Ocena stanu świadomości

Podczas badania pacjenta z jakimikolwiek zaburzeniami świadomości, należy najpierw ocenić adekwatność stanu funkcji życiowych (oddechowych i sercowo-naczyniowych) i w razie wystąpienia objawów ich upośledzenia podjąć pilne odpowiednie działania. Należy zwrócić uwagę na głębokość, częstotliwość, rytm oddechu, częstotliwość i rytm skurczów serca, napięcie tętna i ciśnienie krwi.

Badanie pacjenta z zaburzeniami świadomości przeprowadza się według ogólnych zasad, jednak ze względu na ograniczony kontakt z pacjentem lub jego brak, badanie to ma szereg cech.

Anamneza

Podczas zbierania wywiadu od krewnych lub świadków rozwoju choroby, konieczne jest ustalenie, czy pacjent miał wcześniej jakieś choroby i dolegliwości (niedawny uraz czaszkowo-mózgowy, bóle głowy, zawroty głowy, przewlekłe choroby somatyczne lub psychiczne w wywiadzie). Konieczne jest ustalenie, czy poszkodowany przyjmował jakieś leki. Konieczne jest ustalenie, jakie objawy bezpośrednio poprzedzały zmianę świadomości, jakie jest tempo rozwoju choroby. Nagły szybki rozwój śpiączki bez żadnych wcześniejszych czynników u młodych ludzi często wskazuje na zatrucie lekami lub krwotok podpajęczynówkowy. U osób starszych taki rozwój jest typowy dla krwotoku lub zawału pnia mózgu.

[ 1 ], [ 2 ]

Kontrola

Podczas badania ogólnego zwraca się uwagę na obecność objawów urazów głowy, ciała i kończyn, ugryzienia języka, objawów ogólnej choroby (zabarwienie, napięcie i temperatura skóry, stan odżywienia, wysypki na skórze i błonach śluzowych, obrzęki itp.), nieświeży oddech, ślady iniekcji.

Podczas przeprowadzania badania neurologicznego należy zwrócić szczególną uwagę na następujące grupy objawów.

Pozycja pacjenta. Należy zwrócić uwagę na odrzucenie głowy do tyłu, wskazujące na wyraźny zespół opon mózgowo-rdzeniowych ( zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, krwotok podpajęczynówkowy), asymetrię kończyn wzdłuż osi ciała ( niedowład połowiczy ), ustawienie rąk i nóg w stanie zgięcia i/lub wyprostu (dekortykacja, odmrożenie). Należy zwrócić uwagę na obecność drgawek (objaw zespołu padaczkowego, zatrucia w rzucawce, mocznicy), hormetonii (oznaczającej obustronne uszkodzenie struktur przyśrodkowych międzymózgowia, typowe dla krwotoków śródkomorowych), drgania włókienkowe w różnych grupach mięśni (zaburzenia elektrolitowe), hiperkinezę, mimowolne ruchy automatyczne (takie jak liczenie monet, chodzenie itp.), chaotyczne pobudzenie ruchowe (niedotlenienie), ruchy takie jak potrząsanie, odpychanie wyimaginowanych przedmiotów (halucynacje) itp.

Kontakt werbalny i jego cechy. Mowa pacjenta może być różna, od szczegółowej, zrozumiałej do jej całkowitego braku. Jeśli możliwa jest rozmowa z pacjentem, ocenia się jego orientację w przestrzeni, czas, sytuację osobistą, tempo, spójność i zrozumiałość mowy. Należy zwrócić uwagę na treść mowy ( majaczenie, halucynacje). Należy pamiętać, że zaburzenia mowy mogą być miejscowym objawem uszkodzenia ośrodków mowy dominującej półkuli mózgu ( afazja ), móżdżku (mowa skanowana), jąder IX, X i XII par nerwów czaszkowych w pniu mózgu (zaburzenia fonacji, dyzartria ). W tych przypadkach nie można ich wykorzystać do scharakteryzowania stanu świadomości.

Wykonywanie instrukcji i ocena reakcji ruchowych. W przypadku kontaktu mowy ocenia się wykonanie instrukcji ruchowych: poprawność, szybkość włączania do zadania, tempo wykonania, wyczerpanie.

Jeśli pacjent nie stosuje się do instrukcji, ocenia się reakcję motoryczną na stymulację bólową. Za najlepszą reakcję uważa się taką, w której pacjent lokalizuje ból i wykonuje skoordynowane ruchy w celu wyeliminowania bodźca. Reakcja wycofania jest mniej zróżnicowana. Reakcję motoryczną w postaci tonicznego wyprostu ramienia lub nogi, często o charakterze globalnym z udziałem obu stron, należy uznać za patologiczną. Brak jakiejkolwiek reakcji motorycznej na ból jest prognostycznie niekorzystny.

Stan sfery odruchowej. Ocenia się stan odruchów fizjologicznych (wzrost, tłumienie, brak) i ich dysocjację wzdłuż osi ciała. Odnotowuje się obecność odruchów patologicznych, chwytnych i obronnych, odruchów automatyzmu oralnego. Ocena sfery odruchowej dostarcza istotnych informacji o lokalizacji, poziomie uszkodzenia mózgu i stopniu tłumienia jego funkcji.

Otwarcie oczu w odpowiedzi na dźwięk lub ból jest jednym z najważniejszych objawów diagnostyki różnicowej stanu czuwania. Jeśli nie ma reakcji na otwarcie oczu, stan ten uważa się za śpiączkę. Należy wziąć pod uwagę, że w niektórych przypadkach brak możliwości otwarcia oczu może być spowodowany szczególnymi przyczynami, na przykład obustronnym wyraźnym obrzękiem powiek, miejscowym uszkodzeniem jąder nerwów okoruchowych w pniu mózgu. Czasami pacjent leży nieprzytomny z otwartymi oczami (śpiączka czuwania), co może być spowodowane stanem napięcia odpowiednich mięśni. U tych pacjentów typowy jest brak odruchu mrugania i mimowolne mruganie. W takich sytuacjach należy polegać na innych głównych objawach, które odróżniają stany śpiączki, przede wszystkim na kontakcie werbalnym.

Pozycja i ruchy gałek ocznych są bardzo ważne dla określenia poziomu uszkodzenia mózgu i różnicowania zmian organicznych i metabolicznych. W przypadku kontaktu słownego ocenia się ruchy dowolne oczu, zwracając uwagę na spojrzenie w górę, natężenie spojrzenia na boki i zgodność ruchów oczu. W przypadku braku kontaktu bada się odruchowe ruchy oczu: odruchowe spojrzenie w górę, obecność odruchów oczno-głowowych i przedsionkowo-głowowych. W procesach nadnamiotowych można zaobserwować odchylenie gałek ocznych w kierunku uszkodzenia (uszkodzenie pól awersyjnych). Jednostronne opadanie powieki i zez rozbieżny wskazują na uszkodzenie nerwu okoruchowego, co w połączeniu z postępującą depresją świadomości jest typowe dla rozwoju przepukliny namiotowej. W przypadku uszkodzeń organicznych na poziomie śródmózgowia typowe są: pionowe rozstawienie gałek ocznych (objaw Magendiego), odwodzenie gałek ocznych w dół (objaw Parinauda), zez zbieżny lub rozbieżny, skośny lub obrotowy jedno- lub obuoczny spontaniczny oczopląs. Przy uszkodzeniach na poziomie pnia mózgu można zaobserwować ruchome i spazmatyczne współistniejące i wielokierunkowe ruchy gałek ocznych, spontaniczny dwuoczny lub jednooczny poziomy lub pionowy oczopląs. Przy prawidłowym odruchu oczno-głowowym szybki bierny obrót głowy powoduje odchylenie oczu w przeciwnym kierunku z szybkim powrotem do stanu pierwotnego. W patologii reakcja ta może być niepełna lub nieobecna. Reakcja oczno-przedsionkowa polega na pojawieniu się oczopląsu w kierunku czynnika drażniącego podczas płukania zewnętrznego przewodu słuchowego lodowatą wodą. Zmienia się ona w taki sam sposób jak odruch oczno-głowowy. Reakcje okulocefaliczne i okulo-przedsionkowe są bardzo pouczające w przewidywaniu wyniku choroby. Ich brak jest prognostycznie niekorzystny i najczęściej wskazuje na nieodwracalność śpiączki. Należy pamiętać, że odruch okulocefaliczny nie jest badany w przypadku urazu kręgosłupa szyjnego lub podejrzenia takiego urazu.

Stan źrenic i ich reakcja na światło. Należy zwrócić uwagę na obustronne zwężenie źrenic (może świadczyć o uszkodzeniu okolicy przedpochwowej i mostu, typowe dla mocznicy, zatrucia alkoholowego, stosowania środków odurzających). Wystąpienie anizokorii może być jednym z pierwszych objawów przepukliny namiotowej źrenicy. Obustronne rozszerzenie źrenic świadczy o uszkodzeniu na poziomie śródmózgowia. Jest również typowe dla stosowania leków antycholinergicznych (np. atropiny). Niezwykle ważne jest zbadanie reakcji źrenic na światło. Obustronny brak reakcji źrenic w połączeniu z rozszerzeniem źrenic (utrwalone rozszerzenie źrenic) jest wyjątkowo niekorzystnym objawem prognostycznym.

Badając odruchy rogówkowe należy skupić się na najlepszej reakcji, gdyż jej jednostronny brak może być spowodowany zaburzeniem czucia rogówki w ramach zaburzeń czucia przewodzeniowego, a nie uszkodzeniem tułowia.

Badania instrumentalne i laboratoryjne

Przy obecnej dostępności metod neuroobrazowania, TK lub MRI są obowiązkowe przy badaniu pacjenta z zaburzeniami świadomości, i to w możliwie najkrótszym czasie. Ponadto badania pozwalają szybko potwierdzić lub wykluczyć obecność zmian strukturalnych w mózgu, co jest bardzo ważne, zwłaszcza w diagnostyce różnicowej zaburzeń świadomości o nieznanej etiologii. W przypadku obecności zmian strukturalnych w mózgu, wyniki TK i MRI pomagają określić taktykę postępowania z pacjentem (zachowawczą lub chirurgiczną). W przypadku braku TK i MRI konieczne jest wykonanie kraniografii i spondylografii kręgosłupa szyjnego w celu wykluczenia uszkodzeń kości czaszki i szyi, a także EchoES. Jeśli pacjent zostanie przyjęty wcześnie z podejrzeniem udaru niedokrwiennego i niedostępne są specjalne metody badania (TK perfuzyjne, metody dyfuzyjne w MRI), konieczne są powtarzane badania, ze względu na czas powstawania ogniska niedokrwiennego.

Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest pilne przeprowadzenie badań laboratoryjnych w celu określenia co najmniej następujących parametrów: stężenia glukozy we krwi, elektrolitów, mocznika, osmolarności krwi, zawartości hemoglobiny i składu gazów we krwi. Po drugie, w zależności od wyników TK i/lub MRI, przeprowadza się badania w celu określenia obecności środków uspokajających i toksycznych we krwi i moczu, próby wątrobowe, tarczycy, nadnerczy, układu krzepnięcia krwi, posiewy krwi w przypadku podejrzenia stanu septycznego itp. W przypadku podejrzenia neuroinfekcji konieczne jest wykonanie nakłucia lędźwiowego (po wykluczeniu zastoinowych tarcz nerwu wzrokowego podczas oftalmoskopii ) z badaniem składu płynu mózgowo-rdzeniowego, zawartości glukozy, badaniem bakterioskopowym i bakteriologicznym.

Ważnym badaniem nieprzytomnego pacjenta jest EEG. Pomaga ono różnicować śpiączkę organiczną, metaboliczną i psychogenną, a także pozwala scharakteryzować stopień depresji i rozpadu funkcji mózgu. EEG ma wyjątkowe znaczenie w określaniu śmierci mózgu. Pewną pomoc w określaniu stanu funkcjonalnego mózgu zapewnia badanie potencjałów wywołanych dla różnych typów stymulacji.

Rodzaje stanów świadomości

Wyróżnia się następujące rodzaje stanów świadomości:

1. jasna świadomość;
2. świadomość niejasna, w której chory, mimo że jest inteligentny, odpowiada na pytania z opóźnieniem i nie orientuje się dostatecznie w otaczającym go środowisku;
3. otępienie - odrętwienie; po wybudzeniu się z tego stanu odpowiada na zadawane mu pytania niewystarczająco inteligentnie;
4. otępienie – otępienie; chory reaguje na otoczenie, ale reakcja ta ma charakter epizodyczny, daleki od adekwatnego, a chory nie potrafi spójnie wyjaśnić, co się z nim wydarzyło lub dzieje;
5. stan nieprzytomności - śpiączka (zaburzenie świadomości, często z towarzyszącym zwiotczeniem mięśni).

Zaburzenia świadomości mogą zależeć od różnych procesów patologicznych w ośrodkowym układzie nerwowym, w tym tych związanych z zaburzeniami krążenia mózgowego, które najczęściej występują u osób starszych z dynamicznymi zaburzeniami krążenia w wyniku skurczu naczyń, ale mogą być związane z uporczywymi zaburzeniami anatomicznymi w postaci krwotoku lub niedokrwienia mózgu. W niektórych przypadkach świadomość może być zachowana, ale mogą być wyrażone zaburzenia mowy. Stan senności może rozwinąć się w przypadku zakaźnych uszkodzeń mózgu, w tym zapalenia opon mózgowych.

Zaburzenia świadomości, w tym stany śpiączki, występują częściej przy znacznych przesunięciach w układzie homeostazy, co prowadzi do poważnych uszkodzeń narządów wewnętrznych. Zazwyczaj we wszystkich przypadkach takiego zatrucia endogennego występują niektóre lub inne zaburzenia układu oddechowego (oddech Cheyne'a-Stokesa, oddech Kussmaula itp.). Najczęstsze są śpiączka mocznicowa, wątrobowa, cukrzycowa (i jej odmiany), śpiączka hipoglikemiczna.

Śpiączka mocznicowa, będąca następstwem terminalnej niewydolności nerek i związana z zatrzymywaniem w organizmie przede wszystkim odpadów azotowych, rozwija się stopniowo na tle innych objawów, zazwyczaj zaawansowanego uszkodzenia nerek (niedokrwistość, hiperkaliemia, kwasica); rzadziej występuje przy ostrej niewydolności nerek.

Śpiączka wątrobowa w przypadku poważnego uszkodzenia wątroby może rozwinąć się dość szybko. Zazwyczaj poprzedzają ją zmiany psychiczne, które można uznać za zjawiska losowe, odzwierciedlające cechy charakteru pacjenta (nerwowość, inwersja snu).

Śpiączka cukrzycowa (kwasicowa) może rozwinąć się dość szybko na tle zadowalającego stanu zdrowia, chociaż często występuje wyraźne pragnienie z oddawaniem dużej ilości moczu, o czym sami pacjenci nie myślą powiedzieć lekarzowi, czemu towarzyszy suchość skóry.

Śpiączka hipoglikemiczna może wystąpić w cukrzycy w wyniku leczenia insuliną. Chociaż diabetycy doskonale zdają sobie sprawę z uczucia głodu - prekursora tego stanu, śpiączka może rozwinąć się również nagle (na ulicy, w transporcie). W takim przypadku ważne jest, aby spróbować znaleźć „Księgę diabetyka” pacjenta, w której podano dawkę podanej insuliny. Jednym z wyraźnych objawów tej śpiączki, który odróżnia ją od śpiączki cukrzycowej, jest wyraźna wilgotność skóry.

Śpiączka alkoholowa nie jest tak rzadka. W tym przypadku możliwe jest wykrycie zapachu alkoholu z ust.

Ataki krótkotrwałej utraty przytomności są dość powszechne. Po wyjściu z tego stanu zadowalające lub dobre zdrowie powraca dość szybko. Większość tych ataków jest związana z tymczasowym spadkiem przepływu krwi przez mózg lub, rzadziej, z padaczką.

Do spadku krążenia mózgowego może dojść, gdy aktywowane są różne mechanizmy.

Proste (wazowagalne) omdlenia opierają się na reakcjach odruchowych, które spowalniają pracę serca i jednocześnie rozszerzają naczynia krwionośne, zwłaszcza w mięśniach szkieletowych. Może to skutkować nagłym spadkiem ciśnienia krwi. Najwyraźniej ważny jest stan receptorów lewej komory, które powinny być aktywowane przy znacznym zmniejszeniu jej skurczowego wydatku. Zwiększone napięcie współczulne (które zwiększa skurcz komór) w połączeniu ze zmniejszonym ciśnieniem napełniania komór (w wyniku krwawienia lub odwodnienia) szczególnie często prowadzi do utraty przytomności. Ból, strach, podniecenie, tłumy ludzi w dusznym pomieszczeniu są bardzo często czynnikami, które prowokują omdlenia. Utrata przytomności występuje zwykle w pozycji stojącej, rzadko w pozycji siedzącej, a zwłaszcza leżącej. Omdlewanie nie występuje podczas wysiłku, ale może się zdarzyć po dużym wysiłku fizycznym. Przed omdleniem wielu często odczuwa osłabienie, nudności, pocenie się, uczucie gorąca lub dreszcze. Pacjent wydaje się zapadać na ziemię, wygląda blado. Przytomność zwykle traci się na nie dłużej niż minutę.

Omdlenie ortostatyczne często występuje podczas zmiany pozycji z leżącej na stojącą w wyniku zaburzeń odruchów naczynioruchowych, często podczas przyjmowania różnych leków, na przykład podczas aktywnego leczenia nadciśnienia tętniczego. Niedociśnienie ortostatyczne występuje u pacjentów w podeszłym wieku, zwłaszcza z uszkodzeniem naczyniowym autonomicznego układu nerwowego, co jest szczególnie powszechne w przypadku długotrwałego leżenia w łóżku.

Omdlenia związane z ruchami głowy (obracaniem) mogą być spowodowane nadmierną wrażliwością receptorów zatoki tętnicy szyjnej lub upośledzonym przepływem krwi w odcinku kręgowo-podstawnym, co potwierdza wystąpienie bradykardii przy krótkotrwałym ucisku na zatokę tętnicy szyjnej; niewydolności kręgowo-podstawnej często towarzyszą zawroty głowy lub podwójne widzenie.

Omdlewanie podczas napadu kaszlu jest czasami obserwowane w przewlekłym zapaleniu oskrzeli u pacjentów otyłych, pletorycznych, którzy nadużywają alkoholu i palą. Czasami jest to również ułatwione przez hiperwentylację, która powoduje rozszerzenie naczyń obwodowych i zwężenie naczyń mózgowych.

Manewr Valsalvy (wysiłek przy zamkniętej krtani), czasami stosowany jako test czynnościowy w kardiologii i pulmonologii, może tak bardzo zmniejszyć rzut serca, że doprowadzi to do omdlenia. Omdlenia podczas wysiłku fizycznego mogą wystąpić u pacjentów z ciężką chorobą serca z zablokowanym (niedrożnym) wyrzutem krwi z lewej komory ( zwężenie aorty ).

Ataki omdlenia występują przy różnych zaburzeniach rytmu serca, prowadząc do zmniejszenia rzutu serca i zakłócenia dopływu krwi do mózgu, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Charakter takich ataków wyjaśnia długotrwała obserwacja elektrokardiograficzna ( monitorowanie Holtera ).

Napady padaczkowe są kolejną ważną przyczyną krótkotrwałej utraty przytomności z powodu zaburzeń procesów elektrycznych w neuronach mózgu. Zaburzenia te występują w ograniczonym obszarze mózgu lub są szeroko rozpowszechnione. Rzadziej występują podczas gorączki lub menstruacji w odpowiedzi na błysk światła lub głośny hałas. Napad padaczkowy typu grand mal charakteryzuje się nagłym początkiem i rozwojem drgawek. Oczy pozostają otwarte i przechylone na jedną stronę, nogi są wyprostowane, a twarz jest pełna krwi. Nagły upadek może spowodować uraz głowy. Częste jest mimowolne oddawanie moczu i gryzienie języka.

W przypadku napadu padaczkowego (petit mal) utrata przytomności trwa bardzo krótko, pacjent wydaje się być nieobecny przez kilka sekund, takie napady mogą powtarzać się codziennie. Czasami w przypadku padaczki świadomość nie zanika całkowicie, chociaż możliwe są halucynacje wzrokowe, po których następuje całkowita utrata przytomności. Większość pacjentów nie pamięta, co się z nimi działo podczas napadu.

Czasami takie napady u osób z padaczką w rodzinie, które rozpoczęły się w dzieciństwie, mogą powtarzać się przez wiele lat, co wskazuje na brak ogniska uszkodzenia organicznego w mózgu. Napady, które rozpoczęły się w wieku dorosłym, mogą być związane z rozwojem guza mózgu. Pojawienie się bólów głowy i innych ogniskowych objawów mózgowych potwierdza te przypuszczenia.

Napady padaczkowe występujące rano na czczo lub po przedłużonym poście sugerują guz wydzielający insulinę (napady zależą od hipoglikemii). Napady padaczkowe mogą być wywoływane przez niektóre leki, zwłaszcza w okresie ich szybkiego odstawienia (niektóre środki uspokajające i nasenne).

Napady padaczkowe czasami przypominają narkolepsję i katalepsję. Narkolepsja charakteryzuje się atakami, w których pacjent odczuwa nieodpartą potrzebę snu. Katalepsja charakteryzuje się atakiem silnego osłabienia, w wyniku którego pacjent może upaść, nie tracąc przytomności.

Atakom histerycznym czasami towarzyszy zamglenie świadomości i takie objawy jak nietrzymanie moczu i gryzienie języka. Nie występuje jednak odchylenie oczu w jedną stronę, zwiększone nagromadzenie krwi i sinica twarzy (jak w padaczce). Ataki histeryczne występują częściej w obecności innych osób. Ruchy kończyn są zazwyczaj skoordynowane i często skierowane agresywnie przeciwko otaczającym je osobom.

Zatem ataki z utratą przytomności mogą mieć różne przyczyny, być wywoływane przez różne czynniki, a ich charakter rozpoznaje się poprzez identyfikację i analizę towarzyszących im objawów.