronnym wyraźnym obrzękiem powiek, miejscowym uszkodzeniem jąder nerwów okoruchowych w pniu mózgu. Czasami nieprzytomny pacjent leży z otwartymi oczami (budząc śpiączkę), co może być spowodowane stanem tonu odpowiednich mięśni. Dla tych pacjentów typowy jest brak mrugającego odruchu i mimowolne flashowanie. W takich sytuacjach konieczne jest poleganie na innych głównych objawach odróżniających stany śpiączkowe, przede wszystkim w kontakcie werbalnym.

Położenie i ruch gałek ocznych są bardzo ważne dla oznaczania stopnia uszkodzenia mózgu i różnicowania i organicznej zmiany metabolicznego. W obecności kontaktu mowy ocenia dobrowolne ruchy oczu zwracając uwagę spojrzeć w górę, objętość wzroku strony, kiedy przyjazny ruchy gałek ocznych. W przypadku braku kontaktu odruchu zbadać ruchy oczu: do Celownik, a obecność okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo refleks. Kiedy procesy nadnamiotowymi można zaobserwować odchylenie gałek ocznych w stronę paleniska (pokonaniu adversivnyh pola). Jednostronne ptozę i zez rozbieżny wskazują zmiany nerwu okoruchowe, co w połączeniu ze stopniowego tłumienia świadomości typowego namiotu, przepukliny. Do organicznych zmian w poziomie śródmózgowia gałek ocznych typowy raznostoyanie pionowo (Magendie objawu), odwodzenia gałek ocznych w dół (objaw Parinaud), zbieżnego lub rozbieżnego zeza, ukośne lub mono- albo futerałem obrotowy spontaniczne oczopląs. Przy pokonaniu na poziomie bagażniku można zaobserwować pływających i nieciągły w obsłudze i wielokierunkowy ruch gałek ocznych, spontaniczny lornetki lub okularu oczopląs poziomy lub pionowy. W normalnym okulotsefalicheskom pasywny odruchu szybkiej kolei głowy powoduje odchylenie oczach po przeciwnej stronie z szybkiego powrotu do stanu pierwotnego. W przypadku patologii reakcja może być niekompletna lub nieobecna. Odpowiedź Okulovestibulyarnaya jest pojawienie oczopląs kierunku bodźca na nawadniania zewnętrznego ujścia słuchowego z lodem. Zmienia się w ten sam sposób, co odruch okołogniskowy. Okulotsefalicheskie i okulovestibulyarnye vysokoinformativnogo reakcja przewidywania wyniku choroby. Ich brak prognostycznie niekorzystne i często oznacza nieodwracalną śpiączkę. Należy pamiętać, że okulotsefalichesky odruch nie jest testowany na urazy rdzenia kręgowego lub podejrzewa go.

Stan uczniów i ich reakcja na światło. Konieczne jest zwrócenie uwagi na obustronne zwężenie źrenic (może wskazywać na uszkodzenie regionu i mostka prefekturalnego, typowe dla mocznicy, zatrucie alkoholem, stosowanie substancji narkotycznych). Pojawienie się anizokorii może być jednym z pierwszych przejawów klina namiotowego. Obustronne poszerzenie źrenic wskazuje na uszkodzenie na poziomie śródmózgowia. Jest również typowy dla stosowania środków antycholinergicznych (np. Atropiny). Niezwykle ważne jest zbadanie reakcji uczniów na światło. Obustronny brak reakcji źrenicznych w połączeniu z poszerzeniem źrenic (utrwalone rozszerzenie źrenic) jest wyjątkowo niekorzystnym sygnałem prognostycznym.

Podczas badania odruchów rogówkowych należy kierować się lepszą reakcją, ponieważ jednostronny jej brak może być spowodowany naruszeniem wrażliwości rogówki w ramach przewodzących zaburzeń czułości, a nie uszkodzeniem tułowia.

Badania instrumentalne i laboratoryjne

Dzięki nowoczesnej dostępności metod neuroobrazowania, CT lub MRI jest obowiązkowe w badaniu pacjenta z naruszeniem świadomości i tak szybko, jak to możliwe. Również badania mogą szybko potwierdzić lub wykluczyć obecność zmian strukturalnych w mózgu, co jest bardzo ważne, szczególnie w diagnostyce różnicowej zaburzeń świadomości o nieznanej etiologii. W przypadku zmian strukturalnych w mózgu wyniki CT i MRI mogą determinować taktykę postępowania z pacjentem (zachowawczym lub chirurgicznym). W przypadku braku CT i MRI jest niezbędne do wykonywania craniography spondylography i kręgosłupa szyjnego, aby uniknąć uszkodzenia kości czaszki i szyi, a także EhoES. Z początku przybycia pacjenta podejrzanego o niedokrwiennego udaru mózgu oraz brak specjalnych metod badania (CT perfuzji i techniki dyfuzji przy użyciu MRI) wymaga powtarzane pomiary, terminy formacji niedokrwienne uszkodzenie.

Pilnie musimy przeprowadzić badania laboratoryjne z określeniem co najmniej następujących parametrów: glukozy we krwi, elektrolitów, mocznika, osmolarności krwi, zawartości hemoglobiny, składu gazu we krwi. Po drugie, w zależności od wyników badania CT i / lub MRI przeprowadzono badania nad wpływem substancji o działaniu uspokajającym i toksycznych substancji w krwi i moczu, badania funkcji wątroby, tarczycy, kory nadnerczy, krzepnięcia krwi, posiewy o podejrzeniem stanu septyczny i inne. Podejrzenia neuroinfekcję na konieczność wykonania nakłucia lędźwiowego (po eliminacji stojącej tarczy nerwu wzrokowego z oftalmoskopii ) w celu zbadania składu płynu mózgowo-rdzeniowego, oznaczanie glukozy, wymaz bakteriologiczny i mikroskopii badania.

Ważnym badaniem pacjenta w stanie nieprzytomności jest EEG. Pomaga odróżnić śpiączkę organiczną, metaboliczną i psychogenną, a także pozwala scharakteryzować stopień ucisku i dezintegracji pracy mózgu. EEG ma wyjątkowe znaczenie w wykrywaniu śmierci mózgu. Niektóre pomoc w określaniu stanu funkcjonalnego mózgu zapewnia badanie potencjałów wywołanych przy różnych rodzajach stymulacji.

Rodzaje stanów świadomości

 Rozróżnij następujące rodzaje stanów świadomości:

1. jasna świadomość;
2. niejasna świadomość, w której pacjent, choć rozsądny, ale z opóźnieniem w odpowiadaniu na pytania, nie jest wystarczająco zorientowany w środowisku;
3. osłupienie - osłupienie; kiedy opuścisz ten stan, pytania nie odpowiedzą rozsądnie;
4. sopor - osłupienie; pacjent reaguje na otaczającego pacjenta, ale reakcja jest epizodyczna, daleka od adekwatności, jest spójna, aby wyjaśnić, co się stało lub dzieje się z nim, pacjent nie może;
5. nieprzytomność - śpiączka (depresja świadomości, często z rozluźnieniem mięśni).

Zamieszanie może zależeć od różnych procesów patologicznych w ośrodkowym układzie nerwowym, w tym te związane z zaburzeniami krążenia mózgowego, który zwykle występuje u osób starszych z dynamicznym zaburzenia krążenia krwi ze względu na skurcz naczyń, ale może być związane z trwałymi anatomiczne nieprawidłowości w postaci krwotoku lub niedokrwienie mózg. W takim przypadku w niektórych przypadkach świadomość może się utrzymywać, ale zaburzenia mowy mogą być wyrażane. Wrodzone schorzenie może rozwinąć się z zakaźnym uszkodzeniem mózgu, w tym zapaleniem opon mózgowych.

Zaburzenia świadomości, w tym śpiączka, występują częściej wraz ze znaczącymi zmianami w układzie homeostazy, co prowadzi do poważnego uszkodzenia narządów wewnętrznych. Zwykle we wszystkich przypadkach takiego zatrucia endogennego występują pewne lub inne zaburzenia oddechowe (oddychanie Cheyne-Stokesa, Kussmaul, itp.). Najczęściej występują mocznica, wątroba, cukrzyca (i jej odmiany), śpiączka hipoglikemiczna.

Mocznicowy śpiączki wskutek schyłkowej niewydolności nerek, a w związku z opóźnieniem w organizmie odpady głównie azotowe rozwija się powoli w porównaniu z innymi objawami zwykle daleko poszedł uszkodzenie nerek (niedokrwistość, hiperkaliemia, kwasica), rzadko występuje w ostrej niewydolności nerek.

W śpiączce wątrobowej z ciężkim uszkodzeniem wątroby może rozwinąć się dość szybko. Zwykle poprzedzają je zmiany w psychice, które można uznać za przypadkowe zjawiska, które odzwierciedlają charakterystyczne cechy pacjenta (nerwowość, inwersja snu).

Cukrzycowej (kwasicy) śpiączka może rozwijać się dość szybko na tle zadowalającego stanu zdrowia, ale często jest wyraźne pragnienie uwolnienia dużych ilości moczu, a sami pacjenci nie mają pojęcia, aby powiedzieć lekarzowi, któremu towarzyszy suchość skóry.

W wyniku leczenia insuliną może wystąpić śpiączka hipoglikemiczna z cukrzycą. Chociaż osoby chore na cukrzycę są świadome uczucia głodu - poprzednika tego stanu, ale śpiączka może się rozwinąć i nagle (na ulicy, w pojeździe). Wtedy ważne jest, aby spróbować znaleźć pacjenta "Diabetes Book", który wskazuje dawkę insuliny. Jedną z jasnych oznak tej śpiączki, która odróżnia ją od cukrzyków, jest wyraźna wilgoć skóry.

Nie jest tak rzadkie, że istnieje śpiączka alkoholowa. Dzięki niej możesz wyczuć zapach alkoholu z jej ust.

Dość często występują ataki krótkotrwałej utraty przytomności. Po wyjściu z tego stanu zadowalające lub dobre zdrowie wraca wystarczająco szybko. Większość tych drgawek wiąże się z przejściowym zmniejszeniem przepływu krwi w mózgu lub rzadziej epilepsją.

Obniżenie krążenia mózgowego może rozwijać się dzięki włączeniu różnych mechanizmów.

W sercu prostej (wazowagalnej) omdlenia znajdują się reakcje odruchowe, prowadzące do spowolnienia serca i jednocześnie do rozszerzenia naczyń, szczególnie w mięśniach szkieletowych. W rezultacie możliwy jest nagły spadek ciśnienia krwi. Wydaje się, że ważny jest stan receptorów lewej komory, który powinien zostać aktywowany przy znaczącym spadku jego skurczowego wyrzutu. Zwiększenie napięcia współczulnego (które zwiększa skurcz komorowy) w połączeniu ze zmniejszonym ciśnieniem napełniania komory (w wyniku krwawienia lub odwodnienia) często prowadzi do utraty przytomności. Ból, strach, podekscytowanie, nagromadzenie ludzi w dusznym pomieszczeniu bardzo często wywołują mdłości. Utrata przytomności zwykle występuje w pozycji stojącej, rzadko siedzącej, a szczególnie leżącej. Omdlenie nie występuje podczas ćwiczeń, ale może się zdarzyć po wielu stresach fizycznych. Przed omdleniem często doświadcza się osłabienia, nudności, pocenia się, ciepła lub dreszczy. Pacjent, który osiadł na ziemi, wygląda blado. Świadomość jest zwykle nieobecna przez ponad minutę.

Zaburzenia ortostatyczne często występują, gdy przechodzą z pozycji na brzuchu do pozycji stojącej w wyniku zaburzenia odruchów naczynioruchowych, często przy podawaniu różnych leków, na przykład w aktywnym leczeniu nadciśnienia. Niedociśnienie ortostatyczne występuje u pacjentów w podeszłym wieku, zwłaszcza w zmianach naczyniowych w autonomicznym układzie nerwowym, co jest szczególnie częste w przypadku długotrwałego przestrzegania leżenia w łóżku.

Omdlenia związane z przemieszczaniem (toczenie) w głowicy, ze względu na zwiększoną wrażliwość receptorów szyjnej zatok lub naruszenie kręgowo przepływu krwi, o czym świadczy wygląd bradykardii krótkoterminowej nacisku na sinusa tętnic szyjnych; niewydolność kręgosłupa często towarzyszą zawroty głowy lub podwójne widzenie (podwójne widzenie).

W przypadku przewlekłego zapalenia oskrzeli u niektórych pacjentów z otyłością, którzy nadużywają alkoholu i palą papierosy, często dochodzi do omdlenia z kaszlem. Jest to również spowodowane hiperwentylacją, która powoduje obwodowe rozszerzenie naczyń i skurcz naczyń mózgowych.

Odbieranie (próbki) Valsalwy (wysiłku przy zamkniętym głośni) stosowane czasami jako funkcjonalnej próbie w kardiologii oraz pulmonologii, dzięki czemu można zmniejszyć pojemność minutową serca, powodując omdlenia. Omdlenie podczas wysiłku fizycznego może mieć miejsce u pacjentów z ciężką chorobą serca z trudnym (zatkanym) wyrzutem krwi z lewej komory ( zwężeniem zastawki aortalnej ).

Ataki omdlenia występują z różnymi zaburzeniami rytmu serca, co prowadzi do zmniejszenia pojemności minutowej serca i upośledzenia dopływu krwi do mózgu, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Charakter takich napadów jest udoskonalany przez długotrwałą obserwację elektrokardiograficzną ( monitorowanie metodą Holtera ).

Napady padaczkowe są kolejną ważną przyczyną krótkotrwałej utraty przytomności w wyniku zaburzeń procesów elektrycznych w neuronach mózgowych. Zaburzenia te występują w ograniczonym obszarze mózgu lub są powszechne. Rzadziej występują w okresie gorączki lub miesiączki w reakcji na błysk światła lub ostry hałas. Z dużym atakiem (grand mal) charakteryzującym się nagłym początkiem, rozwój napadów padaczkowych. W tym samym czasie oczy pozostają otwarte i ścięte w jednym kierunku, nogi są wyprostowane, twarz jest pełna krwi. Nagły upadek może spowodować uszkodzenie głowy. Często występuje mimowolne oddawanie moczu i gryzienie języka.

Przy małym dopasowaniu (petit mal), utrata przytomności jest bardzo krótkotrwała, pacjent wygląda tak, jakby nieobecny przez kilka sekund, takie napady można powtarzać codziennie. Czasami w przypadku epilepsji świadomość nie znika całkowicie, chociaż możliwe są halucynacje wzrokowe, którym towarzyszy całkowita utrata świadomości. Większość pacjentów nie pamięta, co się z nimi stało podczas napadu.

Czasami takie napady u osób z padaczką w rodzinie, poczynając od dziecka, mogą być powtarzane przez wiele lat, co wskazuje na brak organicznej zmiany w mózgu. Napady, które zaczęły się w wieku dorosłym, mogą być związane ze wzrostem guza mózgu. Pojawienie się bólów głowy, inna ogniskowa symptomatologia mózgowa potwierdza te założenia.

Napady padaczkowe pojawiające się rano na czczo lub po długotrwałym głodzeniu pozwalają podejrzewać insulinę wydzielającą guz (epizody zależą od hipoglikemii). Napady epileptoidalne mogą być wywołane przez niektóre leki, szczególnie podczas ich szybkiego usuwania (niektóre środki uspokajające i nasenne).

Napady padaczkowe czasem naśladują narkolepsję i katalepsję. Narkolepsja charakteryzuje się napadami, gdy pacjent odczuwa przytłaczającą potrzebę snu. Katalepsję charakteryzuje się ciężkim osłabieniem, z którego pacjent może upaść, nie tracąc przytomności.

Atakom histerii towarzyszy czasem zaciemnienie świadomości i takie przejawy, jak nietrzymanie moczu i gryzienie języka. Nie ma jednak odchylenia oka w jednym kierunku i zwiększonego wypełniania krwi i sinicy twarzy (jak w epilepsji). Ataki histerii zdarzają się częściej w obecności innych osób. Ruchy kończyn są zwykle skoordynowane i często skierowane agresywnie na otaczających ludzi.

Zatem ataki z utratą przytomności mogą być związane z różnymi przyczynami, są wywoływane przez różne czynniki, a ich charakter jest rozpoznawany jako wynik identyfikacji i analizy towarzyszących im objawów.